La grosse jambe - Swiss Medical Forum

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«La grosse jambe»*
B. Frauchigera, J. Zuberb
Introduction
La «grosse jambe» représente tant dans la pratique privée du médecin généraliste ou spécialiste que dans le cadre hospitalier un défi
quotidien et important. Comme le spectre des
diagnostics peut varier de la situation bénigne
des contusions ou d’autres status post traumatismes légers de l’appareil locomoteur à celle,
potentiellement mortelle, de la thrombose veineuse ou de l’infection ascendante foudroyante,
un tri clinique permettant de déterminer l’urgence décisionnelle et thérapeutique est de première importance. Dans cet article, l’accent doit
être mis sur la tuméfaction jambière unilatérale. En effet, la problématique de la tuméfaction jambière bilatérale, ou celle des œdèmes
généralisés a déjà été traitée il y a peu de temps
de cela dans cette revue [1].
Conformément au flux des patients concernés
dans notre système de santé publique, la thématique suivante doit être traitée, et ceci tant
du point de vue du soignant de première intention que de celui du spécialiste ou du médecin
hospitalier.
La «grosse jambe»
dans la pratique privée
Le patient consultant pour une jambe tuméfiée
représente un cas de figure fréquent au cabinet
* Résumé du workshop de
formation continue de la SSMI
du 28 avril 2001 à Saint-Gall.
a
b
Service de médecine,
hôpital cantonal, Frauenfeld
Cabinet de groupe Schlossberg,
Frauenfeld
Tableau 1.
Mécanismes pathogénétiques importants de la tuméfaction jambière.
Elévation de la pression veineuse
Trouble de la résorption lymphatique
Diminution de la pression oncotique
Trouble hormonal ou électrolytique
Correspondance:
Dr Beat Frauchiger
Chefarzt Medizinische Klinik
Kantonsspital
CH-8500 Frauenfeld
[email protected]
Lésion de la paroi capillaire
Inflammation
Dysplasie
Facteurs externes
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du praticien et constitue en principe une situation que le médecin traitant doit, en raison du
danger potentiel, clarifier et traiter rapidement.
Le tableau 1 présente les principaux mécanismes pathophysiologiques intervenant dans
la jambe tuméfiée.
De très nombreuses causes pour une «grosse
jambe» peuvent être déjà définitivement classifiées au moyen d’une anamnèse ciblée et d’un
examen clinique précis. En ce qui concerne
quelques diagnostics importants, de simples
examens de laboratoire effectués en cabinet
ainsi qu’un examen ultrasonographique sont
d’une aide précieuse permettant de les conforter et d’ainsi pouvoir débuter le traitement.
Anamnèse
Afin de pouvoir préciser les causes d’une tuméfaction unilatérale de la jambe, certaines questions-clés doivent être posées lors de l’anamnèse:
– Chronologie: quand la tuméfaction est-elle
apparue? Quelle a été son évolution?
– Est-elle douloureuse?
– Existe-t’il des maladies ou un traumatisme
concomitants?
On peut déjà en fonction du déroulement temporel fréquemment estimer le degré d’urgence
requis pour agir. Les tuméfactions aiguës sont
souvent également douloureuses et le patient
s’attend à une aide rapide.
Les tuméfactions aiguës peuvent résulter d’un
trouble circulatoire dans le cadre d’une thrombose veineuse, d’un hématome étendu dû à un
traumatisme ou d’un processus expansif du
type kyste de Baker. Des inflammations aiguës
telles un érysipèle apparaissent également
rapidement.
Les tuméfactions chroniques, en revanche, sont
souvent précédées d’une insuffisance veineuse
chronique dans le cadre d’un status variqueux
ou post thrombose. Lors de malformations, la
tuméfaction peut même remonter jusqu’au moment de la naissance. Les lymphœdèmes évoluent chroniquement, sont initialement unilatéraux et réversibles à la surélévation de la
jambe; ils ont tendance par la suite à s’étendre.
Un lipœdème met plusieurs années à se développer et se présente souvent bilatéralement.
Des douleurs accompagnent fréquemment les
tuméfactions jambières surtout en phase aiguë
ou inflammatoire. De fortes douleurs chroniques se rencontrent avant tout dans les pathologies touchant l’appareil locomoteur telles
la gonarthrose ou la maladie de Sudeck. Les
lymphœdèmes sont eux indolores, le lipœdème
n’est douloureux qu’à la palpation.
Les maladies associées donnent souvent des indices sur la cause de la tuméfaction. Ainsi il faut
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toujours rechercher activement un traumatisme préalable. Chez les personnes âgées, le
moindre faux pas ou mise en charge involontaire peuvent déjà conduire à un claquage musculaire. Chez les jeunes gens, le port de chaussures ou d’une charge inhabituels (école de recrue) peuvent mener à des douleurs et tuméfactions dans la région de la loge tibiale antérieure de type ténopériostite. Une intervention
chirurgicale dans la région abdominale ou de la
jambe concernée, peu de temps auparavant,
augmente le risque d’une thrombose veineuse
profonde de la jambe. Des problèmes sur l’appareil locomoteur conduisent fréquemment à
une tuméfaction unilatérale de la jambe. Une
gonarthrose préexistante laisse par exemple
suspecter un kyste de Baker. Lors de paralysies
de la jambe ou d’ankyloses de l’articulation
tibio-tarsienne, l’effet de pompe musculaire
manque au mollet si bien qu’un soi-disant «dependency» œdème en résulte. Dans le cadre de
tuméfactions de la jambe d’origine indéterminée, il est utile de préciser l’existence d’une
anamnèse familiale positive pour une thrombose indicatrice d’une possible thrombophilie.
