7- anti hyperalgésiques- S Fabre [Mode de compatibilité]

Traitements antihyperalgésiques
Hyperalgésie post opératoire
• Douleur post op (DPO) associe excès de
nociception et sensibilisation du SNC
• Détermine la sévérité de la DPO provoquée
• Persiste plusieurs jours ou semaines
• Lit de la chronicité
Hyperalgésie primaire
• Hyperalgésie périphérique dans la zone
traumatisée, en zone inflammatoire
– Phénomène de sensibilisation des récepteurs
périphériques
– Libération par les terminaisons libres des
nocicepteurs de substances algogénes, d’agents
vasodilatateurs, de peptides (soupe
inflammatoire)
– Douleur en tâche d’huile
Hyperalgésie secondaire
– Hyperalgésie centrale liée à une hyperexcitabilité
des fibres sensitives spinales et supraspinales
– Mécanismes sensibilisateurs au niveau de la corne
post de la moelle médiés par les rec NMDA
Hyperalgésie post op
Allodynie
Hyperalgésie
Douleur produite par un stimulus
non nociceptif
Sensibilité accrue à un stimulus
nociceptif
↘ Seuil nociceptif
Sensibilité accrue
Perception douloureuse plus intense à un
stimulus supraliminaire
Xie
Corne postérieure de la moelle
Lésions tissulaires
Inflammation
↘du seuil d’activation neuronaux
Soupe inflammatoire
Réflexe d’axone
Sensibilisation périphérique
Hyperalgésie primaire
Sensibilisation centrale
Hyperalgésie secondaire
Différents processus de
sensibilisation à la douleur
• Influx nociceptifs, intensité de la douleur pré
opératoire
• Opioïdes consommés
• Le stress par le biais des opioïdes endogènes
Conséquences de l’hyperalgésie
postopératoire
• Augmentation de la douleur postopératoire
• Surconsommation d’analgésiques
• Augmentation de la douleur chronique à 6
mois
Prévention de l’hyperalgésie
postopératoire
• Limitation du traumatisme tissulaire
• Limiter les opioïdes peropératoires
• Antalgiques anti nociceptifs
– Paracétamol et AINS
• Antihyperalgésiant par action au niveau des
cyclooxygénases centrales et par effet antagoniste sur
les rec NMDA
• ALR et AL
• Antihyperalgésiques ( Kétamine,les
gabapentinoides
Neuroleptiques
Anxiolytiques
Morphiniques
Tramadol
Acupan
Antidépresseurs
NC/NRM
Clonidine
Antiépileptiques
Kétamine
Sulfate de
Mg++
Site d’action des antalgiques
Paracétamol
Aspirine
AINS (↕ PG)
Morphiniques
AL
Kétamine
• Antagoniste non compétitifsdes récepteurs Nméthyl-D- aspartate (NMDA)
• Anesthésique pour de forte dose
• Antihyperalgésique pour doses plus faibles
• Récepteurs mis en jeu lors de stimulations
répétitives ou ds les états d’hyperalgésie (blocage
entrée intracellulaire du Ca++)
• ↘hyperalgésie secondaire après des lésions de
brûlures
– Ilkjaer S.,et al.BJA,1997;79 :600-605
Kétamine: cofacteur d’une analgésie
multimodale
• Effet additif avec la morphine
• ↘des EVA, des douleur au repos, des douleur à la pression de la
cicatrice
• Limite et retarde la tolérance morphinique
– Shimoyama N, et al. Anesthésiology , 1996 : 85 : 1357-1366
– Célérier E, et al. Anesthésiology , 2000; 92: 465-472
• ↘ conso rémifentanil en per op et de morphine post op après
0,15mg/kg
– Guignard B, et al. Anesth Analg,2002
• Pas ↗des E2 des morphiniques
• Dose 0,15mg à 0,5mg/kg à l’induction et relai 0,125 à 0,25mg/kg/h
pour les chirurgie de plus de 2h
Kétamine après amygdalectomie
Elhakim et al. Acta Anaesthesiol Scand 2003
essai randomisé, 50 enfants (5-13 ans)
kétamine prémédication im 0.1 mg/kg ou placebo
fentanyl peropératoire + diclofenac 2 mg/kg + paracétamol +
rescue morphine
bénéfices :
douleur au repos (24 premières heures)
douleur à la déglutition
doses de morphine
reprise des boissons : délai et qualité des apports
Kétamine après amygdalectomie
O ’Flaherty et al. Paediatr Anaesth 2003
essai randomisé, 8 0 enfants (3-12 ans)
kétamine iv 0.15 mg/kg à l’induction, Mg, kétamine + Mg ou placebo
fentanyl peropératoire + dexamethasone 2 mg/kg + rescue fentanyl en SSPI
douleur repos (OPS 1-10)
rescue fentanyl SSPI
codeine domicile mg/kg
contrôle
kétamine
3,2 ± 0,8
3,9 ± 0,7
70 %
53 %
1,0 ± 0,2
2,1 ± 0,3
Kétamine après appendicectomie
Dix et al. Paediatr Anaesth 2003
75 enfants (7-16 ans) opérés pour appendicectomie
kétamine bolus 0.5 mg/kg, kétamine infusion 4 µg/kg/min ou
placebo
morphine PCA + diclofenac 2 mg/kg+paracetamol
