IRM et endométriose - MRI and endometriosis

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IRM et endométriose
MRI and endometriosis
● J.P. Rouanet*, M. Viala*, C. Courtieu*, P. Mares**, A. Maubon***
L
se définit par la présence en situation
‘ endométriose
ectopique d’un tissu de type endométrial, ayant les
caractéristiques morphologiques et fonctionnelles de
la muqueuse utérine.
Deux entités distinctes sont rattachées à cette terminologie :
– l’endométriose interne ou adénomyose caractérisée par la
présence de muqueuse endométriale hétérotopique au sein du
myomètre avec, secondairement, une hypertrophie et une
hyperplasie musculaire surajoutées ;
– l’endométriose externe, qui correspond à l’ensemble des
autres localisations génitales et extragénitales.
L’endométriose pelvienne est une maladie fréquente. Elle est
associée à une variété de symptômes, principalement, les douleurs pelviennes et l’infertilité (1).
Elle se rencontre chez 10 à 24,5% des femmes en période d’activité génitale (2). Elle touche dans 10% des cas des adolescentes
(3) et survient chez la femme ménopausée dans un peu moins de
5% des cas (4). Le diagnostic suspecté cliniquement est habituellement confirmé par la cœlioscopie avec analyse histologique.
L’IRM apparaît comme une méthode de choix pour le diagnostic
positif, l’extension et la cartographie des lésions, la surveillance
postopératoire ainsi que le diagnostic différentiel.
ÉLÉMENTS TECHNIQUES
L’examen est réalisé au mieux en période douloureuse, en raison du caractère hémorragique des lésions d’endométriose.
Nous utilisons une IRM 1,5 Tesla. Le remplissage rectal par
gel aqueux permet un balisage digestif et sensibilise l’étude de
la paroi rectale et la détection de lésions d’endométriose profondes. Le balisage vaginal est également possible. Il est indispensable pour étudier les cloisons rectovaginale et vésicovaginale. La vessie sera idéalement en semi réplétion. Cet examen
est réalisé en décubitus dorsal. Le respect des contre-indications classiques de l’IRM est indispensable. Des séries de
coupes dans les trois plans de l’espace en utilisant les deux
types de séquences sont systématiquement réalisées.
• Les séquences pondérées T1 permettent une bonne définition
anatomique du pelvis. Elles recherchent l’hypersignal en rapport avec la présence de dérivés de l’hémoglobine.
Une séquence T1 suppression de graisse est systématique.
Cette suppression permet de différencier les éléments hémorra-
* Centre médico-chirurgical Beau Soleil, 119, avenue de Lodève, 34070
Montpellier.
** Service de gynécologie obstétrique, CHU de Nîmes, place du Pr RobertDebré, 30000 Nîmes.
*** Service de radiologie, CHU de Limoges, 2, avenue Martin-Luther-King,
87000 Limoges.
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giques des éléments graisseux et permet une véritable cartographie de ces lésions.
• Les séquences pondérées T2 sont indispensables pour l’étude
de l’anatomie zonale du corps et du col utérin. Elles permettent
également de rechercher un hyposignal correspondant aux anomalies en hypersignal visualisées en T1 permettant d’affirmer
la présence de dérivés de l’hémoglobine.
• L’injection de gadolinium est généralement couplée à des
séquences T1 avec suppression du signal de graisse. Elle est
rarement utilisée en routine dans cette indication.
Son principal intérêt se limite à la recherche d’implants péritonéaux très vascularisés, pour les localisations sous péritonéales
complexes et quand des caillots peuvent simuler une végétation dans un endométriome.
Les coupes frontales et axiales sont performantes pour l’étude
des ovaires. Le col utérin et les ligaments utéro-sacrés s’étudient dans le plan axial transverse. L’utérus, le cul-de-sac de
Douglas et la cloison rectovaginale s’étudient en coupes sagittales. L’étude des ligaments utéro-sacrés nécessite souvent des
coupes obliques de bas en haut et d’avant en arrière Les adhérences se recherchent parfois en dynamique.
ADÉNOMYOSE
L’IRM est l’examen de choix en cas de discordance radio-clinique ou avant d’envisager une thérapeutique.
