Recommandation de prise en charge aux urgences des AVC et AIT

RECOMMANDATION DE
PRISE EN CHARGE AUX
URGENCES DES AVC ET AIT
DE L’ADULTE
EN PHASE AIGUË (<24H)
Avril 2015
1. PREAMBULE
Ces recommandations ont été élaborées dans le cadre d’un groupe de travail régional
coordonné par le RESURCA, constitué en 2013, et dont l’objectif est d’améliorer la prise en
charge des AVC en urgence.
Ces travaux sont complémentaires de ceux réalisés dans la structuration de la filière AVC en
région.
Ce document propose des recommandations sur l’accueil, le tri, la démarche diagnostique, les
examens complémentaires et l’orientation des patients suspects d’AVC ou d’AIT en phase
aiguë. L’ensemble de ces éléments est issu des recommandations scientifiques actuelles.
Composition du groupe de travail :
Laurent D’ARAUJO
Valérie BRUNET
Steven DAVID
Philippe LEMEL
Arnaud MALBRANQUE
Marc NOIZET
Céline MORETTO
Isabelle PAJOT
David PILLAY
Julie SOUILLE
Coordonnateur Filière AVC Champagne-Ardenne
Urgences CH Saint Dizier
SAMU 08 – Urgences CH Charleville Mézières
SAMU 51 – CHU Reims
Urgences CH Troyes
Coordonnateur RESURCA
Urgences Groupe Hospitalier Aube Marne
Urgences CH Epernay
SAMU 52 – CH Chaumont
Urgences CHU Reims
Reco AVC-AIT Urgences - RESURCA 2015 -
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TABLE DES MATIERES
1.
PREAMBULE .................................................................................................................... 2
2.
ACCUEIL ET TRI, Rôle de l’IOA .................................................................................... 4
3.
INSTALLATION ET PRISE EN CHARGE, Rôle de l’IDE ............................................. 5
4.
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ET ORIENTATION, Rôle du médecin ....................... 6
Suspicion AVC (AIC ou AIT)……………………………………………………….... 6
Cas particulier d'AIT………………………………………………………………….. 9
5.
CALCUL DU SCORE NIHSS ......................................................................................... 11
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2. ACCUEIL ET TRI, Rôle de l’IOA
1) Identifier précocement le patient pouvant présenter un AVC ou AIT.
A partir des motifs de recours :
 Adressé pour AVC
 Adressé pour AIT
 Faiblesse ou engourdissement brutal uni ou bilatéral de la face
 Faiblesse ou engourdissement brutal uni ou bilatéral du bras
 Faiblesse ou engourdissement brutal uni ou bilatéral de la jambe
 Diminution ou perte de vision uni ou bilatérale
 Difficulté de langage ou de la compréhension
 Céphalées soudaines, sévères et inhabituelles, sans cause apparente
 Perte de l’équilibre, instabilité à la marche ou chute inexpliquée (en particulier
associés à l’un des symptômes précédents).
2) Prioriser toutes les suspicions d’AVC ou AIT en niveau « Prise en charge
Immédiate »
3) Rechercher la date et heure supposée du début des symptômes (ou par défaut
dernière heure où le patient a été vu sans déficit) et pour les signes régressifs signes
présentés, durée, épisodes antérieurs à préciser
4) Installer et veiller au maintien du patient en décubitus avec surélévation maximale
de la tête à 30° (sauf en cas de vomissements ou de trouble de la conscience, dans ces
cas la PLS avec appui côté sain est recommandée).
5) Installer sans délai le patient en salle puis faire un appel à une IDE e tà un médecin
sénior pour obtenir une prise en charge immédiate.
6) Noter le Poids
7) Prendre les constantes
heure
pouls
TA
saturation FR
température glycémie
glasgow
8) Assurer une oxygénation suffisante (SpO2 > 95%)
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3. INSTALLATION ET PRISE EN CHARGE, Rôle de l’IDE
1) Prendre les constantes avec feuille de surveillance
Heure
Pls
TA D
TA G
SpO2
FR
T°
Glycémie Glasgow
Rq : au moins une prise tensionnelle doit être prise de manière bilatérale
2) Réaliser un ECG
3) Perfuser le patient avec du sérum physiologique et réaliser un prélèvement sanguin
(NFS, plaquettes, CRP, fibrinogène, TP, TCA, INR, ionogramme, urée, créatinine,
glycémie, groupe, RAI, HCG, troponine.)
4) Installer et veiller au maintien du patient en décubitus avec surélévation maximale de
la tête à 30° (sauf en cas de vomissements ou de trouble de la conscience, dans lesquels
cas la PLS avec appui côté sain est recommandée).
5) Réaliser des soins de nursing toutes les 4 heures
6) Surveiller l’absence de globe vésical
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4. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ET ORIENTATION, Rôle du médecin
Confirmer la suspicion d’AVC rapidement
Réaliser un NIHSS
Interpréter ECG
HGT, recherche des ACSOS
Heure de début des symptômes
Critères d’appel UNV
« Alerte thrombolyse » ?
cf 
SUSPICION AVC
(AIC ou AIT)
NON
OUI
PATIENT éligible à la
THROMBOLYSE ?
(Délai, indication,
complément d’informations
médicales, temps transport)
cf 
Selon l’autonomie avant le déficit :
Appeler UNV
pour avis sur la prise en charge
NON