Examen clinique
Après l’anamnèse, l’examen clinique doit également contenir des éléments-clés importants.
– Localisation de la tuméfaction
– Qualité de la tuméfaction
– Dyscolorations ou modifications cutanées
– Fonctionnement de l’appareil locomoteur
Le patient ne doit pas être examiné en position
couchée seulement, mais également debout
afin de pouvoir observer un status variqueux
ou une circulation accessoire. Des varices atypiques associées à une différence de longueur
de la jambe concernée orientent le diagnostic
vers une angiodysplasie congénitale comme,
par exemple, un syndrome de Klippel-Trenaunay. Lors de l’examen clinique la différence de
circonférence des jambes au niveau de son diamètre maximal ainsi que 15 cm au-dessus de la
fente articulaire du genou devrait être mesurée.
Une différence de plus de 1 cm est pathologique. Cette mesure de la circonférence jambière est également très importante dans l’évolution de la maladie.
La localisation de la tuméfaction permet d’en
préciser l’origine proprement dite qui est souvent proximale au tissu atteint. En cas de
thrombose veineuse du bassin on trouve en
plus de la tuméfaction de la cuisse, la présence
d’une circulation veineuse accessoire dans la
région prépubienne ou inguinale. Le lymphœdème primaire se manifeste typiquement au niveau des orteils et du dos du pied. Les lipœdèmes, en revanche, épargnent les pieds et ont
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tendance à débuter proximalement à la cheville. Si un cordon dur et douloureux est palpable le long d’une varice préexistante, le diagnostic de thrombophlébite superficielle est
hautement probable. En présence d’une tuméfaction s’accentuant dans une région articulaire, ces dernières doivent être soigneusement
examinées. Un kyste de Baker n’est cependant
que rarement palpable cliniquement.
La qualité de la tuméfaction peut être évaluée
grâce à une palpation précise. Le lymphœdème
est typiquement dépressible, ferme et indolore.
Il contient une collection de liquide très visqueux et protéique. Le lipœdème n’est pas dépressible non plus mais est, en revanche, douloureux à la palpation. En cas de thrombose ou
d’hématome intramusculaire, un œdème initial
typique est palpable sous le fascia. La plupart
des tuméfactions s’étendent également en dehors des fascias et sont alors souples et dépressibles.
Une dyscoloration «rouge-flamme» éventuellement associée à un état fébrile laisse plutôt évoquer un processus inflammatoire. Dans le cadre
d’un érysipèle, l’érythème est bien délimité et
éventuellement à départ de mycose interdigitale. L’acrodermatite chronique atrophiante
dans sa phase inflammatoire se présente sous
forme d’érythème en plaques. L’érythème
noueux impressionne par ses nodules sous-cutanés rougeâtres douloureux situés sur la face
des extenseurs du mollet. Des pigments brunâtres parlent en faveur d’une stase veineuse
chronique. Les érythrocytes extravasés produisent des dépôts cutanés d’hémosidérine. En cas
d’insuffisance veineuse chronique, on peut, de
plus, rencontrer des complications sous forme
d’infiltrats inflammatoires de type hypodermite
ou encore des modifications cutanées type
œdème de stase. Le lymphœdème et le lipœdème sont généralement pâles. Des cicatrices
peuvent également être indicatrices d’un lymphœdème distal secondaire. Un cordon sinueux
peut être suspect de stase par obstruction.
Des troubles de la fonction de l’appareil locomoteur sont une cause fréquente de tuméfaction jambière unilatérale. Ainsi une gonarthrose associée à un kyste de Baker dans le
creux poplité peuvent mener à des troubles circulatoires lymphatiques et veineux au niveau
de la jambe. La paralysie de la musculature du
mollet en cas de paraplégie, quant à elle, entraîne une tuméfaction de la jambe et du pied.
En cas d’ankylose de l’articulation tibio-tarsienne ou d’hémiplégie, l’action décongestionnante de la pompe musculaire du mollet n’est
plus active si bien qu’un œdème peut s’y installer. Dans le cas de maladie de Sudeck, d’arthrite de l’articulation tibio-tarsienne ou de
l’articulation proximale du gros orteil atteint de
goutte, les tuméfactions peuvent s’étendre dans
la jambe distalement.
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Examens complémentaires
Les examens complémentaires servent à
confirmer l’hypothèse diagnostique provenant
de l’anamnèse et de l’examen.
