rapport

Transcription

rapport

RAPPORT DE NON CERTIFICATION
HÔPITAL PIERRE ROUQUES LES BLUETS
4 rue Lasson
75012 PARIS
SEPTEMBRE 2016
SOMMAIRE
2
INTRODUCTION
1.
LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION
2
2.
LA CERTIFICATION V2014
2
3.
LES NIVEAUX DE CERTIFICATION
3
4
LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT
1.
LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS
4
2.
LES FICHES PAR THÉMATIQUE
5
PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT
6
DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
8
1. DÉCISION DE CERTIFICATION
8
2. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES
8
3. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE
8
4. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉ
DE SANTÉ
5. SUIVI DE LA DÉCISION
8
8
9
PROGRAMME DE VISITE
1. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES
9
2. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR
9
10
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES
11
GESTION DU RISQUE INFECTIEUX
16
DROITS DES PATIENTS
20
PARCOURS DU PATIENT
24
DOSSIER PATIENT
30
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT
34
PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS
39
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE
43
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE
48
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE NAISSANCE
52
HOPITAL PIERRE ROUQUES - LES BLUETS / 750150013 / septembre 2016
1
INTRODUCTION
1.
Les objectifs de la certification
La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins
dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de
leur organisation interne et de la satisfaction des patients.
Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.
La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser
l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer
l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de
l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.
Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de
certification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la
date de la visite.
Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la
certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes
de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le
dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le
fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de
chaque secteur d'activité.
2.
La certification V2014
Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé
nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus
transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.
Avec la V2014, la certification évalue :
- l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de
la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;
- les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés
essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).
Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à ces
derniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apects
managériaux que sur les aspects opérationnels.
Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait la
correspondance avec les critères du Manuel de certification.
2
Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :
1. Des audits sur :
• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;
• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de
l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a
eu connaissance.
• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où un
dysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.
2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte des
critères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.
Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système de
pilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en
charge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - les
PEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près des
équipes et de la prise en charge des patients.
Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité de
tutelle. Il est rendu public.
3.
Les niveaux de certification
Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer :
- des recommandations d'amélioration,
- des obligations d'amélioration,
- des réserves.
Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturité
de chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, à
atteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité de
chaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pour
chaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans une
grille de maturité établie par la HAS.
Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves
peuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.
Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :
- une décision de certification (A),
- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les
thématiques investiguées en visite,
- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles
recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,
- une décision de non-certification (E).
La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur les
thématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission qui
en est chargée dans chaque département.
3
LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT
1.
Lexique des termes utilisés
Audit de processus :
Sigle AP
Conformité
Ecart
Elément
d'investigation
obligatoire
Maturité
Méthode PDCA
Sigle P / D / C / A
Objectifs et
programme de visite
Patient traceur :
Sigle PT
Preuve
Qualification des
écarts
Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effective
d'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences et
sa capacité à atteindre les objectifs.
Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributions
respectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont le
management mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipes
opérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.
Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.
Non satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.
Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.
Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur et
une mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.
Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, du
niveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de son
organisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation et
d'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,
défini, maîtrisé, optimisé.
Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité :
- P = Plan : prévoir
- D = Do : réaliser
- C = Check : évaluer
- A = Act : agir ou réagir
Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser les
audits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des audits
sur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigations
selon la méthode du patient-traceur.
Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.
Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, à
évaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise
en charge.
Justification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différents
entretiens, visites terrain ou patient traceur.
Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3
niveaux de qualification :
- Point sensible :
o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.
o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par
manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation).
- Non-conformité :
o
Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels
o
Ou, écart indiquant une rupture du système.
- Non-conformité majeure :
o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou
des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune
mesure appropriée de récupération ou d'atténuation
o
Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique
donnée.
Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus du
processus décisionnel de la HAS.
4
2.
Les fiches par thématique
Chaque fiche est constituée de deux parties :
2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la
HAS, est identique pour tous les établissements de santé.
2.2 Les résultats de l'établissement :
a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des
colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.
b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du
PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas
échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.
c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.
Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition
que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.
5
PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT
HOPITAL PIERRE ROUQUES - LES BLUETS
Adresse
04 rue lasson
75012 Paris
Département / région
PARIS / ILE DE FRANCE
Statut
Privé
Type d'établissement
Etablissement de santé privé d'intérêt collectif
Liste des établissements rattachés à cette démarche
Type de structure
FINESS
GCS de moyens
Nom de l'établissement
Adresse
GCS CENTRE DE
PLANIFICATION ET
D'EDUCATION FAMILLIALE
BLUETS-TROUSSEAU
6 rue lasson
75012 PARIS 12
Entité juridique
750811887
ASSOCIATION AMBROISE
CROIZAT
94 r jean-pierre timbaud
75011 Paris 11eme
Etablissement de santé
750150013
HOPITAL PIERRE ROUQUES LES BLUETS
04 rue lasson
75012 Paris
Activités
Type de prise en charge
Activités
Nombre de lits
d'hospitalisation
Nombre de places de
chirurgie ambulatoire
MCO
Chirurgie
4
5
MCO
Gyneco-Obstétrique
48
10
S e c t e u r f a i s a n t l ' o b j e t d ' u n e PMA : accréditation par l'Agence de biomédecine, attestation de
reconnaissance externe de la qualité conformité.
Maternité : label Hôpital ami des bébés.
Réorganisation de l'offre de soins
Coopération avec d'autres
établissements
6
Site périnatalité Bluets-Trousseau ;
Réseau Est parisien mère-enfant ;
GCS - Centre de planification et d'éducation familiale - groupement de
coopération sanitaire Bluets-Trousseau ;
Réseau Ville-Bluets ;
Coopération hôpital de l'Est parisien ;
HAD Croix-Saint-Simon et AP-HP ;
Centre de santé Fernand-Lamaze ;
Maison de naissance en expérimentation avec l'association CALM
(Comme à la maison).
Regroupement / Fusion
/
Arrêt et fermeture d'activité
/
Création d'activités nouvelles ou
reconversions
Création de l'ambulatoire le 16/06/15.
7
DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
1. Décision de certification
Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide la
non certification de l'établissement (E).
2. Avis prononcés sur les thématiques
Reserves
Management de la qualité et des risques
Gestion du risque infectieux
Parcours du patient
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
Obligations d'amélioration
Droits des patients
Dossier patient
Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire
Management de la prise en charge du patient en endoscopie
Management de la prise en charge du patient en salle de naissance
Recommandation d'amélioration
Prise en charge des urgences et des soins non programmés
3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par
l'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles n'ont pas été visées par l'Agence Régionale de
Santé. L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche interface ES/HAS/ARS à la Haute Autorité de santé.
4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé
La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.
5. Suivi de la décision
La Haute Autorité de Santé examine avec le directeur général de l'Agence Régionale de santé dans quel délai
l'établissement peut faire l'objet d'une nouvelle visite.
Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé dans un délai de 12 mois à compter de la
notification de la décision de non certification.
8
PROGRAMME DE VISITE
La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques à
auditer et de patients-traceur à réaliser.
Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.
Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite au
programme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajouter
cette thématique au programme.
1. Liste des thématiques investiguées
MANAGEMENT
Management de la qualité et des risques
Gestion du risque infectieux
PRISE EN CHARGE
Droits des patients
Parcours du patient
Dossier patient
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
Prise en charge des urgences et des soins non programmés
Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire
Management de la prise en charge du patient en endoscopie
Management de la prise en charge du patient en salle de naissance
FONCTIONS SUPPORTS
2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur
PT
Population
Secteurs
d'activité /
services
Pathologie
1
Adulte
HDJ
A Définir
MCO
2
Parturiente
Obstétrique HC
Accouchement
voie basse
MCO
3
Adulte
HDJ
IVG
MCO
Mode d'entrée
Type de
parcours
PEC
9
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
10
MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,
collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sa
démarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements
indésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et
des risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation aux
situations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
11
b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
L'établissement dispose d’un document de travail intitulé « projet qualité et gestion des risques », qui comporte 5
orientations :
-Garantir et améliorer la sécurité des soins et de l’environnement, développer la culture de la sécurité
-Promouvoir l’évaluation des pratiques professionnelles ;
-Promouvoir la connaissance du système qualité en place dans l’établissement ;
-Maintenir la reconnaissance externe du niveau de qualité atteint
-Promouvoir la connaissance et le respect des droits des patients.
Cette stratégie a été élaborée sur la base d’un diagnostic de l’existant, mentionnant les forces et faiblesses du
système en place.
Les risques liés au processus ont été identifiés et hiérarchisés selon une analyse a priori, qui a donné lieu à la
définition d’actions correctives inscrites dans le PAQSS.
Cependant, il n'existe pas de stratégie qualité et sécurité des soins validée, fondée sur une analyse structurée de
l'ensemble des risques. La stratégie qualité et sécurité des soins, à ce jour non finalisée, n’a pas bénéficié d’une
validation par les instances. Ce document n’intègre pas la gestion de crise, ni les obligations légales et
règlementaires. Il n’a pas fait l’objet d’une validation en instances et la CRUQ n’a pas à ce jour été associée à son
élaboration, excepté pour ce qui relève de l’axe relatif aux droits des patients.
ORGANISATION INTERNE
Un schéma d’organisation fonctionnelle illustre l'organisation interne de la qualité et de la gestion des risques.
Cette organisation, décrite dans le compte qualité, comporte :
-Un service qualité
-Un COPIL Qualité-GDR, qui se réunit à rythme hebdomadaire,
-Un COVIRIS, qui se réunit mensuellement.
Le COVIRIS est en charge de la gestion des événements indésirables (EI) et de la coordination des vigilances. Il
arbitre les suites à donner aux EI déclarés, qui peuvent avoir plusieurs modalités de traitement : ils peuvent donner
lieu à un CREX (analyse systémique selon la méthode 5M), à une RMM, à une action corrective à mettre en place
avec retour au déclarant ou au service (selon que la fiche est anonyme ou non), à un simple archivage.
Toutefois il n'existe pas d'organisation permettant le pilotage de la démarche qualité-gestion des risques.
La composition de ces organes est définie mais rendue obsolète par le fait du départ du Gestionnaire des risques
associés aux soins, qui était membre du COVIRIS.
Les domaines de compétence de ces commissions sont en cours de définition.
Ces comités ne disposent pas de règlement intérieur actualisés. Le seul document disponible décrivant le dispositif
interne relatif à la qualité est un document de travail du 24 août 2005, qui ne correspond plus à l’organisation
