Traitement de l`abcès du psoas : drainage percutané ou

◆ ARTICLE
ORIGINAL
Progrès en Urologie (2000), 10, 418-423
Traitement de l’abcès du psoas : drainage percutané
ou chirurgie ouverte
Consuelo CONDE REDONDO, Javier ESTEBANEZ ZARRANZ, Antonio RODRIGUES TOVES,
José AMON SESMERO, Fernando SIMAL, José Maria MARTINEZ SAGARRA
Servicio de Urologia, Hospital Universitario Rio Hortega, Valladolid, Espagne
RESUME
But : L’abcès du psoas est actuellement une pathologie peu fréquente. La symptomatologie anodine par laquelle elle débute volontiers rend son diagnostic difficile. Nous
comparons le traitement par drainage percutané avec la chirurgie.
Matériel et Méthodes : 5 patients immunodéprimés, ce qui semble un facteur important de son étiopathogénie. La tomodensitométrie semble être la meilleure méthode
diagnostique.
Résultats : Trois sujets ont eu une chirurgie ouverte avec de graves complications à la
différence des deux patients traités par drainage percutané sous contrôle tomodensitométrique. Le drainage est précédé par l’antibiothérapie.
Conclusion : Le drainage percutané de première intention nous semble être la
meilleure approche actuelle, en gardant l’abord chirurgical en cas de volumineux
abcès.
Mots clés : Abcès, psoas, drainage.
Quoique peu fréquent, 1'abcès du psoas n'est pas une
entité exceptionnelle. En 1881, MYNTER décrivit le premier les psoïtis aigus en les classant en formes primaires et secondaires selon leur mécanisme pathogénique [4, 21].
Actuellement, on observe une augmentation de 1'incidence de l'abcès primaire chez des sujets immunodéprimés, porteurs de pathologies chroniques débilitantes, consommateurs de drogues par voie parentérale,
diabétiques, dénutris et alcooliques [4].
L'abcès du psoas est un piège diagnostique pour le clinicien car le tableau classique, fièvre, douleurs lombaires et douleurs à la palpation de la cuisse est rarement présent à la phase initiale, cliniquement plus anodine. Cependant, l'échographie et la tomodensitométrie
(TDM) facilitent beaucoup son diagnostic [4]. On le
classe en primaire si on n'identifie pas d'autre foyer ou
secondaire, s'il complique un autre foyer connu.
L'abcès du psoas secondaire peut se voir lors de
diverses pathologies digestives (maladie de Crohn
(60%), appendicite (16%), diverticulite, cancer digestif
(11%), osseuses (spondylodiscite, sacro-iléite, ostéomyélite) (10%), brucellose, hydatidose et urologiques
(pyonéphroses et infections périnéales) [5].
Les techniques d'imagerie (échographie et tomodensitométrie TDM) donnent la clé diagnostique de cette
pathologie. Elles permettent de surcroît son traitement par drainage percutané, reléguant la chirurgie
ouverte aux rares échecs de 1'abord percutanée [2, 3,
4, 5, 7, 8, 9, 10, 13, 22, 23]. Pour cette raison, nous
avons cru nécessaire de revoir les cas traités dans le
service.
CAS N° 1
Historiquement, la première cause d'abcès du psoas
était la tuberculose. Actuellement, 1'agent infectieux
étiologique le plus fréquent est le staphylocoque doré
(88,4%), puis 1'entérocoque (4,9%); le colibacille
(2,8%) et rarement le proteus et multocida pasteurella
[4, 6]. Classiquement, 1'abcès primaire était très fréquent dans les pays en voie de développement, 1'abcès
secondai re étant plus fréquent en Occi dent.
418
Femme de 63 ans, diabétique insulinodépendante ayant
eu coma hyperosmolaire il y a trois mois dont elle a
récupéré. Hospitalisée aux urgences de 1'hôpital pour
lombalgies gauches d'apparition brutale. L'examen clinique retrouve une masse de l’hémiabdomen gauche,
douloureuse à la pression. L'échographie montre une
Manuscrit reçu : mai 1999, accepté : avril 2000.
