France Shaolin Nîmes FICHE D`INSCRIPTION SAISON 2015 – 2016

France Shaolin Nîmes
239B rue Joseph D’Arbaud
30000 NIMES
[email protected]
FICHE D’INSCRIPTION SAISON 2015 – 2016
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Renouvellement :
OUI
NON
Identité
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Photo
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Mobile :
Email :
Profession / études :
Sports et / ou activités physiques pratiquées
Actuellement :
Auparavant :
Taille (en cm) :
Taille Tee shirt :
S / M / L / XL
(pour tenue offerte à la première inscription, hors APA)
(offert à la première inscription, APA uniquement)
Autorisation parentale pour les moins de 18 ans
Je soussigné (e) mère, père ou tuteur :
demeurant (adresse, code postal, ville) :
Téléphone :
autorise (nom et prénom) :
né(e) le :
à adhérer à l'association France Shaolin Nîmes.
Date et Signature :
FICHE MÉDICALE
Personne à prévenir en cas d’accident
Nom :
Prénom :
Téléphone :
http://www.franceshaolinnimes.fr
France Shaolin Nîmes
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FICHE D’INSCRIPTION SAISON 2015 – 2016
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Détails des tarifs
 Adulte (16 ans et +) : adhésion 290 €.
 Enfants (de 8 à 15 ans) : adhésion 190 €.
 Enfants (de 4 à 7 ans) : adhésion 130 €.
 Sanda enfants (à partir 7 ans) : adhésion 80 €.
 Jeunes (- de 25 ans) : adhésion 230 €.
 Taiji/Qi Gong : adhésion 200€. (Taiji seul : 130 € / Qi gong seul : 130€)
 Couples : Adhésion 260 €, par adulte (idem pour 2 adultes de la même famille).
 Familles : Adhésion 260 €, par adulte + 160 €, par enfant de 8 à 15 ans.
 Option SANDA adultes: + 100 €
 Option TAIJI ou QI GONG adultes: + 100 €
 Option TAIJI et QI GONG adultes: + 150 €
 Activité Physique Adaptée (APA) : adhésion 80 €
tous les tarifs prennent en compte le coût de la licence fédérale (Fédération Arts Energétiques et
Martiaux Chinois)
Possibilité de paiement en 4 chèques maximum échelonnés tous les 15 de chaque mois après
réception du dossier.
Règlement intérieur
J’ai pris connaissance et accepte sans réserve les conditions d’adhésion stipulées dans le
règlement intérieur de l’association qui m’a été remis avec le présent dossier.
Date et Signature :
IMPORTANT :
DOCUMENTS A FOURNIR AVEC CETTE FICHE REMPLIE :
tout dossier incomplet sera refusé.
 Votre règlement par 1 ou 4 chèques à l’ordre de "France Shaolin Nîmes"
 Un certificat médical, établi par un médecin, de non contre-indication à la pratique du Kung Fu.
L’absence de certificat médical entrainera automatiquement une interdiction de participation au
cours.
 1 photo d’identité (nom et prénom au dos).
Fait à _________________________, le ______________________
Signature, suivie de la mention « Lu et approuvé » :
(Signature du tuteur légal pour les mineurs)
http://www.franceshaolinnimes.fr