actuelle.
Il n’y a pas de coordonnateur des risques associés aux soins, suite à la démission récente de la Directrice des soins
qui a occupé cette fonction de février à mai 2016.
L’organisation de la veille règlementaire n’est pas définie à ce jour.
Les RMM sont organisées sous l’égide d’un médecin référent désigné par la CME. Il existe une procédure de RMM,
mise à jour en mai 2016.
Le tableau de bord des EPP fait état d'une dizaine d’EPP en cours, initiées en 2015 et 2016, qui couvrent tous les
secteurs d’activité.
Cependant l’établissement ne dispose pas d’une commission EPP. Cette dernière n’est plus opérationnelle depuis le
départ de son responsable en 2015. Les EPP sont recensées de façon empirique par le service qualité, sans
visibilité réelle des démarches menées dans les secteurs d'activité, ce qui a donné lieu à l’élaboration de trois
tableaux de bord différents au cours de la visite de certification. Les résultats des démarches n’ont pas fait l’objet de
présentation en CME, ni dans aucune autre instance.
Le dispositif de signalement des évènements indésirables repose sur des fiches de déclaration format « papier ».
Une procédure de signalement des évènements indésirables et une procédure d’analyse selon l’arbre des
12
causes sont formalisées. La gestion des évènements indésirables est placée sous l’égide du COVIRIS, avec
application d’une cotation pour chaque évènements indésirables déclaré.
Néanmoins l'analyse et le traitement des événements indésirables ne reposent pas sur une méthodologie adaptée.
La méthodologie est décrite dans la procédure analyse des déclarations des événements indésirables datée d'avril
2011 et actualisée en janvier 2016, disponible dans l'intranet.
Les échelles de fréquence et de gravité des EI ne sont pas clairement définies en terme de méthode (ils sont recôtés de 1 à 5 sur une échelle qui ne comporte que 4 degrés).
Le système documentaire est placé sous l’égide du service qualité. Une procédure de gestion documentaire qualité,
mise à jour en mai 2016, en définit l’organisation. L’actualisation des documents est prévue à rythme régulier.
L’organisation des vigilances sanitaires pour les alertes descendantes et ascendantes repose sur deux procédures :
« signalement et alerte en matériovigilance » et « procédure de pharmacovigilance et gestion des alertes ».
Cependant, l’organisation de la gestion des alertes sanitaires n’est pas totalement arrêtée : il y a une discordance
entre le correspondant de matériovigilance inscrit sur la liste du COVIRIS (ingénieur biomédical) et celui nommé
dans la procédure de signalement et d’alerte en matériovigilance (pharmacien). Le correspondant local de la
vigilance relative à l’AMP n’est pas formellement identifié.
L’établissement ne dispose pas d’un correspondant local de réacto-vigilance, en dépit d’un automate de biologie
délocalisé présent en salle de naissance.
Un plan blanc, élaboré en partenariat avec l’hôpital Trousseau et actualisé en mai 2016, est disponible sur l’intranet.
L’établissement a organisé deux sessions de formation internes en 2015, diligentées par le responsable qualité, sur
le thème de la gestion des évènements indésirables et de la méthode « patient traceur ».
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Le cadre de proximité relaie les démarches qualité-gestion des risques au cours des réunions de service, par mails
adressés aux membres de l’équipe, ainsi que par oral, notamment pour les restitutions de résultats issus des EPP.
Le relais envers les nouveaux arrivants, intérimaires, étudiants, stagiaires, vacataires, se fait par système de
tutorat/compagnonnage.
Néanmoins, faute de stratégie institutionnelle clairement établie, la mobilisation des équipes ne relève que
d'initiatives informelles et ponctuelles.
les documents stratégiques ne sont pas connus des professionnels : organigramme de la qualité-GDR, projet qualité
GDR, risques identifiés pour leur secteur d’activités, PAQSS. Les professionnels ont déclaré ne pas avoir participé
aux cartographies des risques a priori et ne pas en avoir connaissance.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Outre le responsable qualité, deux médecins de l’établissement sont formés à gestion des risques et aux méthodes
d’analyse.
Cependant les professionnels de terrain ne sont majoritairement pas formés à la qualité et à la gestion des risques.
Aucun des personnels de terrain rencontrés lors de la visite (IDE, SF, AS, AP) n’a bénéficié de formation à la
déclaration et/ou à la gestion des évènements indésirables, à la qualité et/ou à la gestion des risques, au risque
transfusionnel, aux EPP, aux RMM.
Dans l’établissement et dans la majorité des services (suites de couches, ambulatoire), le système documentaire est
double : d’une part sur intranet (« arbre des savoirs »), d’autre part via des classeurs papier présents dans les
services.
Toutefois le système documentaire n’est pas opérationnel. Plusieurs documents présents dans les services ne sont
pas recensés au niveau du service qualité, ni datés, ni actualisés. L’appropriation des ressources documentaires
n’est pas acquise par les professionnels. En obstétrique et chirurgie, les classeurs ne sont pas harmonisés. On
rencontre différents classeurs selon les secteurs, non connus des professionnels, avec des formats hétéroclites,
contenant des documents obsolètes pour certains. Ainsi, un document de déclaration d’incident ou d’accident
transfusionnel, datant de 2001 et à l’en-tête d’un autre établissement, non conforme au document en vigueur du
dossier transfusionnel, a été trouvé dans le système documentaire papier d’un classeur de suites de couches. Par
ailleurs, deux procédures distinctes de gestion des accidents d'exposition au sang (datant de 2007 et de 2016) ont
été identifiées
13
dans une même salle de soins en ambulatoire.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Les personnels connaissent et utilisent la fiche de déclaration des évènements indésirables. Des EPP sont
déployées dans tous les secteurs d’activité ; 2 RMM et une analyse systémique (CREX) ont été menées en 2015.
Néanmoins la mise en œuvre du dispositif de gestion des évènements indésirables n’est pas effective sur tout le
périmètre défini, ni acquise par l’ensemble des professionnels. Le bilan des évènements indésirables 2015 fait état
de 6 retours sur 104 EI déclarés en 2015.
Aucun professionnel de terrain n’a été en mesure de citer un correspondant de vigilance sanitaire. Ils ont déclaré ne
pas avoir connaissance des procédures de gestion des alertes relatives aux vigilances sanitaires règlementées.
Les personnels rencontrés dans les services de soins (suites de couches, endoscopie, chirurgie) ont déclaré ne pas
avoir de retour sur les déclarations d’évènements indésirables. Une seule IDE a évoqué un retour suite à un
signalement d’évènements indésirables, faisant état d’une réponse inadaptée au regard de la problématique
soulevée par son signalement.
Les plans de crise ne sont pas connus des professionnels. En effet, les professionnels de terrain ont majoritairement
déclaré ne pas connaître l’existence de plans de crise, notamment du plan blanc. Ils n’ont pas été en mesure de
citer l’emplacement du plan blanc, ni en format « papier », ni sur intranet.
Les personnels de terrain rencontrés lors de la visite ont déclaré en grande majorité ne pas utiliser la base
documentaire disponible sur intranet, qu’ils considèrent comme peu ergonomique et peu pratique à consulter.
Les professionnels concernés ne sont que très peu associés aux actions d'évaluation des risques.
Aucun des personnels de terrain rencontrés, titulaire ou vacataire, n’a participé à une RMM, un CREX, une analyse
systémique. La majorité des personnels a déclaré ne pas connaître l’existence et la nature de ces démarches.
Les agents peuvent être amenés à participer à des actions d'évaluation des pratiques professionelles (EPP), sans
savoir qu’il s’agit d’EPP (ex. tenue du partogramme), sans connaître la méthode ni l’échéancier d’évaluation et
d’amélioration des pratiques.
A noter que 9 présentations d'actions d'évaluation des pratiques professionnelles au cours des 3 dernières années
ont été faites aux équipes.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
Des bilans annuels sont effectués pour ce qui relève de la pharmaco Vigilance, Hémo Vigilance, infectio Vigilance.
L'évaluation de la satisfaction des usagers est mise en œuvre via un questionnaire institutionnel, les résultats qui en
sont issus sont présentés à la CRUQ.
Un bilan annuel des RMM est élaboré.
Cependant, il n'existe pas de dispositif structuré d'évaluation périodique de l'ensemble du processus qualité gestion
des risques. En l’absence de stratégie institutionnelle validée, l’ensemble du processus de gestion de la qualité et
des risques n’a pu bénéficier à ce jour d’une évaluation structurée sur l’ensemble de ses composantes. Il n’y a pas
de bilan annuel en matériovigilance, ni de synthèses effectuées sur les EPP menées.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Le PAQSS est suivi régulièrement en COPIL, thématique par thématique.
Les actions d’amélioration inscrites dans le PAQSS sont mises en œuvre, le degré d’atteinte des objectifs fixés est
mesuré quantitativement.
Les actions correctives issues des RMM et des EPP sont mises en œuvre au sein des secteurs d’activités.
Toutefois, il n'existe pas de dispositif d'amélioration continue à l’échelle de l’établissement. Les actions inscrites au
PAQSS et non réalisées dans les délais impartis ne sont pas re-programmées à des dates ultérieures. Quelques
actions ne disposent pas d’un échéancier. Pour d’autres actions, certains pilotes partis de l’établissement n’ont pas
été remplacés. Les actions issues des RMM, EPP, du traitement des
14
évènements indésirables ne sont pas nécessairement incluses dans le PAQSS.
L’efficacité des actions menées ne bénéficie pas d’un dispositif structuré d’évaluation.
La communication est réalisée via plusieurs outils : journal qualité annexé à la fiche de paye tous les deux mois,
staffs thématiques hebdomadaires ouverts à tous les personnels, affichages, livrets d’accueil destinés aux
professionnels (internes, sages-femmes).
15
GESTION DU RISQUE INFECTIEUX
L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi et
mis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec les
objectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et les
activités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.
Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiter
l'émergence de bactéries résistantes.
Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est un
des maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.
P
Prévoir
D
Mettre en oeuvre
C
Evaluer
A
résultats
Agir
Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé
16
P / PRÉVOIR
L'établissement n'a pas défini de stratégie de maitrise du risque infectieux. La stratégie institutionnelle de maîtrise
du risque infectieux n'est ni définie ni formalisée en l'absence de projet d'établissement et de projet médical.
On ne retrouve pas d'objectifs en matière de bon usage des antibiotiques, de prévention de la transmission croisée.
La cartographie des risques liés au risque infectieux formalisée n'associe pas les professionnels de terrain
compétents, en particulier médecin hygiéniste et l'équipe opérationnelle d'hygiène.
Une cartographie des risques liés au risque infectieux est formalisée. Elle a été réalisée par le responsable qualité
sans association de professionnels de terrain en particulier médecin hygiéniste et l'équipe opérationnelle d'hygiène.
L'articulation PAQSS et compte qualité n'est pas lisible.
Un plan d'actions et de gestion des risques est défini. Les responsables et échéances sont définis sur le plan
d'actions.
Le plan d'action comporte le nom de professionnels ayant quitté l'établissement.
Le PAQSS et le CQ ne sont pas en accord (pilotes différents pour une même action).
Le compte qualité reprend les risques du PAQSS mais parfois avec des pilotes différents.
Faute de définition et de formalisation des objectifs de l’établissement en matière de prévention du risque infectieux,
les actions définies ne sont pas validées, ni présentées aux instances. Le programme d'actions a été formalisé en
février 2016 non validé par les instances.
Le pilote du processus est le président du CLIN. Le CLIN s'est remobilisé en 2015 avec un nouveau président pour
piloter le processus (une réunion en 2015 et trois en 2016). L'équipe opérationnelle d'hygiène vient juste d'être
nommée. Elle est composée des cadres des secteurs d'activités.
Un cadre hôtelier est responsable des ASH et de l'hygiène des locaux.
Néanmoins, les rôles et les missions ne sont pas définis.
Les modalités de fonctionnement ne sont pas formalisés ni pour le CLIN (absence de règlement intérieur), ni pour
l'EOH. Les missions ne sont pas définies, il n'y pas de fiche de poste.
L'équipe opérationnelle d'hygiène récemment constituée ne dispose pas de fiche de mission.
Le professionnel chargé d'organiser un projet de convention avec un établissement partenaire pour intervention de
l'EOH a quitté l'établissement. Un temps dédié à hauteur de 0,20 ETP était fléché. De plus, cette action
d'amélioration est à échéance lointaine selon le PAQSS début 02/09/2019 échéance 01/12/2019.
Les besoins en formation ne sont pas définis. Dans les plans de formation 2014 et 2015 on ne retrouve pas de
formation dédiée à la maîtrise du risque infectieux (notamment absence de formation spécifique au bon usage des
antibiotiques), en dehors d'une formation action relative au bionettoyage en 2015 pour 8 ASH. Il est prévu un D.U.
d'hygiène sur le plan de formation 2016 pour une IDE de bloc opératoire. Le plan de formation 2016 l'établissement
s'attache à définir des besoins de formation relatifs au risques infectieux (Hygiène hospitalière, DU hygiène, Le
correspondant en hygiène, La maitrise de l'infection en préopératoire).
Les ressources en matériel et équipements sont définies. L'établissement recourt essentiellement à l’usage unique.
La mobilisation des équipes repose sur les cadres des secteurs d'activité qui déploient leurs actions auprès des
professionnels sans référence à une stratégie commune.
Faute de stratégie institutionnelle, la mobilisation des équipes ne relève que d'initiatives informelles et ponctuelles.
Les responsables ne réalisent pas d'évaluation structurée de la conformité des pratiques en dehors de
17
séquences d'observations. Les infections ne font pas l'objet de signalement d'évènements indésirables ni de retour
aux déclarants. Les constats sur le terrain permettent de définir des actions de correction.
Toutefois l’appropriation de connaissances des professionnels en matière de prévention du risque infectieux n’est
pas évaluée.
Il n’y a pas de communication de résultats.
Les ressources utiles à la structuration de la prévention du risque infectieux ne sont pas disponibles. On note en
particulier l’absence de médecin hygiéniste et d’infirmière hygiéniste. De surcroit l’EOH actuelle est composée des 3
cadres soignants qui eux mêmes pallient fonctionnellement les postes de cadres soignants vacants.
Aucune formation sur les risques infectieux n'est égulièrement dispensée.
Les professionnels ont bénéficié de sensibilisation à l’hygiène des mains fin 2015. L'absence d'EOH jusque ce jour
impacte la formation des professionnels en interne. Les professionnels ne bénéficient pas de formation spécifique à
l'exception de 8 ASH.
La gestion des ressources documentaires en matière de risque infectieux n'est pas structurée.
Les protocoles sont en cours de réactualisation, par conséquent, non validés à ce jour. La base documentaire
disponible ne renferme pas les protocoles en cours de réalisation.
Il a été constaté dans le service d'ambulatoire l'affichage à 2 endroits de la salle de soins de 2 procédures d'AES
différentes.
L'infirmière présente ne connaissait pas l'existence du nouveau document.
Les locaux répondent aux activités de l’établissement.
