fichier pour pdf - Ecole de Croisière de Paris

BATEAU ECOLE DEFIM - Base Nautique DEFIM - Port de Grenelle - 75015 PARIS - Tél. 01 45 22 65 07 - Email [email protected] - web www.defim.fr
PRÉ- DEMANDE D’INSCRIPTION AU PERMIS BATEAU
PERMIS DE CONDUIRE DES BATEAUX DE PLAISANCE A MOTEUR
EAUX Maritimes
Option “ Côtière ”
EAUX Intérieures
Option “ Eaux intérieures ”
Texte de référence :
- Décret n°2007-1167 du 2 Août 2007 au permis de conduire et à la formation à la conduite des bateaux de plaisance à moteur.
- Arrêté du 28 septembre 2007 relatif au permis de conduire les bateaux de plaisance à moteurs, à l’agrément des établissements de formation et à la
délivrance des autorisations d’enseigner.
M.
Mme
Mlle
NOM :
(Suivi du nom d’époux s’il y a lieu)
PRENOMS :
(au complet dans l’ordre de l’état civil)
Né(e) le :
à
Nationalité :
ADRESSE :
N° du candidat(e) : ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ (renseignement à fournir par DEFIM)
COMPOSITION DU DOSSIER D’INSCRIPTION
il est impératif de fournir tous les éléments demandés ci-dessous 3 semaines avant le stage choisi
- 1° la présente demande complétée et signée
- 2° le carnet d’apprentissage règlementaire rempli (permis bateau avec conduite uniquement) appelé “Livret du Candidat” *
- 3° deux photographies d’identité récentes format préfecture en couleur
- 4° timbres fiscaux correspondant au droit d’examen : 38 !
- 5° timbres fiscaux correspondant au droit de délivrance : 60 ! (sauf candidat déjà titulaire d’un permis plaisance mer ou rivière)
- 6° une photocopie d’une pièce d’identité (Carte Nationale d’Identité ou Passeport)
- 7° le certificat médical de moins de 6 mois (modèle réglementaire, Cerfa fourni avec cette demande, 2 FEUILLES À RENDRE)
- 8° quatre enveloppes timbrées à fenêtre
- 9° le cas échéant, l’original du ou des permis mer et/ou fluviaux déjà détenus
- 10° Un chèque de 5 ! à l’ordre de la SNSM (Société Nationale de Sauvetage en Mer)
* Indispensable pour suivre le stage (il ne s’agit pas de l’Ouvrage de formation donné par DEFIM)
vous pouvez vous le procurer à la Documentation Française (cf www.defim.fr, rubrique Permis bateau, dossiers) :
Je soussigné(e), candidat(e), déclare sur l’honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts.
A
, le
Signature
Timbres fiscaux (à coller)
DROITS D’EXAMEN (38 ! )
(1 timbre à 30 ! + 1 timbre à 8 ! ou 4 à 2 !)
Timbres fiscaux (à coller)
DROITS DE DELIVRANCE (60 ! )
(2 timbres à 30 ! ou 3 timbres à 20 !)
(sauf candidat déjà titulaire d’un
permis plaisance mer ou rivière)
!"#$%&%!'$()*'+$%$,)"(+-./%0,"()"/(!'1)%)'$/(
',($%$#"()"(!21),%$"()"/(3'$"',4()"(+5'%/'1!"('(62$",#
!"#$%&'()*(+,,-.//0-(12(+(345'(+,,-6(7%%8'#(12(+9(:&;'&<=%&(+,,->
57(89:;7<=(>79=?@?>A=(BC?=(D=97(:=AEF?(B78G?;(HC?<;(B7(;?I(HC?;(J(FA(BA=7(B7(F*7IAH7<K
57(>A<B?BA=(7=(F7(H:B7>?<(>C<;GF=A<=(897<<7<=(>C<<A?;;A<>7(B7;(B?;8C;?=?C<;(9:LF7H7<=A?97;(@?LG9A<=(AG(BC;K
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%&"'()'*"+$,-.',/.#)01(.1
!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%&"'()',(.+-+(1
!!!"#!$%&$$'()*+#,-!.%/0#&1!#)!2*.#/')#-
!!!!L3!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!L2#!!!!!!!!!!!!!!!!!!!L==#!!!