Elle devra s’attacher à faire le diagnostic positif d’adénomyose,
évaluer la pénétration endométriale par rapport à la paroi utérine
et détecter les autres localisations éventuelles d’endométriose.
Anomalies morphologiques et de signal
Dès 1987, les premières publications ont tenté de définir la
sémiologie élémentaire de l’adénomyose en IRM (5, 6).
Depuis, la semiologie s’est affinée et les signes diagnostiques
à rechercher sont plus précis :
– épaississement focal ou diffus de la zone jonctionnelle avec
une valeur seuil revue à la hausse par Reinhold (7) à 12 mm.
Cette épaisseur seuil pourrait être sensibilisée par rapport à la
taille globale de l’utérus (zone jonctionnelle supérieure à 50 %
de l’épaisseur du myomètre) (figure 1) ;
– utérus augmenté de volume, globuleux et régulier avec parfois
un développement asymétrique de l’une de ses deux faces ;
– en pondération T2, plages d’hyposignal mal limitées en périphérie plus ou moins reliées à la zone jonctionnelle ;
– spots hyper-intenses intramyométriaux dans la zone jonctionnelle en pondération T2 et plus rarement en pondération
T1. Ces spots correspondent aux dilatations kystiques des foyers
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B
Figure 1 (a et b). Séquences sagittale et coronale T2. Épaississement
de la zone jonctionnelle occupant plus des deux tiers du myomètre.
endométriaux hétérotopiques, et peuvent être le siège de remaniements hémorragiques surajoutés. Cependant, ces spots sont
visibles dans moins de 50 % des adénomyoses diagnostiquées à
l’IRM (7). L’adénomyome se présente comme une masse plus ou
moins arrondie, raccordée à la zone jonctionnelle, présentant des
spots significatifs et à limites périphériques floues (figure 2).
L’utilisation de séquences pondérées T1 sans et après injection
de gadolinium semble aujourd’hui moins utile, sauf pour le
diagnostic différentiel.
Le diagnostic différentiel
Le seul diagnostic différentiel de l’adénomyose, en pratique
quotidienne, est de différencier l’adénomyome d’un léiomyome ou d’affirmer l’existence d’une association lésionnelle.
Le fibrome présente des contours réguliers et bien limités,
facilement distinguable du myomètre adjacent (8). La zone
jonctionnelle est le plus souvent normale en cas de fibrome
interstitiel et il n’y a pas de spots en hypersignal.
L’injection de gadolinium, lorsqu’elle est réalisée, rehausse
plus franchement le fibrome que l’adénomyome.
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revanche, elle est plus limitée pour réaliser une recherche
systématique d’autres localisations avec cartographie précise.
L’IRM a pour avantages, outre la caractérisation tissulaire, de
pouvoir localiser d’autres implants endométriosiques au sein
de la cavité pelvienne et surtout les lésions d’endométriose
profondes sous-évaluées par la cœlioscopie. L’IRM est un bon
moyen pour rechercher une atteinte des ligaments utéro-sacrés,
une infiltration souspéritonéale au niveau du septum rectovaginal, voire du septum vésico-utérin. Elle s’attachera à
rechercher une extension aux structures de voisinage digestives ou urinaires qui ne doit pas être méconnue si un geste
chirurgical est envisagé.
L’IRM est donc indiquée dans l’évaluation préchirurgicale, en
particulier pour l’endométriose pelvienne profonde. Elle a également un rôle dans l’évaluation des lésions sous traitement.
Anomalies morphologiques et de signal
Chez environ 80 % des malades, les localisations endométriosiques présentent des variations cycliques.
Ces modifications périodiques menstruelles à l’intérieur des
foyers d’endométriose conduisent à des phénomènes hémorragiques anciens et récents et à une réaction inflammatoire
secondaire (10).
L’aspect des lésions endométriosiques varie également selon la
localisation de la maladie.
