D-dimères - IFSI de l`UPMC

Thrombose veineuse profonde (TVP) et
embolie pulmonaire (EP)
=
Maladie thrombo-embolique veineuse
(MTEV)
Cours IFSI
TVP - phlébite
Cours IFSI
EP
Objectifs
•TVP puis EP
• Epidémiologie
• Définition et mécanisme
physiopathologique
• Clinique
• Diagnostic
• Complications
•Facteurs favorisants
•Traitement
Curatif
Préventif
Education thérapeutique
Cours IFSI
TVP

Incidence annuelle:



2/100000 habitants
Augmente avec l’âge
Age moyen 60 ans
Cours IFSI
Définition
Une thrombose veineuse profonde (TVP)
= inflammation d’une veine le plus souvent profonde
oblitérée ou bouchée par la formation d’un caillot
= thrombus
Ce caillot obstrue totalement ou
partiellement la lumière
de la veine.
Cours IFSI
Mécanisme
•La stase veineuse favorise l’extension du
thrombus formé au départ de plaquettes et de
globules blancs.
•Formation d’un caillot fibrino-cruorique
Cours IFSI
Clinique
Signes d’appel aigus dans 1 cas sur 2
Douleur
Rougeur
Chaleur
Cours IFSI
Examen Physique

fébricule 37° – 37°8

Douleur à la palpation de long tu trajet veineux

Signe de Homans = douleurs à la dorsiflexion du pied

Rechercher la baisse du ballotement du mollet : plus chaud, plus
tendu

Dilatation asymétrique des veines superficielles

Oedème du mollet : le mollet prend le godet
Cours IFSI
Diagnostic
•Clinique
• Probabilité clinique faible,
intermédiaire, forte
•D-dimères
•Echographie-doppler veineux des membres
inferieurs
Cours IFSI
D-dimères






Produit de la dégradation de la
fibrine
Dosage sanguin
Méthode ELISA
Utile si probabilité clinique faible
et intermédiaire
Si négatif: élimine une phlébite
Nombreux faux positifs
Cours IFSI
Doppler veineux des
M.inf

Très fiable et anodin
Cours IFSI
Complications
• Immédiates :
Extension de la thrombose aux veines proximales
Embolie pulmonaire = EP par migration du caillot
dans la veine cave puis l’artère pulmonaire
• Secondaires :
Maladie post-phlébitique
• Oedèmes chroniques, dilatations
veineuses, varices ulcères de jambe
Cours IFSI
Embolie pulmonaire
Cours IFSI
Epidémiologie






Incidence annuelle: 0,6/100 000 habitants
Chiffre fort probablement très sous-estimée.
10 000 décès/an
30% de mortalité si non traité
15% des décès de cause inconnue à l’hôpital
Principale cause non carcinologique de
mortalité des patients atteints d’un cancer.
Cours IFSI
EMBOLIE PULMONAIRE
Définition
Conséquence de l’obstruction des
artères pulmonaires ou de leurs
branches par des embols
Toujours (>90%) secondaire à une
TVP
Cours IFSI
DIAGNOSTIC CLINIQUE : Signes fonctionnels
Dyspnée brutale
Douleur thoracique : basi-thoracique, brutale en
coup de poignard
Hémoptysie
Angoisse
Malaise, lipothymie ou syncope : critère de
gravité.
Cours IFSI
Examen physique
•
•
•
•
•
Tachycardie > 100/min
Fébricule
Signes de phlébite (50% des cas)
Examen pulmonaire normal
Signes de gravité
•
Marbrures
•
PAS basse (<90 mmHg)
•
Turgescence jugulaire ou Reflux hépatojugulaire
Cours IFSI
Diagnostic non facile
Diagnostic trop fréquemment non fait
Signes fonctionnels banals, souvent négligés
Présentation aspécifique, polymorphe
Absence de signe d’examen spécifique
Cours IFSI
Diagnostic
Probabilité avant tout examen complémentaire
On peut globalement classifier cette probabilité en 3 catégories
: Faible
(« l’impression » du clinicien est qu’une EP est peu probable)
Moyenne
(« l’impression » est qu’une EP est possible mais non certaine)
Forte
(une EP est hautement probable d’après le contexte et
l’examen clinique).
Cours IFSI
Examens d’orientation
D-dimère
ECG
GdS
Radiographie du Thorax
Examens diagnostiques
Angio-scanner spiralé
Scintigraphie Ventilation-Perfusion
Echographie cardiaque
Doppler V M. inf
Cours IFSI
D-dimères






