V3_-_FORMULAIRE_BAFA_BAFD_BNSSA_2014

DEMANDE D’AIDE DE LA RÉGION AQUITAINE
POUR LE FINANCEMENT DU BAFA / BAFD / BNSSA
INFORMATIONS GENERALES
NOM : ………………………………
Prénom : …………………………….
Date de naissance : ………/………/.…………
Adresse : ………………………………………………………………………………
Code postal : …………………………
Ville : …………………………………………
Mobile : ………………………………..
Tél. : ……………….…………….
Adresse e-mail : .........................................................................................(obligatoire)
VOTRE SITUATION
Cochez la case correspondant à votre situation et envoyez les justificatifs demandés (voir liste des
justificatifs à envoyer sur le site internet) :
 Lycéen Boursier
 Etudiant boursier
 Demandeur d’emploi indemnisé ou non
 Candidat rattaché à un foyer fiscal non imposable
 Candidat bénéficiaire du RSA ou autres Minima sociaux
Pour bénéficier de l’aide du Conseil régional votre situation doit impérativement correspondre à l’un
de ces critères.
LA FORMATION
Une seule aide peut être attribuée pour l’ensemble de la formation.
 BAFA ( Formation Générale
 Approfondissement
 BAFD ( Formation Générale  Stage pratique 1
 Qualification)
 Perfectionnement
 Stage pratique 2)
 BNSSA
Dates de la session : ……………………………………………………………………………………………….
Coût de la Session : …………………………………………………………………………………………………
Coût total de la formation : ……………………………………………………………………………………
Nom et coordonnées de l’organisme de Formation :
(Situé obligatoirement en Aquitaine)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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AUTRES AIDES OBTENUES OU DEMANDEES
- AUTRES ORGANISMES FINANCEURS
Conseil général
Caisse d’Allocations Familiales
Mutualité Sociale Agricole
Autre organisme (à préciser)……………………………………..
Montant des autres aides attribuées
..………………………… €
..………………………… €
..………………………… €
..………………………… €
Autre organisme (à préciser)……………………………………..
..………………………… €
TOTAL DES AIDES OBTENUES OU DEMANDEES
..………………………… €
- MONTANT RESTANT A CHARGE
..………………………… €
ENGAGEMENTS DU CANDIDAT
Je m’engage à suivre l’ensemble de la formation et j’atteste sur l’honneur l’exactitude des éléments
déclarés ci-dessus,
Je m’engage à informer le Service Jeunesse Solidarité de la Région Aquitaine de toute annulation
d’inscription à la formation,
Je déclare sur l’honneur n’avoir bénéficié à ce jour d’aucune aide financière de la Région Aquitaine
pour le financement de ma formation BAFA / BAFD / BNSSA.
Faire précéder la signature de
la mention « Lu et approuvé »,
Fait à …………………......................,
le ……………………………………………
Signature
L’ensemble du dossier (ce formulaire accompagné des justificatifs demandés) est à envoyer à :
CONSEIL REGIONAL D’AQUITAINE
Direction des Sports, de la Jeunesse et de la Solidarité
« Aide au BAFA-BAFD-BNSSA »
14, rue François de Sourdis
33077 BORDEAUX Cedex
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