Examens de laboratoire
Dans la pratique privée, la CRP, le taux d’hémoglobine et la formule sanguine complète peuvent permettre de confirmer ou d’exclure une
maladie inflammatoire. Si une acrodermatite
chronique atrophiante est suspectée, des sérologies pour une borréliose doivent être effectuées.
Les D-dimères sont des produits de la dégradation de la fibrine qui interviennent lors de
l’activation de la coagulation. Si un processus
thrombotique se déroule dans l’organisme, ces
dernières sont élevées. La sensibilité de ce test,
avec ses 98%, est très élevée. Un résultat négatif permet donc d’exclure avec un très haut
degré de sécurité une thrombose veineuse de la
jambe. Le test comprend cependant une faible
spécificité pour le diagnsotic de thrombose veineuse car d’autres processus tels que des inflammations, tumeurs ou traumatismes peuvent également être à l’origine de valeurs élevées. Les D-dimères sont disponibles en tests
rapides, mais ne figurent cependant pas dans
la liste des analyses dans la prise en charge de
première intention. Le sang doit donc être envoyé pour analyse en laboratoire externe, ce qui
peut provoquer un délai dans la pose du diagnostic.
Ultrasons/Doppler
Avec l’avènement du Doppler continu (continuous-wave), il est possible à un examinateur
entraîné de détecter les troubles circulatoires
veineux. La sensibilité et spécificité de l’examen
sont cependant insuffisants si bien que cette
méthode est passée à l’arrière-plan.
L’ultrason B-mode est très utile dans la recherche des causes potentielles d’une tuméfaction de la jambe en cabinet privé. Le Duplex est
utilisé à la recherche d’une thrombose veineuse
jambière. Les vaisseaux artériels et veineux se
laissent bien visualiser en B-mode, en particulier, au niveau du pli inguinal, de la cuisse et du
creux poplité. En présence d’une thrombose
veineuse, la coupe transverse da la veine démontre un épaississement, le volume est alors
rempli d’un matériel très échogène et non compressible. Une veine normale n’est pas échogène et bien compressible. La spécificité de
cette examen est bonne si bien que nous
sommes en mesure de diagnostiquer, le cas
échéant, une thrombose. L’examen par ultra-
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son B-mode n’est cependant pas suffisant pour
exclure une thrombose. Ceci surtout en cas de
conditions d’examen difficiles d’une tuméfaction du mollet, où la sensibilité est alors insuffisante. C’est alors qu’intervient le spécialiste
entraîné au domaine de l’examen ultrasonographique par Duplex.
En pratique privée, l’ultrason B-mode reste
néanmoins d’une grande utilité dans la recherche d’autres causes aux tuméfactions
jambières. Il permet par la découverte d’un
épanchement intra-articulaire, par exemple, de
conforter le diagnostic. Par ailleurs, un hématome intramusculaire post-traumatique ou
encore une déchirure musculaire des muscles
jumeaux sont également visibles à l’ultrason.
Grâce à l’ultrason, l’extension d’une thrombophlébite, importante à connaître dans la région
de la grande veine saphène de la cuisse, peut
être déterminée. Si l’étiologie de la tuméfaction
reste indéterminée et s’étend jusque dans la
cuisse, un examen ultrasonographique de l’abdomen peut être utile dans la détection d’une
lésion expansive du petit bassin.
Radiologie
L’imagerie conventionnelle n’est utile dans la
détermination de la cause d’une tuméfaction de
la jambe que dans peu de situations. Elle donne
avant tout une information sur des maladies
supplémentaires telles une gonarthrose ou une
arthrose de l’articulation tibio-tarsienne associées à une ankylose. L’ostéoporose focale périarticulaire est pathognomonique de la maladie
de Sudeck. Le principal domaine de l’imagerie
conventionnelle reste donc celui de la recherche de lésions osseuses lors de tuméfactions d’origine traumatique.
On peut dire en résumé qu’un pourcentage
élevé de tuméfactions unilatérales de la jambe
peut être définitivement investigué en cabinet
privé. Le but diagnostic dans la pratique privée
étant celui du tri et de l’instauration précoce du
traitement des tuméfactions de la jambe potentiellement dangereuses. La condition préalable
à ceci consiste en une soigneuse anamnèse, des
examens complémentaires et l’interprétation
ciblée de leurs résultats. La figure 1 présente
un algorythme possible à ce tri ainsi que les différents diagnostics différentiels correspondants.
Si malgré ces moyens aucun diagnostic conclusif ne peut être posé, le patient doit alors être
adressé à des spécialistes en milieu hospitalier,
ceci en particulier lorsque le doute quant à une
thrombose veineuse profonde, malgré des investigations négatives, subsiste.
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Figure 1.
Algorithme permettant de
déterminer le degré d’urgence
diagnostique et thérapeutique
de diverses étiologies de la
tuméfaction jambière.
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Tuméfaction jambière unilatérale
Tuméfaction d’apparition rapide? (<72 h)
Fortes douleurs?
Symptômes généraux?
Circulation artérielle compromise?
