OV BP - Croix-Rouge française, Délégation de la Polynésie

ORDRE DE VIREMENT AUTOMATIQUE PERMANENT
A LA BANQUE DE POLYNÉSIE
Pour aider les Actions de la Croix Rouge, je soussigné,
Nom:
CROIX
ROUGE
Délégation
0
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0
Prénom :
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FRANÇAISE
de la Polynésie
Française
Adresse ou Boîte Postale:
Tél. :
.
.......
.
Fax:
e-mail:
.
donne ordre, jusqu'à nouvel avis de ma part, d'effectuer un virement mensuel permanent
de (en chiffres et en lettres) :
..
.....................
à compter du. . . . . ..
.
par le débit de mon compte N°
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0
,
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•
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. de mise en place
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à la banque
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1) Gratuité des frais •
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au compte de la Croix Rouge, Délégation de la Polynésie Française
à la BANQUE DE POLYNÉSIE, N° 12149-06744-19471902017-36
Date:
Signature:
Si vous souhaitez faire ce geste, merci d'envoyer votre ordre de virement, complété, daté et signé à :
Croix Rouge Française
Délégation de la Polynésie française
BoP'4492 - 98713 Papeete Tahiti
Tel/Fax: 420.276
- E-mail: croixrouge@,~l.pf
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