Nom : Adresse : Adresse courriel : Tél. (domicile) : Tél. (autre) : Date

Vous devez être membre de la Caisse pour être admissible.
Vous devez joindre votre dernier relevé de notes.
Date limite d’inscription : le 6 février 2015.
Nom :
Adresse :
Adresse courriel :
Tél. (domicile) :
Tél. (autre) :
Date de naissance :
Numéro de folio à la Caisse :
Nom de l’établissement d’enseignement fréquenté :
Études en cours :
Universitaires (doctorat)
Département ______________
Programme d’études_____________
Universitaires (maîtrise)
Département ______________
Programme d’études_____________
Universitaires (baccalauréat)
Département ______________
Programme d’études_____________
Collégiales
Programme d’études ________________
Formation professionnelle
Programme d’études________________
1)
Situation familiale.
Vous êtes :
célibataire
marié(e)
Qui subvient à vos études? :
mes parents
autre (précisez) __________________
Vous avez :
__ sœur(s)
__ frère(s)
(indiquez le nombre)
ma mère
mon père
Vous devez être membre de la Caisse pour être admissible.
Vous devez joindre votre dernier relevé de notes.
Date limite d’inscription : le 6 février 2015.
2)
Expérience de travail (l’été ou en tout autre temps).
3)
Engagement social, communautaire et scolaire.
4)
Justification de votre demande d’aide financière. Précisez en quoi votre situation est différente
de celle d’autres étudiants.
5)
Avez-vous déjà obtenu des bourses, des prix ou d’autres récompenses en lien avec vos études?
Si oui, lesquels et pourquoi?
6)
Sur une feuille séparée et dans un texte de 150 mots environ, expliquez ce qui vous a amené
à choisir votre programme d’études.
N.B. : Toutes les personnes qui présentent leur candidature autorisent les organisateurs du concours à utiliser leurs
nom et photographie à des fins publicitaires.
Signature du candidat : ________________________________