Situation à risque d’une embolie?
oui
non
Causes de tuméfactions jambières nécessitant
une prise en charge diagnostique et thérapeutique urgente (bilan et/ou traitement en urgence).
Causes de tuméfactions jambières nécessitant
une prise en charge diagnostique et thérapeutique de moyenne urgence
Thrombose veineuse profonde
Thrombophlébite superficielle avec
extension dans le réseau veineux profond
Erysipèle
Cellulite
Status variqueux
«Dependency-œdème»
Anomalies vasculaires congénitales associées à un hémangiome ou à un syndrome
Arthrite infectieuse aiguë
de Klippel-Trénaunay de syndrome des loges
Tuméfactions en rapport avec une obstrucTuméfactions rapidement progressives en
et/ou de fractures
chronique et ou sans ulcères
Lymphangite
Syndrome des loges
Stase par obstruction
Tuméfactions post-traumatiques légères
sans signe
rapport avec une insuffisance veineuse
Insuffisance veineuse chronique stable
Fasciite nécrosante
tion artérielle aiguë
Lymphœdème primaire ou secondaire
Arthrite chronique
Acrodermatite atrophiante
Gonarthrose chronique avec ou sans kyste
de Baker
Bilan négatif
«La grosse jambe»
chez le spécialiste
et en milieu hospitalier
Le procédé diagnostique et l’examen clinique
du médecin de première intention ne se différencie pas fondamentalement de ceux du spécialiste. En milieu hospitalier, ou respectivement en cabinet hospitalier, une partie des patients est déjà présélectionnée et adressée par
le médecin de première intention dans le but
d’une poursuite de bilan ou d’un traitement. A
Erythème noueux Lipœdème
Dystrophie de Sudeck en phase aiguë
mentionner les DD ci-dessus
ce propos on peut partir du fait que parmi cette
cohorte de patients pré-sélectionnés la proportion de causes potentiellement dangereuses à
l’origine des tuméfactions jambières est plus
élevé que dans tout autre groupe de patients
consultant pour la première fois un médecin
pour ce problème.
C’est pourquoi la classification rapide et définitive en atteinte potentiellement dangereuse ou
au contraire plutôt inoffensive, tant en pratique
privée qu’en milieu hospitalier, est d’une importance capitale.
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Possibilités des suites de bilan
en cabinet spécialisé
ou en milieu hospitalier
Dans ce qui suit, on doit se focaliser sur les
causes potentiellement dangereuses ainsi que
sur l’extrême urgence diagnostique et thérapeutique de la tuméfaction jambière. Débattre
en revanche de toutes les possibilités d’évaluation des causes rares ou banales de la «grosse
jambe» dépasserait le cadre de cet article. Des
réflexions en rapport avec les présentations
cliniques primaires les plus bénignes s’engagent pourtant continuellement, ceci en raison
de la multiplicité des recoupements quant aux
diagnostics différentiels.
Suite aux évaluations anamnestiques et cliniques
décrites plus haut, la question de la poursuite de
bilans appropriés et rationnels, voire de leur nécessité, se pose de manière générale. Ainsi par
exemple, l’érysipèle – qui représente une urgence diagnostique et thérapeutique absolue –
est en général très facilement diagnostiqué de
par ses données anamnestiques et sa présentation clinique typiques. En règle générale, il suffit
de demander comme examens complémentaires
une formule sanguine, une vitesse de sédimentation ou une CRP. Lorsque le tableau de l’érysipèle est très impressionnant, c’est-à-dire lorsqu’il s’associe à un état hautement fébrile et un
mauvais état général, il faut penser à une dissémination septique et/ou à une propagation de
l’infection dans le sens d’une cellulite ou même
d’une fasciite nécrosante. Dans ce cas, des hémocultures ainsi qu’une imagerie de l’extrémité
concernée sont impératives. Si disponible, l’IRM
est l’examen de choix lors de suspicion de fasciite nécrosante. Elle a une sensibilité et spécificité supérieure à un scanner lors d’atteinte des
tissus mous.
L’évaluation et le traitement d’une thrombose
veineuse profonde doivent être, quoi qu’il en
soit, effectués de toute urgence. L’évolution
d’une thrombose veineuse non ou insuffisamment traitée va du développement d’une insuffisance veineuse chronique à l’embolie pulmonaire mortelle. L’examen clinique est malheureusement pleinement insuffisant à la pose du
diagnostic de thrombose veineuse profonde et
est souvent comparé à un «jeu du pile ou face».
Certains indices diagnostiques peuvent toutefois indiquer le degré de probabilité d’une
thrombose aiguë. La présence de varices associées à une tuméfaction plus ou moins chronique, à une insuffisance veineuse chronique
de stade I, II ou III avec une tendance à la tuméfaction chronique, parle généralement, en
l’absence d’aggravation aiguë, plutôt contre
une thrombose veineuse aiguë. Le cordon érythémateux très douloureux situé dans la région
de la grande veine saphène ou l’une de ses
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collatérales, parlent en faveur d’une thrombophlébite superficielle. Si l’atteinte est faible et
la tuméfaction localisée, un bilan complémentaire n’est pas indiqué; en revanche lorsque les
modifications à la palpation et à l’examen clinique sont proches de l’embouchure valvulaire
de la grande veine saphène, un Duplex, en
raison de l’atteinte concomitante du réseau
profond, est nécessaire.