Adresse pour correspondance : Dr. C. Conde Redondo, San Quirce 8 5° C, 47003
Valladolid, Espagne.
C. Conde Redondo et coll., Progrès en Urologie (2000), 10, 418-423
masse rétro péritonéale de 7,5 sur 6,5 cm, 1'ASP, un
bombement de la ligne du psoas gauche. L'UIV ne
révèle pas d'anomalies. La TDM montre une masse de
consistance mixte localisée dans le muscle psoas
(Figure 1). Le diagnostic d'abcès primaire du psoas
étant retenu, on réalise sous anesthésie générale le drainage et le débridement de 1'abcès par voie transpéritonéale. Lors de 1'intervention, une splénectomie a été
réalisée du fait d’une lésion iatrogène. La mise en culture du pus mit en évidence un staphylocoque doré. Les
suites postopératoires furent normales.
depuis des semaines. Il rapporte une douleur lombosacrée irradiant jusqu’à la cuisse et augmentant lors de
la marche. L'échographie trouve une masse dans le
psoas d'échogénicité mixte. L'UIV montre un déplacement du rein gauche vers la ligne médiane et une mauvaise différenciation de la ligne du psoas. La TDM
révèle une volumineuse masse infiltrant le psoas et le
carré des lombes et refoulant le rein vers l'extérieur
(Figure 3). Le diagnostic d'abcès du psoas posé, on
effectue sous anesthésie locale et contrôle échographique, une ponction percutanée de 1'abcès. Après
avoir introduit une fine aiguille, on obtint du matériel
purulent. Puis, à 1'aide d'un guide métallique, un drain
10 Fr est mis en place, permettant le retrait de 1800 cc
d'un matériel purulent en 48 heures. En deux jours, le
patient devint quasiment asymptomatique, la TDM de
contrôle confirmant la disparition totale de la masse
(Figure 4).
CAS N° 2
Homme de 77 ans ayant des antécédents d'hernie inguinale opérée, de thrombophlébite il y a deux ans et d'ulcère duodénal. Il a une tuméfaction de la fosse iliaque
gauche qui évolue depuis des semaines en augmentant
progressivement, douloureuse à la pression et irradiant
au côté gauche et au pied gauche. Fébrile depuis 15
jours. L'échographie révèle une masse rétro péritonéale de consistance mixte et de contours mal définis. On
intervient en urgence par incision transrectale gauche.
On localise un abcès rétro péritonéal sans relation avec
le rein ou le côlon, qui prend origine dans le muscle
psoas. Après débridement, l’abcès est drainé. La culture est positive à colibacille et à salmonella enteridis
(germes aérobies) et bacteroides fragilis (germe anaérobie). Le patient décède par hémorragie digestive au
15ème jour postopératoire.
CAS N° 5
Femme de 26 ans consultant pour douleur de la fosse
iliaque gauche i rradiant au genou, une difficul té á la
marche et à 1'extension du pied gauche depuis plusieurs mois. Parmi ses antécédents, on note une anémie microcytaire, une hypercholestérolémie et une
dyslipidémie II A ne nécessitant pas de traitement.
Elle ne rapporte pas d'antécédents traumatiques,
d'immunodéficiences ni de pathologies digestives.
L'examen clinique trouve une masse douloureuse de
la fosse iliaque gauche et une importante impotence
fonctionnelle avec une flexion de la hanche, une douleur lors de 1'extension du membre i nférieur et un
signe du psoas positif, le tout associé à de la fièvre et
de la prostration.
CAS N° 3
Homme de 67 ans, diabétique insulino-dépendant
hospitali sé pour une douleur l ombaire droite évoluant depuis 5 jours. Depuis deux jours, il est subfébrile à 38°. L'examen physique révèle une impotence fonc tionnel le du membre inférieur droi t.
L'échographie abdominale ne montre pas d'anomalies. La TDM montre une masse de consistance
mixte localisée au muscle psoas droit (Figure 2).
