Chirurgie des métastases hépatiques

Chirurgie des Métastases Hépatiques
Pour qui ? Pourquoi ? Jusqu’où ?
Dr Serge LANDEN
Chirurgien Digestif
Clinique Edith Cavell
Quelques chiffres…
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Métastases hépatiques: 50% des cancers colorectaux
½ synchrone - ½ métachrone
⅓ hépatique - ⅓ extrahépatique - ⅓ hépatique + extrahépatique
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10 - 20% résécables d’emblée
25 - 35% résécables après thérapies néoadjuvantes
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Survie sans traitement: <1an
Survie à 5 ans après chimio seule: <10%
Survie à 5 ans après chirurgie: 40-60% (malgré 70% rechutes)
Facteurs pronostics
• Cancer colorectal N+
• Intervalle cancer colon – métas foie <12 mois
• Métastases extrahépatiques
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> 1 métastase hépatique
Taille >5cm
CEA >200 ng/ml
Non-réponse à la chimio
• Marges macroscopiquement envahies
Critères d’irrésécabilité
• Volume foie restant < 20-30%
• < 2/8 segments préservables
• Envahissement des 3 veines
sus-hépatiques
• Envahissement de la
bifurcation portale
• Métastases extrahépatiques
irrésécables
Chimiothérapie
• Sélectionne les bons candidats à la
chirurgie
• Down-sizing de la maladie hépatique
• Prolonge la survie
Systémique
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Intra-artérielle
Réservé échecs chimio systémique
Concentration ++ foie
50-75% réponse objective
50% deviennent résécables
Foie restant trop petit ?
• 35-65% hypertrophie en 3-6
semaines
• ⅓ échec (hypertrophie
insuffisante ou progression
tumorale)
Embolisation portale
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ALPPS
75% hypertrophie en 9 jours
1/10 échecs
Insuffisance hépatique 14%
Mortalité 9%
Epargne foie sain
Radiofréquence
• Métastases < 3cm, éloignées de
gros vaisseaux
• ! lésions biliaires et autre
organes
Stratégie « foie puis colon »
• Métastases déterminent pronostic
• Retard R/métas quand « colon puis foie »
• Résultats similaires à « colon puis foie »
• Indications :
– primitif asymptomatique
– cancer rectum
– métastase hépatique menaçant la résécabilité
Chronologie thérapeutique
1.
Métastases métachrones résécables:
chirurgie foie
1.
2.
3.
Métastases synchrones résécables:
chirurgie colon (éventuellement foie puis colon)
chimiothérapie
chirurgie foie
1.
2.
Métastases irrésécables:
chimiothérapie
chirurgie foie
Homme 67 ans : melaena
Adénocarcinome colon droit
Scanner / IRM hépatique:
4 métastases à droite
2 métastases à gauche dont une
envahit le pédicule portal gauche
PET-CT: rien ailleurs
Volumétrie S6+7: 18%
7
6
8
5
4
3
Que feriez-vous ?
•
métastases synchrones: chimio 1ère
•
résécabilité limite: chimio 1ère et « foie puis
colon »
•
envahissement pédicule portal gauche:
hépatectomie G de nécessité
•
faible volume foie restant:
hypertrophie préopératoire obligée
Chimio première puis hypertrophie foie restant
Diagnostic
Reévaluation RX
4 cures
FOLFOX-EBX
2 cures
FOLFOX-EBX
Colectomie droite
Résection 2 métas foie droit
Ligature portale gauche
Diagnostic
Reévaluation RX
4 cures
FOLFOX-EBX
2 cures
FOLFOX-EBX
Colectomie droite
Résection 2 métas foie droit
Ligature portale gauche
Hépatectomie G élargie
6 cures
FOLFOX-EBX
Conclusions
• Progrès chimiothérapie et techniques chirurgicales :
rendre résécable ce qui est irrésécable au départ
• Importance d’une approche multidisciplinaire et
reévaluation par chirurgien après chimiothérapie