Lors de faible suspicion clinique de thrombose
veineuse, la détermination des D-dimères – si
non réalisée en pratique privée – s’est établie
durant ces dernières années comme examen de
premier choix. [2] La mauvaise spécificité
(d’environ 50%) nécessite cependant, en cas de
résultat positif dans un contexte clinique peu
évocateur, un bilan complémentaire.
Lors de forte suspicion clinique de thrombose
veineuse profonde ou, en cas d’extension indéterminée d’une thrombophlébite superficielle,
l’ultrasonographie Duplex effectuée par le spécialiste constitue l’examen de choix. Cet examen a d’ailleurs presque totalement écarté le
Doppler conventionnel ainsi que la phlébographie à la fois invasive et coûteuse. Utilisé par
des mains expertes, aussi bien la sensibilité que
la spécificité atteignent des valeurs de plus de
90%. Outre la précision diagnostique élevée, les
possibilités de diagnostic différentiel ainsi que
la non-invasivité de la méthode – permettant
p.ex. de visualiser un hématome intramusculaire ou un kyste de Baker – constituent ses
avantages majeurs. D’utilisation facile dans la
région fémoro-poplitée, l’évaluation des veines
du bassin est en revanche plus difficile. Par
ailleurs, une bonne expérience de l’examinateur est requise ceci surtout pour l’examen des
veines du bassin. Ces conditions d’examen et
d’appareillage performants étant désormais
remplies avec le Duplex, la phlébographie est
devenue un examen rare. Elle est encore exceptionnellement utilisée en cas d’examen non
conclusif du réseau veineux du mollet ou, à la
rigueur, avant de procéder à une intervention
de type thrombophlébectomie ou thrombolyse.
Le bilan du lymphœdème mérite encore une
mention spéciale. En effet, il faut justement en
différencier la forme primaire de la forme secondaire. Le lymphœdème se manifeste pour
la première fois à la puberté sous forme de tuméfaction encore réversible le plus souvent du
dos du pied et touche plus féquemment les individus de sexe féminin que masculin. Par la
suite apparaît une tuméfaction du pied et du
mollet de plus en plus indurée. Le signe pathognomonique du lymphœdème est celui de
Stemmer dans lequel, le pli cutané du dos du
pied que l’on peut normalement palper, disparaît. Un bilan complémentaire n’est généralement pas nécessaire en cas de lymphœdème
primaire. Dans de rares cas, la capillaroscopie
ou microlymphangiographie permettant de vi-
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sualiser la raréfaction des vaisseaux lymphatiques collecteurs entrent en considération.
Le lymphœdème secondaire se présente normalement un peu différemment. La tuméfaction, typiquement, débute au niveau de la cuisse
puis s’étend, dans un second temps seulement,
au mollet. Les causes les plus fréquentes sont
dues à des troubles circulatoires du petit bassin. Le premier diagnostic différentiel, se pose
alors entre des tumeurs ou leurs conséquences
(opération ou irradiation). Le processus pathologique n’entraîne pas rarement non seulement
un engorgement lymphatique mais encore une
compression des veines du petit bassin menant
à phleb- et lymphœdème. La poursuite du bilan
dans laquelle le scanner et l’IRM sont au premier plan, est orientée en fonction des données
cliniques. La lymphographie par moyen de
contraste à base d’huile est devenue, quant à
elle, obsolète.
Lors de suspicion d’étiologie artérielle à la tuméfaction – après p.ex. une oblitération artérielle à bas bruit associée à une atteinte tissulaire, une fuite capillaire ainsi qu’un exsudat –
les premières mesures diagnostiques devraient
comprendre une mesure de pression par Doppler ainsi qu’une oscillométrie. Il est également
impératif, dans le but d’une revascularisation,
de procéder à une angiographie.
Traitement de la tuméfaction
jambière
L’accent concernant la discussion de la thérapie doit être mis sur les cas représentant
Tableau 2.
Critères d’exclusion d’un traitement
de la thrombose veineuse ambulatoire.
Intervention chirurgicale durant les deux
semaines précédentes
Thrombocytes <75 000 g/L
Accident vasculaire cérébral durant les six
semaines précédentes
Thrombocytopénie anamnestique induite par
l’héparine
Non-compliance
Hémoglobine en-dessous de 7 g/L
Risque de complications élevé (âge >75 ans,
à définir individuellement)
Symptômes ou diagnostic d’embolie pulmonaire
Réserve cardio-pulmonaire limitée
Haute suspicion clinique de malignité
Hémodialyse
Etendue clinique et patient invalidé
Impossibillité de soins à domicile adéquats
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fondamentalement un danger ainsi que sur
quelques un de ceux choisis dans la pratique
quotidienne.