Produit de la dégradation de la
fibrine
Dosage sanguin
Méthode ELISA
Utile si probabilité clinique faible
et intermédiaire
Si négatif: élimine une EP
Nombreux faux positifs
Cours IFSI
ECG
Normal dans les formes
périphériques
Tachycardie habituellement
sinusale
Signes de coeur droit aigu :
S1Q3
BBDroit complet ou
incomplet
Fibrillation plus fréquemment
que flutter
Cours IFSI
GAZOMETRIE :
Une gazométrie normale n’exclut pas le
diagnostic (20%)
Hypoxie (grave si < à 60 mm Hg)
Hypocapnie
Cours IFSI
Radiographie thoracique
Hyperclarté d’un hémi-champ
pulmonaire
Dilatation d’une AP
Opacité en bande (infarctus pulmonaire, atélectasie)
Ascension d’une coupole
diaphragmatique
Pleurésie
Cours IFSI
ANGIO-SCANNER SPIRALE
-Permet une très
bonne visualisation
des artères
pulmonaires
- CI en cas
d’insuffisance rénale
et d’allergie à l’iode
(?)
-Doit être de bonne
qualité: bonne apnée,
bon contraste
Cours IFSI
SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE
• Marquage:
des territoires perfusés par un traceur
radioactif injecté dans une veine au
pli du coude
des territoires ventilés par un autre
traceur radioactif inhalé.
• Les territoires bien ventilés mais
non perfusés correspondent au «
mismatched» évocateur d’EP
• Intérêt chez la femme enceinte, en
cas d’Ins. Rénale
• Très bonne valeur en cas de
radiographie pulmonaire normale.
Cours IFSI
ECHOCARDIOGRAPHIE
Au lit du malade…
Visualisation du thrombus
Répercussions cardiaques de
l’EP (amputation de 50%)
Dilatation du coeur droit
Normale: n’élimine pas une EP
périphérique
Cours IFSI
Doppler veineux des M inf.

Permet le diagnostic de MTEV

Si symptomatique: positif dans près de
100% des cas
Si asymptomatique: + dans 10 à 15% des
cas

Cours IFSI
Complications





Précoces
Choc cardiogénique
Récidive
Tardives
Cœur pulmonaire chronique
(HTAP)
Cours IFSI
Est ce une maladie Grave?
OUI, potentiellement
Mortalité:
En l’absence de traitement: 30 à 40%
Sous traitement < 10%
Thérapeutique efficace
Prise en charge rapide et rigoureuse
Cours IFSI
Signes cliniques de gravité







Malaises
Tachycardie > 120/min
PAS < 90 mmHg
Insuffisance cardiaque droite aiguë: OMI,
TJ
Cyanose
SaO2 < 90%
Trouble de conscience
Cours IFSI
Facteurs favorisant des MTEV


Constitutionnels=thrombophilie=état
d’hypercoaguabilité
-surtout si avant 40 ans, dans un contexte familial, ou en
cas d’épisodes répétés
-mutation de facteur de la coagulation (II et V), déficit
en protéines C, S et antithrombine
Acquis
Cancer
Pathologie neurologique paralysantes
Immobilisation (dont voyage en avion)
Chirurgie dans les 3 derniers mois
ATCD de MTEV
Sd des antiphospholipides
Cours IFSI
Prévention des MTEV
• Par des méthodes simples, physiques
o Lever précoce sur prescription médicale chez tout patient
susceptible d’avoir une phlébite
o Mobilisation active et passive des membres inférieurs :
contracter les muscles
o Contention des membres inférieurs sur prescription médicale
o Il s’agit d’augmenter le retour veineux et de diminuer les
oedèmes, à mettre impérativement avant le lever de la personne et
éduquer la personne à les mettre en place elle-même
Cours IFSI
Prévention des MTEV
• Par des traitements anticoagulants à visée préventive
Lorsqu’il existe un risque important de thrombose
veineuse
Héparines S/C pour prévenir la stase veineuse :
Héparine non fractionnée = héparine calcique
(Calciparine*)
Héparine fractionnée = HBPM (ex: Lovenox*)
Posologie individuelle sur prescription médicale, dose
faible en préventif
Cours IFSI
Traitement curatif anticoagulant

Effet du traitement


Evite l’extension de la phlébite et la récidive
d’EP
Pas d’efficacité sur la reperméabilisation de
la thrombose: fibrinolyse physiologique
Cours IFSI
TRAITEMENT
EP graves : pronostic vital
- Oxygène nasal ou au masque
- Voie(s) veineuse(s) périphérique(s)
- Discuter la trombolyse médicamenteuse
Cours IFSI
Traitement curatif EP non graves
• Soins particuliers :
o Repos strict au lit
o Assurer le confort de la personne au niveau
de la douleur → arceau dans un 1er temps
o Prévenir les complications de décubitus →
nursing
o Surélever les pieds du lit
• Traitement héparinique à visée curative
Cours IFSI
Le relais anti-vitamine K:
AVK




Relais immédiat
Hypercoaguabilité initiale donc minimum
de 5 jours d’héparine
INR dans la zone thérapeutique (2-3) 2
jours consécutifs.
Sauf en cas de cancer évolutif
Cours IFSI
Filtre cave


CI des anticoagulants (saignement)
Récidive sous anticoagulants bien
conduits.
Cours IFSI
Durée du traitement




Balance bénéfice-risque
Risque de récidive
 Après l’arrêt du traitement
 3% si FDR
 10 % si idiopathique
Risques de saignements
 1 à 3% avec les héparines et de 3 à 5% par an avec
les AVK.
Donc:
 Avec FDR: 3mois
 Sans FDR: 6 à 12mois
 MTEV récidivante: prolongée
Cours IFSI
Education du patient
Information sur sa maladie, les risques et
informations sur son traitement
Lui apprendre les propriétés des antivitamines
K et l’importance de la prise quotidienne,
régulière, à des heures fixes
Préciser le rôle du TP et de l’INR
Prescription médicale de bilans sanguins
Lui apprendre à apprécier les résultats et à
appeler en cas de résultats douteux
Cours IFSI