Demande d`immatriculation du vehicule

Reset / Effacer
APPLICATION FOR
VEHICLE REGISTRATION
DEMANDE D'IMMATRICULATION
DU VÉHICULE
78-9291 (2/12)
DEPARTMENT OF PUBLIC SAFETY
MINISTÈRE DE LA SÉCURITÉ PUBLIQUE
VEHICLE DESCRIPTION / DESCRIPTION DU VÉHICULE
Sticker / Vignette
Plate / Plaque
Make / Marque
Series / Série
Year / Année Cyl.
Fuel / Carb.
NOTE / A NOTER
Please sign and complete the appropriate
section on the reverse side of this document.
Remplir et signer la partie qui s'applique au
verso du présent document.
FEE CALCULATIONS / CALCUL DES DROITS
Status
Model / Modèle
Registration
Immatriculation
$
Plate
Plaque
$
Transfer
Transfert
$
Replacement
Remplacement
$
Expires / Expire
Axles / Essieux Colour / Couleur RC / CR Fee Paid / Droits payés
$
o
Mass / Masse
Serial No. / N de serie
kg
o
Gross Mass / Masse brute Prev. Plate / Anc. plaque Off. / Bur. Date
Owner N de prop.
Other
Autre . . . . . . . . . $
kg
D
EXCHANGE FROM
CHANGEMENT DE
Prev. Prov. or State
Anc. province ou État
J
Year
Année
M
Y
A
$
TOTAL
K - 22 Date
I the undersigned, hereby certify that my
Je soussigne, atteste par les présentes que mon / ma / mes
Registration Certificate
Personalized Plates
Parking Permit
Certificat d'immatriculation Plaques personnalisées
Plate Validation Sticker
de
 Permis
stationnement
Dealer or Manufacturer Plates
Parking Placard
de validation de  Plaques du concessionnaire  Carte de
Vignette
la plaque
ou fabricant
stationnement
has to be replaced
For a person having
a disability
Pour une personne
ayant un handicap
License Plate
doit être remplacé(e)
registration is ready to be renewed
peut être
L'immatriculation
renouvelée
registration requires correction:
Plaque d'immatriculation
immatriculation doit être corrigée :
Details:
Détails :
Expires / Expire
N
E
W
M
Stickers / Vignettes
No. / No
Plates / Plaques
No. / No
Y / A
NOTE: Proof of liability insurance coverage is required on THIS vehicle,
(a photocopy is acceptable) such as a "Canada Inter-Province Motor
Vehicle Liability Insurance Card." (Not required for trailers and allterrain vehicles). This will be returned to you.
AVIS : Une preuve d'assurance-automobile est exigée pour CE véhicule
(une photocopie est acceptable) tel qu'un "Certificat d'assuranceautomobile responsabilité Canada inter-province". Non nécessaire
pour les remorques et véhicules tout-terrain). Ce document vous sera
retourné.
Record below the name(s) and address(es) of all owner(s) and driver(s) of this vehicle.
Inscrire ci-dessous le(s) nom(s) et adresse(s) du (des) propriétaire(s) et conducteur(s) de ce véhicule.
Name / Nom
Birth Date de naissance
D/J
Address / Adresse
M
Dealer - Previous Registered Owner
Concessionnaire - propriétaire immatriculé précédent
Address / Adresse
Y/A
Birth Date de naissance
D/J
Postal Code postal
M
Y/A
Owner / Propriétaire
or / ou
Driver / Conducteur
CAUTION:
It is a punishable offence to knowingly make a false statement on this
form.
ATTENTION:
Toute fausse déclaration sur le
présent formulaire constitue une infraction à la loi.
Validation
Name / Nom
Address / Adresse
Postal Code postal
Name / Nom
Birth Date de naissance
I declare that all the foregoing information is correct.
D/J
Address / Adresse
M
Owner / Propriétaire
Y/A
Je déclare que tous les renseignements ci-dessus sont
exacts.
or / ou
Driver / Conducteur
Date
Postal Code postal
Signature of Owner or Agent
Signature du propriétaire ou de l'agent X
78-9291 (2/12)
A. TRANSFER
TRANSFERT
I hereby give notice of the change of ownership of the vehicle described
on the front side of this form and make application for the transfer of the
permit to the person or company shown.
Je vous avise, par les présentes, du changement de propriétaire du
véhicule décrit au recto du présent formulaire et demande le transfert
de l'immatriculation à la personne / entreprise indiquée.
Signature of Registered Owner
Signature du propriétaire immatriculé
Date
X
B. PURCHASED OR REPOSSESSED VEHICLE
VÉHICULE ACHETÉ OU REPRIS
I,
Je soussigné,
representing
représentant
the vehicle described on the front side of this form was
le véhicule décrit au recto du présent formulaire a été
declare that on
atteste que le
validly and legally
validement et légalement
purchased
acheté
repossessed
from:
de:
repris
(Name:)
(Nom:)
Signature: Purchaser or Repossessor
Signature: Acheteur ou acquéreur
Date
X
GUARANTEE
GARANTIE
I undertake to save Her Majesty the Queen in the right of the Province
harmless in respect of all claims which may arise in respect of the transfer
of the registration of the vehicle described on the front side of this form.
Je garantis Sa Majesté la Reine du chef de la province contre toute
reclamation pouvant résulter du transfert de l'immatriculation du véhicule
décrit au recto du présent formulaire.
Witness
Témoin
Date
Transferee / Guarantor
Cessionnaire / garant
X
X
C.
