GUINNESS WORLD RECORDS

GUINNESS WORLD RECORDS
1) Déclaration :
Je déclare n’avoir aucun lien ou relation avec les organisateurs ou participants au concours, ni d’avoir un intérêt quelconque dans le
résultat de la tentative de record. Par conséquent, j’ai agi en tant que témoin de la tentative de record Guinness World Records suivante.
Non du declarant : _______________________________
Titre du record :
Numéro de référence pour la demande
2) Mes coordonnées sont :
Prénom : __________________________________________
Pays : _____________________________________________
Nom : _____________________________________________
Nationalité : _________________________________________
Adresse 1 : _________________________________________
Courriel/email : _______________________________________
Adresse 2 : _________________________________________
Téléphone : _________________________________________
Ville : ______________________________________________
Organisation : _______________________________________
État/Province/Région : __________________
Code postal : ______________
3) Qu’avez-vous vu / mesuré / évalué en tant que témoin ?
Carte professionnelle incluse : Oui
Non
5) Mesure finale :
6) Où la tentative de record s’est-elle déroulée ?
Lieu : __________________________________________
Ville/Village : _____________________________________
Pays : __________________________________________
7) Quand avez-vous été présent à la tentative de record ?
(inclure dates et heures)
4) Mon domaine d’expertise est :
6) Où la tentative de record s’est-elle déroulée ?
J’accepte d’être contacté par Guinness World Records pour
discuter des détails concernant cette tentative de record.
Nom en caractères imprimés ou signature :
__________________________________
Date :
/ / (jj/mm/aaaa)