Le matériel est en majorité à usage unique et disponible pour les professionnels, y compris le matériel de protection
(gants, lunettes, masques).
Les professionnels mettent en oeuvre les protocoles et procédures établis pour la prise en charge du patient en
matière de prévention du risque infectieux.
Le bionettoyage est réalisé selon l'organisation définie. La traçabilité du bionettoyage est effective dans les secteurs
visités.
Un suivi des BMR est assuré.
La consommation des antibiotiques est suivie par le pharmacien.
Les préconisations d'antibiothérapie peuvent être retrouvées dans les différents protocoles médicaux, ils sont
éventuellement discutés en staff.
L'hygiène des mains reprend les préconisations de la sensibilisation récente. La consommation de SHA est suivie.
Les tenues professionnelles sont disponibles. Les activités opératoires sont réalisées avec des tenues à usage
unique.
Cependant, les bonnes pratiques en matière d'hygiène ne sont pas systématiquement respectées.
Lors de la visite dans le service d'ambulatoire, il a été constaté des plateaux de collation préparés par l'ASH en salle
de soins au niveau du poste de lavage des mains, sans protection.
C / EVALUER
L'établissement participe au recueil national des indicateurs liés aux infections associées aux soins.
Le CLIN a mené un audit des postes d'hygiène des mains en salle de naissance.
Une EPP sur la prévention du risque de chlamidiae pré, per et post IVG en étape 5 (cette action ne figure pas dans
le tableau de bord des EPP).
Cependant, il n'existe pas de dispositif structuré d'évaluation périodique du processus. Des évaluations sont faites
ponctuellement. Il n'y a pas d'organisation structurée de l'évaluation du risque infectieux, pas de suivi de tableaux de
bord avec une périodicité et des indicateurs définis. L'évaluation de la mise à disposition ou de la prise de
connaissance des documents n'est pas réalisée de manière structurée.
Il n'y a pas d'audit programmé sur le suivi de la réévaluation de l'antibiothérapie à la 72ème heure, notamment avec
le changement de support de prescription papier.
18
Des actions d'améliorations sont identifiées.
A / AGIR
Des actions d'améliorations sont mises en oeuvre et articulées avec le PAQSS : procédure AES, précautions
standards, précautions complémentaires, mise en place du carnet sanitaire, traçabilité du bionettoyage.
Cependant, la maîtrise du risque infectieux n'est pas systématiquement suivie. L'indicateur de la campagne 2014
dont le score est en classe D (score LIN) n'engendre pas d'actions d'amélioration spécifique programmée, ni de
réévaluation structurée, finalisée.
Un journal qualité interne est diffusé mensuellement à l'ensemble du personnel.
Néanmoins, la communication des résultats n'est pas effective envers les professionnels et les usagers. Ni les
professionnels, ni la CRUQ ne sont informés des résultats des indicateurs.
Les professionnels de terrain ne sont pas informés des résultats des indicateurs.
19
DROITS DES PATIENTS
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale
visant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitue
ainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et
à la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personne
malade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de la
confidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.
P
Prévoir
D
Mettre en oeuvre
C
Evaluer
A
résultats
Agir
Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé
20
P / PRÉVOIR
L’hôpital Pierre Rouquès dispose d’une reconnaissance externe pour son activité d’obstétrique, à travers une
labellisation « Hôpital ami des bébés », porteuse d'engagement sur l'écoute et l'accompagnement des parents à la
naissance et pendant le séjour hospitalier.
Toutefois, il n'existe pas de stratégie relative aux Droits des patients validée. Le projet de politique portant sur les
droits des patients n'est pas intégré aux orientations stratégiques de l'établissement.
En l’absence d’une stratégie institutionnelle formalisée relative aux droits des patients, l’établissement affiche des
valeurs axées sur la promotion du respect des droits des femmes qu’il accueille.
Un document de travail sous forme de projet qualité-gestion des risques comporte un axe relatif à la thématique des
droits des usagers.
Le projet qualité-gestion des risques n'a pas fait l'objet d'une validation par les instances.
Faisant suite à l’élaboration d’une cartographie des risques a priori, l’établissement a identifié 5 risques qui ont été
reportés dans le compte qualité, dont un lié à la prise en charge et quatre relevant de l’organisation interne.
Quatorze actions d’amélioration ont été identifiées et inscrites au PAQSS. Elles comportent un pilote et un
échéancier de réalisation.
Le processus « droits des patients » est placé sous le pilotage du médiateur médical de la CRUQ.
La technicienne qualité est chargée des relations avec les usagers, ainsi que le précise sa fiche de poste.
La CRUQPC est en place et conforme dans sa composition. Les médecins médiateurs, titulaires et suppléants, sont
en place. Ils sont formés à la prise en compte des droits du patient.
La communication des dossiers est organisée : une secrétaire médicale, qui dispose d’une fiche de poste, est en
charge de gérer la réception des demandes et la coordination des réponses aux usagers demandeurs. Une
procédure relative aux modalités de communication des dossiers est formalisée.
L’organisation de l’accueil de l’entourage est prévue. Elle est relayée par différents documents institutionnels, dont le
livret d’accueil, le site internet de l’établissement et certains affichages à destination des usagers.
Le thème de la bientraitance est inclus dans le plan de formation institutionnel, sous la forme de séminaires de
réflexion. La question des droits des patients est régulièrement évoquée en staffs pluri professionnels
hebdomadaires, ouverts à tous les personnels.
L’établissement a organisé la gestion de l’interprétariat.
Cependant, il n'existe pas d'organisation structurée permettant le pilotage du processus.
L’établissement n’a pas défini de dispositif de signalement des cas de maltraitance interne ou externe.
L’organisation d’accouchement sous X n’est pas définie.
L’établissement n’a pas organisé le recueil ni l’exploitation des plaintes orales.
La stratégie est déclinée au sein des secteurs. Les responsables se chargent de sensibiliser les professionnels et de
vérifier la conformité des pratiques. Des staffs hebdomadaires animés par des personnes ressources, médicales et
non médicales, évoquent régulièrement les droits des usagers. Ces réunions sont ouvertes à l’ensemble des
personnels, selon un planning établi à l’avance et communiqué aux professionnels par voie d’affichage.
Les professionnels se mobilisent autour du respect des droits des patients, notamment à travers l’importance des
projets personnalisés de prise en charge (projet de soins et projet de naissance en obstétrique).
Une EPP relative aux aspects psychosociaux de la parentalité est en place, sous l’égide du médecin médiateur qui
pilote de ce processus. Des réunions mensuelles intitulées « réunions bleues », permettent d’évoquer des cas de
prises en charge en lien avec le respect des droits des patientes.
Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation
(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs.
21
L’établissement dispose d’une majorité de chambres simples. Les professionnels utilisent des systèmes de
paravents dans les chambres à plusieurs lits.
20 personnes ont été formées à la bientraitance en 2014, 13 en 2015.
La participation aux staffs hebdomadaires évoquant les questions relatives aux droits des patients est effective et
tracée.
Il existe un formulaire de recueil de la personne de confiance qui est remis à toute patiente lors de son admission.
Plusieurs procédures sont en place :
-De remise du livret d’accueil et du questionnaire de sortie
-D’annonce du dommage lié aux soins (actualisation mars 2016)
-De gestion des plaintes écrites
Cependant, la configuration des locaux aux urgences ne permet pas d’assurer la confidentialité des données.
Le recueil de données auprès de la patiente (identité, motifs de la venue, description des symptômes) est réalisé à
l’entrée du service, quelquefois en présence de tierces personnes, ce qui ne permet pas de garantir la discrétion et
la confidentialité des échanges.
Les pratiques professionnelles visent à assurer le respect de la dignité, et de l’intimité. Les équipes sont attentives
au suivi du projet de soins, avec un attachement particulier à la mise en œuvre du projet de naissance en
obstétrique, défini et réajusté avec les patientes, voire avec les couples.
Les organisations et les pratiques permettent le respect des libertés individuelles. L’accueil et l’accompagnement de
l’entourage sont mis en œuvre. Le secteur d’obstétrique prend en compte la dimension familiale de la parentalité
dans la déclinaison des pratiques.
Le dispositif d’information du patient est décliné selon différents moyens (livret d’accueil, affichages) précisant ses
droits, le recours à la CRUQ, le dispositif d'écoute et d'accompagnement, le droit à l'information.
Le dispositif d'annonce du dommage lié aux soins est mis en œuvre.
Des actions visant à prévenir la maltraitance et à favoriser la bientraitance sont mises en œuvre pour les
personnels, à travers différentes modalités : formations (séminaires de réflexion annuels), staffs, réunions.
La prévention de la maltraitance materno-fœtale est également prise en compte, avec la mise en œuvre d’entretiens
personnalisés pour les situations qui le nécessitent.
Le suivi des plaintes et réclamations écrites est conforme à la procédure établie. Ce point a été confirmé par
l'investigation ciblée réalisée lors de la visite de certification.
Toutefois la périodicité des réunions de la CRUQ n’est pas conforme aux exigences règlementaires. La CRUQ ne
s’est réunie qu’à trois reprises en 2015 et à deux reprises en 2014 (rapport d’activité).
L'organisation des pratiques ne permet pas le respect systématique de la confidentialité. L’entretien d’admission
réalisé dans les chambres multiples (dont chambre à 4 lits) en secteur ambulatoire ne permet pas le respect de la
confidentialité.
Le respect de la confidentialité n’est pas assuré en zone d’accueil de pré intervention au bloc opératoire (3
brancards très proches sont placés dans une zone d'accueil ; lors de l'arrivée des patientes, il leur est demandé nom
et intervention sans aucun isolement phonique) ni en zone d’admission des urgences gynéco-obstétricales (accueil
totalement ouvert au centre du service). Le même jour cohabitent des IVG et des FIV. Des paravents masquent les
patientes mais il n'y a pas d'isolement phonique permettant le respect de la confidentialité des informations dues au
patient.
La configuration des locaux aux urgences ne permet pas d’assurer la confidentialité des données. Le recueil des
données auprès de la patiente (identité, motifs de la venue, description des symptômes) est réalisé à l’entrée du
service, quelquefois en présence de tierces personnes, ce qui ne permet pas de garantir la discrétion et la
confidentialité des échanges.
C / EVALUER
La mesure de la satisfaction des usagers est réalisée via le questionnaire de sortie, avec un taux de retour d’environ
un tiers. Un questionnaire spécifique est en place dans le secteur ambulatoire.
Les indicateurs relatifs à la mesure de la satisfaction des patients sont communiqués par voie d’affichage.
Les délais globaux de communication du dossier sont évalués.
Des actions d'améliorations sont identifiées.
Toutefois, le dispositif d'évaluation du processus n'est pas structuré.
Les droits des patients sont évalués à partir de différentes actions d'évaluations ponctuelles, en dehors des actions
d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) et d'audits. Il n'est pas prévu de dispositif
22
structuré d'évaluation des droits des patients.
A / AGIR
Des actions d’amélioration sont inscrites dans le compte qualité et dans le PAQSS. Elles visent surtout à structurer
la démarche autour d’actions de formation et de sensibilisation des personnels.
Le PAQSS est suivi régulièrement en COPIL qualité.
La communication des indicateurs de satisfaction et des indicateurs de qualité et sécurité des soins (IQSS) est
réalisée par voie d'affichage en plusieurs lieux de l'établissement.
23
PARCOURS DU PATIENT
L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement de
santé en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficience
des soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, en
étroite collaboration :
- organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge
diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des
maladies chroniques, des populations spécifiques ;
- structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces
avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux
;
- évalue ces prises en charge.
Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinaire
mettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et son
entourage.
P
Prévoir
D
Mettre en oeuvre
C
Evaluer
A
résultats
Agir
24
Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé
25
P / PRÉVOIR
Un CPOM 2013-2018 a été signé avec l'ARS. Cependant, il n'existe pas de stratégie institutionnelle relative au
parcours patient. Les orientations stratégiques ne sont ni définies ni formalisées. Le médecin-chef s'appuie sur le
respect de "la médicalisation raisonnée" pour l'ensemble des processus afin de définir la stratégie d’établissement.
Le projet médical initialisé a vu ses travaux stoppés depuis le départ du précédent directeur. Aucun élément de ce
projet n’a été présenté aux experts-visiteurs. L'établissement ne dispose pas de projet médical, et a stoppé tout
travail sur le projet d'établissement.
Il existe une cartographie des risques relative au parcours patient formalisée par le service qualité. Lors de la
rencontre institutionnelle le pilote du processus a déclaré ne pas la connaître. Les risques y ont été analysés et
hiérarchisés. Le pilote du processus identifie d’autres risques que ceux de la cartographie. Des actions
d’amélioration sont déclinées dans le PAQSS. Cette suite d'actions a été formalisée récemment. Chacune d’elle
comporte des objectifs, un responsable, des échéances et des modalités de suivi.
Le programme d'actions est formalisé au regard d'une analyse des risques. Néanmoins cette analyse des risques
n'est pas partagée avec le pilote et les professionnels de terrain.
Les plans d’action figurant dans le PAQSS sont pour certains indiqués comme pilotés par des personnes ayant
quitté l’établissement depuis un certain temps. Il en est de même des plans d’action du compte qualité. Par ailleurs,
le PAQSS et le CQ ne sont pas identiques le même risque figure sur l’un comme réalisé totalement, sur l’autre
comme en cours.
Les professionnels n'ont pas tous été associés à l'élaboration de la cartographie des risques relative au parcours
patient : lors de l'entretien avec les pilotes stratégiques, le médecin-chef déclare ne pas avoir été associé, ne pas
connaitre la cartographie et ne pas se retrouver dans le risque identifié comme prioritaire dans le CQ (défaut de
respect délai de transmission résultat d'examen). Ceci sera attesté lors du bilan journalier, conforté par un cadre de
l’établissement qui confirme sa non association à ce travail. Le PAQSS est suivi par le responsable qualité sans lien
identifiable avec les soignants.
Le programme d'actions n'est pas articulé avec le CQ et n'a pas été présenté aux instances (CME, CRUQ...) et n'est
pas de ce fait validé.
Le pilotage n'est pas clairement identifié au sein de l'établissement. Les rôles et les missions ne sont pas formalisés.
Le pilote découvre en cours de visite qu'il est pilote de la thématique. Le médecin chef le confirmera lors du bilan
journalier suivant.
L'absence de la Direction des Soins Infirmiers impacte la coordination du parcours.