Remarks:
Remarques:
Authorized Signature
Signature autorisée
Date
MEANING
CODE
VEHICLES
Convertible
2 - Door
2 - Door Hatchback
4 - Door
4 - Door Hatchback
2 - Door Stationwagon
4 - Door Stationwagon
Van
Motor Home
Dune Buggy
School Bus
Parcel Delivery Van
Sedan Delivery
Wrecker
Pick-Up
Utility Vehicle
Motorcycle
Motor-Driven Cycle
Snowmobile
Backhoe
Farm Tractor
Loader
COMMERCIAL
Unknown
Bus
Freight Van
Dump
Tanker / Pumper
Wrecker
Packer
Crane
Fixed Machine
Open-Top Van
Stake-back
Platform
Transit Mixer
Utility
Incomplete chassis
Conventional tractor
Cab-over tractor
CV
2D
2B
4D
4B
2W
4W
VN
MH
DB
BS
PD
SD
WR
PK
TY
MS
MY
SM
BH
FT
LO
SIGNIFICATION
VÉHICULES
Décapotable
2 portes
2 portes et hayon
4 portes
4 portes et hayon
2 portes familiale
4 portes familiale
Fourgon
Caravane motorisée
Autodune
Autobus scolaire
Fourgonnette de livraison
Sedan de livraison
Dépanneuse
Camionnette
Véhicule utilitaire
Motocyclette
Mopède
Motoneige
Rétrocaveuse
Tracteur agricole
Chargeuse
INDUSTRIEL
Blank / Vide
Inconnu
BU
Autobus
FV
Fourgon de frêt
DP
À benne
TK
Citerne / autopompe
WR
Dépanneuse
PR
Benne tusseuse
CN
Grue
FM
Engin fixe
OV
Fourgon decouvert
ST
Camion a ridelles
PF
Plate-forme
MX
Camion malaxeur
TY
Utilitaire
IC
Châssis incomplet
CT
Tracteur classique
CO
Tracteur à cabine
avancée
MEANING
TRAILERS:
Utility Trailer
Pole Trailer
Boat Trailer
Travel Trailer
Tent Trailer
Horse Trailer
Freight Van Trailer
Open Top Van Trailer
Platform Trailer
Lowbed Trailer
Dump Trailer
Livestock Trailer
Auto Transport Trailer
Liquid Tanker Trailer
Dry Bulk Tanker Trailer
Fixed Machine Trailer
Converter Dolly
Trailer Mounted Mixer
FUEL
Unknown
Diesel
Gasoline
Natural Gas
Propane
Butane
Electric
Gasoline / Alcohol
Gasoline / Electric
Other
Diesel / Propane
Gasoline / Natural Gas
Diesel / Butane
Diesel / Natural Gas
Gasoline / Propane
CODE
TY
PL
BT
TV
TT
HR
FV
OV
PF
LB
DP
LV
AT
LT
DT
FM
CD
MX
SIGNIFICATION
REMORQUES:
Remorque utilitaire
Semi-remorque à poutre téléscopique
Remorque à bateau
Caravane classique
Tente roulotte
Van à chevaux
Semi-remorque fourgon
Semi-remorque découverte
Semi-remorque plateau
Semi-remorque surbaissée
Semi-remorque à benne
Bétaillère
Remorque porte-auto
Semi remorque-citerne pour liquides
Semi remorque-citerne à vrac
Remorque à engin fixe
Diabolo convertisseur à simple timon
Malaxeur sur remorque
Blank / Vide
D
G
N
P
B
E
H
L
S
T
U
F
R
W
CARBURANT
Inconnu
Diesel
Essence
Gaz naturel
Propane
Butane
Électrique
Essence / alcool
Essence / électrique
Autre
Diesel / propane
Essence / gaz naturel
Diesel / butane
Diesel / gaz naturel
Essence / propane
Top/Haut
X
MEANING
CODE
ALL - TERRAIN VEHICLES
2 - Wheel (Dirt Bike)
3 - Wheel (Tricycle)
4 - Wheel or More
Snow Vehicle
Snowmobile
Dune Buggy
Amphibious
Off-Road Utility
COLOUR
Unknown
Beige
Black
Blue
Dark Blue
Light Blue
Bronze
Brown
Copper
Cream
Gold
Green
Dark Green
Light Green
Multi-Colored
Grey
Maroon
Orange
Pink
Purple
Red
Silver
Tan
Turquoise
White
Yellow
Blank
BGE
BLK
BLU
DBL
LBL
BRZ
BRN
CPR
CRM
GLD
GRN
DGR
LGR
MUL
GRY
MRN
ONG
PNK
PLE
RED
SIL
TAN
TRQ
WHI
YEL
SIGNIFICATION
VÉHICULES TOUT - TERRAIN
MF
2 Roues (Moto hors route)
ATC
3 Roues (Tricycle)
ATV
4 Roues ou Plus
SV
Motoneige
SM
Autoneige
DB
Autodune
AP
Amphibie
ORU
Véhicules utilitaires hors route
Vide
BGE
NOI
BLE
BLF
BLP
BRZ
BRN
CVR
CRM
OR
VRT
VRF
VRP
MUL
GRI
MRF
ORA
RSE
MVE
RGE
ARG
CHM
TRQ
BLA
JAU
COULEUR
Inconnue
Beige
Noir
Bleu
Bleu foncé
Bleu pâle
Bronze
Brun
Cuivre
Crême
Or
Vert
Vert foncé
Vert pâle
Multi-colore
Gris
Rouge foncé
Orange
Rose
Mauve
Rouge
Argent
Havane
Turquoise
Blanc
Jaune