!!!3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
!!!!:%2!;!33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
!!
!!!3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
!!!!<1*)%2!;!3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
!!!4#10'5'#!67%'1!#862')*!/#!9%&1
!!!!:*+#,!=#!33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
!!!!F!333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
!!!:%2!;!33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
!!!<1*)%2!;!3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
!!!"#!.*/=61#!>&#!=?')0*1#$$*+#,!;
!!!!!$60'$56'0!!!!)#!$60'$56'0!@6$!!!!$60'$56'0!$%&$!1*$#17#+$,A
!!!!F.1#$$#!;!333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
!!!!!!33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
!!!!!!33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
!!!!!!33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
!!!!6&8!/%).'0'%)$!.?6@0'0&.#!@BC$'>&#!1#>&'$#$!@61!=#$!0#80#$!
!!!!#)!7'(&#&13
!!!!A!"#!$%&&%!$'(%!%(&!$)$*+%,!-%(!.+(%./%(!$#01%(()2(
!!!!!!!(%.)3&!.%4).&+%(!(2.!-%!&#&.%!1%!$)312#&%
!!!!"!.*/=61#!67%'1!@1'$!/%))6'$$6)/#!.#$!.'$@%$'0'%)$
!!!!!!!1*(=#2#)06'1#$!/%)/#1)6)0!=#$!/%).'0'%)$!.?6@0'0&.#
!!!!!!!@BC$'>&#!1#>&'$#$!@%&1!$#!@1*$#)0#1!I!=?#862#)!@%&1
!!!!!!!=?%E0#)0'%)!.&!@#12'$3
!!!!!!"#!<%10!.?&)#!/%11#/0'%)!%@0'>&#!#0!@6'1#!.#!7#11#$
!!!!"!$?#)(6(#!I!1#$@#/0#1!=#$!@1#$/1'@0'%)$!@610'/&='D1#$!>&'!
!!!!!!!$%)0!1#@%10*#$!$&1!=#!@#12'$!.6)$!=#!/6$!.?&)#!6@0'0&.#!
!!!!!!!@BC$'>&#!M!$60'$56'$6)0#!$%&$!1*$#17#+$,!N3
!!!!!!!!!!!!!/%11#/0#&1$!.#!1#/B6)(#3
!!!!!!$#!<%10!.?&)#!@1%0BD$#!6&.'0'7#3
!!!!!!%#!<%10!.?&)#!@1%0BD$#!.#!2#2E1#!5%)/0'%))#==#2#)0
!!!!!!!!!!!!!$60'$56'$6)0#3
!!!!!!&#!F.6@060'%)!.&!$C$0D2#!.#!/%226).#!.&!2%0#&1!#0!
!!!!!!!!!!!!.#!=6!E611#!@%&1!=#$!B6).'/6@$!.&!2#2E1#!$&@*1'#&13
!!!!!!'#!:*/#$$'0*!.?G01#!6//%2@6()*!.?&)#!0'#1/#!@#1$%))#3
!!!!H6'0!I!33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
!!!!J#!3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
!!!!!H6'0!I!33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
!!!!!J#!3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
!!!!!K'()60&1#!.&!/6).'.60
!!!!K'()60&1#!#0!/6/B#0!.&!2*.#/')!/%)$&=06)0
!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2$',(#'",3"(.14'+",-#-/.'5-.(0$'+)'*"+$,-.'+$#'6$.#'+$'*$%
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!5%(!*)3).'#.%(!1%6'31+(!4)2.!-7)8&%3&#)3!1%!$%!$%.&#9#$'&!3%!9)3&!4'(!-7)8:%&!1723!.%68)2.(%6%3&!4'.!-%(!$'#((%(!17'((2.'3$%!6'-'1#%
