INFECTIONS HPV En pratique

INFECTIONS HPV
En pratique
Béatrice
éat ce Rapp
app
HPV (1)






Virus à ADN circulaire bicaténaire, de petite
t ill non enveloppés
taille,
l
é
Virus nus très résistants
Identification par hybridation de l’ADN
Classification génotypique (plus de 120)
Distinction selon le potentiel oncogène
(Bas risque/Haut risque)
Tropisme cutanéo
cutanéo--muqueux
HPV (2)





Infection des cellules basales de l’épithélium par
endocytose (microlésion)
Réplication de l’ADN viral dans le noyau (risque de
transmission +++)
Possible intégration du génome des HPV oncogènes
qui provoque des anomalies génétiques avec
transformation cellulaire (gènes E6 et E7)
Elimination virale le plus souvent
Infection latente asymptomatique (réservoirs viraux)
Epidémiologie de l’infection HPV




Identification du génome des HPV en 1977
(biologie
(bi l i moléculaire)
lé l i )
Depuis 2004 les HPV sont clairement associés
au développement des lésions cervicales
HPV HR retrouvés dans 99.7% des cancers
du col et >95 % des CIN 3
Cancer du col : 1ère tumeur solide viroviro-induite
démontrée
Epidémiologie de l’infection HPV
Contamination par rapport sexuel
 Infection fréquente et quasi obligatoire
 Infection de la zone de jonction
pavimento--cylindrique au niveau du col
pavimento
 Infection possible de toute la filière
génitale
 Atteinte multifocale possible

Epidémiologie de l’infection HPV
L’infection régresse la plupart du temps
en 1 an en moyenne (8 à 16 mois)
 La clairance virale est habituellement de
-70% en 1 an
-70 à 90% à 2 ans
->90% à 3 ans
 Implication du système immunitaire

Distribution HPV HR dans le
cancer du col
5%
8%
HPV 16
12%
HPV 18
HPV 31
60%
HPV 45
Dans l’adénocarcinome : 45% HPV 16
40% HPV 18
Caractéristiques
HPV BR
HPV HR
Clinique
CA
CIN/ Cancers
T
Transmission
i i
Contact
C t t sexuell
ou non
15--25 ans
15
Contact
C t t sexuell
24 ans 25ans
HPV
CA
Forte
25
35
45
HPV CIN3 K
Faible
2 à 8 mois
5 à 10 ans CIN3
15--20ans cancer
15
Age cible des
lésions
Pic de préval.
Transmissibilité
Délai d’apparition
des lésions
d
o
2020-70 ans
Caractéristiques
HPV BR
HPV HR
Oncogèniques
NON
OUI
Immunité
Très peu
protectrice
Meilleure
Clinique
q
CAGE
Multifocaux
Vulve,, périnée+
p
NIE
Unifocale
CIN+,, VIN
Particularités
Extension
TTT efficace sur le col:
Récidive 30%
95% ttt exérèse
TTT +ou+ou- efficace 90% ttt dest.
Risque lésionnel
50% CA après
contact
4% CIN3
1% Kc sans FCV
0.2% Kc avec
Traitement des condylomes génitaux






Penser à l’examen du partenaire
Penser aux investigations anales
Penser aux autres IST
Traitement par topiques (Imiquimod)
Traitement d’exérèse
d exérèse (laser ou
électrochirurgie)
Pé
Prévention:
ti
- préservatif
é
tif (b
(bof)
f)
- vaccin quadrivalent
Les différents stades d’évolution vers
le
l cancer invasif
i
if du
d coll1
Epithelium Normal
Dysplasie
légère(CIN 1)
Dysplasie
Dysplasie sévère
modérée (CIN 2)
(CIN 3/CIS)
Développement histologique du cancer du col de l’utérus
l utérus
CIN = néoplasies intra-épithéliale cervicales
AIS = Adenocarcinome In Sit
Situ
= Tissu conjonctif
= Membrane basale
= Cell
Cellules
les cancéreuses
cancére ses
= Cellules épithéliales normales
1. D’après Syrjänen and Syrjänen, In: Papillomavirus infections in human pathology. Wiley & Sons, Chichester; 2000.p. 145
Cancer
invasif
Histoire naturelle des lésions
cervicales