L’établissement a défini les ressources humaines, matérielles (locaux, équipements.) et documentaires (procédures,
protocoles) nécessaires.
Les besoins de formation ont été bien identifiées et le plan de formation 2016 a été formalisé, présenté et validé par
le CA. Ce plan est en cours de réalisation.
Cependant, l’évaluation périodique des activités et du niveau de connaissance des professionnels n’est pas
totalement structurée ni formalisée. Les entretiens annuels ont débuté en septembre 2015. Certains d'entre eux sont
encore à l'état de notes sur le cahier personnel des cadres et par conséquent peu exploités. L'établissement a
confirmé lors d'un bilan journalier la nécessité d'étendre et de structurer cette évaluation.
La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité
(PMA, planning familial, PMI).
Des conventions et partenariats sont établis pour permettre l’optimisation de la prise en charge (réseau périnatalité
de l’Est parisien, Hôpital Trousseau).
L'établissement, a mis en place un dispositif d'accueil H24 permettant l'accueil des urgences relevant de sa
spécialité (urgences gynéco-obstétricales).Les règles de présence et un système de gardes et astreintes afin
d’assurer la permanence des soins 24h/24 sont définis.
La permanence des soins 24h/24 est organisée dans les différents secteurs d'activité, et un système de gardes et
d'astreintes a été déterminé. Deux obstétriciens et un anesthésiste de garde sur place H24, auxquels s'ajoute
depuis mars 2016 également une IADE. Un pédiatre est présent jusqu’à 18h30 puis en astreinte au delà de 18h30.
26
Une organisation est en place pour faire face aux urgences vitales dans tous les secteurs de l'hôpital.
Des dispositions sont prises pour l'accueil et la prise en charge des parturientes adolescentes, des patientes
démunies (convention avec guichet psychosocial). Le plan de formation renferme des lignes se rapportant au
parcours patient entre autre impactant la prise en charge AFGSU.
Une organisation du déploiement de l’éducation thérapeutique de la future maman est définie (préparation à
l'accouchement, allaitement) par des professionnels formés en liaison avec les ressources extra hospitalières.
Les professionnels des secteurs de naissance se mobilisent et s'appuient sur les éléments du label "Initiative Hôpital
Ami des Bébés"(re-labellisation en 2013) : accueil du bébé et accompagnement des parents, respect des rythmes,
allaitement sont les éléments structurants de la prise en charge. L’organisation des soins est centrée sur les
besoins et le rythme du nouveau-né.
En l'absence de stratégie institutionnelle définie et partagée, la mobilisation des équipes ne relève que d'initiatives
informelles et ponctuelles.
Un staff thématique hebdomadaire contribue à la sensibilisation des professionnels aux objectifs de prise en charge
et à l'harmonisation des pratiques. Dans ce staff est incluse une RMM une fois par trimestre.
Les résultats concernant la labellisation sont communiqués. Cette communication reste donc partielle
(essentiellement sur cette thématique). Les professionnels ne sont pas sensibilisés sur des objectifs spécifiques
propres aux fonctionnement des unités autres que les professionnels de la naissance dans le cadre du label. Par
ailleurs l’information repose sur des contacts informels plus que sur une vraie structuration (items, périodicité
indicateurs propres au secteur) autre que les évaluations incontournables IPAQSS et indicateurs de réseau.
Les locaux sont adaptés aux besoins. Le matériel est adapté aux besoins toutefois les professionnels ont signalé
une interruption récente des renouvellements d’équipements fondamentaux dans la spécialité (échographes) sans
que celle-ci leur soit expliquée. Selon le médecin chef le plan d’investissement ne serait pas suivi et certains
contrats de maintenance arrêtés (AP salle de naissance).
Les protocoles médicaux et de soins sont disponibles dans les unités soit dans des classeurs et soit sous format
informatique dans "l'arbre des savoirs".
Les formations allaitement, AFGSU, sont reconduites chaque année. Les sages-femmes participent aux congrès les
concernant.
Toutefois, l'absence d'effectif suffisant (en nombre ou en compétences) obère la continuité des soins au sein de
l’établissement.
L'ensemble des compétences et ressources définis dans l'organisation n'est pas disponible pour assurer la
coordination et les interfaces. La directrice des soins coordonnateur des soins et gestionnaire des risques liés aux
soins a quitté l'hôpital en mai 2016, son poste n'est pas pourvu pour l'instant. Son absence impacte la coordination
du processus.
Le médecin-chef a signalé, au cours d’un bilan journalier, ne pas disposer des ressources médicales et
paramédicales suffisantes pour assurer la sécurité de la prise en charge des patientes.
Il manque actuellement :
- 1,8 ETP anesthésiste
- 1 ETP obstétricien
- 1 médecin DIM
- 1 médecin hygiéniste
- cadres
- 1 IDE hygiéniste (donc pas d'EOH actuellement)
- 1 DSSI (démission trois jours avant la visite)
Il existe également des postes d'encadrement non pourvus (consultations et chirurgie ambulatoire) leur procurent un
surcroit de périmètre de responsabilité et d'activité.
Par ailleurs lors de l’AP salles de naissance, il est fait mention d’un manque de sage femmes :
- 2,5 postes de sage femmes pourvus par des intérims.
Les professionnels gérent les différents parcours : obstétrique, orthogénie, PMA, chirurgie et PEC ambulatoire
conformément à l'organisation institutionnelle établie.
La visite du 3è mois détermine si la prise en charge de la parturiente est éligible pour la maternité niveau
27
1. Un livret de préparation à la naissance est remis aux parents.
L'évaluation initiale et continue est effective et tracée dans le dossier, un projet de naissance est formalisé avec les
parents et un projet personnalisé de soins réactualisé lors des staffs quotidiens de suivi.
L’évaluation initiale est réactualisée autant que de besoin par les professionnels et la parturiente aboutissant à un
projet de naissance.
La prise en charge est pluri-professionnelle et pluridisciplinaire et repose sur des staffs hebdomadaires obstétricopédiatriques. Des staffs sont également organisés avec l'hôpital Trousseau.
Toutefois le fonctionnement des mécanismes de coordination est inconstant. Les réunions des instances de
coordination, en particulier avec l’Hôpital TROUSSEAU sont irrégulières et les attendus pas toujours mis en œuvre
ce qui amène à un traitement des dysfonctionnements au fil de l’eau (professionnels et cadre lors de la rencontre
pilotes AP bloc opératoire).
Des ateliers hebdomadaires ou bihebdomadaires sont proposés en soins de suite :
-"Enveloppe" espace de paroles en groupe de parents avec une psychologue,
- "3P" (Périnée, Portage, Prévention) avec une sage-femme ostéopathe,
- Atelier contraception, Retour A Domicile, allaitement).
Les règles de présence des professionnels définies sont mises en œuvre.
Les chariots d’urgence sont disponibles dans les unités.
Le risque suicidaire est évalué par les professionnels et le recours à la psychologue facilite la prise en compte si
besoin.
Le dépistage des troubles nutritionnels est effectif et tracé dans le dossier patient, une consultation avec un
nutritionniste est possible (planning familial).
La prise en charge de la douleur est effective et tracée, y compris pour le nouveau-né.
La sortie est organisée selon les besoins avec un suivi éventuel avec la PMI.
Cependant, la continuité de la prise en charge en aval n'est pas systématiquement assurée. Le courrier de sortie
n'est pas transmis dans un délai réglementaire pour permettre la continuité de la prise en charge ce que confirme le
résultat de l'indicateur pour la campagne de recueil 2014. L’établissement n’a pas amené la preuve formalisée de la
modification de ses pratiques.
C / EVALUER
L’établissement participe aux campagnes nationales de relevé des indicateurs IPAQSS transversaux et de
spécialité.
Des indicateurs quantitatifs sont également suivis (nombre d’accouchement, de césariennes, de mutation, de
transferts in utéro, IVG, PMA) sont calculés et suivis par le médecin chef.
Des évaluations des pratiques professionnelles relatives au parcours patient sont menées : qualité de tenue du
partogramme, levée des mesures réadaptation précoce, prise en charge de la douleur du nouveau-né.
A / AGIR
Des actions d'amélioration sont mises en place par les acteurs de terrain, staff avec l'hôpital Trousseau, mise en
place d'une échelle d'évaluation de la douleur spécifique pour le nouveau-né.
Il n'existe pas de dispositif d'amélioration continue de l'ensemble du parcours patient. Les actions d’amélioration
sont définies au fil de l’eau par les acteurs de terrain, pas toujours articulées avec le PAQSS institutionnel (actions
décidées en staff). Lors de la rencontre des pilotes et de la visite terrain, il a été signifié aux experts-visiteurs que
désormais le compte rendu d’hospitalisation était rédigé le jour de la sortie et remis à la patiente à son départ.
Aucune évaluation n'objective à ce jour cette affirmation.
La communication des résultats se fait principalement en staff pluridisciplinaire. Elle demeure donc restreinte aux
participants à ces réunions.
28
29
DOSSIER PATIENT
L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisation
qui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Compte
tenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, une
identification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de la
qualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.
Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation en
vigueur.
P
Prévoir
D
Mettre en oeuvre
C
Evaluer
A
résultats
Agir
Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé
30
P / PRÉVOIR
L’hôpital Pierre Rouquès dispose d’un dossier patient « papier », excepté pour la PMA où le dossier est totalement
informatisé.
Les 5 risques figurant dans le CQ ont été identifiés sur la base d’une cartographie des risques a priori élaborée par
un groupe « dossier patient », émanation de la Cellule d’identito-vigilance. Ces risques ont été reportés dans le
PAQSS avec le plan d’actions qui en est issu sans validation par les instances.
Les actions d’amélioration identifiées comportent un pilote et un échéancier de réalisation.
Toutefois il n'existe pas de stratégie relative au dossier patient. Un document non daté et non signé, intitulé « la
politique du dossier aux Bluets », fait état d’une « politique du dossier patient
en cohérence avec les orientations stratégiques de l’établissement », lesquelles ne sont pas définies à ce jour en
l’absence de projet d’établissement formalisé.
Les modalités de déclinaison du programme d’actions ne sont pas totalement ni structurées ni définies.
Les actions relevant du pilote qui a démissionné n’ont pas été réaffectées à un autre responsable.
En l’absence de pilote de processus, l’articulation entre le Compte qualité et le PAQSS n’a pu être établie.
L’archivage du dossier patient est organisé en 4 lieux :
-Les archives antérieures à 2004 sont externalisées chez un prestataire externe, situé à Guéret ;
-Les archives depuis 2004 se situent dans un local situé au deuxième sous-sol du bâtiment ;
-Les dossiers de la file active suivie dans l’établissement en obstétrique et gynécologie sont stockés dans un local
situé au rez-de-chaussée du bâtiment ;
-Les dossiers des femmes enceintes proches de la naissance et en post-partum immédiat se situent au secrétariat
médical d’obstétrique.
Cette organisation s’accompagne d’une procédure de demande des dossiers archivés, actualisée en mars 2016.
Il existe une procédure de classement et de localisation des dossiers actifs.
Une secrétaire médicale est en charge de la gestion des communications de dossiers. Il existe une procédure de
communication du dossier médical à la demande de la patiente, mise à jour en mai 2016. En l’absence de médecin
DIM, la communication des dossiers est placée sous l’égide du chef de service, avec si besoin en appui les
médecins médiateurs de la CRUQ.
Cependant, il n'existe pas d'organisation permettant le pilotage et le déploiement du processus. Le processus «
dossier patient » ne dispose pas de pilote institutionnel.
L’ancien pilote était la Directrice des soins, gestionnaire des risques associés aux soins, qui a quitté l’établissement
en mai 2016. Il n’y a pas eu de désignation d’un autre pilote à son départ.
L’établissement n’a pas organisé de formations sur le thème du dossier patient, à destination des personnels
médicaux et non médicaux.
L’organisation de la tenue et de l’archivage du dossier n’est que partiellement structurée. Les règles de tenue du
dossier ne sont pas formalisées.
L’information relative à l’utilisation du dossier patient est réalisée par compagnonnage (intérimaires, nouveaux
recrutés) ou tutorat (étudiants). Les transmissions sont orales pour les nouveaux arrivants, intérimaires, étudiants,
en l’absence de guide de tenue du dossier.
Les secteurs d’activités ne sont pas régulièrement sensibilisés aux règles de tenue du dossier patient.
31
Les professionnels rencontrés lors de la visite ont déclaré ne pas connaître les procédures relatives à la gestion du
dossier, ni les évaluations menées (résultats des recueils IPAQSS et de l’évaluation de 7 dossiers menée en 2016).
Les évènements indésirables ne sont pas signalés et analysés dans le registre du dossier patient.
Les risques relatifs à la gestion du dossier patient, identifiés dans le compte qualité et dans le PAQSS, ne sont pas
connus des professionnels de terrain.
Il existe un « dossier patient type » dans le service de suite de couches, servant de « modèle » pour le contenu et le
classement des éléments du dossier.
Il existe une procédure d’utilisation du partogramme, visant à en assurer une tenue conforme aux bonnes pratiques.
Elle est connue des sages-femmes.
En vue de l’archivage, il existe une procédure « tri et rangement des éléments du dossier patient » (dossier
obstétrical, PMA, gynécologie).
Les locaux d’archivage sont conformes, ainsi que les modalités de rangement qui permettent de situer rapidement
l’emplacement des dossiers recherchés. Leur accessibilité est assurée en temps utile.
Cependant, la mise en œuvre de formations à la gestion du dossier patient n’est pas assurée. Aucune formation
relative à la tenue ou à l’utilisation du dossier patient n’a été dispensée aux personnels médicaux et paramédicaux
de l'établissement.
Les éléments relatifs à la prise en charge sont tracés au fur et à mesure par les différents intervenants. Chaque
pièce composant le dossier est étiquetée au nom de la patiente. En obstétrique, le dossier du nouveau-né est inséré
dans le dossier de la mère, avec un identifiant spécifique (IPP).
L’établissement dispose de plusieurs dossiers « papier » : gynécologie, obstétrique, chirurgie. Un logiciel permettant
de réaliser les comptes rendus d’obstétrique est utilisé par les personnels médicaux et non-médicaux du service
d’obstétrique. Les droits d’accès à ce logiciel sont génériques, par fonction : médecin, infirmier, psychologue, sagefemme.
Le dossier de PMA est totalement informatisé. Il est utilisé en réseau avec les partenaires médicaux extérieurs.
Des impressions sont éditées si besoin, pour insérer des éléments relatifs à l’assistance médicale à la procréation
dans le dossier d’une patiente hospitalisée. En cas de besoin et en dehors des heures ouvrables, un code d’accès
générique permet aux médecins de l’établissement d’accéder aux données de ce dossier informatisé, afin d’assurer
la continuité des soins lors d’une urgence notamment.
La communication du dossier en cas de transfert est assurée, à l’attention des professionnels des autres services
de la clinique ou des structures externes.
Toutefois l’utilisation des ressources documentaires relatives au dossier n’est pas maîtrisée par les professionnels.
L’IDE n’a pas été en mesure de retrouver le « dossier patient type » lors de la visite du service de suites de
couches.
