LISTERIOSIS Outbreak in California LISTÉRIOSE Flambée en

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No lb - lb April W86
results, strongly suggest that the whirlpools in the hotel were the
source of this outbreak of legionellosis. The apparent association
with use of the swimming pool may be explained by the fact that
most whirlpool bathers also swam in the swimming pool. The
maintenance, treatment and routine microbiological testing of the
swimming pool was satisfactory and L. pneumophila was not iso­
lated.
Once daily chemical treatment regimes for heavily used, com­
mercial whirlpools must be open to question. The method used at
the time of the outbreak, o f a single chlorination each morning to 5
mg/1, would have had only a transient effect on microbial growth.
A requirement to keep a log of treatment, filter changes, pH and
free residual halogen would have demonstrated the inadequacy of
the regime to those responsible for pool maintenance. There have
been many reports of infections, particularly those caused by P.
aeruginosa associated with inadequately treated pools. Two out­
breaks of legionellosis associated with whirlpools have been
reported in the United States of America, but this is the first to be
identified in the United Kingdom. The Swimming Pools and
Allied Trades Association have produced a booklet on standards
for spa pools intended largely for pnvate and domestic use, and a
new standard for commercial spas is to be published by them.
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Rdewepidern helnl
Nu 16 - 18 a>ril 1986
que les bains bouillonnants de l’hôtel constituaient la source de cette
poussée de légionellose. L’association apparente avec l’utilisation de la
piscine peut s’expliquer par le fait que la plupart des usagers des bains
utilisaient également la piscine. L’entretien, le traitement et les épreuves
microbiologiques régulières appliquées à la piscine étaient satisfaisants et
I . pneumophila n’y a pas été isolé.
Il convient de s’interroger sur le bien-fondé du traitement chimique
quotidien des bains bouillonnants publics à forte fréquentation. La
méthode utilisée au moment de la poussée, c’est-à-dire la chloration
unique à S mg/1 appliquée chaque matin n’aurait eu dans le meilleur des
cas qu’un effet transitoire sur la croissance microbienne. S’ils avaient été
tenus d’avoir un carnet mentionnant les traitements, les changements de
filtres, le pH et la quantité d'halogène résiduel à l’état libre, les respon­
sables de l’entretien des bains se seraient aperçus de l’inadéquation du
traitement appliqué. De nombreuses infections ont été signalées, en par­
ticulier des infections à P. aeruginosa, en association avec des bams
insuffisamment traités. Deux poussées de légionellose associées à des
bains bouillonnants ont été signalées aux Etats-Unis d’Amérique, mais
celle-ci constitue la première qu’on ait identifiée au Royaume-Uni. La
Swimming Pool and Allied Trades Association a publié une brochure sur
les normes requises pour les installations de bains à usage surtout privé et
domestique, et elle va prochainement publier de nouvelles normes rela­
tives aux installations collectives.
(Based on/D’après: Communicable Disease Report No. 85/50; Public Health Laboratory Service.)
LISTERIOSIS
Outbreak in California
LISTÉRIOSE
Flambée en Californie
U nited States of A merica . — In June and July 1985, a series
of human deaths associated with Listeria monocytogenes infection
was confirmed by investigators from the Centers for Disease Con­
trol (CDC), Atlanta, the Food and Drug Administration (FDA)
and the California Department of Health Services. Approximately
60 deaths, including fetal deaths, are believed to have taken place.
The vector substance was improperly pasteurized cheese, but the
original source of the offending organism was not ascertained.
Attention was first drawn to the epidemic by a nurse in a San
Diego hospital who noticed several late stillbirths occurring in a
cluster among Spanish-Amencan women. Subsequent analysis of
fetal remains revealed the presence of L. monocytogenes organ­
isms.
United States authorities had been sensitized to the risks
inherent in Listeria contamination of dairy products by the 1982
Massachusetts outbreak which was caused by milk that may not
have been properly pasteurized. Fourteen people succumbed to
listeriosis in that instance.
As early as 1962, a WHO monograph on milk hygiene had
warned of the potential for human disease and death from milktransmitted listeriosis. The authors refereed to a 1953 case from
the literature m which Listeria organisms were isolated from the
udder o f a cow suffering from atypical mastius as well as from the
livers o f fetal twins delivered prematurely after their mother drank
the unpasteurized milk o f the infected cow. They also described a
bovine syndrome in which a transient infection o f the udder occurs
in cows suffering from a generalized infection. Their opinion was
that such milk infections were particularly dangerous to pubhc
health because the milk would probably not be withheld from the
market. Moreover, the organism is capable o f growth in milk at
ambient temperatures.