De nos jours, la thrombose veineuse profonde
peut, dans bien la moitié des cas, être traitée ambulatoirement. Une liste des critères d’exclusion
pour un traitement ambulatoire restant à la fois
plus économique et plus agréable vis à vis des
patients figure dans le tableau 2. L’introduction
des héparines de bas poids moléculaire a sans
aucun doute permis au traitement ambulatoire
de voir le jour. Il est en effet possible, grâce à ces
dernières, de dispenser le traitement antithrombotique par injections s.c. effectuées une à deux
fois par jour ambulatoirement soit par le médecin traitant, soit par le système Spitex ou encore
par les patients eux-même. Les contrôles réguliers de la crase pour les héparines de bas poids
moléculaire ne sont, contrairement aux héparines non fractionnées, pas nécessaires. L’incidence des thrombopénies induites par l’héparine est également plus faible pour les héparines
de bas poids moléculaire.
Les récidives de thrombose sous héparines de
bas poids moléculaire sont environ aussi fréquentes que sous héparine non fractionnée. Les
complications hémorragiques sont en revanche
un peu plus rares. Les inconvénients du traitement par les héparines de bas poids moléculaire résident dans leur mauvais antagonisme
en cas de complications hémorragiques. Bien
naturellement, les mesures de base du traitement d’une thrombose veineuse ne doivent pas
pour autant être négligées lors de prise en
charge ambulatoire: surélévation des extrémités et repos relatif jusqu’à ce qu’elles désenflent, bandages puis port de bas de compression de la classe II ou III. La compliance du patient envers ces mesures de surélévations de
jambes, de la mise au repos relative ainsi que
du traitement compressif est à surveiller attentivement par le médecin traitant. Le tableau 2
expose les principes thérapeutiques les plus importants concernant la thrombose veineuse. Il
faut finalement encore insister sur le fait qu’un
traitement ambulatoire n’a pas la même valeur
qu’un traitement sans base diagnostique précise: en effet, le traitement par héparines de bas
poids moléculaire instauré pour une suspicion
clinique de thrombose ne doit pas mener à une
anticoagulation de plusieurs mois!
La thrombophlébite superficielle peu étendue
ne concernant pas le système veineux profond
peut être traitée par anti-rhumatismaux non
stéroïdiens, application de froid locale et bandages de la jambe. S’il s’avère que la thrombophlébite superficielle s’étend au système veineux profond, ou que la thrombophlébite est à
une distance de moins de 10 cm de l’embouchure valvulaire de la grande veine saphène,
une anticoagulation doit être instaurée pour
une durée de trois mois.
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Figure 2.
Principes thérapeutiques de la
thrombose veineuse profonde.
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Diagnostic avéré de thrombose veineuse
Décision d’un traitement en milieu hospitalier
Lors de risque hémorragique plutôt élevé
Décision d’un traitement ambulatoire
comme la surélévation de la jambe, le
immédiatement l’anticoagulation: Hépa-
repos relatif et la thérapie compressive.
rine non fractionnée, 5000 U en bolus, 500
U par kg de poids corporel par jour, PTT
poids corporel, au max. 18 000 UI,
contrôle à 6h. Si faible risque hémorragi-
seringues prêtes à l’emploi.
que: Héparine de bas poids moléculaire,
en traitement identique à celui prescrit
ambulatoirement.
Débuter avec le Marcoumar si la situation
raisons diagnostiques ou chirurgicales.
Débuter une anticoagulation orale
(Marcoumar® p. ex.)
clinique est clarifiée et que l’anticoagulation ne doit plus être stoppée pour des
Héparine de bas poids moléculaire (HBPM)
une fois par jour. Dose de 200 UI/kg de
visé: 1,5–2 PTT de départ, premier
Instruction sur les mesures générales
entraînant la nécessité de pouvoir stopper
Stopper les HBPM lorsque l’INR
est thérapeutique.
INR visé à 2,5–3,0.
Lorsque la tuméfaction est réduite,
Mesures de base et durée de l’anticoagulation correspondant au traitement ambulatoire.
prescription de bas compressifs
de la classe II–III.
Durée de l’anticoagulation: 3 mois lors de
thrombose uni-étagée ou lors de situation
à risque de récidive.
6 mois lors de thrombose bi- ou quadriétagée.
Anticoagulation à vie lors de 2e récidive
d’une thrombose veineuse profonde, de
1ère rédicive d’une embolie pulmonaire ou
de thrombophilie documentée comportant
un risque élevé de récidive.
La thérapie compressive occupe une place très
importante dans le traitement de la tuméfaction
jambière d’étiologie veineuse. Tant en cas de
syndrome post-thrombotique que d’insuffisance veineuse chronique, dans le cadre, p.ex.
de status variqueux ou d’insuffisance des
veines perforantes, les patients bénéficient
aussi bien subjectivement qu’objectivement du
port de bas compressifs, de la classe III en particulier, lors de mauvaise tolérance de la classe
II. En règle générale, un bas de contention au
mollet, mieux toléré, suffit. Dans la phase aiguë
de thrombose quadri-étagée ou de tuméfaction
de la cuisse persistante, le port d’un collant de
contention doit être, en tous cas, discuté.