L'évolution se complique par la survenue d'une
occlusion intestinale qui nécessite une laparotomie
médiane ne retrouvant pas de cause mécanique justifiant 1'il éus. Durant 1'int ervention, on procède au
débridement et au drainage de 1'abcès. La culture du
pus est positi ve au st aphylocoque doré. Le patient
décède peu de jours après un choc septique par
méningit e staphylococcique.
L'ASP montre un discret effacement de la silhouette
gauche du psoas et 1'échographie, une masse hypoéchogène li mitée au psoas. L'UIV est normale et la
TDM décrit une masse dans le muscle psoas gauche
de densité égale à celle de l’eau, bien déli mitée, à
bords fins et lisses et avec quelques lobulations et
calcificati ons (Figure 5). La lésion étendue sur le trajet du psoas, augmente sa taille et touche le muscle
iliaque, le carré des lombes et les muscles de la paroi
abdominale. Au vu des examens radiologiques, on
diagnostiqua un abcès du psoas qui fut drainé par
ponction percut anée sous anesthésie locale et contrôle TDM avec mise en place d'un drain 14 Fr. Sa perméabilité fut entretenue par des lavages périodiques.
Un staphylocoque doré fut isolé dans le matériel
purulent. Le drainage fut maintenu pendant trois
semaines et le traitement antibiotique trois semaines
supplément aires. La TDM de contrôle confirma l'absence d'abcès résiduel.
CAS N° 4
Homme de 50 ans, insulino-dépendant présentant une
grave altération de 1'état général avec fièvre et sueurs
419
C. Conde Redondo et coll., Progrès en Urologie (2000), 10, 418-423
Figure 1. Tomodensitométrie : masse de densité mixte le long
du psoas.
Figure 2. Tomodensitométrie : masse hypodense entourée de
paroi irrégulière qui se rehausse après injection de contraste.
Figure 3. Volumineuse masse rétro péritonéale infiltrant le
psoas et refoulant le rein vers l’extérieur.
Figure 5. Masse bien définie à bords fins touchant le psoas, le
muscle iliaque et le carré des lombes.
Figure 4. Tomodensitométrie de contrôle après drainage du
psoas.
420
C. Conde Redondo et coll., Progrès en Urologie (2000), 10, 418-423
DISCUSSION
Tableau 1. Algorithme modifié de Gruenwald et coll. [8].
Le muscle ilio-psoas est formé par le psoas, de forme
fusiforme latéro-vertébral, paramédial et lombaire, et le
muscle iliaque de forme triangulaire. Sa partie principale s'insère sur la face antérolatérale des disques intervertébraux lombaires et des zones voisines des corps
vertébraux depuis le bord inférieur de Tl2 jusqu'à L5.
Les faisceaux musculaires se réunissent en un muscle
allongé qui descend jusqu'au pelvis dorsalement au
canal inguinal et il forme un tendon étroit s'insérant sur
le petit trochanter du fémur. Sa fonction principale est
de fléchir la cuisse sur le bassin, et lui imprime un mouvement de rotation en dehors, de fléchir le tronc et lui
imprimer un mouvement de rotation externe.
Anatomiquement, le psoas est en rapport en haut avec
le diaphragme, en dedans avec la colonne vertébrale,
postéro-latéralement, avec le carré des lombes et en
avant avec le péritoine. Il entre en rapport avec le rein,
1'uretére, le pancréas, le péritoine, 1'intestin grêle, le
côlon et les ganglions lymphatiques par lesquels n'importe quelle maladie inflammatoire proche peut être la
cause d'un abcès [12].