Endométriose ovarienne
Les lésions d’endométriose ovarienne varient d’un simple
foyer à la surface de l’ovaire à une formation kystique. Il faudra différencier l’endométriome des micro-endométriomes
intra-ovariens et des implants de surface :
– Endométriome
Il s’agit d’un pseudokyste hématique avec ou sans caillotage associé, dont l’augmentation progressive de volume est due aux
Résultats
hémorragies successives en péritoine plus ou moins cloisonné.
Sur ces bases d’interprétation, la sensibilité et la spécificité de
La sémiologie IRM est expliquée par l’évolution dans le temps du
l’IRM pour le diagnostic d’adénomyose sont supérieures à
signal du sang en T1 et en T2, conséquence de la dégradation de
l’échographie (sensibilité : 90 %, spécificité : 95 %) (9).
l’hémoglobine. Le signal du sang endométriosique correspond le
plus souvent à un hypersignal dans les séquences en T1 pondéré
ENDOMÉTRIOSE PELVIENNE (PÉRITONÉALE, PROFONDE…)
et à un hyposignal relatif dans les séquences en T2 pondéré. Dans
les hémorragies les plus récentes, le sang est en hypersignal dans
L’échographie par voies suspubienne et endovaginale est perles deux types de séquences (11). L’association au sein d’un
formante pour le diagnostic d’endométriome ovarien. En
même endométriome de lésions hémorragiques d’âges différents entraîne des
hypersignaux variables en T1 et T2 pondérés, que l’on nomme “images en
miroir” entre les deux types de
séquences. Enfin, un dépôt hématique
dans l’endométriome peut être à l’origine d’un niveau horizontal.
Sur le plan morphologique, il s’agit de
lésion à paroi épaisse en hyposignal sur
les séquences pondérées T1 et T2 (12).
Une cloison de refend vers l’intérieur de
la masse réalise un aspect classique en
“grain de café” (figure 3). Les lésions
Figure 2. Séquences sagittales T1 (A), T2 (B), T1 gadolinium (C). Adénomyome. Spots en hypersignal
sont volontiers multiples et bilatérales.
dans une masse utérine hypovasculaire effaçant la zone jonctionnelle.
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Figure 3. Séquences sagittales T1 (A), T2 (B), axiale
T1 suppression de graisse.
Endométriome. Hypersignal T1 et hyposignal T2.
Figure 4. Séquences sagittales T1 (A), T2 (B), axiale
T2 (C). Endométriose profonde du cul-de-sac de
Douglas avec contact rectal postérieur.
– les implants fibreux en isosignal T1 et hyposignal T2.
L’ensemble de ces lésions a une tendance naturelle à la fibrose
et aux adhérences caractérisées par une disparition des interfaces graisseuses.
Figure 5. Séquences axiale T2 (A), coronale T2 (B). Endométriose
profonde. Atteinte des deux ligaments utéro-sacrés et du cul-de-sac de
Douglas.
– Micro-endométriomes intra-ovariens
Ils sont souvent multiples et bilatéraux. Ce sont des lésions infracentimétriques en hypersignal T1 quel que soit le signal en T2
pondéré. Ils peuvent être totalement méconnus en cœlioscopie.
– Implants de surface ovariens
De diagnostic difficile sauf si hémorragiques, ils mesurent moins
de 5 mm et apparaissent en hypersignal T1 pondéré. Leur détection
est sensibilisée par la technique de suppression de graisse (13).
Endométriose péritonéale
Les localisations les plus fréquentes sont le cul-de-sac de
Douglas et le ligament large (14). La plupart des implants
mesurent 1 à 10 mm. Leur structure histologique explique leur
signal en IRM. Ainsi on distingue :
– les implants hémorragiques en hypersignal T1 pondéré et de
signal variable en T2 pondéré ;
– les implants mixtes fibro-hémorragiques de signal hétérogène sur les séquences T1 et T2 pondérées ;
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Endométriose sous-péritonéale
Alors que l’endométriose péritonéale peut être asymptomatique, l’endométriose profonde est cause de douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie, symptômes urinaires et
peut être associée à une infertilité.
Elle est définie par la présence d’implants fibreux, pénétrant à
plus de 5 mm au-dessous de la surface du péritoine (15).