;)3$%4&#)3!<=>?@<A>@>BC5B@D+/.#%.!EFFG
!"#$%&%!'$()"*%!'+
,"-./01.(23(450663-3(7%(23(450//8.9(2:(;<(=3>.3?@/3(;AAB
(/340.1C(0:(>3/?1=(23(DE62:1/3(23=(@0.30:-(23(>401=06D3(F(?E.3:/G(
F(450H/9?36.(23=(9.0@41==3?36.=(23(CE/?0.1E6(3.(F(40(2941I/06D3(23=(0:.E/1=0.1E6=(2536=31H63/J
!"#$%&%"#'($)*+&%&,$-(+./'%0,-(
+",1(2-'(3*#$%$*&'(*,(+-14%'($-(3"#$,%1-(2-'(5*&-*,6($-(+2*%'*#3-(7(4"&-,1
+3=(DE621.1E6=(250>.1.:23(>KL=1M:3(/3M:1=3=(>E:/(>E:IE1/(=3(>/9=36.3/(F(453-0?36(>E:/(43(>3/?1=((=E6.(43=(=:1I06.3=(N
8(9 :3,%&;(<%',-22-(4%#%4*2-('*#'(3"11-3&%"#(",(*<-3(3"11-3&%"#( N(OPQA(25:6(E314(3.(RPQA(23(450:./3(E:(SPQA(23(DK0M:3
((((((E314T
73//3=(DE//3D.3:/=(02?1=G(=E:=(/9=3/I3(N
U(23(I3//3=(E/H061M:3=(V
U(25:6(=L=.W?3(250..0DK3(23(4:63..3=(V
U(25:63(23:-1W?3(>01/3(23(4:63..3=(23(/3DK06H3(F(@E/2T
+36.1443=(>/9UDE/693663=(02?1=3=(=E:=(/9=3/I3(N
U(23(>E/.(23(I3//3=((>/E.3D.3:/=(63:./3=(>0/(23==:=(43=(436.1443=G(>E:/(36H16=(29DE:I3/.=(V
U(25:63(>01/3(23(I3//3=(DE//3D.3:/=(23(/3DK06H3(F(@E/2T
+3= ( @E/H63= ( 3. ( 0?@4LE>3= ( :6140.9/0:- ( >3:I36. ( 8./3 ( 0:.E/1=9= ( F ( DE62:1/3 ( 43= ( 60I1/3= ( 23 ( >401=06D3G ( =E:= ( /9=3/I3 ( 25:6
?161?:?(250D:1.9(I1=:3443(23(45E314(=016(23(<(P(QA(=06=(E:(0I3D(DE//3D.1E6T(+3=(=:X3.=(>/9=36.06.(D3..3(0D:1.9(I1=:3443
=06=(DE//3D.1E6(23I/E6.(>E/.3/(23=(I3//3=(>/E.3D.3:/=(63:./3=(=:/(43=(36H16=(29DE:I3/.=T
YE:/(43=(@E/H63=G(43(>3/?1=(63(>E://0(8./3(2941I/9(M:5:6(06(0>/W=(40(>3/.3(23(45E314T
=(9 !.*4+(<%',-2(+;1%+.;1%0,-(N(6E/?04T(
YE:/(43=(@E/H63=(3.(43=(0?@4LE>3=G(DE6./Z43(F(450>>0/314(23([E42?066([email protected]/3T
>(9(?-#'(!.1"4*&%0,-(N(=0.1=C01=06.T
+3=(=:X3.=(C01=06.(23=(3//3:/=(0:(.3=.((25%=K1K0/0(23I/E6.([email protected]/3?36.(=:@1/(:6(3-0?36(F(40(406.3/63(23(\3L63T
@(9(:3,%&;(*,$%&%<-(4%#%4*2-(N
U(IE1-(DK:DKE.93(>3/]:3(F(AGSA(?W./3(23(DK0M:3(E/31443(V
U(IE1-(K0:.3(F(S(?W./3=(23(DK0M:3(E/31443(V
U(>/E.KW=3(0:21.1I3(.E49/93T
A(9(8(9(B-451-'(',+;1%-,1'(C-6%D-#3-'(+",1('-(+1;'-#&-1(*,(+-14%'E(F
+3= ( CE6D.1E6= ( 23 ( >/9K36=1E6 ( 23= ( ?3?@/3= ( =:>9/13:/= ( 69D3==01/3= ( 0: ( >14E.0H3 ( 2: ( @0.30: ( 2E1I36. ( 8./3
=0.1=C01=06.3=T
"6( ( D0= ( ( 2516C1/?1.9 ( (E: ( (250?>:.0.1E6 (23 ( ( 45:6 (23= ( ( ?3?@/3= ( (=:>9/13:/=G ( (43 ( D062120. ( (>E://0 ( (6906?E16= ( 8./3
29D40/9 ( 0>.3 ( =514 ( 3=. ( >E/.3:/ ( 25:63 ( >/E.KW=3 ( CE6D.1E663443?36. ( =0.1=C01=06.3 ( 3. ( =1 ( 23= ( ?E21C1D0.1E6= ( 029M:0.3= ( E6.