Clinique : fièvre, douleur, difficulté à la marche
Exploration : douleur abdominale
Manoeuvre du psoas positive
Masse abdominale ou lombaire
NFS
Hyperleucocytose
Anémie
Echographie abdominale
L'abcès primaire du psoas est une pathologie peu fréquente de pathogénie méconnue et de diagnostic difficile. G RUNWALD [8] ont revu 434 cas publiés dont 70%
d'abcès primaires et 30% de secondaires. Il existe une
nette distribution géographique puisque dans les pays
en voie de développement, 99,5% sont primaires contre
61% aux USA et 18,7% en Europe. 80% environ des
abcès primaires surviennent chez des patients âgés de 1
à 30 ans et 20% chez les patients de 40 à 80 ans. Il est
plus fréquent chez les femmes (73%) que les hommes
(27%), à droite (57%) qu'à gauche (40%) et de forme
bilatérale dans seulement 3% des cas.
Diagnostic anatomie
pathologique
Un autre diagnostic
Diagnostic incertain
TDM
Ponction percutanée
et culture
Traitement d’après
le diagnostic
Traitement : drainage
et antibiothérapie
Il existe diverses théories pour décrire la pathogénie de
1'abcés primaire [6, 7, 12, 14, 15]:
- lymphadénite : infection suppuré des ganglions
proches du psoas.
TDM de contrôle
- hématome d'origine traumatique avec infection postérieure.
Le diagnostic est fondé sur 1'échographie et la TDM.
L'ASP peut montrer une scoliose antalgique et 1'effacement de la silhouette du psoas [14, 17]. Il permet
aussi d'écarter des pathologies osseuses comme une
spondylodiscite ou une sacroiléite. L'échographie est
une méthode rapide et non invasive avec une spécificité de 40% [5, 13]. A la phase initiale pré suppuratif,
on observe un élargissement diffus du psoas qui apparaît hypoéchogène. A la phase d'abcès, on voit une
lésion ovale à contours irréguliers et hypoéchogéne.
L’échographie a moins de valeur diagnostique que la
TDM par rapport aux abcès de petites dimensions, en
état présuppuratif, et quand il y a beaucoup de gaz
intestinaux [2]. Quand 1'échographie n'est pas suffisante pour le diagnostic, la TDM est 1'examen clé avec
- dissémination hématogène à partir d'un foyer cutané
non localisé. Cette hypothèse est difficile à défendre
étant donné la rareté des abcès du psoas lors des bactériémies staphylococciques [16, 21]. La clinique tend
à être insidieuse. Elle se caractérise par de la fièvre, de
la douleur abdominale et/ou lombaire avec irradiation
à la hanche ou au genou, une impotence fonctionnelle, une flexion de la hanche, des masses palpables et
douloureuses, un signe du psoas positif, une scoliose
par contracture réflexe de la musculature vertébrale.
Exceptionnellement, il peut se présenter comme un
syndrome méningé attribué à une communication
avec le canal rachidien via les pl exus veineux para
vertébraux qui manque de structures valvulaires [5].
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Tableau 2. Tableau récapitulatif des publications de la littérature (AB : Antibiothérapie, Ch : Chirurgie).
Auteur
N°
Echographie
TDM
Drainage
percutané
Drainage
chirurgical
Antibiothérapie
Décès
Miguel 1993 [18]
5
4
5
5
0
0
0
Garcia 1995 [5]
8
5
8
5
1
2
1 (AB)
Jimenez 1991 [10]
18
10
17
1
13
4
1 (Ch)
Kraiem 1990 [12]
11
5
5
3
2
6
0
Golli 1995 [6]
6
6
0
6
3
0
0
Laguna 1998 [13]
11
2
4
9
3
0
2 (Ch)
El Hassani 1998 [3]
16
13
14
6
10
0
0
Gupta 1997 [9]
24
-
-
16
7
0
0
Paley 1997 [13]
22
14
21
12
3
3
0
Ousehal 1994 [22]
30
30
0
30
0
0
0
Conde 1999
5
4
4
2
3
0
2 (Ch)
une spécificité de 95% [18, 19] permettant également
d'éliminer une pathologie osseuse ou rénale [7, 19, 20]
: elle nous donne une image beaucoup plus précise des
structures proches à l’abcès. La résonance magnétique
nucléai re (IRM) n'apporte pas de bénéfice [10].