Control at the farm level may not be practicable because the
infections often go unnoticed and serum antibody titres may
reflect past infections and not active disease. Also, the excretion of
Listeria continues for about 3 months in the absence of clinical
signs. Heat treatment is thus the only control
In the California outbreak an epidemiological survey o f the
victims’ families called into question a particular brand of cheese
manufactured by a southern California company. Investigation o f
the commercial operauons o f the company indicated that cheese
was shipped over large areas of the United States and that the
product was favoured by the Spanish-Amencan subpopulation.
Subsequently, affected humans were identified in at least 6
slates.
An analysis of plant operations by government officials revealed
that the company was receiving more milk than it had the capacity
to pasteurize. Thus, the hypothesis is that approximately twothirds of the milk utilized in cheese-making was pasteurized while
the remainder was not. Addition of unpasteunzed milk containing
Listeria can have senous consequences because organisms sur­
viving in imperfectly pasteurized milk multiply to very large num­
bers (10* per ml in 48 hours) at 22 *C.
Attempts to pinpoint the ultimate source of offending organisms
involved identification o f dairy herds actually supplying milk to
Etats-U nis d *Amérique . — En juin et juillet 1985, les chercheurs des
Centersfor Disease Control (CDC) d’Atlanta, de la Food and Drug Admi­
nistration (FDA) et du California Department o f Health Services ont
confirmé l’association entre une série de décès et des infections à Listeria
monocytogenes. On estime le nombre des décès à 60 environ, y compris
les mores fœtales. Du fromage mal pasteurisé est à l’origine de la trans­
mission, mais le point de départ du germe incriminé n’a pas été établi
avec certitude.
C’est une infirmière d’un hôpital de San Diego qui la première a attiré
l’attenuon sur l’épidémie; elle a remarqué plusieurs cas de mortalité
fœtale tardive survenus en série parmi des Hispano-Américaines. L’ana­
lyse ultérieure des fœtus morts a révélé la présence de L. monocyto­
genes
Une flambée survenue en 1982 dans l’Etat du Massachusetts a sensi­
bilisé les autorités américaines aux nsques attachés à la contamination
des produits laitiers par Listeria. Elle avait été provoquée par du lait sans
doute mal pasteurisé. Quatorze personnes étaient alors décédées de lis­
tériose.
Dès 1962, une monographie de l’OMS sur l’hygiène du lait (version
française parue en 1966) avait mis en garde contre la survenue éventuelle
chez l’homme d’une listériose transmise par le lait et le nsque consécutif
de décès. Les auteurs faisaient état d’un cas décrit dans la littérature,
survenu en 1953, et dans lequel Listena avait été isolée à la fois du pis
d’une vache atteinte de mammite atypique et du foie de 2 jumeaux
mort-nés dont la mère avait accouché prématurément après avoir con­
sommé du lait Don pasteurisé provenant de cet animal. Ils ont aussi décrit
un syndrome avec infection passagère du pis chez les vaches atteintes
d'infection généralisée. D’après eux cette contamination du lait est par­
ticulièrement dangereuse du point de vue de la santé publique, le lait
ayant peu de chances d’être retiré du marché. De plus, ce germe peut se
multiplier dans le lait à température ambiante.
La surveillance à la ferme n’est pas toujours réalisable car les infections
passent souvent inaperçues et les titres d’anticorps peuvent refléter aussi
bien une infection passée qu’une maladie actuelle. En outre, l’excrétion de
Listeria se poursuit pendant environ 3 mois en l’absence de signes clini­
ques. Le traitement thermique du lait est donc le seul moyen de lutte.
Dans la flambée épidémique de Californie, l’enquête épidémiologique
conduite dans les familles des victimes a mis en cause une certaine
marque de fromage fabriqué par une société de Californie méridionale.
L’examen des opérations commerciales de cette société montre que le
fromage a été expédié dans une grande partie des Etats-Unis et que ce
produit est apprécié des Hispano-Américains. Par la suite, on a observé
des cas chez l’homme dans 6 Etats au moms.
L’analyse des opérations de fabrication, conduite par des fonction­
naires fédéraux, a révélé que la société recevait plus de lait qu’elle ne
pouvait en pasteuriser. On a donc supposé que seuls les deux tiers environ
du lait employé à la fabrication des fromages étaient pasteurisés. L’addi­
tion de lait non pasteurisé contenant des Listeria peut avoir des consé­
quences désastreuses, car les micro-organismes qm survivent dans du lait
imparfaitement pasteurisé pullulent rapidement ( KF par ml en 48 heures)
à22*C.
