Bilan-diagnostic de kinésithérapie respiratoire pédiatrique

Kinésithérapeutes de garde pour les maladies respiratoires de l’enfant
• Volet blanc à adresser dès la fin des soins à AquiRespi -160, cours du Médoc - 33 300 Bordeaux.
• Volet jaune à conserver par le kinésithérapeute.
• Volet vert à agrafer dans le carnet de santé de l’enfant ou à remettre à la famille.
Interrogatoire
Modéré
• Alimentation (4)
> 50%
• Vomissements /
diarrhée (5)
absent
• Température (6)
< 38.5°
> 38.5°
bon
perturbé
• Fréquence
respiratoire (7)
Exclusion
Date : ..................................
Normal
Modéré
< 50%
> 50%
présent
absent
> 39 °
Modéré
< 50%
> 50%
< 50%
présent
absent
présent
> 38.5°
bon
perturbé
Exclusion
> 39 °
Nombre d’épisodes obstructifs depuis la naissance (2)
Date : ..................................
Normal
< 38.5°
< 38.5°
> 38.5°
bon
perturbé
> 39 °
20<FR<60
20>FR>60
normal
hypotonie
normal
hypotonie
normal
hypotonie
absentes
> 10°
absentes
> 10°
absentes
> 10°
• Coloration (9)
normal
cyanose
normal
cyanose
normal
cyanose
• Signes de lutte (10)
absents
intenses
absents
intenses
absents
• Geignement
expiratoire (11)
absent
présent
absent
présent
absent
• Douleur (12)
absente
thoracique
absente
thoracique
absente
abdominale
abdominale
Toux
(13)
• Evocatrice RGO
(14)
Stratégie
thérapeutique
Synthèse
(15)
 non
Antécédents personnels
Antécédents familiaux
Mère
Père
diurne / début de nuit / fin de nuit
Asthme



Allergies



post-prandiale / décubitus
post-prandiale / décubitus
rauque / voix cassée
rauque / voix cassée
rauque / voix cassée
Fratrie
Médicaments (3)
 Aucun
 Corticoïdes inhalés (Bécotide, Flixotide, Pulmicort, Sérétide)
 Corticoïdes oraux (Célestène, Solupred)
 Bronchodilatateurs (Bricanyl, Ventoline...)
 Autres : .........................................................................................................
• Voies aériennes
supérieures
• Voies aériennes
inférieures
Auscultation
 7 et plus
thoracique
post-prandiale / décubitus
• Atteinte
laryngée
Encombrement
diurne / début de nuit / fin de nuit
6
Nom : ................................................................................................................
Dpt : .............................. Ville : .......................................................................
Date de la prescription : .............................................................................
Date de début des soins : ..........................................................................
 Aucun
diurne / début de nuit / fin de nuit
5
présent
intenses
• Intensité
• Horaire
4
Parent fumeur
 Aucun
 RGO
 Asthme diagnostiqué
 Laryngo / trachéomalacie
 Eczéma / allergie
 Mucoviscidose
 Autres : .........................................................................................................
modérés
abdominale
3
Médecin qui suit l’enfant
20>FR>60
modérés
2
 oui
20<FR<60
modérés
1
Exclusion
20>FR>60
• Apnées (8)
Prénom : ..................................... Né(e) le (1) : ............ /............ /............
Séance 3
20<FR<60
• Tonus/vigilance (8)
Examen
clinique
Date : ..................................
Normal
• Sommeil
Séance 2
Nom : ................................................................................................................
V.2011/2012
Séance 1
 Garde
 Hors garde - fin des soins le : .....................
ou www.bronchiolite.org
Patient
EN-A-KIN-03
Bilan-diagnostic de kinésithérapie respiratoire pédiatrique
normale
• Désob. nasale
• AFE
• Toux provoquée
• Education famille
ronchi
sibilants
oui
oui
oui
oui
crépitants
non
non
non
non
normale
ronchi
sibilants
oui
oui
oui
oui
crépitants
non
non
non
non
normale
ronchi
sibilants
oui
oui
oui
oui
crépitants
non
non
non
non
 Poursuite de la kinésithérapie respiratoire



 Arrêt de la kinésithérapie respiratoire



 Adressage au médecin de l’enfant ou de garde



 Adressage aux urgences hospitalières



Remarques
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Signature et tampon du kinésithérapeute
A compléter par la famille ou l’accompagnant :
Dans le cadre d’une étude épidémiologique, cette fiche sera transmise avec mon accord à
AquiRespi, tel que précisé dans le document d’information du patient qui m’a été remis et
dans le respect de la loi n° 78-17 du 6 Janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et
aux libertés.
Adresse : ...................................................................................................................................
Si mon enfant est pris en charge dans le cadre d’une garde d’AquiRespi, je reconnais avoir été
......................................................................................................................................................
informé(e) des modalités de celle-ci décrites dans ce même document.
J’ai trouvé le kinésithérapeute de garde :
CP : .................... Ville : .............................................................................................................
Signature de la famille
 par le numéro 0820 825 600
Téléphone : ........... - ............ - ............ - ............ - ............
 par le site internet du Réseau
ou de l’accompagnant :
 c’est le kinésithérapeute traitant de mon enfant
Nom / prénom : ....................................................................................................................
N°FB