9.9(0>>E/.93=(0:(=L=.W?3(23(DE??0623(2:(?E.3:/(3.(23(40(@0//3T
G(9(8(9(B-451-'(%#H;1%-,1'(C-6%D-#3-'(+",1('-(+1;'-#&-1(*,(+-14%'E(F
%6.9H/1.9 ( CE6D.1E663443 ( 23= ( 23:- ( ?3?@/3= ( 16C9/13:/= ( E: ( 16.9H/1.9 ( 23 ( 45:6 ( 23= ( ?3?@/3= ( 3. ( 0>>0/31440H3 ( ?9D061M:3
=0.1=C01=06.(23(450:./3T
':( (D0=(E^(D3=(DE621.1E6=(63(=3/0136.(>0=(/3?>413=G(43(D062120.(=3/0(6906?E16=(0:.E/1=9(F(=3(>/9=36.3/( (F(453-0?36
0:( ( >3/?1=V ( 36 ( D0= ( 23 ( =:DDW=G ( 14 ( 63 ( >E://0 ( 3?@0/M:3/ ( =3:4 ( 3. ( 23I/0 ( 8./3 ( 0DDE?>0H69 ( 25:63 ( .13/D3 ( >3/=E663 ( _H93
250:(?E16= ( QO( 06=G( >/9=36.06. ( 43= (DE621.1E6= ( 250>.1.:23 ( >KL=1M:3 ( =06= (/3=./1D.1E6T (%4 ( 653=. ( >0= ( 69D3==01/3( M:3 (D3..3
.13/D3(>3/=E663(=E1.(3443U?8?3(.1.:401/3(2:(>3/?1=(23(DE62:1/3T(
I(9(J&*&((#-,1"+'/3.%*&1%0,-(-&(3*1$%"9<*'3,2*%1-(F(=0.1=C01=06.T(
K(9 *5:63 ( ?061W/3 ( H969/043G ( .E:.3 ( 0CC3D.1E6 ( C01=06. ( DE:/1/ ( 43 ( /1=M:3 ( 25:63 ( >3/.3 ( @/:.043 ( 23 ( DE6601==06D3 ( 36./0`63/0
((((((45160>.1.:23T
(((((((
$E:.3CE1=G ( 43= ( 0CC3D.1E6= ( >0/C01.3?36. ( @136 ( DE6./Z493= ( >0/ ( 43 ( ./01.3?36.G ( 36 ( >0/.1D:413/ ( 43 ( [email protected] ( 3. ( ( 40 ( ( DE?1.1041.9G
((((((>E://E6.(8./3(.E49/93=T("443(C3/E6.(45E@X3.(25:6(3-0?36(0>>/ECE621(0I06.(40(2941I/06D3(2:(D3/.1C1D0.T
(
!"# "6(D0= ( 23( 21CC1D:4.9( E:(23( DE6.3=.0.1E6( 25E/2/3 (?921D04G(43( ?923D16(23=( H36= ( 23( ?3/( =.0.:3(36(23/613/ (/3==E/.G(0>/W=
((((((0IE1/(>/ED929(E:(C01.(>/ED923/G(0:-(C/01=(2:(D062120.G(F(.E:=(43=(3-0?36=(M:514(X:H3(69D3==01/3=T(