Pour essayer de remonter avec précision à la source première du germe
incriminé, on a identifié les troupeaux de vaches laitières qui fournissent
l l kivEptdem Jiei, No 16 - 1S ApnJ 1986
the company. These were found to be concentrated in and around
Chino, California for the most pan. The next phase of the herd
investigation was the collecting of "segmented” milk samples.
These samples were collected by a drip method whereby the milk
line was opened and milk was allowed to drip slowly into the
specimen container(s) while each group of approximately 50 cows
was being milked. The theory is that segmented sampling of 50
cows will permit efficient collection of milk from each cow, but in
such a way as not to dilute the individual cow’s contribution by
more than 1:50. This would supposedly enhance the chance of
culturing Listeria if present in only a few of the cows in a large herd.
In contrast, bulk tank samples, although containing milk from
each individual cow, would present a dilution factor significantly
higher given that only a few cows in a large herd are shedding the
organism. Nonetheless, FDA investigators, independently of the
investigation described here, have succeeded in culturing the
organism from bulk tank samples. Estimates are that Listeria can
be cultured down to a dilution of 1 organism per ml of bulk tank
milk.
The initial analysis of the California samples was conducted by a
recognized authority at the University of Vermont who found 12
of the original bulk samples positive by flow cytometry, direct
fluorescent antibody method. The method is a presumptive test
for Listeria since positive identification of the organism is only
possible though culturing. This was attempted by both the Uni­
versity of Vermont and the CDC without success.
The epidemiology of listenosis remains poorly understood and
the 2 serious outbreaks in the United States, both with fatalities,
signal the need for a comprehensive research programme on the
natural history of the L. monocytogenes organism. Reservoirs of
infection need to be identified and survivability in the environ­
ment should be determined; persistence in animal hosts, and
pathogenesis in humans also require elucidation.
It seems highly unlikely that the 2 outbreaks reported in the
United States over the past 3 years constitute the sum total of
occurrences of listeriosis in the world. On the contrary, the likeli­
hood is that random cases of human listeriosis regularly occur as a
result of the ubiquity of the organism. Until more definitive
knowledge is available on the natural history o ff . monocytogenes,
milk and other dairy products should be viewed as the prime
source of human infection. Heat treatment o f milk and of cheese
would seem at present the only practical means o f preventing
human listenosis. This information needs to be disseminated to
proper authonties and to the public at large. Countnes in which it
is not the custom to pasteurize milk and cheese should re-examine
this policy at best and, at the least, implement a Listeria surveil­
lance programme if only on a pilot basis. Medical authonties
should be altered to the potential role of f monocytogenes in
human abortion. Stillbirth dusters should receive special epi­
demiological attention, but national schemes for ascertaining the
role of this organism in the etiology of human abortion on a
national basis are also indicated. It would also be helpful if an
international symposium on the public health nsk from f . mono­
cytogenes could be organized.
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RaLttv#tpidm iitU L . Nu 16- ib a vril I9S6
le lait àcette société. On a constaté qu’ils étaient pour l’essentiel regroupés
à Chino (Californie) et au voisinage de cette localité. Dans la phase sui­
vante de l’investigation, on a recueilli des échantillons de lait dits «frac­
tionnés », par une méthode qui consiste à ouvrir le lactoduct et à laisser le
lait s’écouler lentement dans le ou les récipients destinés à recevoir
l’échantillon, tandis qu’on trait un groupe d’environ 50 vaches; on pro­
cède de même pour chacun des groupes d’animaux. On estime qu'en
prélevant ainsi des échantillons portant sur 50 bêtes an recueillera du lait
de chaque vache, sans toutefois que soit diluée à plus de 1:50 la contri­
bution de chacune d’elles. On pense que l’on peut ainsi augmenter les
chances d’obtenir une culture de Listeria si ce germe est présent chez
quelques bêtes seulement d ’un grand troupeau. En revanche, si on prélève
directement les échantillons dans le tank à lait, ils conuendront du lait de
chaque vache, mais beaucoup plus dilué, ce qui entraînera une dilution
considérable des micro-organismes qui, sur un grand troupeau, ne sont
excrétés que par un petit nombre d’animaux. Des chercheurs de la FDA
ont néanmoins réussi, au cours d’autres investigations que celle décrite
ici, à obtenir des cultures à partir d’échantillons prélevés dans un tank à
lait. On estime qu’il est possible de cultiver Listeria jusqu’à des dilutions
de 1 germe par ml dans des échantillons de lait prélevés dans un tank.
La première analyse des échantillons recueillis en Californie a été réa­
lisée par un expert de l’Université du Vermont qui a constaté, par une
méthode associant l’immunofluorescence directe à la cytométrie en con­
tinu, que 12 des premiers échantillons venant du tank étaient positifs.
