Pharmacy Requisition for Ontario Drug Benefit Approved Non
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Pharmacy Requisition for Ontario Drug Benefit Approved Non
Ministry of Health and Long-Term Care Supply Chain and Facilities Branch Ontario Government Pharmaceutical and Medical Supply Service (OGPMSS) Tel. Fax 416 327-0837 416 327-0818 Pharmacy Requisition for Ontario Drug Benefit Approved Non-Prescription Drugs (ANPDs) Instructions: 1. Complete the client header information and the columns to indicate the “Quantity Ordered” and the “Quantity on Hand”. 2. FAX YOUR ORDER to OGPMSS at 416 327-0818. 3. Order for 1-2 months supply only. DO NOT STOCKPILE. Clear Form 4. Order will be delivered to the pharmacy and invoiced to ODB. Print Note: Complete ALL sections and refer to the transport schedule for order deadlines to meet the next scheduled delivery for your zone. Ship to: Name of pharmacy No. of LTCHs serviced Pharmacy ON # Pharmacy Operator Contact Person Site/Delivery Address Telephone No. OGPMSS Client # Fax No. Postal Code City/Province Authorized Pharmacist’s Name (please print) Qty. ordered (# of units) Product No. Ordered by / Date (yyyy/mm/dd) Email address Authorized Pharmacist’s Signature Description Units Analgesics 6528-1001-0 x 500 Acetylsalicylic Acid 325mg tablets 6528-1002-1 x 100 Acetylsalicylic Acid EC 325mg Ent tablets 6528-1008-1 x 100 Acetylsalicylic Acid EC 650mg Ent tablets 6528-1010-0 x 100 Acetaminophen 325mg tablets 6528-1011-0 x 100 Acetaminophen 500mg tablets 6501-1006-0 x 100 Cypropheptadine 4mg tablets 6501-1008-1 x 24 Chlorpherinamine 4mg tablets 6501-1101-0 x 100 Diphenhydramine 25mg capsules or caplets 6501-1102-0 x 100 Diphenhydramine 50mg capsules or caplets x 100 Dimenhydrinate 50mg tablets x x 100 100 Bisacodyl EC 5mg Ent Tablets 6556-1104-0 x 100 Docusate Sodium 100mg capsules 6556-1604-2 x 100 Grain and Citrus Fibre tablets 100 Potassium Chloride LA 600mg (8mEq) capsules Antihistamines Anti-nauseants 6557-1001-1 Cathartics 6556-1006-0 6556-1004-0 Electrolytic, Caloric & Water Balance 6537-1102-0 x Sennosides A and B 8.6mg tablets 6537-1004-0 x 100 Potassium Chloride LA 600mg (8mEq) tablets Iron Preparations 6518-1002-1 x 100 Ferrous Gluconate 300mg tablets 6518-1004-0 x 100 Ferrous Sulfate 300mg tablets Vitamins 6578-1007-2 6578-1011-0 x x 100 100 Multivitamins tablets 6578-1102-1 x 90 6578-4012-2 x 250 4463-97 (2009/10) © Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2009 Multivitamin and Iron tablets Vitamin B Compound & C Capsules or tablets Ascorbic Acid 500mg tablets Date (yyyy/mm/dd) Qty on hand (# of units) Ministère de la Santé et des Soins de longue durée Direction de la chaîne d'approvisionnement et des installations Service de fournitures médicales et pharmaceutiques du gouvernement de l’Ontario (SFMPGO) Demande dans le cadre du Programme de médicaments de l’Ontario Médicaments en vente libre approuvés (MSOA) Tél. : 416 327-0837 Télé. : 416 327-0818 Instructions : 1. Fournissez les renseignements demandés et remplissez la colonne « Quantité commandée » et la « quantité en stock ». 2. TÉLÉCOPIEZ VOTRE COMMANDE à SFMPGO au numéro 416 327-0818 3. Veuillez commander des produits pour 1 ou 2 mois seulement. N’ACCUMULEZ PAS LES STOCKS Remplacer Imprimer 4. La commande sera livrée à la pharmacie et facturée au Programme de médicaments de l’Ontario Remarque : Veuillez remplir TOUTES les sections et consulter le calendrier de livraison pour connaître les dates limites pour les livraisons concernant votre zone Livrer à : bre Nom de la pharmacie N de FSLD desservis o N de pharmacie ON Gérant de la pharmacie Personne-ressource Adresse du lieu de livraison Téléphone o N de client (SFMPGO) Télécopieur Ville/Province Code postal Nom du pharmacien autorisé (en letter moulées) o N de produit Quantité commandée (No d’unités) Unités Commandé par / Date (aaaa/mm/jj) Courriel Signature du pharmacien autorisé Désignation Analgésiques 6528-1001-0 x 500 Comprimés d’acide acétylsalicylique 325mg 6528-1002-1 x 100 Comprimés d’acide acéttylsalicylique EC 325mg 6528-1008-1 x 100 Comprimés d’acide acéttylsalicylique EC 650mg 6528-1010-0 x 100 Comprimés de paracétamol 325mg 6528-1011-0 x 100 Comprimés de paracétamol 500mg Antihistaminiques 6501-1006-0 x 100 Comprimés de cyproheptadine 4mg 6501-1008-1 x 24 6501-1101-0 x 100 Capsules ou comprimés-capsules de diphenhydramine 25mg 6501-1102-0 x 100 Capsules ou comprimés-capsules de diphenhydramine 50mg x 100 Comprimés de dimenhydrinate 50mg x 100 Comprimés de bisacodyl EC 5mg 6556-1004-0 x 100 Comprimés de sennoside A et B 8,6mg 6556-1104-0 x 100 Capsules de docusate de sodium 100mg 6556-1604-2 x 100 Comprimés de fibres de céréales et d’agrumes Anti-nauséeux 6557-1001-1 Cathartiques 6556-1006-0 Équilibre électrolytique, calorique et aqueux 6537-1102-0 x 100 6537-1004-0 Comprimés de chlorphéniramine 4mg Capsules de chlorure de potassium LA 600mg (8mEq) x 100 Comprimés de chlorure de potassium LA 600mg (8mEq) x 100 Comprimés de gluconate ferreux 300mg 6518-1004-0 x 100 Comprimés de sulfate ferreux 300mg Vitamines 6578-1007-2 x 100 Comprimés de multivitamines 6578-1011-0 x 100 Comprimés de multivitamines et de fer 6578-1102-1 x 90 6578-4012-2 x 250 Composés ferreux 6518-1002-1 4463-97 (2009/10) © Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2009 Capsules ou comprimés de vitamine B et C Comprimés de vitamine C 500mg Date (aaaa/mm/jj) Qté en stock (No d’unités)