Ces lésions profondes sont, en général, de type nodulaire en
hyposignal sur les séquences en T2 pondérées avec des spots
en hypersignal intranodulaires.
L’espace sous-péritonéal antérieur, en particulier le cul-de-sac
intervésico utérin et la paroi vésicale, peut être atteint. Rare,
l’atteinte des uretères peut être la conséquence d’une progression
par contiguïté, mais une origine intrinsèque est possible (16).
L’atteinte de l’espace sous-péritonéal postérieur prédomine au
niveau du cul-de-sac de Douglas, des ligaments utéro-sacrés et
en particulier, du torus (17), du dôme vaginal, de la paroi antérieure du rectum, de la cloison recto-vaginale et des uretères
lombaires.
Les lésions des ligaments utéro-sacrés siègent de façon prédominante près de leur insertion et au niveau du torus. À l’état normal,
ces ligaments sont fins, réguliers et symétriques. En cas d’atteinte,
ils peuvent être épaissis (18) sous la forme d’un nodule ou d’une
masse linéaire à limites irrégulières (figures 4 et 5).
L’endométriose digestive (figure 6) constitue la plus fréquente
des localisations extra-génitales, avec une atteinte préférenLa Lettre du Gynécologue - n° 302 - mai 2005
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Figure 6. Coupes sagittale et axiale
pondérées T2 (A et B), coupes axiales
pondérées T1 injectées avec suppression de la graisse (C). Endométriose
profonde de la paroi antérieure du rectum. Nodule en hyposignal T2 avec
spots hémorragiques du cul-de-sac de
Douglas. Prolongement postérolatéral
G vers le rectum.
tielle de la charnière rectosigmoïdienne et du carrefour iléocœco-appendiculaire. Elle peut apparaître sous forme d’épaississements pariétaux plus ou moins accompagnés d’hypersignaux et
être source d’adhérences. L’endométriose vésicale représente
80 à 90 % des formes urinaires.
Les localisations musculaires et cutanées sont à dépister
notamment au niveau de l’ombilic, des cicatrices pariétales
(cicatrice de césarienne) ou périnéales. Enfin, il existe
d’exceptionnelles formes thoraciques et neurologiques.
Endométriose pelvienne : quelques diagnostics différentiels
Les principaux diagnostics différentiels à éliminer devant la
découverte d’un endométriome sont :
– le kyste fonctionnel hémorragique lutéinique caractérisé par
sa variabilité dans le temps ;
– le kyste dermoïde doit être évoqué, facilement différencié
grâce à la séquence avec suppression de la graisse ;
– le fibrome ovarien remanié peut être difficilement distingué
si le remaniement est hémorragique ;
– le cystadénome mucineux peut présenter un aspect voisin de
l’endométriome, lorsqu’il est multiloculaire ;
– dans les cas difficiles, l’injection de produit de contraste permet d’éliminer un cancer épithélial à forme kystique.
IRM et endométriose pelvienne : résultats
Pour le diagnostic d’endométriome ovarien, l’IRM présente
une sensibilité allant de 91 à 98 % et une spécificité allant de
87 à 94 % (17, 19). Pour le diagnostic d’implants de surface
ovariens, la sensibilité de l’IRM chute considérablement (5 %)
(13, 17). Le taux de détection des implants péritonéaux a été
rapporté jusqu’à 61 % (20) avec une variabilité corrélée à la
taille de ceux-ci. La dernière évaluation prospective de l’IRM
préopératoire pour le diagnostic de l’endométriose pelvienne
profonde et son extension fait état d’une sensibilité de 90 % et
d’une spécificité de 91 % (17).
En conclusion, dans le cadre du bilan de l’endométriose,
l’IRM apparaît comme une technique non invasive, avec une
grande résolution en contraste et une capacité d’exploration
multiplanaire du pelvis. Elle constitue un examen de choix, en
deuxième intention, après l’échographie pelvienne. Elle
devrait être réalisée avant la première cœlioscopie et avant
toute thérapeutique, notamment dans le cadre du bilan d’extension pour la recherche d’endométriose pelvienne profonde. ■
La Lettre du Gynécologue - n° 302 - mai 2005
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