Ponction précoce des abords vasculaires prothétiques

Ponction précoce des abords vasculaires
prothétiques
X Bérard, N Ottaviani, V Brizzi,
S Déglise, G Sassoust, E Ducasse, D Midy
Une prothèse peut elle être préférée à
une FAV native ?
La recommandation de pratique clinique identifiée souligne l’intérêt des
implants de pontage dans les pathologies nécessitant un accès vasculaire,
lorsque la création d’une fistule artério-veineuse native est impossible ou a été
un échec. HAS groupe de Travail « implant de pontage » avril 2013
Les prothèses disponibles
• Les prothèses classiques sont ponctionnées à 3-4 semaines
• Les prothèses permettant une cannulation précoce <7j
– Vectra (Bard) : triple couche de polyuréthane
– Rapidax (Vascutek) : double couche de PTFE et une couche
d’élastomère
– Accuseal (Gore) : double couche de PTFE et une couche d’élastomère,
surface luminale imprégnée d’héparine (étude multicentrique en
cours NCT01173718, portant sur 138 patients (suivi 6 mois)
– Flixè
Flixène (Maquet):
(Maquet): triple couche de PTFE (Etude APHECS 2)
Quelques chiffres de perméabilité
FLIXENE
• PTFE triple couche au niveau du
tiers moyen de la prothèse
• PTFE double couche au niveau
des anastomoses
• Présence d’une trompette au
pole veineux
• Système de tunnélisation
atraumatique et aseptique
(slider)
ETUDE APHECS II
• Etude US prospective
multicentrique, 31 patients
• Evaluation :
• Ponction précoce
• Complications
• Perméabilité à 6 mois
• Perméabilité comparable
• Complications classiques
• ↓ faux anevrysmes
• ↓ seromes peri-prothétiques
F.Schild, Miami, USA, Journal of Vascular Access 2011
Notre évaluation de la Flixene
•
•
•
•
•
•
Etude prospective non randomisée
Monocentrique : CHU de Bordeaux
Première inclusion : 08/02/2011
Dernière inclusion : 11/01/2013
35 patients
Durant la période d’étude
– 281 FAV autologues crées
POPULATION
35 patients opérés entre fev 2011 et janv 2013
Age moyen
(années)
65.8
Sexe
F=40%
H=60%
BMI
moyen
Suivi
moyen
(j)
234 (2(2-
23.7
650)
ANTECEDENTS
Greffe rénale
(%)
Nombre moyen
d’abords
/patient
Ancienneté
moyenne en
HD (mois)
30
3
45.64
HTA
Diabè
Diabète
Dyslipidé
Dyslipidémie
Tabac
Coronaropathie
BPCO
Anti
aggré
aggrégant
AVK
70%
30%
26%
30%
33%
13%
36%
13%
INDICATIONS
• Variées ++
• Indications habituelles (pas d’abord natif réalisable) +
dialyse rapide par dysfonctionnement d’abord (KT++)
Echec/thrombose d’
d’abord, sans solution native,
sans KT
2
Echec/thrombose d’
d’abord, sans solution native,
avec KT
24
Absence de solution native, avec KT
6
IR pré
pré terminale rapide, sans abord natif possible,
sans KT
2
Remplacement de segment de FAV ané
anévrysmale,
sans KT
1
PROCEDURE
• 60% Anesthésie Loco-Régionale
• Durée moyenne : 101min
• Pertes sanguines : <100cc
Localisation
Bras : 68.6%
Avant bras : 11.4%
Cuisse : 20%
Implant
6mm : 63%
7mm : 37%
Pole arté
artériel à 4mm:
57%
Héparine (voie
générale)
1/2mg/kg : 56,6%
1/4mg/kg : 46,6%
COMPLICATIONS POST OP
Evè
Evènement
%
n
Retard
ponction
Commentaires
Hématome
8.6
3
3
1 surdosage en AVK
2 sur tunné
tunnélisation
Thrombose
5.7
2
0
Thrombose <48h, échec
thrombectomie
Inflammation/
oedè
oedème
8.6
3
1
1 infection, 1 thrombose de TVI
recanalisé
recanalisée, 1 œdème transitoire
Infection
2.8
1
1
Choc septique, dé
dépose à 72h,
staph aureus meti R
Reprise
11.4
4
4
2 thromboses, 1 infection, 1
hématome
PREMIERE PONCTION
Délai moyen
(j)
<24h
<72h
< 7 jours
3.5
48%
68%
92%
• Délai moyen entre 1e et 2e ponction : 5.96 jours
– Hors hématome : 2.08 jours
– Présence d’hématome : 48.5 jours
EVENEMENTS
•
Evènement
Difficulté de
ponction
n
4
Hématome
2
Commentaires
2 thrombosé
thrombosées
1 hé
hématome
1 œdème important
1 ponction anastomose
arté
artérielle
1 surdosage en AVK
Délai moyen entre 1e et 2e ponction : 5.96 jours
– Hors hématome : 2.08 jours
– Présence d’hématome : 48.5 jours
Perméabilité primaire
Perméabilité
Primaire
n at risk
6 mois
58%
12 mois
51%
27
15
Perméabilité secondaire
Perméabilité
Secondaire
n at risk
6 mois
88%
12 mois
87%
27
15
CONCLUSION
• Pas de changement de stratégie concernant
les FAV natives
• Résultats préliminaires encourageants
concernant la ponction précoce
• Etude de la perméabilité à 1 an est nécessaire
pour affirmer sa fiabilité par rapport aux
prothèses classiques