Prise en charge multidisciplinaire des femmes
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Prise en charge multidisciplinaire des femmes
DOSSIER THÉMATIQUE Entretiens du Groupe Sein Prise en charge multidisciplinaire des femmes génétiquement prédisposées au cancer du sein et de l’ovaire Multidisciplinary management of women with genetic predisposition to breast and ovarian cancers P. This*, pour le groupe Femmes à risque Q uelle prise en charge peut-on proposer aujourd’hui à une femme porteuse d’une mutation BRCA1/2 et présentant, de ce fait, un risque très augmenté de cancer du sein et de l’ovaire ? Nous aborderons tout d’abord les grands principes de la prise en charge, puis leurs modalités pratiques. Deux grandes stratégies de prise en charge mammaire peuvent être proposées aujourd’hui aux femmes génétiquement prédisposées (GP) : soit la surveillance par IRM mammaire, soit le recours à des méthodes de prévention chirurgicale ou médicamenteuse. L’American Cancer Society a récemment recommandé de proposer l’IRM mammaire, en plus de la mammographie, aux femmes GP qui optent pour la surveillance (1). Plusieurs études prospectives portant sur des femmes à haut risque de cancer du sein ont retrouvé une sensibilité de l’IRM significativement supérieure à celle de la mammographie et des autres modalités de surveillance (2-6), et des taux de cancer d’intervalle plus faibles (10 % contre 50 %), mais une spécificité inférieure. Idéalement, l’IRM doit être réalisée avant la mammographie et l’échographie, ce dernier examen permettant une étude ciblée en cas de prise de contraste anormale. Il est recommandé aux jeunes femmes GP un examen clinique tous les 6 mois à partir de l’âge de 20 ans, et une surveillance associant mammographie, échographie et IRM mammaire annuellement à partir de l’âge de 30 ans, ou 5 ans avant l’âge du cancer du sein le plus précoce dans la famille, si celui-ci est survenu avant l’âge de 35 ans. Il est également conseillé à ces jeunes femmes d’effectuer un bilan mammaire complet avant une éventuelle grossesse. ◆◆ Surveillance ◆◆ Méthodes de prévention La première stratégie consiste à proposer un dépistage très attentif afin de détecter précocement les petits cancers du sein potentiellement curables. Mammectomie prophylactique Principes de la prise en charge d’une femme porteuse d’une mutation BRCA1/2 et indemne de cancer du sein Prise en charge mammaire * Institut Curie, Paris. 16 | La Lettre du Sénologue • n° 42 - octobre-novembre-décembre 2008 La chirurgie prophylactique mammaire, ou mammectomie prophylactique (MP), consiste à retirer la Résumé La prise en charge des femmes génétiquement prédisposées est très délicate, nécessairement multidisciplinaire, et ne peut être effectuée que par des équipes spécialisées, en raison non seulement, des difficultés techniques qu’elle soulève (gestion d’une image radiologique anormale, chirurgie prophylactique) mais aussi de ses aspects éthiques : information détaillée, propositions validées collégialement et décision médicale partagée. Mots-clés Oncogénétique BRCA1 BRCA2 Cancer du sein Cancer de l’ovaire glande mammaire : on distingue la mammectomie totale (ablation de la glande mammaire et de la plaque aréolo-mammelonnaire), la mammectomie totale conservant l’étui cutané et, enfin, la mammectomie sous-cutanée, qui conserve l’étui cutané et la plaque aréolo-mammelonnaire. L’opération s’accompagne en général d’une reconstruction mammaire. Le principe de cette méthode repose sur l’hypothèse selon laquelle l’ablation de la glande mammaire, si elle est effectuée suffisamment tôt, permet de réduire le risque de cancer du sein. Les premières MP ont été réalisées chez des femmes dites “à haut risque” en raison d’une histoire familiale de cancer du sein, avant que le diagnostic moléculaire ne soit disponible (7, 8). Deux études concernent spécifiquement les femmes prédisposées indemnes de cancer du sein (9, 10). Une revue systématique de