Cette méthode de recherche de Listeria est uniquement présomptive,
l’identification objective de ce germe n’étant possible que par culture,
procédé que l'Université du Vermont comme les CDC ont essayé sans
succès.
L’épidémiologie de la listériose reste mal connue et les 2 flambées
graves survenues aux Etats-Unis, ayant causé toutes deux des décès,
démontrent bien la nécessité de meure en place un programme appro­
fondi de recherche sur l’histoire naturelle de f . monocytogenes. 11 con­
vient d’identifier les réservoirs d’infection et de déterminer l’aptitude du
micro-organisme à survivre dans l’environnement; la persistance chez
l’hôte animal et la pathogénie chez l’homme doivent être élucidées.
Il semble très peu probable que les 2 flambées épidémiques notifiées
aux Etats-Unis ces 3 dernières années représentent le total de toutes les
poussées de listériose dans le monde. Il est au contraire très vraisemblable
que des cas disséminés de listénose humaine surviennent régulièrement
par suite de l’ubiquité du germe. Jusqu’à ce que l’on connaisse mieux
l’histoire naturelle de f . monocytogenes, on considérera le lait et les
produits laitiers comme la source principale de l’infecuon chez l’homme.
Le traitement thermique du lait et du fromage paraît actuellement le seul
moyen utilisable en pratique de prévenir la listériose humaine. Les auto­
rités compétentes et le grand public doivent être informés. Les pays dans
lesquels on n’a pas l’habitude de pasteuriser le lait ni le fromage devraient
reconsidérer cette façon de faire et tout au moins mettre en œuvre un
programme de surveillance de Listeria, ne serait-ce qu’à titre expéri­
mental. Les autorités médicales devront être informées du rôle de
L monocytogenes dans les avortements On accordera une attention par­
ticulière, du point de vue épidémiologique, aux séries de mortinaissances
et il est également indiqué de mettre en place à l’échelon national des
systèmes destinés à élucider le rôle de ce micro-organisme dans les avor­
tements humains. H serait en outre utile d’organiser un symposium
international sur les risques pour la santé publique due à L. monocyto­
genes.
(Based on/D’après: A report from Food Safety and Inspection Services/Un rapport des Food Safety and Inspection Services,
US Department of Agriculture, 1986.)
ENVIRONMENTAL HEALTH
Heavy metal poisoning in a high school
HYGIÈNE DU MILIEU
Intoxication par des métaux lourds dans une école secondaire
U nited States of America . - In 1984, the Department of
Environmental Resources in Stanislaus County, California
responded to a call reporting that several junior high school stu­
dents from one school were ill with nausea, vomiting, cramps,
dizziness, or headache. All of the ill students were enrolled in a
“Food” course.
Illnesses occurred on the last day o f school prior to the spring
break. For the event, the Home Economics instructor had brought
in some home-made punch along with popcorn. The punch con­
sisted of pineapple, pink grapefruit, lemon juice, lemonade
powder, tropical fruit punch, sugar and water. It was prepared and
stored in a galvanized metal container. The interior of the con­
tainer was corroded. The water used to make the punch came from
the instructor’s home which was on a private well.
O f the 33 who consumed the punch, 29 became ill—mostly
within the first few minutes after ingestion. O f the 4 who did not
become ill, 1 diluted his drink and 2 others had taken only a
sip.
Etats-U nis d ’A mérique . - En 1984, le Department o f Environmental
Resources de Stanislaus County (Californie), a répondu à un appel télé­
phonique signalant que plusieurs élèves d’une école secondaire du pre­
mier cycle étaient atteints de nausées, de vomissements, de crampes, de
vertiges ou de maux de tête. Tous ces élèves étaient inscrits à un cours de
cuisine.
Les troubles sont apparus la veille des congés de printemps. A cette
occasion, le professeur d’enseignement ménager avait apporté du punch
préparé à domicile ainsi que du pop-corn. De l’ananas, du pamplemousse
rose, du jus de citron, de la poudre pour citronnade, un mélange de fruits
exotiques, du sucre et de l’eau entraient dans la compositon du punch. Il
avait été préparé et conservé dans un récipient en fer galvanisé, corrodé à
l’intérieur. L’eau ayant servi à fabriquer le punch provenait du puits du
professeur.
Sur les 33 élèves qui avaient bu du punch, 29 sont tombés malades —
pour la plupart, dans les quelques minutes suivant l’ingestion. Sur les 4
élèves qui n'étaient pas tombés malades, 1 avait coupé sa boisson avec de
l’eau et 2 autres n’en avaient bu qu’une petite gorgée.