OV BT - Croix-Rouge française, Délégation de la Polynésie

l
ORDRE DE VIREMENT AUTOMATIQUE
A LA BANQUE DE TAHITI
PERMANENT
Pour aider les Actions de la Croix Rouge, je soussigné,
CROIX
ROUGE
FRANÇAISE
Délégation de la Polynésie Française
Nom:...........
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Prénom:
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Adresse ou Boîte Postale: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. :
Fax:
e-mail:
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donne ordre, jusqu'à nouvel avis de ma part, d'effectuer un virement mensuel permanent
de (en chiffres et en lettres) :
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à compter du
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par le débit de mon compte N° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
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à la banque
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Gratuité des frais
au compte de la Croix Rouge, Délégation de la Polynésie Française
de mise en place
à la BANQUE DE TAHITI, N° 12239-00014-41449101000-46
Date:
Signature:
Si vous souhaitez faire ce geste, merci d'envoyer votre ordre de virement, complété, daté et signé à :
Croix Rouge Française
Délégation de la Polynésie française
B.P. 4492 - 98713 Papeete Tahiti
Tel/Fax: 420.276
- E-mail: croixrouge@r:raLLpf