la littérature (11) a récemment montré des réductions du risque de cancer du sein de 91 à 100 %, statistiquement significatives, pour des durées de suivi allant de 3 à 7 ans. Dans le groupe des femmes opérées, les cancers du sein sont survenus après MP souscutanée ; jamais après MP totale. Il n’est pas encore possible de conclure sur les conséquences de la MP en termes de mortalité. À côté de l’efficacité préventive de la MP, il importe de mettre en balance les risques liés à l’anesthésie et à la chirurgie. Plusieurs études ont tenté de cerner les conséquences psychiques et sociales des MP (12-18). La plupart montrent qu’il faut dissocier la satisfaction liée à l’acte prophylactique de celle liée à la reconstruction elle-même, laquelle dépend étroitement des complications, des séquelles et des résultats esthétiques. Si la majorité des femmes rapporte une réduction franche de l’anxiété après la MP, les conséquences négatives à long terme de cette intervention, notamment dans le domaine de la sexualité, ne doivent pas être sous-estimées. Le choix de réaliser une MP ne peut donc se concevoir que si la femme concernée est parfaitement informée des autres options que l’on peut lui proposer. Chimio-prévention Il existe un faisceau d’arguments suggérant que la tumorigenèse chez les femmes GP est, au moins initialement, sensible aux estrogènes et aux antiestrogènes (19). À ce jour, plusieurs antiestrogènes ont été testés ou sont en cours d’évaluation chez des femmes “à risque de cancer du sein” : le tamoxifène (20-23), le raloxifène (24) et les antiaromatases. En France, ces composés ne disposent pas d’autorisation de mise sur le marché dans cette indication et ne peuvent être proposés que dans le cadre d’essais cliniques. Depuis avril 2008, on peut proposer aux femmes ménopausées porteuses d’une mutation BRCA1 ou 2 de participer à l’essai LIBER, une étude multicentrique de phase IIIb randomisée, en double aveugle, comparant le traitement par létrozole (2,5 mg/j) à un placebo en prévention du cancer du sein invasif. Highlights Management of women with genetic predisposition is uneasy and require a multidisciplinary approach in referent centers, due to technical issues (imaging and surgery procedures) as well as ethical issues (information, multidisciplinary counselling, and sharing of the medical decision with the patient). Keywords Cancer genetics clinics BRCA1 BRCA2 Breast cancer Ovary cancer Prise en charge ovarienne La surveillance par échographie pelvienne est recommandée annuellement dès l’âge de 35 ans chez les jeunes femmes GP. Ses résultats sont malheureusement décevants car elle n’est ni sensible, ni spécifique. En pratique, on recommande aujourd’hui aux jeunes femmes GP une annexectomie prophylactique : cette intervention permet, outre une réduction considérable (de l’ordre de 80 à 95 % selon les séries) du risque de cancer de l’ovaire (25-27), une réduction d’environ 50 % du risque de cancer du sein (26). Cet effet sur le risque mammaire doit être pris en compte et expliqué aux patientes. L’annexectomie prophylactique est recommandée en principe à partir de l’âge de 40 ans, voire dès 35 ans chez les jeunes femmes qui ont constitué leur famille. Elle peut être reportée à 45 voire 50 ans en cas de mutation BRCA2. Elle est suivie d’une ménopause chirurgicale brutale, précoce, profonde. La prescription d’un traitement hormonal de substitution est controversée. Elle est acceptable chez les jeunes femmes qui le souhaitent, qui sont bien informées de leur risque de cancer du sein, très supérieur à celui de la population générale, à condition que le traitement ne soit pas prolongé au-delà de l’âge habituel de la ménopause (28, 29). La Lettre du Sénologue • n° 42 - octobre-novembre-décembre 2008 | 17 DOSSIER THÉMATIQUE Entretiens du Groupe Sein Prise en charge multidisciplinaire Organisation de la prise en charge En France, la prise en charge des femmes GP a fait l’objet d’une expertise