Le traitement du lymphœdème repose sur deux
piliers principaux. D’une part, bien que le port
d’un bas de contention soit ici également un
standard, il est indiqué de prescrire une contention élevée de la classe III ou IV. D’autre part,
un drainage lymphatique, par intermittences,
est également indiqué. Celui-ci devrait cependant être prodigué par des thérapeutes expérimentés connaissant la technique de Földi. Des
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drainages lymphatiques n’étant pas effectués
dans les règles, mènent à une destruction des
vaisseaux lymphatiques, et, à moyen terme, à
une aggravation de l’œdème.
L’érysipèle nécessite un traitement antibiothérapeutique immédiat. Certains cas légers et peu
étendus, peuvent également être traités ambulatoirement par un repos relatif ainsi qu’une
surélévation du membre atteint. L’antibiotique
de choix dans le traitement d’infection par
streptocoques de cas non compliqués reste la
pénicilline à une dose de 4× 1 Mio. U. Les cas
graves nécessitent, eux, une hospitalisation. Il
s’agit alors en milieu hospitalier de décider si
des investigations complémentaires dans
l’éventualité d’une cellulite/fasciite nécrosante
sont nécessaires. L’antibiothérapie initiale
consiste en de hautes doses d’un large spectre
pénicillase résistant. Il faut toujours rechercher
la cause exacte d’un érysipèle. En cas d’érysipèle récidivant, il faut suspecter la présence
d’un lymphœdème, dont la porte d’entrée fréquente est un Tinea pedis interdigital nécessitant un traitement ciblé.
Le traitement des autres causes de tuméfaction
jambière ne sera pas traité ici.
Nouveautés
de ces dernières années
Les modifications majeures intervenues dans la
prise en charge de la tuméfaction jambière sont
sans aucun doute constituées par l’avènement
des D-dimères, la vaste application de l’ultrasonographie Duplex et par l’élargissement du
traitement ambulatoire de la thrombose veineuse profonde.
Pour ce qui est des principes diagnostiques et
thérapeutiques des autres causes de tuméfaction jambière unilatérale, aucun changement
essentiel n’a été observé.
Le test par D-dimères avec sa sensibilité et son
taux prédictif négatif élevés, représente un enrichissement considérable dans le processus
diagnostic de la jambe tuméfiée. En cas de
faible suspicion de thrombose veineuse profonde, il constitue actuellement l’examen complémentaire de premier choix. Des D-dimères
négatifs permettent d’exclure avec très grande
sécurité une thrombose veineuse profonde floride
L’ultrasonographie Duplex a élargi son succès
et presque complètement remplacé les examens Doppler-continu et phlébographiques
d’antan. En plus de la sensibilité et de la spécificité remarquables de cet examen effectué par
des mains expertes à tous les étages de la
thrombose veineuse, les possibilités diagnostiques différentielles de cette méthode sont
convainquantes.
Le traitement ambulatoire de la thrombose vei-
Forum Med Suisse No 31 1er août 2001
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neuse s’est, sans aucun doute, rapidement généralisé grâce à l’avènement des héparines de
bas poids moléculaire. L’application sous-cutanée aisée, une à deux fois par jour, ne nécessitant pas de contrôle de la crase fut la condition
préalable à la propagation rapide de la prise en
charge ambulatoire. L’équivalence du traitement de la thrombose veineuse ambulatoire et
hospitalier – sous observance des contre-indications et après pose du diagnostic correct – a
pu être démontrée par plusieurs études randomisées de type «intention-to-treat». A ce propos, le dogme du repos au lit strict est également tombé. Dans la perspective de l’embolie
pulmonaire mortelle après mobilisation des patients alités, p.ex. suite à des interventions chirurgicales conséquentes, un repos au lit strict
de plusieurs jours voire de plusieurs semaines
était prescrit, en cas de maladie thromboembolique, il y a encore peu de temps de cela. Un
quelconque effet de ce repos au lit strict n’a put
cependant jamais pu être prouvé et les nouvelles études avec mobilisation rapide menées
chez des patients souffrant de maladies thromboemboliques, n’ont pas montré d’incidence
plus élevée d’embolies pulmonaires mortelles
[4]. La condition préalable à la mobilisation est
le traitement antithrombotique immédiat et
correct, que ce soit par héparine non fractionnées ou de bas poids moléculaire.
Deux des dangers inhérent au développement
de ces dernières années ne devraient cependant pas être omis. Ainsi, la facilité d’application en cabinet des héparines de bas poids moléculaire entraîne, pas rarement, l’instauration
d’un traitement antithrombotique sans que le
diagnostic correct de thrombose veineuse profonde n’est été posé. Il est bien entendu obsolète de soumettre un patient, sans preuve radiologique évidente de thrombose veineuse
profonde, ceci, sur la base seule d’indices cliniques, à un traitement antithrombotique
potentiellement dangereux pour une durée de
trois à six mois. Le traitement ambulatoire
comporte également le danger que les mesures
générales appliquées en cas de thrombose veineuse soient négligées. Le repos et la surélévation de l’extrémité concernée ainsi que le traitement compressif correct sont des éléments
particulièrement importants dont il faut tenir
compte lors d’une prise en charge ambulatoire
de la thrombose veineuse profonde. S’ils ne
sont pas pris en considération, le patient est
nettement plus exposé à des complications
post-thrombotiques telles que douleurs, tensions, œdème et finalement formation d’une insuffisance veineuse chronique.