OUI

Rechercher les CI à l’IRM (cf ) ET
Appeler UNV pour Alerte thrombolyse
Anticiper le vecteur de transport en
lien avec C15*
Indication au
TRANSFERT ?
Reco Imagerie :
1. IRM
2. TDM sans +
AngioTDM + TSA
3. TDM
Appeler
Radiologue

Radiologue rappelle pour
transmettre sans délai les résultats
NON
OUI
Organisation
Transport
* Le centre 15 est en charge de
OUI

Présence AVC
HEMORRAGIQUE ?
Appeler UNV pour avis
sur PEC
NON
Aspirine
HBPM préventif
rechercher la disponibilité/ proximité
d’un vecteur dans l’attente de la
confirmation du transfert
HOSPITALISATION
Si AIT Cf reco page 6
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1- Heure de début des symptômes :
…….. h ……..
ou dernière heure à laquelle
le patient est vu sans déficit :
…….. h ……..
SUSPICION AVC
(AIC ou AIT)
2- Facteurs de risques :
3- Antécédents :
4- Traitement en cours :





 AVC hémorragique
 AVC ischémique
 Aspirine
 Clopidogrel
 AVK
 Autres anticoagulants ou
antiagrégants : .......…………
tabac
alcool
HTA
diabète
dyslipidémie
5- Recherche des ACSOS :





6- Interprétation ECG :
hypotension artérielle
hypertension artérielle
hypoxémie
hyperthermie
hyperglycémie
7- Calcul du score NIHSS (cf page 8) :
8- Critères d’exclusion de l’appel du Neuro-vasculaire pour une alerte thrombolyse :
 Heure de début des symptômes – heure d’arrivée à l’UNV ou sur une table TéléAVC > 4h
 Patient grabataire, non autonome avant l’AVC
 Si aucune case n’est cochée poursuivez l’interrogatoire médical ci-dessous puis
contactez le neuro-vasculaire pour une « alerte thrombolyse », selon sectorisation :
* UNV Reims au 03.26.83.21.50
* UNV Troyes au 03.25.49.47.41
9- Complément d’informations médicales
Affections en cours
 Malformation artério-veineuse cérébrale connue (non traitée)
 Rétinopathie hémorragique
 Hépatopathie sévère
 Pancréatite aiguë
 Grossesse
 Néoplasie majorant le risque hémorragique
 Pathologie neurologique évoluée (Parkinson, tumeur)
Affections récentes
 Anticoagulant ou héparinothérapie active
 PL ou ponction d’un vaisseau non compressible
 Endocardite infectieuse
 IDM < 21j
 Hémorragie digestive ou urinaire < 21j
 Antécédent d’hémorragie sévère récente
 Accident Ischémique Cérébral < 3 mois
 TC sévère < 3 mois
 Péricardite
 Accouchement
 Ulcère gastroduodénal documenté (douleur ulcéreuse < 3 mois)
 Chirurgie majeure < 3 mois
 Antécédent d’hémorragie intracrânienne (HSA, HSD, HED, parenchymateuse)
 Massage cardiaque externe
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SUSPICION AVC
(AIC ou AIT)
10- Recherche d’informations pour imagerie par IRM Cérébrale

