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Ayant droit économique Agence : N° Client : La loi relative à la lutte contre le blanchiment et contre le financement du terrorisme impose aux banques d’identifier les ayants droit économiques de leurs clients. Sont considérés comme ayants droit économiques, au sens de la loi luxembourgeoise, toute personne physique qui, en dernier lieu, possède ou contrôle le client et/ou toute personne physique pour laquelle une transaction est exécutée ou une activité réalisée. Le(s) soussigné(s), titulaire(s) du (des) compte(s) ouvert(s) et à ouvrir sous le numéro client susmentionné représentant de la société dénommée ci-après, titulaire du (des) compte(s) ouvert(s) et à ouvrir sous le numéro client susmentionné (ci-après la « Société ») : Dénomination sociale : Forme juridique déclare(nt) par la présente que l’(les) ayant(s) droit économique(s) effectif(s) du numéro client ci-dessus est (sont) (1) : 1. Nom, prénom /Dénomination, forme juridique : Naissance/constitution Date : Domicile/siège social Rue : Code postal : Localité : Lieu : Pays : Nationalité : N° : Pays : Sexe : M F Signature de l’Ayant droit économique : Profession/Activité : Pourcentage d’apport : 2. Nom, prénom /Dénomination, forme juridique : Naissance/constitution Date : Domicile/siège social Rue : Code postal : Localité : Lieu : Pays : Nationalité : N° : Pays : Sexe : M F Signature de l’Ayant droit économique : Profession/Activité : Pourcentage d’apport : 3. Nom, prénom /Dénomination, forme juridique : Naissance/constitution Date : Domicile/siège social Rue : Code postal : Localité : Lieu : Pays : Nationalité : N° : Pays : Sexe : M F Signature de l’Ayant droit économique : Profession/Activité : Pourcentage d’apport : 4. Nom, prénom /Dénomination, forme juridique : Naissance/constitution Date : Domicile/siège social Rue : Code postal : Localité : Lieu : Pays : Nationalité : N° : Pays : Sexe : M F Signature de l’Ayant droit économique : Profession/Activité : Pourcentage d’apport : (1) Sont à identifier toutes personnes physiques ou morales qui détiennent 25% et plus des avoirs déposés sur le numéro client et/ou 25 % et plus du capital ou des droits de vote de la Société. déclare(nt) par la présente que aucun actionnaire / associé ne détient 25 % et plus d’actions de la société, à ce jour. Le(s) soussigné(s) s’engage(nt) personnellement à informer promptement la Banque, par écrit, de toute modification qui surviendrait par rapport aux déclarations reprises dans le présent formulaire. A défaut le(s) soussigné(s) pourra(ont) être tenu(s) personnellement responsable(s) par la Banque de toutes les conséquences généralement quelconques qui pourraient résulter par celle-ci de ces modifications. Le(s) signataire(s), en tant que titulaire(s) du (des) compte(s) susmentionné(s) ou représentant(s) léga(l)(ux) de la société dénommée ainsi que le(s) ayant(s) droit économique(s) susmentionné(s), s’engage(nt) vis-à-vis de la Banque à respecter toutes (ses) (leurs) obligations déclaratives en matière fiscale auprès des autorités compétentes (du)(des) pays dans le(s)quel(s) le(s) signataire(s) y (est)(sont) tenu(s) et, le cas échéant, à s’acquitter de tout impôt et taxe relatifs à l’intégralité des avoirs et revenus déposés et/ou détenus auprès de la Banque et/ou gérés par cette dernière. Localité : date : 1. Nom, prénom : Date de naissance : 3. Nom, prénom : Signature du titulaire ou représentant de la Société 2. Nom, prénom : Date de naissance : formulaire destiné au service Client Administration Date de naissance : Signature du titulaire ou représentant de la Société 4. Nom, prénom : Signature du titulaire ou représentant de la Société Date de naissance : Signature du titulaire ou représentant de la Société Contrôlé par la ‘Commission de Surveillance du Secteur Financier’ (CSSF), 110 route d’Arlon, L-2991 Luxembourg, [email protected], tel. +352.262511 ING Luxembourg, Société Anonyme R.C.S. Luxembourg B. 6041 Téléphone + 352 44 99 1 www.ing.lu CL 14039/1 52, route d’Esch L-2965 Luxembourg TVA LU 11082217 Téléfax +352 44 99 23 10 BIC: CELLLULL