Demande d`adhésion "Tous Risques Instruments

Demande d'adhésion à remplir en ligne ou après impression et à signer par l'adhérent après impression
1/3
Demande d'adhésion
"Tous Risques Instruments et Matériel de musique"
Contrat souscrit auprès de la Compagnie d’Assurance ALBINGIA (109/111 rue victor Hugo – 92532 LEVALLOIS
PERRET Cedex) et portant le numéro RS1407551
ADHERENT :
Nom
________________________________________________________________________________
Prénom ____________________________________________________________________
Adresse ________________________________________________________________________________
email
Téléphone ________________________________________________________________________________
Activité Professionnelle
__________________________________________________________
DESI GNATI ON DES I NSTRUM ENTS ET M ATER I EL DE M USI QUE A ASSURER :
(instruments de musique ainsi que les archets, étuis, housses, caisses ou boites si vous les déclarez ; le matériel de musique
électrique et/ou électronique, le matériel d’enregistrement, de reproduction et d’amplification du son y compris le matériel
informatique dédié à la création musicale, les housses, caisses ou boites si vous les déclarez)
Instrument(s) de musique (type ET valeur) :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Matériel de musique électronique (marque, type, n°de série, valeur, date d’achat et nom du vendeur) :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Pour l’ensemble de ces instruments et matériel, merci de nous transmettre copie des
factures d’achat et éventuelles expertises à jour.
Montant cumulé des valeurs des instruments et matériel _______________________________
GRAS SAVOYE SA
Société de courtage d’assurance et de réassurance
Siège social : Immeuble Quai 33 – 33 Quai de Dion Bouton – CS 70001
92814 PUTEAUX Cedex. Tél : 01 41 43 50 00. Télécopie : 01 41 43 55 55. http://www.grassavoye.com. S.A. au capital de 1 432 600 euros.
311 248 637 R.C.S. Nanterre. N°FR61311248637. Intermédiaire immatriculé à l’ORIAS sous le N° 07 001 707. (http://www.orias.fr).
Sous le contrôle de l’ACPR, Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution. 61, rue Taitbout 75436 Paris Cedex 9.
2/3
Option choisie :
Option 1 - Exclusivement au domicile
Oui
Non
Option 2 - En tous lieux France métropolitaine et Monaco
Oui
Non
Option 3 - En tous lieux Union Européenne y compris DROM-COM
Oui
Non
Option 4 - En tous lieux Monde
Oui
Non
L’assurance du transport est intégrée dans les options 2,3 et 4.
Montant de la prime calculée à partir du calculateur du site Internet Sacem Plus – Gras Savoye
http://ars.grassavoye.com/sacemplus/sacemplus.html :
_________________________________€ TTC à payer par chèque à l'ordre de Gras Savoye SA
Taux appliqués jusqu'à 25 000 € de valeur assurable :
Cotisation annuelle TTC en % de la valeur assurée
Cotisation annuelle minimale TTC
Domicile
0,60%
60 €
France
1,50%
130 €
U.E.
1,60%
150 €
Monde
1,80%
170 €
Taux appliqués entre 25 001 € et 50 000 € de valeur assurable :
Cotisation annuelle TTC en % de la valeur assurée
Cotisation annuelle minimale TTC
Domicile
France
U.E.
Monde
0,60%
1,ϳϬ%
1,ϴ0%Ϯ,Ϭ0%
1ϱ0 €ϰϮϱΦϰϱϬΦϱϬϬΦ
Pour une valeur assurable supérieure à 50 000 €, contactez-nous pour une étude personnalisée.
Date d’effet souhaitée (au plus tôt à réception du règlement total de la prime d’assurance et sous
réserve de l'encaissement du règlement complet de la prime) :
_______________________________________________________________________________________
IL EST RAPPELE QUE LA DUREE DE GARANTIE SERA D’UN AN FERME A COMPTER DU JOUR DE PRISE
D’EFFET, SANS TACITE RECONDUCTION ANNUELLE.
GRAS SAVOYE SA
Société de courtage d’assurance et de réassurance
Siège social : Immeuble Quai 33 – 33 Quai de Dion Bouton – CS 70001
92814 PUTEAUX Cedex. Tél : 01 41 43 50 00. Télécopie : 01 41 43 55 55. http://www.grassavoye.com. S.A. au capital de 1 432 600 euros.
311 248 637 R.C.S. Nanterre. N°FR61311248637. Intermédiaire immatriculé à l’ORIAS sous le N° 07 001 707. (http://www.orias.fr).
Sous le contrôle de l’ACPR, Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution. 61, rue Taitbout 75436 Paris Cedex 9.
3/3
ANTECEDENTS :
Ces instruments et matériel ont-ils déjà été assurés ?
SI OUI, par quelle Compagnie d’assurance ?
Oui
Non
___________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Des sinistres ont-ils été déclarés ?
Oui
SI OUI, merci d’en indiquer les coûts et circonstances
Non
______________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
L'adhérent déclare avoir été informé que toute fausse déclaration, omission ou inexactitude entraîne les
sanctions prévues aux Articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités) du Code des Assurances.
Le Preneur d’Assurance reconnaît avoir pris connaissance, préalablement à sa demande d’Adhésion, de la Notice d’Information
précontractuelle et d’avoir pu en imprimer un exemplaire à partir du site http://ars.grassavoye.com/sacemplus/sacemplus.html
Par le paiement de la prime, l'adhérent en accepte les termes, les limites et les exclusions.
Fait à
Signature de l'adhérent
le
Les informations à caractère personnel recueillies par Gras Savoye sont nécessaires pour effectuer des actes de gestion du contrat.
INFORMATIONS GENERALES :
En application de l’article L.520-1-II-b du Code des Assurances, nous tenons à votre disposition la liste des entreprises d’assurance
avec lesquelles nous travaillons pour l’assurance des risques concernés par votre demande.
Si vous souhaitez obtenir communication de cette liste, il vous suffit de nous adresser un courrier simple à l’adresse suivante :
GRAS SAVOYE SA – Direction ARS | Affinitaire & Risques Spéciaux
Immeuble Quai 33 – 33 Quai de Dion Bouton – CS 70001 – 92814 PUTEAUX CEDEX ou un courriel à l’adresse suivante :
[email protected].
En cas de SINISTRE, se reporter aux Conditions Générales. Il est impératif de contacter GRAS SAVOYE par mail à
[email protected] ou par courrier à l’adresse ci-dessus à l’attention de Sylvie CHARRIER.
GRAS SAVOYE SA
Société de courtage d’assurance et de réassurance
Siège social : Immeuble Quai 33 – 33 Quai de Dion Bouton – CS 70001
92814 PUTEAUX Cedex. Tél : 01 41 43 50 00. Télécopie : 01 41 43 55 55. http://www.grassavoye.com. S.A. au capital de 1 432 600 euros.
311 248 637 R.C.S. Nanterre. N°FR61311248637. Intermédiaire immatriculé à l’ORIAS sous le N° 07 001 707. (http://www.orias.fr).
Sous le contrôle de l’ACP5, Autorité de Contrôle PrudentielHW GH5pVROXWLRQ61, rue Taitbout 75436 Paris Cedex 9.