 pace-maker
 neuro-stimulateur
 pompe électrique implantable
 corps étranger métallique oculaire
 défibrillateur cardiaque
 stimulateur de croissance osseuse
 implants cochléaires
 coils, stents ou filtre implantés
depuis < 6 semaines
 autres : clips neuro-chirurgicaux, valve cardiaque, clamps artériels ou carotidiens, implants oculaires ou
péniens
Demander alors de quand date la pose des matériels et/ou la référence de ceux-ci.
Ainsi on pourra les référencer et savoir si la personne est apte à entrer ou non dans l’IRM.
11- En présence d’un AVC non-hémorragique et si contre-indication à la thrombolyse
 ASPEGIC 300 mg IVD
 HBPM à dose préventive en SC si alitement prolongé ou déficit MI
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CAS PARTICULIER
D’AIT
ATTENTION : uniquement après que le neuro-vasculaire ait éliminé une indication de thrombolyse
1/ exploration parenchymateuse :
1er choix : IRM avec séquences neurovasculaires (Diffusion, Flair, T2EG, TOF)
2e choix : scanner sans injection (à compléter alors par angioscanner cf ci-dessous)
* si absence de signe d'AVC récent et dans l’attente des explorations étiologiques si elles ne
sont pas réalisées dans le même temps :
aspégic 300mg IVD + HBPM à dose préventive en SC si alitement prolongé
* si et seulement si l’exploration parenchymateuse ne peut être réalisée en urgence,
l’instauration d’un traitement antiagrégant « peut être proposée »
* une fois réalisées les explorations étiologiques immédiates (confère point suivant),
ce traitement de sortie doit être confirmé ou modifié par l’avis spécialisé
2/ exploration étiologique immédiate : exploration des vaisseaux
1er choix : ARM avec injection
2e choix : angioscanner
3e choix : écho-doppler des TSA et Doppler transcranien, dans ce cas compléter par
angioscanner ou ARM avec injection < 24h
3/ faire score ABCD2 (à communiquer au neurovasculaire) :
Attention même un score bas ne suffit pas à autoriser la sortie du malade si les explorations
minimales ci-dessus n’ont pas été réalisées
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CAS PARTICULIER
D’AIT
4/ prendre un avis spécialisé neurovasculaire
* choix et chronologie des examens pour suite d'exploration, à discuter avec le
neurovasculaire :
Echocardiographie (ETT/ETO) en urgence
très urgent si suspicion dissection, valvulopathie, valve mécanique, endocardite
angioscanner ou ARM avec injection si a bénéficié du 3e choix d’exploration des
vaisseaux
recherche prolongée FA paroxystique (>60ans, épisodes inexpliqués, palpitations, …)
biologie spécialisée, etc
* confirmer le traitement mis en route, ou modifier pour une anti-coagulation à définir
* d’une manière générale, sortie envisageable si :








avis spécialisé pris
exploration parenchymateuse réalisée
exploration des vaisseaux réalisée
pas de sténose serrée des TSA
pas d’ACFA ou de forte suspicion de FA paroxystique
pas de cardiopathie emboligène ni de dissection des TSA
pas d’AIT récidivant
pas d’AIT sous antiagrégant
* programmer la ou les consultations spécialisées si sortie externe en accord avec le
neurovasculaire
* donner une information au patient et accompagnants sur les signes d’AVC et l'appel
immédiat des secours (15) et remettre Fiche Information.
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5. CALCUL DU SCORE NIHSS
SUSPICION AVC ou AIT
1a Vigilance:
0 = Vigilant, réactif
1 = Somnolent, éveillable par des stimulations mineures
2 = Stuporeux, requiert des stimulations douloureuses
3 = Réponses réflexes ou aréactif et aréflexique




7 Ataxie des membres
0 = absente
1 = présente sur 1 membre
2 = présente sur 2 membres
1b Orientation (âge, mois)
0 = 2 réponses correctes

8 Sensibilité
0 = normale
1 = 1 réponse correcte
2 = aucune réponse correcte



1 = hypoesthésie minime à modérée à la piqûre 
2 = hypoesthésie sévère ou anesthésie

1c Commandes (ouverture des yeux, du poing)
0 = 2 tâches exécutées correctement
1 = 1 tâche exécutée correctement
2 = 0 exécutée correctement



2 Oculomotricité horizontale
0 = normale
1 = ophtalmoplégie partielle
2 = ophtalmoplégie complète, déviation forcée du regard






9 Langage
0 = normal
1 = aphasie minime à modérée
2 = aphasie sévère
3 = mutisme, aphasie totale




10 Dysarthrie
0 = absente
1 = minime à modérée
2 = sévère ou mutisme






et rechercher tout trouble oculomoteur, diplopie, vision floue
3 Champ visuel
0 = normal
1 = HLH partielle, extinction
2 = HLH complète
3 = cécité bilatérale




11 Extinction, négligence
0 = absente
1 = extinction dans une seule modalité
2 = extinction > 1 modalité, anosognosie
4 Paralysie faciale
0 = absente
1 = affaissement du sillon naso-génien, asymétrie sourire
2 = paralysie inférieure complète ou presque
3 = paralysie faciale sup. et inf. ou diplégie faciale





5 Motricité membres sup.
Droit / Gauche
0 = pas de chute, bras tenus 10 s
/
1 = chute vers le bas avant 10 s, sans heurter le lit
/
2 = effort contre la pesanteur possible, mais le bras tombe sur le lit
/
3 = aucun effort contre la pesanteur
/
4 = aucun mouvement
/
6 Motricité membres inf.
0 = pas de chute, jambes tendues 5 s
1 = chute vers le bas avant 5 s, sans heurter le lit
2 = effort contre la pesanteur possible, mais la jambe tombe sur le lit
3 = aucun effort contre la pesanteur
4 = aucun mouvement
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/
/
/
/
/
11
Pour plus d’informations, contactez-nous :
RESEAU REGIONAL DES URGENCES CHAMPAGNE ARDENNE
Centre Hospitalier
51 rue du Commandant Derrien – BP 80501
51005 Châlons-en-Champagne
09.64.41.51.89
[email protected]
www.resurca.com
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