contrôle
douleur repos (0-10)
2 (0-8)
kétamine
bolus
4 (1-9)
kétamine
perfusion
4 (0-7)
morphine mg/kg/24h 0,31 (0-0,94) 0,44 (0-1,12) 0,35 (0-1,51)
hallucinations
1
0
5
Intérêt du sulfate de magnésium
• Blocage des rec NMDA en empêchant son
activation par le glutamate
• Blocage des courants calciques
• Effet additif avec la kétamine
• Chez l’animal
– Épargne morphinique
– ↘phénomène de tolérance des morphiniques
• Kroin J.S et al. Anesth Analg , 2000 ; 90 : 913- 917
Intérêt du sulfate de magnésium
• Chez l’ homme, résultats contradictoires
• 6 études ds Xies majeures
– 4g Mg + + à l’induction
– 50 mg/kg puis 500 mg /h
– Épargne morph en per et post op
• Kara H et al. Eur J Anaesth 2002 ;19 : 52 - 56
• 3 études similaires : pas effets
– Mais pas de bolus
• Wilder – Smith C. H. et al. Acta anesth Scand 1997;4: 10231027
Intérêt du sulfate de magnésium
• Idéalement
–
–
–
–
Bolus 50 à 70 mg/ kg
A l’induction
Association morphinique
Association autres antagonistes NMDA
• Autres avantages
–
–
–
–
↘ CAM halogénés
↘ besoins en propofol
Potentialisation des curares
Prévention des frissons post opératoires
Intérêt de la gabapentine
• Antihyperalgésique et antiallodynique
• Analogue structural de l’acide gamma-aminobutyrique
• Fixation sur une sous unité des cx calciques voltage
dépendants
– surexprimés ds processus doul inflammatoire à l’étage
spinal
– ↘ neuromédiateurs,neuropeptides et ac aminés
excitateurs
• Sills G . Curr. Opin . Pharmacol , 2006; 6: 1-6
Gabapentine
• ↘ des douleurs post op après gabapentine en
prémédication .
Xie majeure digestive, gynécologique et ortho
PMD 1200mg, 2h avant
– Épargne morphinique 30 à 60 %
– ↘douleur spontanée
– ↘douleur provoquée
• Dahl J.B,et al. Acta anaesthesiol scand,2004; 48 : 1130-1136
• Ménigaux C et al. Anesth Analg, 2005; 100 :13 9 4-13 9 9
Gabapentine
• Dose optimale en PMD 600 mg PO
-étude dose réponse
-Xie du rachis
-effets secondaire pour des doses supérieures (vertiges,
somnolences, céphalée)
• Pandey C.K et al. J Neurosurg Anesth. 2000; 9 1:185191
• ↗ effet morphinique chez volontaire sain
-par ↘ tolérance aigue aux morphiniques
• Eckhardt et al. Anesth Analg , 2000; 9 1: 18 5- 19 1
Lidocaïne par voie intraveineuse
propriétés
• Blocage de la transmission nerveuse et
antiarythmique par blocage des cx sodiques
• Anesthésiques, analgésiques, antiinflammatoires, anti-thrombotiques,
bronchodilatatrices, anti microbiennes,
neuroprotectrices…
Lidocaïne intraveineuse
effets analgésiques et anti-hyperalgésiques
• Analgésie périphérique par blocage des
décharges toniques au niveau des neurones
périphériques
• Action directe sur la transmission spinale
• Blocage de rec NMDA
• Réduction des phénomènes de wind-up des potentiels
d’action au niveau spinal (hyperalgie et allodynie)
– KOPPERT W, Ostermeier N, Sittl R, and al: Low –dose lidocaine
reduces secondary hyperalgésia by a central mode of
action.Pain 2000;85:217-24
Lidocaine intraveineuse
• Légitime dans arsenal thérapeutique contre
les DPO
• ↘ douleurs et ↘ conso morphiniques postop
• ↘ durée ileus postop (effet anti
inflammatoire, épargne morphinique
– Xie digestives et urologiques
• Kaba A, Laurent SR, Joris JL: intraveinous lidocaine infusion
facilitates acute rehabilitation after laparoscopic colectomy.
Anesthesiology 2007;106:11-8
• Cassuto J, and al: Inhibition of postoperative pain by continuous
low-doses intraveinous infusion of lidocaine. Anesth Analg
1985;64:971-4
Autres analgésiques…
– Clonidine ↘ la zone d’hyperalgésie péricicatricielle
et l’incidence des douleurs chroniques après
laparotomieEffets 2 +++
• De Kock M, and al. The short- lasting analgesia and long term
antihyperalgesic effect of intrathecal clonidine in patients
undergoing colonic surgery. Anesth Analg 2005;101:566-72
– Anti cox 2, paracetamol,néfopam
Conclusion
• Douleur post op association excès de
nociception et sensibilisation périphérique et
centrale du système nx
• Association antalgiques de mécanismes
différents et sur des sites différents
Analgésie multimodale
Conclusion
• Analgésie optimale permettra
– Diminuer nociception
– Diminuer sensibilisation et l’hyperalgésie
– L utter contre les douleurs chroniques