CIN 1 évolue en lésion
infiltrante en 1212-13 ans
Toutes les lésions
(même CIS) peuvent
régresser
Progression en cas de
persistance HPV HR
Pas de traitement
systématique des
CIN 1
CIN1
CIN 2-3
23
10 à 15 %
REGRESSION
60%
PERSISTANCE
30%
L’impact de la maladie, des anomalies cervicales
et de leur p
prise en charge
g commence dès
l’apparition d’un frottis anormal
1004
décès(1)
3 387
cas cancer(1(1)
Environ 17 700
Lésions de haut grade(2,3)*
Environ 67 200
Lésions de bas grade(2,3)*
ASC US : Atypical Squamous Cells of
Undetermined Signifiance
ASC H : Atypical Squamous Cells,
Cannot Exclude HSIL
Environ 85 200 ASC US/ASC H(2,3)*
Environ 6 000 000 frottis(3)
* Estimation calculée à partir de l’analyse
l analyse de 247440 frottis réalisés en Île-de-France
Île de France en 2002
2002, et extrapolés sur la base d’un
d un total d’environ
d environ 6 000 000 de frottis réalisés en France en 2004.
2004
Malgré le dépistage, une problématique fréquente
Une priorité de santé publique2
1. InVS – Cas incidents et décès estimés par localisation et par tranche d’âge, chez la femme en 2000. http://www.invs.sante.fr/estimations_cancer/index.htm (consulté le
30 06 2006) 2. Bergeron C, et al. BEH 2/2005:5-6. 3. ANAES, Evaluation de l’intérêt de la recherche des papillomavirus humains (HPV). 2004 : 18.
Qu’est--ce qu’un frottis anormal?
Qu’est
Classification de Bethesda:
-ASC:
ASC atypies
t i des
d cellules
ll l pavimenteuses
i
t
ASCASCUS et ASCASC-H
-L.SIL:
L SIL lésion
lé i de
d bas
b grade
d
-H.SIL:lésion de haut grade
-AGC : atypies des cellules glandulaires
(endocol ou endomètre)
-Carcinome épidermoïde invasif
-AIS : adénocarcinome in situ
-ADC invasif: adénocarcinome invasif
Colposcopie
Image colposcopique= visualisation du
ti
tissu
conjonctif
j
tif à travers
t
un é
écran
(épithélium)
 Aspect dépend
- du tissu conjonctif (structure,
inflammation et vascularisation)
- de l’épithélium
l épithélium (épaisseur et
modifications cytologiques)

Colposcopie
Concerne le col et le vagin
 3 temps:
- sans préparation : congestion
- acide acétique : rend blanc ce qui est
dense au niveau nucléaire
- lugol : révèle le degré de maturation

Colposcopie
Doit répondre à 4 questions
 Le col est-il normal, anormal ou
ambigu?
 La zone de jonction est-elle visible ?
 La colposcopie est-elle satisfaisante ?
 Impression colposcopique : normal
normal,
bas grade, haut grade
Dysplasie légère du col de l’utérus
(CIN1)
Image de colposcopie du col de l’utérus après application
d’ id acétique
d’acide
éti
Image courtesy of Dr J. Monsonego
Dysplasie modérée à sévère du col de
l’ té
l’utérus
(CIN2/3)
Image de colposcopie du col de l’utérus après application
d’acide
d
acide acétique
Image courtesy of Dr J. Monsonego
Typage HPV





Inscrit à la nomenclature depuis mars 2004
Biologie moléculaire (hybridation en phase
liquide avec amplification de signal par
chimiofluorescence))
Prélèvement des cellules sur cytobrosse
dédiée ou utilisation du résidu de cytologie en
milieu
ili liquide
li id
Détecte 13 types d’HPV HR :
16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59 et 68
16.18.31.33.35.39.45.51.52.56.58.59
VPN proche de 100%
Prise en charge d’un FCV anormal
Après ASCASC-US : 80 % Nl, 12% CIN bas grade,
8% CIN haut
h t grade
d
 Après L.SIL : 20% Nl, 55% CIN bas grade,
25% haut grade
 3 options
p
dans les ASCASC-US ((ANAES 2003))
- cytologie à 6 mois
- colposcopie
- test HPV (remboursement)

ASCUS
Test HPV HR
HPV – (50%)
FCV à 1 an
HPV + (50%)
COLPOSCOPIE
Nle
l
FCV à 6mois ou
HPV 1an
ANle:
l biopsie
bi i
CINII-III : ttt
CINI : ttt/ surveillance
Prise en charge d’un FCV anormal
Après ASC
ASC--H : 50 à 80% de lésions
haut grade
 Après frottis ASCASC-H,
H H
H.SIL,
SIL AGC et les
cancers : colposcopie immédiate
 Intérêt
I é ê relatif
l if d
du test HPV d
dans le
l trii
p
40 ans car 60% sont +
des L.SIL après
contre 83% dans la population générale

Prise en charge des lésions CIN
CIN 3 : conisation
 CIN 2 : conisation ou laser (type de ZT,
compliance et âge de patiente)
 CIN 1 : surveillance (ZT 1 ou 2 )+++
traitement (persistance à
18mois, ZT 3, P16, compliance…)

Protéine P16




Marqueur histologique
Témoin de l’expression des oncogènes viraux
E6/E7 dans les cellules dysplasiques
P16 négative ne veut pas dire typage viral
négatif
g
P16 positive serait associée à un risque plus
important de persistance ou de progression
vers un CIN2/3
Autres indications du test HPV
Surveillance postpost-opératoire CIN 22- 3 :
Association test HPVHPV-FCV à 3 mois puis à
2 ans
 Colposcopie non satisfaisante
- ZT non vue
- FCV L.SIL
 Dépistage primaire : association à la
y
g (études
(
pilote
p
en cours))
cytologie

Conisation
Technique d’exérèse
 Elimine une microinvasion et renseigne
sur les marges d’exérèse
d exérèse
 Bistouri froid, laser et anse
di h
diathermique
i
 Complications :sténose cervicale (4 à
10%), stérilité par altération du mucus