La procédure « tri et rangement des éléments du dossier patient » n’est pas connue des services. Aucun des
professionnels de terrain n’a été en mesure de la localiser, ni d’en préciser les grandes lignes de contenu.
C / EVALUER
L'établissement a mis en place un dispositif d'évaluation de la thématique.
L’évaluation de la tenue du dossier patient est réalisée via le recueil des indicateurs IPAQSS.
Un autre audit de tenue du dossier, portant sur 7 dossiers, a été mené en avril 2016 par l’ancienne Directrice des
soins.
Il existe un tableau de suivi des demandes et des délais de communication des dossiers.
Cependant, la méthodologie d’évaluation de la communication des dossiers ne prend pas en compte les exigences
règlementaires. Le tableau de bord suivi par la secrétaire médicale ne prend pas en compte la distinction entre les
dossiers de moins de 5 ans et de plus de 5 ans. Ce dispositif par conséquent ne permet pas d’évaluer la conformité
des délais au regard des attendus règlementaires. Ces évaluations ne sont pas accessibles en l’absence de la
secrétaire en charge de la communication des dossiers aux patients demandeurs.
32
A / AGIR
Des actions d’amélioration sont inscrites dans le compte qualité et dans le PAQSS. Leur suivi est assuré lors des
réunions régulières du COPIL qualité.
Les délais d'envois sont suivis par la CRU et des actions d’amélioration sont mises en oeuvre au regard des
évaluations réalisées.
Toutefois, il n'existe pas de dispositif de communication sur les résultats d’évaluation et les actions d’amélioration
qui en sont issues. Les résultats des évaluations menées lors de l’audit de dossier en avril 2016 ne sont pas connus
des équipes, ni du pharmacien RSMQ, bien que cet audit ait porté en partie sur la conformité de la prescription.
Les indicateurs IPAQSS sont affichés à l'entrée de l'établissement.
33
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'une
politique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visant
la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, par
une approche concertée et pluridisciplinaire.
P
Prévoir
D
Mettre en oeuvre
C
Evaluer
A
résultats
Agir
Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé
34
P / PRÉVOIR
La politique d'amélioration de la prise en charge médicamenteuse formalisée en 2015 et validée par la CME en
septembre 2015 s'appuyait sur une prescription informatisée. Elle n'a pas été réajustée suite à l'abandon fin mars
2016 du logiciel informatique de prescription pour un document papier unique de prescription /administration. Il n'a
pas été défini d'autre stratégie pour la prise en charge médicamenteuse (PECM).
De ce fait il n'existe pas de stratégie de la PECM. Il n’a pas été présenté ni oralement, ni sur la base de documents
existants de stratégie formalisée. Les travaux inhérents au projet médical sont stoppés. Cette politique avait été
formalisée tenant compte du contrat de bon usage du médicament et de l’arrêté Retex d’avril 2011. Elle devient
toutefois obsolète suite à l’abandon du logiciel de prescription informatisée en mars 2016. Un nouveau projet
d’informatisation au stade de la définition du cahier de charges est en cours.
Une cartographie des risques à toutes les étapes du circuit du médicament a été élaborée à l’aide de l’outil «
Interdiag » en juin 2015. Un plan d’actions priorisé a été formalisé.
Toutefois le risque de non conformité de la prescription informatisée figure dans le Compte qualité comme prioritaire
alors que dans le PAQSS de l’établissement il s’agit d’une action abandonnée. Par ailleurs les plans d’action de
certains risques identifiés dans le PAQSS de l’établissement sont affichés comme « pilotés » pas des personnels
ayant quitté l’établissement. Enfin le PAQSS comporte des actions comme « Remettre en marche le WIFI afin de
permettre la traçabilité de l'administration sur informatique » alors que celle ci est abandonnée. Enfin les actions
figurant au PAQSS ne peuvent servir de guide dans la mesure ou certaines sont obsolètes, d’autres dépourvues de
pilote. Par ailleurs le PAQSS ne reflète pas toujours la réalité entre les actions identifiées et leur avancement
(formation des professionnels PAQSS 100% réalité pas de formation mais sensibilisation par une feuille
d'information).
Un plan d'actions spécifique au management de la PECM est suivi par le pharmacien RSMQ indépendamment de
l’avancée du PAQSS suivi par le responsable qualité.
Cette identification des risques n’a pas associé l’ensemble des représentants des professionnels concernés et ne
bénéficie pas de validation officielle. En conséquence, non connus des professionnels, insuffisamment ancrés dans
les pratiques quotidiennes, ces objectifs ne se déclinent pas sur le terrain en programme d'actions visant
l'amélioration des pratiques et la maitrise des risques qui y sont associés.
Le processus est piloté par le pharmacien présent 20h par semaine réparties sur 5 demi journées. Il est également
responsable du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, avec une fiche de missions
formalisée en ce sens. Sa désignation en qualité de pilote de processus ne fait pas l’objet d’une formalisation
particulière.
L'information des professionnels repose sur quelques actions ponctuelles de sensibilisation à travers un document
"info pharma".
L'absence de permanence pharmaceutique est compensée par la mise en place d'une armoire d'urgence fermée à
clé dans le sas de la PUI à laquelle les soignants accèdent en présence de l’administrateur de garde et peuvent se
servir en médicaments, la traçabilité des retraits est assurée. Cette dotation est approvisionnée à chaque cueillette.
Elle est vérifiée par le pharmacien.
Un support papier de prescription /administration est mis en place depuis début avril 2016 en remplacement du
logiciel informatique dont la sécurité avait jugée par les professionnels peu robuste.
L’organisation de la validation pharmaceutique dans les différentes unités par le pharmacien est définie.
La délivrance des médicaments est globale, des dotations pour les services sont définies et les armoires à
pharmacie sont sécurisées. La vérification des péremptions dans les unités est assurée par les sages-femmes ou
les infirmières.
Cependant, il n'existe pas d'organisation structurée de la PECM. Le fonctionnement du COMEDIMS n'est pas défini
: absence de formalisation des modalités de fonctionnement et nombre limité de réunion (une seule en 2015).
Les ressources matérielles sont définies et les procédures utiles identifiées.
35
Les médicaments à risque ne sont pas tous identifiés. L'insuline et le lovenox sont définis comme médicaments à
risque mais ils ne sont pas repérés. Les médicaments utilisés par le secteur nouveau-né, tous injectables ne sont
pas identifiés comme médicaments à risque. Les morphiniques et l'ocytocine ne sont pas identifiés comme
médicaments à risque. Les armoires à pharmacie de l’établissement ne sont pas organisées pour le repérage des
médicaments à risque.
La gestion documentaire de la PEC médicamenteuse n'est pas organisée. En secteur nouveau né un document
anonyme et non daté de dilution des antibiotiques, non validé, est affiché en salle de soins. Ce document n'est pas
connu du pharmacien.
Il n'y a pas de formation spécifique (interne ou externalisée) au médicament inscrite dans le plan de formation,
notamment pas de formation structurée relative à la prévention des risques d'erreurs médicamenteuses. Les
objectifs en matière de prévention, réduction ou atténuation des effets de l’erreur médicamenteuse ne sont pas
établis.
Le pharmacien déclare ne pas avoir de temps dédié à la formation, étant seul, sans préparateur. Lui-même n'a pas
bénéficié de formation depuis plusieurs années.
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse n'est pas engagée.
Il n'y a pas de projet d'informatisation structuré de la prise en charge médicamenteuse complète, intégré au système
d'information hospitalière. La prescription informatisée n’est pas à ce jour ré-engagée suite à l'abandon du logiciel
antérieurement utilisé. La recherche d'une solution logicielle de substitution débute. Les ressources en informatique
ne répondent pas aux besoins identifiés. Le projet d'informatisation complète de la prise en charge médicamenteuse
n'est pas structuré et intégré au système d'informatisation hospitalier.
La mobilisation des équipes autour de la stratégie institutionnelle relative à la PECM n'est pas effective, en
l’absence de stratégie définie.
Les professionnels sont sensibilisés au signalement des EI sur la PEC médicamenteuse.
Leur niveau d'appropriation des connaissances n’est pas évalué. Les responsables n’évaluent pas de façon
systématique et structurée la conformité des pratiques, ils découvrent même certaines défaillances lors d’un bilan
journalier de la visite (ex : transcription).
Les ressources ne permettent pas de sécuriser la prise en charge médicamenteuse du patient.
Un pharmacien est présent 20h par semaine ; avant de s'absenter il s'assure de son remplacement. Toutefois, il
signale que ce temps ne lui permet pas de prodiguer, ni de suivre des formations.
Des actions ponctuelles de sensibilisation des professionnels sont réalisées par le pharmacien essentiellement à
travers une feuille d'information interne. Les professionnels ne bénéficient pas de formation sur le médicament,
l'erreur médicamenteuse ni sur la déclaration de événements indésirables liés à l'erreur médicamenteuse. Il n'y a
pas de formations spécifiques pour les professionnels alors que le PAQSS de l’établissement sur le risque «
Améliorer la formation du personnel par rapport au risques liés aux médicaments (CQ) » affiche un plan d’action
totalement réalisé au 31/12/2015.
Le pharmacien n'a pas bénéficié de formations relatives à la prise en charge médicamenteuse depuis 4 ans.
Les locaux de la PUI sont sécurisés. Le matériel nécessaire est mis à disposition (caisse de transport, armoires,
chariot d'administration). Toutefois la moitié des chariots d’administration demeurent accessibles pendant
l’administration car non sécurisés.
Sur les 4 chariots d'administration, seuls 2 sont sécurisés et ferment à clé. Deux d'entre eux ne permettent pas la
sécurisation du stockage et sont donc accessibles lors des temps d'administration.
Les protocoles sont formalisés par le pharmacien, validés par le COMEDIMS et intégrés dans « l'arbre des savoirs».
La base Teriac, le livret thérapeutique et livret des internes constituent les outils d'aide à la prescription.
Il n'y a pas de zone spécifique de décartonnage identifié à la PUI.
36
Les interfaces entre la pharmacie et les différentes unités sont opérationnelles.
Le respect des règles de gestion, transport et stockage des médicaments est assuré.
La continuité du traitement médicamenteux est organisée de l'admission jusqu'à la sortie, transfert inclus.
L'information du patient est le plus souvent assurée par la sage-femme ou l'infirmière au moment de l'administration.
La gestion documentaire est peu connue.
Les protocoles sont peu connus des professionnels, notamment concernant les modalités d'utilisation du nouveau
support papier de prescription.
L'analyse et la validation du traitement des patients par le pharmacien est quotidienne et inclue le traitement
personnel.
Cependant, le stockage des médicaments à risque définis n'est pas sécurisé.
Les médicaments à risques ne sont pas identifiés dans les armoires des étages, ainsi qu'au bloc opératoire.
Les deux médicaments à risques définis par l'établissement ne sont pas repérés dans les armoires à pharmacie.
En salle de naissance, l'ocytocine n'est pas identifiée comme médicament à risque. Par ailleurs, il existe un casier
dans l'armoire à pharmacie portant mention de "chlorure de potassium" alors que le service n'en détient plus depuis
un certains temps.
Les professionnels ne connaissent pas les précautions de l'utilisation des médicaments à risques.
Les médicaments à risques (syntocinon en particulier) sont étiquetés par leur nom commercial mais pas repérés en
qualité de médicament à risque, dans le réfrigérateur où sont réalisés des enregistrements quotidiens de
température (traçabilité et légende présentes en façade).
Les professionnels rencontrés ont permis de constater la banalisation de médicaments à risques dans les
différentes armoires à pharmacie (morphine, ocytocine, électrolytes dont un casier de chlorure de potassium dans
l’armoire à pharmacie de la salle de naissance alors que celui ci n’est plus utilisé comme foeticide).
L'administration du médicament n'est pas conforme aux bonnes pratiques : recopiage, erreur, non justification de la
modification de la prescription.
Le traitement est retranscrit par la sage-femme sur un tableau d'administration inséré dans le pilulier (pratique
déclarée habituelle). De plus cette transcription n'était pas conforme à la prescription : La prescription d’antalgique
mentionnait 4 prises quotidiennes. Sur la transcription n’en figuraient que 3. Enfin sur la traçabilité de l’administration
figurant sur le tableau recopié inséré dans le pilulier seules deux prises étaient tracées (5h et 23h) sans
commentaire formalisé sur la non prise. Ainsi une prescription de 4g par jour conduit à l'administration de 2g sans
explication autre que la patiente ne devait pas avoir de douleur. Mais une prescription /administration par une sage
femme d’un antalgique de classe supérieure était alors ensuite réalisée. Aucun commentaire sur cette modification
ou non administration n'a été retrouvé dans le dossier de la patiente ou dans une quelconque transmission. Le
support unique de prescription pour l’ensemble des prescripteurs n’est pas utilisé par tous puisque les sages
femmes rajoutent des médicaments (prescription et administration) antalgiques par exemple sur le tableau papier
inclus dans le pilulier.
Cette pratique de recopiage sur un tableau inclus dans les piluliers est pratique courante chez les sages femmes.
L'établissement ignorait que cette pratique était généralisée, et a déclaré sa suppression le dernier jour de visite.
Le signalement des événements indésirables liés à la prise en charge médicamenteuse n'est pas effectif.
N’étant pas sensibilisés à cette démarche, les professionnels n'assurent pas le signalement d’événement
indésirable concernant les erreurs médicamenteuses.
C / EVALUER
Il n'existe pas de dispositif structuré d'évaluation périodique prise en charge médicamenteuse du patient (PECM).
La démarche qualité de la PECM n'inclut pas l'évaluation complète du processus conformément à l'arrêté
37
du 6 avril 2011. On ne retrouve pas de déclaration d'erreur médicamenteuse en 2015, une seule en 2014 (erreur de
dosage de morphine) qui a fait l'objet d'un CREX, confirmé par le pharmacien.
On ne retrouve pas d'indicateur d'évaluation de l'analyse pharmaceutique.
Il n'y a pas d'indicateur de suivi de la réévaluation de l'antibiothérapie à la 72ème heure.
Le processus est suivi au fil de l’eau notamment à travers le CBUM, les indicateurs nationaux IPAQSS.
Une EPP circuit du médicament relancée en juin 2015 actuellement à l’étape 2.
Une évaluation avec l'outil interdiag a été réalisée.
A / AGIR
Des actions ponctuelles sont assurées. Un support papier unique de prescription/administration a été mis en place
pour pallier au défaut de sécurité du logiciel de prescription.
Cependant, il n'existe pas de dispositif structuré d'amélioration du processus PECM.
Les évaluations sont réalisées au fil de l'eau sans suivi de mesure des actions d'amélioration dans leur impact
(efficacité).
La mise en place d'action d'amélioration n'est pas structurée.
Les résultats des quick-audits circuit du médicament ne sont pas exploités, ni présentés et ne servent pas à établir
des propositions d'actions d'amélioration.
La communication des résultats n'est ni structurée, ni organisée.
Les résultats de l'indicateur IPAQSS "rédaction du traitement de sortie" n'a pas engendré d'action d'amélioration
mise en place, suivie, et réévaluée.
38
PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseaux
d'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui grarantit une réponse réactive et adaptée aux
besoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doit
intégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisation
de la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patients
dans le cadre d'une hospitalisation.
P
Prévoir
D
Mettre en oeuvre
C
Evaluer
A
résultats
Agir
Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé
39
P / PRÉVOIR
L’hôpital Pierre Rouquès reçoit les urgences obstétricales et gynécologiques 24h/24.
La stratégie de prise en charge des urgences est décrite dans la charte de la salle de naissance 2016-2017. Le
pilotage institutionnel est assuré par le médecin chef de l’établissement. L’équipe et les locaux sont partagés avec la
salle de naissance.
L’identification des risques a été réalisée sur la base d’une cartographie des risques. Trois risques prioritaires ont
été identifiés et inscrits dans le compte qualité. Ils portent sur l’organisation des circuits de prise en charge et sur la
gestion des interfaces.
Quatre actions d’amélioration ont été identifiées, reportées dans le compte qualité et dans le PAQSS : amélioration
de la signalétique, mise à jour de deux conventions, poursuite de la mise à jour des protocoles.
Cependant la stratégie ne repose pas sur une analyse structurée de l'ensemble des risques et sur un mode
concerté.
Les professionnels concernés n’ont pas été associés à la définition et à la hiérarchisation des risques de leur
secteur d’activités, ni à la formalisation du plan d’actions qui en est issu.
Ces risques et les plans d’actions afférents ont été découverts par les membres de l’équipe, dont le médecin chef,
pilote du processus, lors de l’audit de processus.
De plus, l'articulation entre la démarche qualité du service et le dispositif d’amélioration continue institutionnel n’est
pas effective.
Les actions d’amélioration menées dans le secteur de prise en charge des urgences n’ont pas été identifiées dans le
PAQSS, ni dans le compte qualité. Elles ne sont pas issues d’une évaluation formalisée, ni de l’analyse des risques
a priori menée par le service qualité sur le processus concerné.
L’hôpital Pierre Rouquès travaille en partenariat avec plusieurs structures du territoire. Les recours aux avis
spécialisés sont prévus, de même que la possibilité de réaliser les transferts de patientes ou de nouveau-nés si la
situation l’exige. Ce travail en réseau et en filières s’appuie sur des conventions formalisées, notamment avec des
groupes hospitaliers de l’AP-HP, au sein du réseau de santé périnatal parisien. Un partenariat privilégié est établi
avec l’hôpital Trousseau, du fait de la proximité immédiate de cette structure. Une convention de partenariat entre la
maison de naissance CALM et l’hôpital Pierre Rouquès est en place.
Les circuits de prise en charge sont définis et formalisés dans la charte de la salle de naissance 2016-2017 selon la
typologie des patients. L’organisation de la prise en charge selon le degré d’urgence est formalisée pour ce qui
concerne les codes couleur des césariennes (codes rouge, orange, vert).
Concernant le recours au pédiatre en salle de naissance, la procédure d’appel précise les notions d’urgence et la
nature des situations devant être signalées.
L’organisation en place permet la connaissance et l’analyse de la disponibilité des lits d’hospitalisation en temps réel
: un point téléphonique est réalisé à chaque changement d’équipe, le matin et le soir. Un affichage des lits
disponibles, lits réservés ou sorties prévues est effectué et tenu à jour au fur et à mesure de l’évolution des
hospitalisations.
La prise en charge de soins non programmés dans les secteurs de soins est organisée en tant que de besoin.
Le médecin chef et la sage-femme cadre ont supprimé les classeurs documentaires « papier ». Les personnels ont
à disposition la base documentaire figurant sur intranet (« arbre des savoirs »). Par ailleurs, le médecin chef acquiert
chaque année plusieurs exemplaires d’un recueil actualisé des protocoles de gynécologie-obstétrique, qui est remis
systématiquement à chaque interne et laissé à disposition des personnels du service.
Des formations aux gestes d’urgence et de réanimation sur les bébés sont organisées chaque année et inscrites au
plan de formation, à l’attention des sages-femmes et des infirmiers.
Néanmoins l’établissement n’a pas organisé de dispositif d’évaluation et de suivi des temps d’attente et de passage
selon le degré d’urgence. L’évaluation et l’analyse des délais ne sont pas structurées dans le secteur des urgences
gynéco-obstétricales qui ne dispose pas d’outil (papier ou informatique) retraçant les étapes de prise en charge. Le
degré d’urgence n’est pas objectivé par une cotation, sauf pour ce qui concerne les codes couleurs des
césariennes.
40
L’organisation définie est mise en œuvre sous l’égide de l’encadrement médical et paramédical du service.
Les personnels médicaux se réunissent chaque matin en staff pluridisciplinaire (pédiatre, gynécologue-obstétricien,
interne, sage-femme). Des revues de dossiers sont diligentées. Un reporting vers l’équipe paramédicale est effectué
quotidiennement.
Les responsables s'assurent de la qualité de l'accueil par le staff matinal. Les dysfonctionnement sont traités au fil
de l'eau par l'encadrement et les médecins.
L’encadrement médical et paramédical est assuré par un système de tutorat et de compagnonnage. Tout nouvel
arrivant, quelle que soit sa fonction, est accompagné durant une journée.
Les ressources en personnels sont adaptées aux besoins de l’activité, de jour comme de nuit : sages-femmes,
infirmiers, aide-soignant, agent de service hospitalier, gynécologue obstétricien de garde, pédiatre présent le jour et
en astreinte la nuit, recours possible au pédiatre de l’hôpital Trousseau en cas d’urgence vitale.
Un recours à des personnels supplémentaires est possible en cas d’affluence ou de gestion d’une situation difficile
telle que la prise en charge de deux urgences simultanées : deuxième médecin joignable par BIP, appel de
professionnels d’autres services si besoin.
Les numéros de téléphone des personnels de garde et d’astreinte sont affichés et actualisés. Les tableaux de garde
et d’astreinte sont élaborés, tenus à jour et connus des professionnels.
Les tâches des professionnels sont définies et formalisées dans la charte de la salle de naissance.
L’accueil est réalisé de 8h30 à 16h30 par une sage-femme dédiée à cette tâche. Au-delà de ces plages horaires,
l’accueil peut être réalisé par une sage-femme, une infirmière ou une aide-soignante selon leurs disponibilités. La
personne qui accueille est en charge de préciser et de prioriser la notion d’urgence, sur la base du questionnement
de la patiente.
Cependant, la mise en œuvre de formations à l’accueil et à l’orientation des patientes n’est pas assurée. Les
professionnels ne sont pas formés à l’accueil et à l’orientation des patientes. Les personnels paramédicaux des
urgences rencontrés lors de la visite (infirmière, aide-soignante) ont déclaré prioriser ou non l’urgence selon le degré
de plainte douloureuse de la patiente, ou selon la description de saignements éventuels, ou encore selon
l’antériorité de la douleur, ou sur leur propre appréciation vis-à-vis des symptômes décrits par la patiente (anurie par
exemple).
L’accès au dossier est organisé, y compris l’accès au dossier informatisé dans le cas d’une patiente suivie par le
service de PMA, via l’usage d’un code générique réservé au corps médical.
Les ressources logistiques et matérielles sont assurées, ainsi que les transports internes et externes.
Les ressources documentaires en ligne sur intranet sont connues des professionnels, les protocoles médicaux sont
disponibles au sein du service.
Les locaux sont accessibles H24 et bénéficient d’une signalétique appropriée. Ils sont partagés avec la salle de
naissance et sont adaptés aux activités de soins. Une salle d’urgences gynécologiques est dédiée à cet usage. En
l’absence d’une salle d’attente dans le service, il existe un salon d’attente extérieur au service. Une caméra de
surveillance est en place, avec un report d’images en trois points du service. La charte de la salle de naissance
prévoit que l’entretien d’accueil soit réalisé dans le sas d’entrée, entre deux portes.
Un cahier de traçabilité des entrées fait office de « main courante ». Il y est indiqué l’heure d’arrivée, l’identité de la
patiente, le nom de l’intervenant, la raison de sa venue en urgences, la décision d’orientation (retour à domicile,
hospitalisation ou transfert).
Les interfaces avec le laboratoire sont organisées et répondent aux attentes des professionnels. Les retours
d’examens sont effectués par fax ou par voie électronique, sur la base de l’accès à un serveur virtuel que l’hôpital
Trousseau a mis en place comme point d’accès unique.
Les recours aux avis spécialisés ou à certains actes spécifiques (laboratoire, imagerie) sont opérationnels.
La traçabilité des prises en charge est effectuée dans les dossiers patients, les horaires relatifs aux interventions
chirurgicales et aux accouchements sont notés. Les transferts de patientes et/ou de nouveau-nés sont effectifs.
Le système de déclaration des évènements indésirables est connu des équipes, qui ont signalé ne pas
41
avoir connu à ce jour d’évènement indésirable ou de dysfonctionnement justifiant un signalement.
C / EVALUER
Les staffs quotidiens contribuent à l'évaluation du processus. L'évaluation se fait en même temps que l'évaluation du
fonctionnement des salles de naissance.
Quelques indicateurs quantitatifs sont suivis annuellement par le médecin chef, pilote du processus : nombre de
transferts in utero, nombre de transferts de nouveau-nés, nombre de transferts maternels en post partum.
La traçabilité des prises en charge est effectuée dans les dossiers patients, les horaires relatifs aux interventions
chirurgicales et aux accouchements sont notés.
Cependant les temps d’attente et les délais de prise en charge ne sont pas évalués. Le nombre et la nature des
passages aux urgences ne bénéficie pas d’un suivi quantitatif ni qualitatif, il n’y a pas de traçabilité des temps
d’attente et des délais de prise en charge des personnes se présentant pour une urgence. Seule l’heure d’arrivée de
la patiente est notée sur le cahier d’accueil.
L’établissement ne dispose pas d’indicateurs qualitatifs relatifs à la prise en charge des urgences gynécologiques ou
obstétricales. L’effectivité du respect des délais de prise en charge des césariennes en urgence n’est pas évaluée.
A / AGIR
Plusieurs actions d’amélioration ont été définies et mises en œuvre au regard des risques identifiés par l’équipe et
des dysfonctionnements potentiels : re-dimensionnement des consultations de fin de grossesse pour fluidifier le
recours aux urgences, mise en place d’une seconde infirmière de nuit et d’une quatrième sage-femme de jour,
systématisation de la main-courante, mise à disposition d’un échographe adapté aux urgences.
42
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC
OPÉRATOIRE
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,
collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir la
sécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pas
liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation de
crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projet
managérial.
P
Prévoir
D
Mettre en oeuvre
C
Evaluer
A
résultats
Agir
Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé
43
P / PRÉVOIR
Le bloc opératoire est organisé en trois salles d'intervention : une salle réservée à la PMA; une salle destinée à la
chirurgie et l'IVG et une salle disponible en permanence pour les césariennes d'urgence. La SSPI est située dans
l'enceinte de l’hôpital TROUSSEAU reliée par une passerelle à l'enceinte opératoire ; 4 places y sont réservées pour
l'établissement.
Les missions de l'établissement sont définies : AMP, chirurgie gynécologique bénigne, et obstétrique.
Cependant, il n'existe pas de stratégie structurée, validée par les instances.
Une « orientation stratégique » répond aux lignes directrices du CPOM définies par l'ARS ; elle consiste en une «
augmentation raisonnée » de l'activité chirurgicale. Mais elle n’est pas formalisée en dehors de exigences du
CPOM. En dehors de cet objectif de résultat, non quantifié, il n'est pas porté d'autres éléments ou documents
stratégiques à la connaissance des experts-visiteurs (absence de projet d’établissement en cours de validité et
travail sur un futur projet médical interrompu).
Les représentants des usagers n'ont pas été impliqués dans la définition de la stratégie, dans l'identification des
objectifs d'amélioration ni dans la validation. La stratégie n'est pas validée par les instances. Elle n'a pas été portée
à la connaissance des usagers.
Les actions d'amélioration arrêtées par le Conseil de bloc opératoire au fil de l’eau, ne donnent pas lieu à une prise
en compte dans une stratégie globale de l'établissement.
Les risques ont été identifiés par les professionnels à partir d'une cartographie de 2012 et des événements
indésirables. L'ensemble des acteurs a été sollicité pour l'identification des risques, au regard de ses propres
pratiques, et à partir de la cartographie de 2012. L'ensemble des risques colligés a permis de bâtir une nouvelle
cartographie. Ces risques ont ensuite été hiérarchisés selon leurs criticités. Les actions d'amélioration subséquentes
sont arrêtées en Conseil de Bloc. Elles sont traitées selon un mode projet en fonction de la criticité. Les actions sont
suivies par le Conseil de Bloc. Elles sont intégrées au PAQSS. Le compte qualité reprend les risques prégnants
identifiés, leur adjoint de plans d'action retrouvés dans le PAQSS dont l'avancée est suivie et qui représente l'unique
document institutionnel de suivi des mesures de traitement de risque au bloc opératoire.
Le pilote, la cadre du bloc opératoire, dispose d'une fiche de poste de sa fonction.
Un conseil de bloc est défini. Il se réunit mensuellement et est ouvert à l'ensemble des acteurs du bloc opératoire
voire aux acteurs extérieurs si l'ordre du jour le requiert.
La prise en charge chirurgicale des patients en programmé et non programmé est organisée sur les 3 salles selon
des vacations attribuées à chaque praticien et selon les activités. Le tout est formalisé dans la charte de bloc
opératoire validée en 2015.
Les 4 places de surveillance post interventionnelle (Hôpital Trousseau) sont disponibles pour la surveillance post
opératoire par le personnel du CHU. L'organisation de leur gestion est définie: hormis pour les césariennes
(surveillance du globe sous responsabilité des sages femmes des Bluets) elles sont sous la responsabilité du CHU.
L'organisation prévoit que les patientes soient accompagnées en SSPI par un Médecin Anesthésiste Réanimateur
ou une Infirmière Aide Anesthésiste.
Les ressources quotidiennes utiles et nécessaires sont définies : un cadre, un MAR, deux gynéco obstétriciens, un
chirurgien, 2 IBODE, 2 IADE, un brancardier, une AS, une ASH. Un système d'astreinte est défini et porté à la
connaissance des professionnels. Ces ressources sont en permanence mobilisables et / ou ré-orientables (dans
l'occurrence de deux césariennes code rouge) pour faire face à une urgence extrême.
Le cadre du bloc opératoire et les professionnels de santé organisent leur propre système documentaire: fiches
intervention, fiches matériel.
Une organisation du programme opératoire est en place: l’élaboration du programme opératoire se fait lors du staff
hebdomadaire en présence : d’un chirurgien, d’un anesthésiste, de la responsable du bloc ou d’une IBODE, d’une
IADE et de l’infirmière coordinatrice des services ambulatoires, de la secrétaire de chirurgie; l'horaire de passage
des patientes est défini la veille.
Des formulaires standardisés de demande d'intervention sont établis selon le type de prise en charge.
L'organisation de la prise en charge des urgences est définie dans la charte du Bloc.