Aperçu
Le traitement ambulatoire de la thrombose veineuse va garder toute son importance. Les
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Quintessence
Beaucoup de causes d’une tuméfaction jambière unilatérale sont déjà
détectables en pratique de par l’anamnèse, le status et des examens
complémentaires simples.
La question concernant l’urgence diagnostique et thérapeutique doit
toujours être posée.
L’urgence de la pose du diagnostic ainsi que du traitement sont au tout
premier plan, en raison de leur fréquence, pour ce qui est de la thrombose
veineuse et de l’érysipèle.
Un résultat de D-dimères négatif exclut avec un degré de certitude élevé
une thrombose veineuse.
L’ultrasonographie Duplex actuellement l’examen le plus important en
cas de suspicion moyen à élevé et permet, avec un haut degré de sécurité
de mettre en évidence ou d’exclure une thrombose veineuse, ainsi que
de donner un diagnostic différentiel.
Les mesures thérapeutiques de base comprenant l’élévation et un traitement de contention sont à considérer de façon sérieuse lors de la prise
en charge ambulatoire de la thrombose veineuse profonde.
Le développement d’une insuffisance veineuse chronique peut être différée
ou prévenue au moyen d’un traitement compressif à long terme.
La thérapie compressive représente également, en plus du drainage,
le fer de lance du traitement du lymphœdème.
Le rôle de la thérapie invasive de la thrombose veineuse telle la fibrinolyse
ou la thrombectomie reste actuellement non éclairci.
La plupart des autres étiologies non veineuses et non lymphatiques de la
tuméfaction jambière unilatérale, sont généralement régressives après le
traitement de la maladie de base et ne nécessitent pas de thérapie à long
terme.
contre-indications relatives à un traitement
ambulatoire vont avoir tendance à encore s’alléger. En particulier selon des données récentes, l’association d’une embolie pulmonaire
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ne devrait, en présence d’une circulation et
ventilation stables, plus représenter une indication absolue à l’hospitalisation.
Il serait souhaitable que davantage de bonnes
données concernant la marche à suivre lors de
thrombose veineuse profonde soient disponibles. La fibrinolyse ainsi que la thrombectomie chirurgicale ne sont, en regard des résultats à long terme que peu prédictibles, et, actuellement, en cas de phlébite bleue ou de
thrombose aiguë sévère tri- ou quadri-étagée,
pas indiqués chez les patients jeunes. Il nous
manque jusqu’alors des travaux «intention-totreat» prospectifs relevants comparant un traitement actif à un traitement conservateur.
L’inconvénient du traitement thromboembolique actuel réside dans la nécessité, en raison
de l’action lente des antagonistes de la vitamine
K, d’instaurer initialement des médicaments
antithrombotiques parentéraux. Il serait évidemment idéal de pouvoir simplifier cette
phase initiale de traitement au moyen d’un
anticoagulant per os agissant rapidement, sûrement et efficacement. Des études en phase III
sur des antagonistes de la thrombine sont actuellement en cours. Si ces médicaments devaient s’avérer sûrs et efficaces, le traitement
de la thrombose veineuse profonde serait encore simplifié. Il faut également mentionner les
efforts entrepris afin de remplacer les héparines par des pentasaccharides synthétiques.
Une étude comparative au moyen d’un pentasaccharide synthétique sous-cutané comparé à
une héparine de bas poids moléculaire à raison
de deux injections par jour, avait démontré
une réduction significative des évènements
thromboemboliques dans la prophylaxie
thromboembolique post opération totale de
hanche [5].
Dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la tuméfaction jambière restant, on
ne devrait pas voir de modifications fondamentales dans les années à venir.
Références
1 Frauchiger B, Schihin K, Schmid HP,
Hugentobler M, Delmore G, Reich J,
Rochat Ph. Ödeme. Curriculum.
Schweiz Med Forum 2001;1(25):
645-51.
2 Gorman WP, Davis KR, Donnelly R.
Swollen lower limb-1: General assessment and deep vein thrombosis.
BMJ 2000; 320: 1453-6.
3 Merli GJ, Spandorfer J. The Outpatient with unilateral leg swelling. Medial Clinics of North America 1995;
79: 435-7.
4 Aschwanden M, Labs KH, Engel H,
Schwob A, Jeanneret C, MuellerBrand J, Jäger KA. Acute deep vein
thrombosis: early mobilization does
not increase the frequency of pulmonary embolism. Thromb Haemost
2001; 85: 42-6.
5 Turpie AG, Gallus AS, Hoek JA. A synthetic pentasaccharide for the prevention of deep-vein thrombosis after
total hip replacement. NEJM 2001;
344: 619-25.