La perforation spontanée de l`oesophage

V.Richard*, B.De Parseval*, AS.Tholozan*,O.Idelcadi*
D.Klopfenstein*,A.Fatisse**,N.Lamfichekh*
*Service de Chirurgie Digestive
**Service de Gastro-Enterologie
CH Belfort-Montbeliard
SFCD 2012-ACHBT
Observation
CLINIQUE
 Homme 60 ans
 Antécédent :
-Bronchopneumopathie
-alcoolisme chronique
- obésité
 Dyspnée
 Douleurs basithoraciques
gauche
 Epigastralgie
 Apyrétique
 Examen cardiologique
normal
PARACLINIQUE
 Absence syndrome
inflammatoire
 Troponine négative
 GDS : hypoxémie
hypocapnie
 ECG : normal
 Radiographie thoracique
Hospitalisation à l’unité
médicale des urgences
Evolution(1)
Le lendemain
 Apyrétique
 Dyspnée
 Crépitants bilatéraux
 Saturation air libre 99%
 Syndrome inflammatoire
 Hospitalisation en pneumologie
pour pneumopathie droite
Evolution(2)
 Tachycardie sinusale
 Fièvre
 Détresse respiratoire
 Désaturation 85 %
Suspicion Embolie pulmonaire
Réalisation Angio-TDM
Quelle est votre diagnostic ?
Conduite à tenir ?
Conduite réalisée
 Diagnostic :
suspicion de perforation oesophagienne
 Demande d’un transit
aux hydrosolubles
Perforation oesophagienne spontanée ( Syndrome de
Boerhaave) sans fistule pleurale
Quel(s) geste(s)
proposez vous ?
Traitement réalisé
 Traitement chirurgical en urgence :
-Drainage pleural bilatéral : épanchements séreux
-Laparotomie médiane sus ombilicale
-Evacuation des collections médiastinales à travers le
hiatus œsophagien
-Confirmation de la perforation sus-cardiale de 3 cm
de hauteur sur le versant gauche du bas œsophage
-Suture par des points séparés
- Drainage médiastinal large dont un à la hauteur de
la perforation
- Mise en place sonde nasogastrique
- Jejunostomie d’alimentation
Suites opératoires
 Hospitalisation en réanimation
 Complication par SDRA
 Extubation à J 12
 TOGD contrôle :
-fistule au niveau du bas œsophage,
- opacification drain de Blake
CONDUITE A TENIR ?
Prise en charge réalisée
 Pose endoprothèse œsophagienne couverte + antireflux
 TOGD contrôle : absence de fistule
=> test au bleu de méthylène et TOGD de contrôle J 30 :
Réalimentation orale + ablation drainage
 Sortie du service le 11/09 soit J 41
 Ablation endoprothèse à J 30 de sa pose
 CS contrôle à 2 mois : OK
Conclusion (1)
 Décrit par Hermann Boerhaave 1724
 Rupture spontanée de l’œsophage
= déchirure longitudinale
 Hyperpression endo-oesophagienne d’origine
non traumatique
 90 % située 1/3 inférieur œsophage sus
diaphragmatique postérolatérale gauche (*)
 Facteurs de risque
 Clinique : triade de MACKLER
- PAS DE TABLEAU CLINIQUE TYPIQUE
- PLUS LE DIAGNOSTIC EST TARDIF PLUS L EVOLUTION
CLINIQUE EST GRAVE
(*)Beersick : Schneiders H..Mehdizadeh A ..Jacobs G..Eigler F.W. Die spontane ruptur des osophagus
Conclusion (2)
 Pronostic : (*)
Diagnostique
Mortalité
<12 Heures
<25 %
> 24 heures
65 %
> 48 heures
75-89 %
 Voie d’abord : selon contamination pleurale ou non
 Traitement : Etude EIGLER ( **)
- < 12 H : Suture brèche + drainage médiastin+plèvre ± lambeau renforcement
- 12-24 H : suture +/- fistulisation dirigée
- > 24 H : fistulisation dirigée (***)
- > 4 jours : - fistulisation dirigée
- oesophagectomie
-exclusion oesophagienne
(*)Brauer R.B., Liebermann-Meffert D., Stein H.J., Bartels H., Siewert J.R. Boerhaave’s syndrome : analysis of the litterature and
report of 18 new cases. Disease of the esophagus (1997) 10,64-68
(**)Beersick : Schneiders H..Mehdizadeh A ..Jacobs G..Eigler F.W. Die spontane ruptur des osophagus
(***)Abbott OA. Mansour KA. Logan XD. Hatcher CR. Symbas PN. Atraumatic so 'called "spontaneous rupture of the oesophagus. A
review of 47 Personal cases with comments on a new method of surgical therapy. J Thorac Cardiovasc Surg. 1970
Conclusion (3)
 Place des endoprothèses couvertes : Objectifs
prévenir la poursuite de la contamination septique
guider la cicatrisation épithéliale
reprise précoce de l’alimentation
1) Perforations
- Expérience limitée : majorité après perforation iatrogène (*)
- 2 types : métallique (difficulté extraction ) ou plastique (risque de migration)
- indication dans Boerhaave (**) : délai <24 H + absence sepsis + absence de
contamination pleurale
2) Fistules oesophagiennes postopératoires
- Davantage de séries (***)
- Succès : 80-90%
- Risque : migration
*Freeman RK , , Esophageal stent placement for the treatment of spontaneous esophageal perforations , Ann Thorac Surg 2009
**Petruzziello L , Successful early treatment of Boerhaave’s syndrome by endoscopic , Gastrointest Endosc 58 2003
***Hünerbein, Ann Surg, 2004, 240: 801-807.; Doniec, Endoscopy 2003, 35; 652-658. ; Schubert, Gastrointest Endosc 2005; 61:891-6
Merci de votre attention