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AssociationinscriteauTribunald'InstancedeThionville Volume53,Folion°97 N°SIRET79475028100014 http://a-ta-portee.e-monsite.com/ [email protected] FICHED’INSCRIPTION Annéescolaire2016/2017 Partieàremplirparl’élèvemajeurousontuteurlégal Informationspersonnelles Melle/Mme/M. NOM: Lieudenaissance: Adresse: Emailélève: Lettred’informationsouhaitée:O/N Prénom: Datedenaissance: CodePostal: Localité: Téléphoneélève: Liendeparenté: Prénom: Téléphonetuteur: Tuteurlégaldumembremineur Melle/Mme/M. NOM: Emailtuteur: Droitàl’image J’autorisel’écoledemusiqueàdisposerpleinementdemonimage,danslecadrede: • Ladiffusiondanslapresselocaleounationaleetàlatélévision • Lapromotiondel’écolesurtouttypedesupportspapiers • Lesiteinternetdel’école • LapageFacebookdel’école Valablepourl’annéed’inscription. □Elèveoumembremajeur □Tuteurlégal Signature: Acceptationdurèglement Jereconnaisavoirprisconnaissancedurèglementintérieurdel’association:reçuenmainpropreouconsultésous http://a-ta-portee.e-monsite.com/pages/reglement-interieur.html. Encasdenon-respectdecerèglement,lesélèvesetmembrespeuventsevoirexcluretemporairementou définitivementsurdécisionduConseild’Administration. Signature: Partieàrempliravecl’écoledemusique Disciplines Formationmusicale: □Eveilmusical(2à5ans) □Initiation(6ans) ère ème ème □1 année □2 année □3 année er ème □FMAdulte1 niveau □FMAdulte2 niveau Instrument: □Basse □Batterie ème année □Chantlyrique□Chantmoderne □Flûtetraversière□Guitare□Mandoline □Piano □Autre:lequel?Nouscontacter. □4 □Perfectionnement □Clarinette □Saxophone□Violon Participationàungroupemusicalouvocal:O/N PrésidenteTrésorierSecrétaire MmeChristineJANISZ-0382444569M.MichaëlHOFFERT-0382891447MmeIsabelleHOFFERT-0382891447 18rueMaréchalFoch24,routed’Errouville24,routed’Errouville 54590HUSSIGNY54680CRUSNES54680CRUSNES AssociationinscriteauTribunald'InstancedeThionville Volume53,Folion°97 N°SIRET79475028100014 http://a-ta-portee.e-monsite.com/ [email protected] Cotisation Formule □Formulejunior:coursd’éveilmusicaloud’initiation+accèsàlachoraledespetits □Formulechanteur:coursdechantetformationmusicale+accèsauxateliers □Formulemusicien:coursd’instrumentetformationmusicale+accèsauxateliers □Formuledécouverte:accèsàunatelierdel’écoleauchoix □Formulepro:accèsauxsallesdel’écolepourrépétitions Remise ème Nomdu2 élèvedelamêmefamille: ème Nomdu3 élèvedelamêmefamille: CCPHVA Hors CCPHVA 165€ 390€ 390€ 155€ 57€ 182€ 425€ 425€ 155€ 62€ -3% -5% Dû € € € € € -€ CCPHVA: Totalàrégler € Audun-le-Tiche,Russange,Rédange,Ottange,Aumetz,Boulange,ThiletVillerupt Moyendepaiement: □Chèque(àl’ordrede:EcoledemusiqueATaPortée) □Espèces □Virementbancaire(IBAN:FR7610278051220002031950142–CodeBIC:CMCIFR2A) Mensualités: □Enuneseulemensualité(le19/09/2016) □En3mensualités(paiementparchèqueuniquement) Date(s)d’encaissement: □19/09/2016: € □15/01/2017:€ □15/03/2017:€ Commandedeslivres(règlementenuneseulefoisàladatedel’inscription,parchèqueouenespèces) □FM1èreannée:"OnaimelaFM1èreannée"deMarieHélèneSICILIANO □FM2èmeannée:"OnaimelaFM2èmeannée"deMarieHélèneSICILIANO □FM3èmeannée:"OnaimelaFM3èmeannée"deMarieHélèneSICILIANO □FM4èmeannée:"OnaimelaFM4èmeannée"deMarieHélèneSICILIANO □FMPerfectionnement:"OnaimelaFM5èmeannée"deMarieHélèneSICILIANO □Guitare:"Jedeviensguitaristevolume1"deThierryTisserand □Guitare:"BerkleeBasicGuitarphase1"deWilliamLeavitt □Guitare:“Feuvertguitareaccompagnement”deP.IllidoetO.Pain-Hermier □Piano:"Mapremièreannéedepiano"deCharlesHervéetJacquelinePouillard □Piano:"Madeuxièmeannéedepiano"deCharlesHervéetJacquelinePouillard □Piano:"Méthodedepianovol1Coursélémentaire"deAaronMichael □Batterie:"Méthodedecaisseclaire1"deséditionsDehaske □Batterie:"Méthodedecaisseclaire2"deséditionsDehaske □Batterie:"Méthodedebatterie1"deséditionsDehaske □Batterie:"Méthodedebatterie2"deséditionsDehaske 21€ 24€ 24€ 26€ 28€ 23€ 7€ 28€ 23€ 23€ 12€ 17€ 17€ 22€ 22€ Totalàrégler € € € € € € € € € € € € € € € € L’inscriptionestduepourl’annéeetn’estenaucuncasremboursable Problèmesdefinancement,nouscontacter. PrésidenteTrésorierSecrétaire MmeChristineJANISZ-0382444569M.MichaëlHOFFERT-0382891447MmeIsabelleHOFFERT-0382891447 18rueMaréchalFoch24,routed’Errouville24,routed’Errouville 54590HUSSIGNY54680CRUSNES54680CRUSNES