collective (30, 31). Depuis 2004, il est recommandé de les informer de l’existence des différentes options, y compris de la MP. Il importe de leur donner une information très complète sur les avantages, les inconvénients et les limites de chacune. Actuellement, en France, la majorité des femmes GP opte pour la surveillance par IRM mammaire. La MP ne peut être proposée avant l’âge de 30 ans. Elle doit faire l’objet d’une discussion multidisciplinaire associant le généticien, le gynécologue et le chirurgien reconstructeur, et un entretien avec un psycho-oncologue doit être réalisé. L’avis et la participation du conjoint à la décision sont conseillés. Un délai de réflexion d’au moins 4 mois doit être respecté. La MP est en général totale et accompagnée d’une reconstruction mammaire immédiate. En pratique, de nombreux éléments interviennent dans la décision de pratiquer ou non cette intervention, notamment les caractéristiques cliniques et radiologiques de la patiente, son vécu de la surveillance, son histoire familiale, ses responsabilités et son appréciation subjective du risque personnel de cancer du sein. Le rôle de l’équipe soignante est alors d’informer au mieux la patiente, de corriger une éventuelle surestimation du risque, d’alléger une anxiété excessive, de l’encourager à prendre son temps et de l’“accompagner” dans cette décision difficile. De même, l’annexectomie prophylactique n’est effectuée qu’au terme d’un parcours comprenant une consultation de génétique, une information très complète par le gynécologue sur les avantages, les inconvénients et les modalités de cette recommandation, un entretien avec un psycho-oncologue et un délai de réflexion. Enfin, les indications de chirurgie prophylactique doivent être validées en concertation pluridisciplinaire. Diagnostic de mutation BRCA1/2 chez une femme ayant déjà été traitée pour un cancer du sein Si le traitement n’a pas été conservateur, on pourra discuter, à l’occasion d’une reconstruction mammaire secondaire ou d’un changement de prothèse, d’une MP controlatérale avec reconstruction mammaire immédiate (RMI). L’autre option serait la surveillance du sein controlatéral par IRM. Si le traitement a été conservateur, la discussion est plus délicate : en effet, il semble que le risque de récidive mammaire homolatérale ne soit pas différent de celui de l’ensemble des femmes qui ont été atteintes dans les 10 ans suivant le traitement (32, 33), ce qui suggère que l’irradiation a un effet protecteur. En revanche, la patiente restera exposée à un risque augmenté d’atteinte controlatérale. Les femmes qui ne souhaitent pas être confrontées à un autre cancer peuvent donc opter pour une MP controlatérale avec RMI, voire pour une mammectomie bilatérale, si celle-ci est techniquement possible sur un sein irradié. D’autres femmes opteront pour une surveillance par IRM. Leur risque de développer une tumeur controlatérale diminuera de 50 % si elles subissent une annexectomie avant l’âge de 50 ans (26). Conclusion La prise en charge des femmes GP est très délicate, nécessairement multidisciplinaire, et ne peut être effectuée que par des équipes spécialisées, en raison des difficultés techniques qu’elle soulève (gestion d’une image radiologique anormale, chirurgie prophylactique), mais aussi de ses aspects éthiques : information détaillée, propositions validées collégialement et décision médicale partagée. ■ Références bibliographiques 1. Saslow D, Boetes C, Burke W et al. American Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin 2007;57:75-89. 2. Kriege M, Brekelmans CI, Boetes C et al. Efficacy of MRI and mammography for breast-cancer screening in women with a familial or genetic predisposition. N Engl J Med 2004;351(5):427-37. 3. Kuhl CK, Schrading S, Leutner C et al. Mammography, breast ultrasound, and magnetic resonance imaging for surveillance of women at high familial risk of breast cancer. 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