FORMULAIRE de DEMANDE 2015-2016

 Bourse de la Fondation Année 2015-­‐2016 ROTARY INTERNATIONAL District 2170 FORMULAIRE de DEMANDE INFORMATION TRES IMPORTANTE Vous vous apprêtez à déposer votre candidature pour une de bourse du Rotary. Ces bourses sont données dans un cadre fixé par les objectifs du Rotary. C’est ainsi que votre demande doit être appuyée par un parrain et le club de ce parrain. Vous avez choisi ce club et le parrain. Il est important d’avertir votre parrain qu’il doit , si ce n’est fait, se procurer auprès du secrétaire de la Commission, André Graff ([email protected]), les documents confidentiels à remplir par le parrain et le club (son président) à propos de votre candidature. Ces documents remplis seront renvoyés par eux directement , sans copie, au président de la commission Luc Buchau ([email protected]) Avenue du Champeau, 8 – 5000, Namur. Ils doivent impérativement parvenir par mail ou par lettre avant la réunion du jury de présélection et au plus tard le 07 février 2015 . L’absence de ces documents entraine l’élimination du (de la) candidat(e). 1 Candidat(e)
Nom : %
Sexe : %
(le caractère % détermine la police à utliser : Arial 10).
F ou M Prénom :
%
Adresse : Rue : %
C.P., lieu : %
Téléphone : % GSM : %
E-­‐mail : %
Lieu et date de naissance (jj/mm/yyyy) : Etat civil : % %
Nationalité : %
Nom, prénom père : %
Profession : %
Domaine d’activité : %
Nom, prénom mère : %
Profession : %
Domaine d’activité : %
Etudes actuelles ou récemment achevées réservé Jury : Institut/Université : Spécialité : % final si études achevées : diplôme obtenu Résultat %
% (date) : grade ou pourcentage: / 20 %
Résultats des études supérieures au cours de ces dernières années (ajuster les dates si nécessaire) Année académique Grade ou pourcentage %
%
2013-­‐2014 (ou dernière année d’étude) xxxxxxxxxx %
%
2012-­‐2013 GD %
%
2011-­‐2012 %
%
2010-­‐2011 Ing UCL C
ivil E
lectricien 1
959 %
%
2009-­‐2010 %
%
2008-­‐2009 2 Pour les études artistiques ou pour d es compléments d’information, joindre u ne feuille annexe Etablissement Spécialité %
Ing Civil
Institutions choisies (obligatoirement 2 (deux) par ordre de préférence) Institution Ville/Pays 1.%
2.% Etudes futures projetées : description sommaire : spécialisation souhaitée et montrer en quoi ce souhait est rencontré par les premières institutions mentionnées (se référer à leur programme d’étude) : % Connaissance des langues langue maternelle : % Langue parler lire écrire Codes à introduire Français Néerlandais Allemand Anglais Italien . . 1=couramment 2=bien 3=moyen 4=notions 3 / 20 réservé jury Lettre de motivation (Détail de votre motivation et de vos projets d’avenir) Ecrire en utilisant la police Arial 11 et l’interligne normal . (Que vais-je faire dans ma vie ? Comment la bourse peut-elle m’aider ? Comment mon projet s’inscrit-il
dans un ou plusieurs des
6 axes stratégiques des actions voulues par le Rotary (
et prévention/résolution des conflits.
assainissement.
Prévention et traitement des maladies.
Santé de la mère et l’enfant.
Paix
Eau et
Alphabétisation et éducation de base.
Développement économique et local. Vous pouvez obtenir des éclaircissements sur le site :
http://www.rotary.org/en/Members/Training/ForAllRotarians/Pages/elearning.aspx (Area of focus)……..
Start arial 11 : …
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4 5 6 Activités professionnelles (éventuellement) et/ou stages hors cursus de 1 mois ou plus % réservé jury /20 Activités dans le cadre du volet social :a) dans l’enseignement secondaire : % b) ensuite et jusqu’à ce jour : % Budget
( détailler) : voyage : % Inscription : % logement :% syllabus : %
autres frais liés à la formation :%
Si la bourse est inférieure au budget, que faites-­‐
vous ? %
TOTAL
Autre bourses demandées (1),obtenues (2) ou aucune demande (3) Si demandées ou obtenues : organisme % montant %
si demandées, date de décision %
%
7 réservé jury /20 Questions relatives au Rotary (ne pas citer le nom du « club parrain » Comment le contact s’est-­‐il établi ? % Au retour de votre séjour, dans la vie professionnelle, comment pensez-­‐vous pouvoir contribuer à défendre les valeurs du Rotary ? %
Connaissez-­‐vous des actions spécifiques du Rotary que vous avez vues ou dont vous avez entendu parler ? Avez-­‐vous éventuellement participé à une de ces actions ? Si oui, laquelle ? %
Recommandations Veillez à ce q ue vos réponses soient claires et concises. Ne joignez pas, pour l’instant des annexes (copies des diplômes ou certificats). Faites-­‐vous aider par votre parrain. Veillez à ce q ue les coordonnées d u parrain soient correctement notées car le Rotary vous contacte toujours via votre parrain. Il est impératif de faire une visite au club parrain (club du parrain) pour exposer son projet, avant de remettre le dossier car, en définitive, c’est le club parrain qui recommande le candidat. Le d ossier définitif doit p arvenir AVANT le 07 février 2015 au Secrétaire de la commission « Scholarship » : André GRAFF (RC Antwerpen-­‐Zuid), Singel, 26, 2640 Mortsel ([email protected] )
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