universite de cergy pontoise

DOSSIER DE CANDIDATURE
PHOTO
(à coller ou
à agrafer)
ANNEE : 2005 – 2006
n° du dossier : ................................
(à remplir par le secrétariat de l’IUP Génie
Civil et Infrastructures)
LICENCE
MASTER
IUP GENIE CIVIL ET INFRASTRUCTURES
5, mail Gay Lussac
Neuville-sur-Oise
95031 CERGY PONTOISE CEDEX
tél. :
fax :
01 34 25 69 40
01 34 25 69 41
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NOM (capitales) : ............................................Prénoms : ............................................…………
Sexe : ......................................................Nationalité : .........................................……………….
Date de naissance : .......................................Lieu de naissance : .................................………….
Adresse et téléphone
du candidat
n°................... rue ...............................................…………………….
……………………………………………………………………….
code postal...................ville..................................…………………….
pays ………………………………………………………………….
tél. : ....................................................................…………………….
tél. Portable: ....................................................................…………….
e-mail : ……………………………………………………………….
CANDIDATURE DEMANDEE EN :
LICENCE (L3)
MASTER 1er Année
MASTER 2ème Année
PIECES A JOINDRE
Un Curriculum Vitae détaillé
Une lettre de motivation
Photocopie du diplôme permettant l'accès à la LICENCE OU MASTER
(portant le cachet de l'établissement)
Relevés de notes depuis le baccalauréat
(portant le cachet de l'établissement)
2 photos d'identité (dont une à coller au recto)
4 enveloppes (22 cm x 11 cm) timbrées, à vos nom et adresse
Photocopie du test de langue attestant du niveau de langue française
(pour les étudiants étrangers dont la langue officielle n’est pas le
français et n’appartenant pas à l’Union Européenne)
DATE LIMITE DE DEPOT : 20 JUIN
Le secrétariat de l’IUP Génie Civil et Infrastructures vous tiendra informé par courrier,
premièrement des modalités concernant une éventuelle audition et deuxièmement des résultats du
jury d'
admission.
Tout dossier incomplet ne sera pas examiné
ETUDES OU ACTIVITES PROFESSIONNELLES
EFFECTUEES AU COURS DES 5 DERNIERES ANNEES
ANNEES
Niveau
d'études
Etablissement
Diplôme
obtenu
Activités professionnelles
(à temps complet ou partiel,
stages ...)
2000-2001
2001-2002
2002-2003
2003-2004
2004-2005
1
Indiquer par ordre de préférence
les demandes formulées
dans d'autres établissements
en incluant votre demande en
IUP Génie Civil et Infrastructures
de l'Université de Cergy Pontoise
Fait à :.............................
2
3
4
5
le :..................
Signature du candidat :
NOM :...............................................…….....PRENOM :...………………................................
Diplôme permettant l'accès à la LICENCE ou MASTER : ……………………….
…………………………………………………………………………………………………..…...
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AVIS DE L’ETABLISSEMENT D’ORIGINE
Etablissement d’origine: …………………………………………………………………….
Nombre d’Etudiants de la promotion : …….… étudiants
Motivation
Qualité du travail
Excellent Très Bon
Bon
Assez-bon Moyen
En deça
Niveau des résultats
Obtenus
Parmi les étudiants, le candidat fait partie :
des tout premiers
du 1er tiers de la 1ère moitié
des 2 premiers tiers au delà
Appréciations complémentaires : …………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
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…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Avis
TRES FAVORABLE
FAVORABLE
RESERVE
DEFAVORABLE
Nom et qualité du responsable :
……………………………………
……………………………………
cachet de l'établissement
signature du responsable