L'organisation du fonctionnement et des différents circuits logistique est colligée dans la charte du bloc.
Les besoins en matériel sont ciblés.
Toutefois le système d'information du bloc opératoire n'est pas implanté ni donc intégré au système d'information
hospitalier. La gestion du bloc opératoire n'est pas informatisée actuellement. Il n'existe
44
pas d'outil susceptible de permettre la programmation, la gestion des interventions, la diffusion du programme
opératoire. Le projet d’informatisation de l'établissement n’est pas suffisamment avancé pour identifier les
planifications et prises de rendez-vous du bloc opératoire.
La gestion des interfaces est organisée:
- avec la stérilisation qui est externalisée au près dune société certifiée ISO ;
- avec les services au moyen de fiches de liaison
- avec la SSPI.
La traçabilité est organisée en particulier au niveau des bionettoyages.
La démarche qualité définie contribue à la sécurité des patientes.
Toutefois les besoins en formation ne sont pas identifiés. Les plans de formation 2014 et 2015 ne comportent
aucune formation spécifique pour les personnels non médicaux du bloc opératoire.
La responsable de bloc a défini avec les professionnels concernés les actions prioritaires à mener suite au travail
sur la cartographie. Les actions autres sont identifiées au fils de l'eau.
Les personnels paramédicaux sont sensibilisés aux déclarations des événements indésirables et la chef de bloc suit
le nombre de déclarations réalisées. Les professionnels sont invités régulièrement à rédiger des FSEI. Les EI
donnent lieu à des réflexions et /ou actions en équipe autour du cadre. Les actions correctives sont identifiées
collégialement. Le tout contribue à une mobilisation de l'équipe.
Des actions de coordination avec les services de consultation (planning familial) et d'hospitalisation ont été mises en
œuvre afin de faciliter la conformité des pratiques notamment dans la gestion du programme opératoire, la maîtrise
du risque infectieux, etc.
La responsable s'assure des compétences de professionnels et s'assure l'acquisition des compétences nécessaires
avant d'affecter à un poste. L'ensemble des personnels dispose d'une fiche de fonction /poste de sorte que les
évaluations de compétences soient réalisées par rapport à cette référence (première entretien d'évaluation
septembre 2015). La traçabilité des entretiens d’évaluation reste sur le cahier de notes de la cadre.
Les résultats inhérents au bloc opératoire sont affichés dans l'enceinte du bloc opératoire. De plus, des actions de
communication / information sont réalisées lors des réunions de Conseil de Bloc opératoire et à travers la diffusion
des attendus de chaque réunion. Le Conseil de Bloc, pleinement opérationnel, ouvert à tous, participe à la
mobilisation et la cohésion au sein de l'équipe.
Les plannings des personnels sont réalisés conformément à l'organisation prévue. Les compétences présentes sont
en adéquation avec les besoins pour le personnel paramédical. En cas d'urgence une troisième IBODE est toujours
disponible en la personne de la cadre de bloc.
L'établissement a recours régulièrement à des vacataires certains sont fidélisés. Ils bénéficient d'un suivi de
compétence.
Toutefois, la démarche qualité du bloc opératoire ne s'étend pas aux vacataires. Les vacataires ne bénéficient pas
de formation et ne participent pas aux RMM. Ils participent aux staffs hebdomadaires (présentation de RMM, audits,
bonnes pratiques).
Les fiches techniques et modes opératoires actualisées, prenant en compte les bonnes pratiques et
recommandations professionnelles actualisées sont disponibles.
La gestion du matériel fait l'objet de mise à jour de la composition des boites d'instrumentation.
Le matériel fait l'objet d'une maintenance préventive programmée et suivie (GMAO informatisée et consultable chez
le biomédical) et curative.
Les locaux sont conformes et surveillés dans leur aérobiocontamination. L'ensemble des prélèvements est
consultable dans un classeur.
La régulation du programme permet de prendre en compte l'extrême urgence en permanence dans une sécurité
répondant au degré d'urgence de jour comme de nuit.
Des documents de traçabilité actualisés sont mis en place et sont complétés au fil de l'eau par les
45
professionnels concernés lors de l'ouverture des salles d'opération.
La traçabilité des opérations de bio nettoyage entre les interventions et en fin de journée opératoire est réalisée.
Lors de l'investigation il a été retrouvé dans les différentes salles d'opérations la check list de la HAS. La « check list
» est utilisée avant toute intervention ce que confirment les évaluations réalisées par l'établissement. Il n’a pas été
donné aux experts-visiteurs de constater son déroulement.
Les patients sont porteurs d'un bracelet et une vérification de leur identité est réalisée par les professionnels à
chaque étape de la prise en charge. Les professionnels mettent en œuvre les bonnes pratiques d'identitovigilance
contrôle d’identité et de la nature de l’intervention dans une zone préopératoire dédiée.
Les procédures actualisées et validées, les modes opératoires, la composition des boites d’instrument sont connus
des professionnels. Ils peuvent en permanence se référer aux différents documents. Les pratiques professionnelles
sont en adéquation avec les procédures et recommandations (circuits organisés, tenues de professionnels,
accessibilité à la salle de repos, respect du patient, etc.).
La traçabilité des actes et soins réalisés (y compris celle des DMI) est assurée.
La mise en œuvre des bonnes pratiques d’hygiène adaptées aux différentes zones du bloc, préconisée dans les
procédures institutionnelles et la charte du bloc opératoire, est effective.
Le recueil des EI est réalisé et l'analyse en équipe au fil de l'eau, réalisée si nécessaire, en sus des analyses
institutionnelles.
Le stockage dans les arsenaux est géré, la traçabilité des contrôles d'ouverture de salle est effective.
Toutefois, la traçabilité des contrôles n'est pas conforme. L'ouverture des salles est réalisée quotidiennement avec
une traçabilité effectuée par un trait vertical validant l'ensemble des cases. De plus, si certaines vérifications ne sont
pas effectives le trait vertical de validation est hachuré. Il s'agit d'une pratique habituelle au bloc opératoire.
C / EVALUER
L'établissement suit des indicateurs d'activité.
Le suivi des indicateurs nationaux est en place. Par ailleurs des audits observationnels (utilisation de la check list)
ont été réalisés. Des RMM (Analyse de 2 évènements indésirables graves liés à une prise en charge néonatale,
Gestion de la grande prématurité aux Bluets) sont réalisées ainsi qu'un audit de la Check-list sécurité au bloc
opératoire.
Toutefois, il n’existe pas de dispositif structuré permettant l’évaluation périodique de l’ensemble du processus.
L'absence de suivi d'indicateurs de résultats (fonctionnement) obère la lisibilité du fonctionnement du bloc
opératoire. Faute d'outil adapté l'établissement ne réalise pas de suivi de son fonctionnement à travers des
indicateurs robustes (activités, TROS, TVO...).
A / AGIR
Le recueil et l'analyse des EI génèrent des actions d'amélioration. Des actions d'amélioration sont mises en place
selon les définitions du conseil de Bloc opératoire ou suite aux analyses des EI.
Ces éléments n’entrent pas dans un système institutionnel structuré d’évaluation. Les actions d'amélioration ne
reposent pas sur un socle de soutien et de définition institutionnel. Le PAQSS n'est pas connu des professionnels
de terrain.
Il ne comporte pas de réajustement d’analyse globale qui pourrait conduire à des réajustements stratégiques. Enfin,
les résultats restent en intra. Il n’y a pas de communication vers les usagers ni vers la CRU.
46
47
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE
L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »
vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche de
management de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :
les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et mises
en place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de la
réalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.
La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,
l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.
P
Prévoir
D
Mettre en oeuvre
C
Evaluer
A
résultats
Agir
Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé
48
P / PRÉVOIR
L'endoscopie à l’hôpital Les Bluets concerne uniquement l’hystéroscopie, exploratoire et interventionnelle. Elle est
effectuée sur 2 sites : au bloc opératoire pour les examens interventionnels et sous anesthésie générale, et dans un
local situé un étage sous le bloc, dit "salle blanche", pour les endoscopies sans anesthésie. Ces deux sites sont
partagés entre plusieurs activités.
L'établissement dispose d'une autorisation spécifique.
Le bloc opératoire étant investigué par ailleurs, la visite de terrain a porté sur la salle de prétraitement et la salle dite
"blanche".
Il n’existe pas de stratégie fondée sur une analyse structurée de l’ensemble des risques.
La stratégie du management de la prise en charge endoscopique n'est pas définie, ni formalisée.
Les professionnels rencontrés ont participé à des réunions de travail sur la révision de la cartographie des risques
de 2012 qui a généré une nouvelle cartographie. A la suite de cette cartographie 2016, une hiérarchisation des
risques selon leur criticité a permis d’identifier des actions d’amélioration. Elles sont traitées en mode projet et
figurent dans le PAQSS. Le compte qualité reprend les actions du PAQSS.
Toutefois, l'existence d'indicateur national sur l'endoscopie n'est pas connue par le pilote du processus. Par ailleurs,
il n'existe pas de programme structuré d'amélioration de la qualité de la PEC en endoscopie mais des actions
ponctuelles. Certaines actions du PAQSS sont clôturées (Améliorer le suivi du renouvellement des endoscopes
dans le cadre de la commission investissement) alors que les professionnels de terrain identifient un suivi irrégulier
du matériel.
L'établissement a défini une organisation pour manager le processus qui est piloté par le cadre de bloc et le
président de CME.
L'activité "endoscopie" est débattue en conseil de bloc.
Le programme d'endoscopie est géré par la cadre de bloc. Les activités sont régulées au jour le jour (en fonction
des urgences) par ce cadre afin de garantir la programmation et la sécurité des programmations, alors qu'en amont
le conseil de Bloc arrête le programme hebdomadaire.
L'organisation du secteur endoscopique est définie (circuits, mode de prise en charge responsabilités) à travers les
fiches de postes des professionnels et la charte du bloc opératoire.
Une check-list générique "bloc opératoire" est prévue pour les hystéroscopies. Elle comprend la traçabilité du risque
Creutzfeld-Jacob. Il existe, au niveau de la salle blanche, une check-list d'ouverture de salle. Il existe une traçabilité
de la pré-désinfection. Un système de déclaration des évènements indésirables en format papier est en place.
Le circuit de désinfection des endoscopes est défini et les règles générales de prises en charge du matériel sont
colligées dans la charte de bloc validée par le conseil de bloc en 2016.
Le réveil des patientes endoscopées sous anesthésie se fait dans la salle de réveil de l’hôpital Trousseau à laquelle
on accède directement avec une passerelle.
Les ressources humaines sont adaptées aux besoins du secteur.
Les ressources documentaires sont définies. Une maintenance curative est en place et le suivi des hystéroscopes
est réalisé par l'équipe biomédicale.
Il n'existe néanmoins pas de cahier de vie des endoscopes, ce qui ne permet pas d’évaluer la fréquence des
incidents sur les endoscopes ni une recherche des patientes en cas d'alerte sur un endoscope.
L'interface avec la salle de réveil de l’hôpital Trousseau a été formalisée et fait l'objet de réunions entre les deux
structures. L’interface avec les autres secteurs de l’établissement est organisée.
Les compétences IDE, IBODE et IADE (si anesthésie) sont détachées du bloc opératoire et définies. Les
compétences nécessaires à la fonction d'aide soignante dans le secteur d'endoscopie ont été formalisées et
communiquée.
Toutefois, La démarche qualité de l'endoscopie n'est pas exhaustive. Les modalités de mise en oeuvre et de suivi
du programme ne sont pas formalisés.
Les plans de formation 2014-2015 ne comportent pas de formation spécifique à la prise en charge en endoscopie. Il
n'y a pas de document spécifique à la prise en charge en endoscopie dans la base de donnée documentaire
institutionnelle ou "arbre des savoirs".
La démarche qualité portée par le cadre de bloc assure la sécurité de la prise en charge des patientes.
49
Le cadre de bloc opératoire met en place des actions dans son secteur au fil de l’eau.
Les professionnels sont informés et sensibilisés périodiquement par voie d'affichage, restitution en conseil de bloc et
oralement par le cadre de bloc.
Le système de déclaration des événements indésirables est en place et la déclaration encouragée par le cadre. Des
actions correctives sont en place à partir des événements indésirables.
Le cadre de bloc effectue un contrôle visuel régulier de la conformité de l’application des procédures de prétraitement des endoscopes et de la réalisation de la check-list et corrige en temps réel les éventuelles gestes ou
déroulement non conformes. En sus de circuit des événements indésirables, le cadre de bloc réalise des analyses
situationnelles observationnelles et propose des actions correctives en temps réel. Il effectue un contrôle des
connaissances des acteurs de l'endoscopie. Une évaluation des compétences a été initiée fin 2015. Le compte
rendu figure dans le cahier de suivi du cadre de bloc.
Les ressources en compétence sont disponibles conformes aux ressources identifiées institutionnellement. Les
ressources humaines sont en adéquation avec l'activité et mutualisées avec le bloc opératoire.
Un politique de tutorat est en place pour tout nouvel agent.
Une base documentaire est en place avec affichage de l'ensemble des procédures et modes opératoires actualisés
et validés.
Le personnel chargé du traitement des endoscopes est formé par le cadre de bloc. Les pratiques professionnelles
sont fondées sur des procédures actualisées et validées, au regard des recommandations et de la réglementation.
Les locaux sont adaptés à l'activité. La protection des personnels dans la zone de pré-trempage est disponible.
L'activité est adaptée au parc d'hystéroscopes: la stérilisation étant effectuée par un prestataire externe les jours
d'activité importante la prise en charge est anticipée pour permettre un retour anticipé dans la journée.
Les vérifications d'identité, de dossier, de salles, sont effectives. La régulation des activités est assurée afin de
garantir le respect de la programmation et la sécurité de la patiente. Les programmes sont régulés en amont au vu
de la disponibilité du parc d'endoscope. En cas de problème imprévu au niveau des endoscopes, une livraison
anticipée peut être réalisée par le prestataire de stérilisation, le recours à un prêt de matériel par l’hôpital Trousseau
a pu être exceptionnellement sollicité et obtenu. La prise en charge respecte les procédures à chaque étape.
La check-list pré-opératoire et la check-list d'ouverture de salle sont opérationnelles, ainsi que la check-list sécurité
du bloc opératoire.
La professionnelle chargée de la pré-désinfection des endoscopes connait la procédure, sait trouver le document
papier et s'y réfère en cas de besoin. Elle réalise la traçabilité de la pré-désinfection.
Conformément à l’organisation définie, les hystéroscopes utilisés sont remontés de la salle blanche dans un bac sec
et fermé par un couvercle. La pré-désinfection des hystéroscopes (trempage et passage en laveur-désinfecteur) est
réalisée dans la salle dédiée. La stérilisation des hystéroscopes est externalisée. Les endoscopes sont pris en