D'autres examens servent à éliminer une pathologie de
voisinage. Ainsi, I'UIV permet d'écarter une pathologie rénale et d'observer le déplacement du rein et/ou de
1'uretére [10, 24, 25]. Le lavement opaque recherche
une fistule entre le tractus digestif et le psoas comme
parfois dans la maladie de Crohn [8, 16]. La TDM avec
du Gallium-67 permet de diagnostiquer 80% des
abcès. On peut voir l’orientation oblique du psoas,
l’aspect unilatéral, la progression vers la région inguinale. Cette technique est assez bonne pour le diagnostic des infections du psoas et des organes de voisinage
[11].
tion pour couvrir les gram négatifs en cas de pathologie urologique, metronidazole, gentamicine ou imipénène pour les gram négatifs et les anaérobies si l'origine est digestive. Nous croyons qu’il est impératif
d’évacuer l‘abcès, de préférence d’une façon percutané, avec l’aide de la TDM, car l’identification des
structures est beaucoup plus précise. Notre expérience
et celle de la littérature (Tableau 2) montrent que la
mortalité est plus grande quand le drainage se fait par
voie chirurgicale de première intention. L’abord chirurgical doit être réservé aux cas où le drainage percutané
a été insuffisant. L’abord doit être de préférence rétropéritonéal quand le diagnostic est clair, gardant l’abord
transpéritonéal aux cas où la mauvaise situation du
patient nous oblige à une laparotomie exploratrice. Le
drainage doit être maintenu trois semaines, 1'antibiothérapie trois semaines de plus [4, 7]. La cause la plus
fréquente de décès chez ces patients est le sepsis,
1'autre est 1'embolie pulmonaire provoquée par la
thrombose veineuse profonde. La mortalité est de 2,4%
en cas d'abcès primaire et de 19% pour les abcès secondaires [4]. Nous pensons qu'il est d'une importance
vitale de traiter ces patients par drainage percutané dirigé par échographie ou TDM et antibiothérapie et non
exclusivement par antibiothérapie étant donné que le
drainage percutané est une technique simple à réaliser,
peu invasive et avec une faible morbidité et mortalité
assurant un succès thérapeutique [26, 27, 28, 29].
Nous appliquons pour le diagnostic, 1'algorithme
modifié de G RUENWALD [8] (Tableau 1). Une fois diagnostiqué, l'abcès est ponctionné, et sous anesthésie
locale), avec une fine aiguille Chiba 16 G et contrôle
tomodensitométrique, on ponctionne la cavité. Quand
on a extrait le matériel purulent, un guide métallique
0.38'' est introduit puis sur lui, on dilate progressivement de 8 à 10,12,14 Fr, jusqu’à pouvoir introduire un
drain de 10-14 Fr, qui sera fixé à la peau. Ainsi, 1'abord
chirurgical n'est réservé qu'aux échecs de la première
technique ou pour des abcès multiloculaires [4, 6, 10,
12, 15]. K RAIEM [12] défend 1'antibiothérapie sans
drainage dans des cas très sélectionnés : abcès primaires, absence d'extension aux structures voisines et
d'un diamètre inférieur à 1.5 cm [13, 16, 20]. ALTMEIER
et A LEXANDER [1] affirment que la mortalité des abcès
rétro péritonéaux non traités est de 100%. Un traitement antibiotique empirique est indiqué en attendant
1'antibiogramme. Amoxicilline en cas de suspicion
d'abcès primaire, céphalosporine de troisième généra-
CONCLUSIONS
A travers notre expérience, nous préconisons le drainage percutané de l'abcès, technique la plus facile, rapide
et peu dangereuse. Nous n'utilisons le drainage chirurgical que pour les quelques cas où la technique percutanée a été insuffisante ou 1'abcés multiloculaire. Nous
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insistons sur l'importance du drainage, qu'il soit chirurgical ou percutané, le traitement antibiotique ne devant
pas être utilisé isolément.
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Cet article a été traduit par le Dr. P ierre Bondil, Service
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