charge par le prestataire le matin et récupérés en début d'après midi. Les hystéroscopes sont entièrement stérilisés
entre chaque procédure. La traçabilité de l’entretien des salles et du matériel est en place.
L'interface avec la salle de réveil de l’hôpital Trousseau est opérationnelle selon les modalités décrites dans la
charte du bloc opératoire.
Le personnel rencontré connait et utilise le système de déclaration des évènements indésirables.
Le recueil des événements indésirables et leur analyse sont fonctionnels.
Les observations du cadre complètent ce dispositif et associent le personnel aux actions d’amélioration.
C / EVALUER
Les événements indésirables sont recueillis et analysés : ils permettent la mise en place d'actions correctives. Il
existe des actions d’évaluations sur les étapes à risque du processus.
Toutefois, il n’existe pas de dispositif structuré permettant l’évaluation périodique de l’ensemble du processus.
En l'absence d'outil adapté, l'évaluation de l'activité d'endoscopie ne s'appuie pas sur des indicateurs qualitatifs et
quantitatifs robustes.
50
Le processus ne présente pas d'audit, d'EPP et d'indicateurs.
A / AGIR
Des actions d’amélioration ponctuelles sont mises en œuvre au fil de l'eau et des événements indésirables. Lors de
ses contrôles visuels réguliers sur la conformité du prétraitement des endoscopes, le cadre de bloc re-sensibilise les
professionnels en cas de non conformité. De même, le cadre de bloc lors des contrôles de la réalisation de la checklist définit des actions d’améliorations si besoin. Les actions résultant des évaluations sont affichées dans le service
et transmises aux professionnels par voie orale et par mail.
Elle fait l’objet d’un retour en Conseil de Bloc opératoire.
Les actions sont articulées avec le PAQSS.
Toutefois il n’existe pas de dispositif structuré d’amélioration continue du processus. Il n'existe pas de dispositif
institutionnel structuré d'amélioration de la qualité avec un suivi des actions d'amélioration, avec mesure de leur
impact et de leur efficacité. Les actions d'améliorations mises en place sont ponctuelles. Elles ne font pas l'objet de
mesure d'efficacité ou impact.
Les actions d’amélioration ne font pas l’objet d’un suivi structuré prévoyant des actions de communication.
La communication n'est pas réalisée en externe ni vers les usagers. Elle est dirigée vers les acteurs de terrain et les
témoins des événements débattus sur le champ lors des observations. Il n'existe pas de transmission aux
représentantes des usagers (CRU).
51
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE
NAISSANCE
L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »
vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche de
management de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :
les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et mises
en place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de la
réalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.
La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,
l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.
P
Prévoir
D
Mettre en oeuvre
C
Evaluer
A
résultats
Agir
Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé
52
53
P / PRÉVOIR
Le secteur de naissance se compose de 7 salles de naissance, d'une salle de pré travail de deux lits et d'une salle
de pré-travail d'urgence d'un lit qui peut être utilisée en qualité de 8ème salle de travail. Il existe une liaison directe
avec le secteur opératoire en cas d'indication de césarienne urgente. Une table chauffée en permanence pour prise
en charge des nouveaux-nés est disposée dans chaque salle de travail.
Les besoins ont été identifiés par les professionnels après prise en compte des besoins spécifiques de la population,
les résultats des indicateurs IQSS, de la réglementation, des rapports d'inspection (autorisations), des tableaux
d'indicateurs, des événements indésirables, CREX, RMM, des correspondants externes (une quarantaine). Il n'y
avait pas de décision sur le rapport de certification antérieur.
Les orientations de l’établissement prennent en compte les besoins spécifiques de la patientèle et l’organisation en
réseau régional.
Cependant, il n’existe pas de stratégie fondée sur une analyse structurée de l’ensemble des risques.
Les orientations stratégiques ne sont pas formalisées, ni validées, ni organisées avec les parties prenantes.
Les orientations stratégiques sont définies par le médecin chef. Elles consistent en une prise en charge selon une
"médicalisation raisonnée" (non spécifique de cette prise en soins) respectant au mieux le choix des femmes.
Toutefois cette orientation, qui devait être à la base d'un projet médical, n'est pas formalisée. Qui plus est, le projet
médical des salles de naissance est actuellement arrêté du fait du départ récent de la direction (Directeur, Directrice
des soins responsable de la gestion des risques associés aux soins) et du départ annoncé du praticien porteur du
projet.
Les orientations stratégiques ne sont pas organisées avec les parties prenantes en interne et en externe. Elles ne
sont pas connues de l'ensemble des personnels. Ces orientations, partagées par les soignants, ne sont pas
validées par les instances. Les représentantes des usagers ne sont pas impliquées et les comptes rendus de la
CRU ne font pas état de leur sollicitation sur le sujet.
Les risques ont été identifiés à travers une cartographie des risques spécifique aux salles de naissance.
Les risques spécifiques sont identifiés, hiérarchisés dans une cartographie. Les actions à mettre en place sont
identifiées à travers un plan d'actions qui fait suite aux résultats de la cartographie elle même subséquente d'une
visite de risques réalisée par l'assureur de l'établissement. Toutefois, la cartographie des risques propres à la salle
de naissance n'est pas connue des personnels. Elle a été rédigée successivement par le cadre et le responsable
qualité. Ainsi certaines occurrences ne sont pas prises en compte.
L’établissement utilise les résultats des indicateurs hémorragies du post-partum, les traite dans son compte qualité
et les inclut dans son PAQSS. Des risques spécifiques y sont rattachés et permettent de définir des actions de
maitrise (réduction du risque ou récupération) hiérarchisés au regard de la criticité des risques. La hiérarchisation de
l'ensemble des résultats a été à la base de l'élaboration du compte qualité. L'analyse des risques est intégrée à la
pratique quotidienne et régulièrement implémentée et suivie.
Les actions à mettre en place sont identifiées à travers un plan d'action qui fait suite aux résultats de la cartographie
elle même subséquente d'une visite de risques réalisée par l'assureur de l'établissement.
Chaque action identifiée en maitrise des risques de la cartographie figure au PAQSS est traitée sur le mode projet.
Le PAQSS est suivi par le responsable qualité. Les tableaux de bord de suivi de réalisation sont en place.
L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. La cadre sage femme pilote ce processus. Elle
dispose d'une fiche de fonction "sage femme cadre".
Les ressources nécessaires sont définies en personnel, médical et para médical. Des documents sont régulièrement
élaborés et mis à disposition des professionnels, accompagnés dans leur diffusion par les rédacteurs ou le cadre.
Il existe un manuel qualité inhérent à la prise en charge (charte des salles de naissance validée en 2016 par la
réunion pluridisciplinaire équivalent d'un Conseil des salles de naissance).
Le matériel informatique répond aux attentes des professionnels en matière de gestion documentaire.
Le matériel technique est disponible en salle avec une maintenance organisée (préventive- GMAO- et
54
curative). Les interfaces sont organisées entre le secteur de naissance, et les secteurs de suites de couche grâce à
des fiches de liaison papier. Les interfaces avec les secteurs médico-techniques (laboratoire de TROUSSEAU en
particulier) sont organisées pour faire face à toutes les situations cliniques.
Les interfaces avec les services d'urgence sont automatiques de par la proximité architecturale. Les interfaces avec
les secteurs logistiques et administratifs sont organisées en particulier pour la gestion de l'identité.
L'accouchement sous X n'est pas organisé. Il n'existe pas de procédure spécifique accouchement sous X.
L'établissement n'est pas fréquemment confronté à cette situation. Il n'a pas défini d'organisation spécifique de
l'entrée de la maman à sa sortie.
La gestion des risques est organisée et les FSEI sont disponibles pour l'ensemble des personnels.
Le plan de formation comporte des formations spécifiques aux personnels des salles de naissance.
Les orientations définies par le médecin chef sont partagées par la sage femme cadre et déclinées dans le secteur
des salles de naissance. Le travail entre sage femme cadre et médecin chef est un travail en échange réguliers.Le
cadre sage femme relaie les données institutionnelles en matière de risque, incitant à la déclaration des EI. Les
informations essentielles sont transmises par différents supports papier ou à travers des réunions institutionnelles
régulières et à périodicité définie (staff du matin avec participation des sages femmes à tour de rôle en sus des
médecins et de l'encadrement).
Les professionnels sont sensibilisés sur différents sujets touchant à leurs pratiques et sur les risques identifiés dans
le CQ en particulier l'HPP.
La rotation des personnels entre salles de naissance et suites de couche contribue au partage d'informations et à
l'évaluation des connaissances et compétences sur différents postes.
A coté du staff d'activité quotidien, des staffs techniques participent à la sensibilisation et à l’harmonisation des
pratiques en sus des RMM. Les résultats des premiers entretiens d'évaluations individuelles et l'évaluation des
compétences des personnels (septembre 2015) ont permis de définir les programmes des staffs ; durant ces
réunions la communication des résultats à l'équipe est assurée par le management. Les situations complexes
rencontrées en salle de naissance sont traitées soit lors de réunions souvent le jour même, animées par la cadre
soit lors des réunions de service. Les réunions de sage femme sont organisées : ordre du jour, compte rendu. Les
parcours patient traceur en maternité ont confirmé les constats de l'audit de processus en matière de mobilisation et
d'implication du personnel par l'encadrement.
Les ressources en personnel sont définies en adéquation avec la réglementation. Il est fait appel à des
professionnels vacataires connus et formés pour pallier aux postes vacants (2 poste de sage femme actuellement)
absences et congés.
Toutefois à l'heure de la visite, les ressources en personnel ne permettent pas de sécuriser le processus. Un certain
nombre de postes vacants est identifié. Ces vacances de poste sont à même d'impacter le planning de
fonctionnement des salles de naissance.
1,8 ETP anesthésiste
1,5 pédiatre
1 ETP obstétricien
2 sages femmes
Le fonctionnement repose actuellement sur l'engagement des professionnels. Il s'agit d'un fonctionnement
particulièrement fragile n'apportant pas les garanties attendues en matière de sécurité.
Les professionnels titulaires bénéficient de formations régulières. De plus tous les vendredis il existe un "staff
médical" à l'origine d'enseignements dont les thèmes sont arrêtés par les professionnels eux mêmes en fonction de
leurs besoins identifiés.
Les documents (protocoles et modes opératoires) sont disponibles pour l'ensemble des professionnels. Ils sont
actualisés au fil de l'eau au regard des recommandations de la HAS ou des sociétés savantes.
Le matériel bénéficie de maintenance préventive et curative. Chaque salle de naissance fait l'objet de nettoyage et
d'ouverture entre chaque parturiente (traçabilité assurée). Le réfrigérateur permettant le stockage des médicaments
est contrôlé régulièrement (entretien et relevé quotidiens des températures et légende des zones d'alerte).
55
Le secteur des salles de naissance fonctionne conformément aux organisations définies et accueille les urgences.
Le parcours de la parturiente est défini en fonction de l'urgence, du suivi de la grossesse, et des enregistrements
successifs. Le parcours de prise en charge se fait entre les secteurs de salles de naissance, d'hospitalisation
éventuellement le bloc opératoire et la SSPI. Un dossier papier de suivi de grossesse puis d'hospitalisation est
partagé entre les secteurs. Il comporte les éléments administratifs, médicaux, paramédicaux et techniques.
La traçabilité des données est implémentée sur les différentes pièces du dossier au fil de l'eau. Le partogramme est
implémenté progressivement en version papier et suit la patiente après son accouchement. La surveillance
maternelle post natale des saignements, constantes pouls TA, permet le diagnostic d'éventuelle hémorragie du post
partum. Cette surveillance est organisée en interface avec l'hôpital Trousseau (organisation formalisée par
convention).
La traçabilité des vérifications des salles de naissance et de prise en charge néonatale est régulièrement assurée.
Le cahier d'ouverture de salle et de vérification du matériel "check list" de chaque salle est quotidiennement
implémenté.
Le fonctionnement de la salle de césarienne et du secteur de naissances est débattu en pluridisciplinaire et lors des
réunions avec la présence des acteurs de la maternité.
Les parcours patient traceur en maternité ont confirmé les constats de l'audit de processus ainsi que les valeurs de
l'établissement en matière de prises en charge à savoir le respect du choix de futures mamans par rapport à leurs
projets de naissance et prises en charge.
C / EVALUER
Différents travaux d'évaluation ont été menés dans le cadre des EPP : prise en charge de la douleur chez le
nouveau né, évaluation de la mise des mesures de lever de s mesures de la réadaptation précoce.
Les actions d'évaluation des pratiques professionnelles sont menées sur un mode pluridisciplinaire.
Le bilan annuel de la déclaration des EI comporte une partie analyse des EI en salle de travail et en maternité. Les
déclarations émanant des sages femmes y sont citées comme en témoigne le bilan 2015.
Le bilan des RMM 2015 fait état de RMM en maternité/ salle de naissances.
Des indicateurs, autres que les IQSS sont régulièrement suivis : pourcentage de césariennes réalisée en urgence
versus pourcentage de césariennes programmées. L'évaluation de l'activité est entretenue et suivie de près par le
médecin chef.
A / AGIR
Des actions d'amélioration des pratiques sont mises en place par les acteurs de terrain: PH métrie systématique,
nouveau partogramme, accouchement dans l'eau. Elles couvrent l'ensemble de la prise en charge, en particulier
une organisation complète de la parturiente a été redéfinie : orientation du 3ème mois en fonction de la population
accueillie, structuration des parcours, organisation des transferts de parturientes ne relevant pas du niveau d'activité
de l'établissement, staff communs avec l'hôpital Trousseau.
L'articulation des actions d'amélioration avec le PAQSS est partiellement structurée. Certaines actions
d'amélioration sont articulées avec le PAQSS (PHmétrie, partogramme). D'autres ne le sont pas (accouchement
dans l'eau, réorganisation du circuit des parturientes). Par ailleurs le PAQSS comporte des actions d'amélioration
pilotées par des personnels ayant quitté l'établissement.
Les résultats sont communiqués lors des staffs.
56

rapport

Transcription

Documents pareils

Poste de Médecin Chef de Hôpital Pierre Rouquès « Les Bluets

Hôpital Trousseau-les Bluets

SAUVONS la maternité des BLUETS MENACE sur les maternités

les Bluets

Mme Anne-Marie De Groote(le plus près du centre, 60 à 75 €/nuit

solaire thermique à saulgé hôpital- 49 maine et loire

INSCRIPTION ACTIVITE ART-THERAPIE 2016-2017

Les questions clés de l`éducation thérapeutique

CV 2909.odt

Inscription en maternité Hôpital TENON (20ème)