dossier d`inscription

Centre d’Aubenas
(07)
DOSSIER D’INSCRIPTION STAGES 2011
Dossier à renvoyer à l’adresse suivante :
AS SUD ARDECHE FOOTBALL
Stages Foot Olympique de Marseille
17 Chemin de Saint Pierre
07200 AUBENAS
PHOTO
Licencié officiel OM STAGES
CENTRE D’AUBENAS (07)
NOM ……………………………. PRENOM ……………………………….Date de naissance : ……/……/………… (jj/mm/aaaa)
Adresse ………………………………………........................
….………………………………………………….....………
………………………………………………………………..
Tel 1………………………………………………. e-mail …………………………………@…………………………….
Tel 2……………………………………………….
Tel 3……………………………………………….
Licencié : OUI NON N° de licence (facultatif) …….…………………Club : ……………………………………
Gardien de but : OUI NON Catégorie en 2010 – 2011 ………………………………...
N° sécurité sociale ……………………………..
Adresse et téléphone de votre mutuelle :
…………………………………………………………………………………………………….………………………..
Adresse et numéro de téléphone des parents
durant le séjour :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….……………………………
Stage
Du 1° au 6 Mai
4
2011
Stage
Du 24 au 29 Juillet
2011
8
Stage Du 31 Juillet au 5 Août
9
2011
AUTORISATION PARENTALE (
à remplir par le responsable légal)
Je soussigné(e) (père, mère, ou tuteur),
Mme,Mr.………………………….………………..………demeurant
………………………….........................................................................................................
Autorise mon enfant, ………………………………………………………………
à participer à toutes les activités organisées par les Stages Foot Olympique de Marseille .
J’autorise la direction à prendre toutes les mesures nécessaires en cas de problème de
santé nécessitant une hospitalisation ou une intervention chirurgicale.
J’autorise la direction à utiliser à des fins professionnelles, les images (photos et films)
du stage sans compensation.
Cochez les bonnes cases
Taille de maillot :
J’autorise l’encadrement des stages Foot Olympique de Marseille à transporter mon
(mes) enfants dans un véhicule personnel, dans le cadre des stages.
Signatures – date - « lu et approuvé » :
8 ans □ 12 ans □ 14 ans □
S□ M□
L□
XL □
PAIEMENT (ne pas remplir)
1-……………………………………………………... 2-……………………………………………………...
3-……………………………………………………... 4-……………………………………………………...
TOTAL :
Licencié officiel OM STAGES
La fiche médicale doit être remplie par le médecin traitant
NOM …………………………………………………..
Enurésie : OUI PRENOM …………………………………...................
Allergies (alimentaires – médicaments) :
Date de naissance …………………………...................
……………………………………….………..
Taille …....…..………………………………………….
……………………………………….………..
Poids ………………………………………...................
……………………………………….………..
Pouls …………………………………….......................
……………………………………….………..
Tension …...……………………………….....................
NON Groupe sanguin : ……
Observations particulières :
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
(En cas de traitement médical, fournir la photocopie de l’ordonnance)
CERTIFICAT DU MEDECIN TRAITANT
Cachet et signature
Je soussigné(e), Docteur ………………………………………..… .,
Certifie que les renseignements indiqués ci-dessus sont exacts et que
L’enfant ………………………………………….. ……….................
ne présente pas de contre indication à la pratique du football en stage.
Par ailleurs, l’enfant ne présente pas de maladies contagieuses.
A ……………………………., le ……………………..
STAGES FOOT OLYMPIQUE DE MARSEILLE
www.omstages.net
Tel : 05-65-48-53-34
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
ENFANT
NOM : …………………………………..
PRENOM: ………………………………
DATE DE NAISSANCE: ……/……/……… (format jj/mm/aaaa)
DATE ET LIEU DE SEJOUR :
Centre de ………………………Du ……/……/………
au ……/……/………
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE
SEJOUR DE L’ENFANT; ELLE EVITE DE VOUS DEMUNIR DE SON CARNET DE SANTE.
2 – VACCINATION (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l’enfant)
VACCINS
OBLIGATOIRES
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
Ou DT polio
Ou Tétracoq
BCG
OUI
NON
DATES DES DERNIERS
RAPPELS
VACCINS RECOMMANDES
Hépatite B
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Coqueluche
Autres (préciser)
Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, JOINDRE UN CERITICAT MEDICAL DE CONTREINDICATION
ATTENTION: Le vaccin antitétanique ne présente aucune contre indication
3 – RENSEIGNEMENT MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
L’enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour?
Oui
□
Non
□
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boites de médicaments dans
leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance
DATES
L’ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBEOLE
□
□
Oui
Non
COQUELUCHE
□
□
Oui
Non
VARICELLE
Oui
Non
ANGINE
□
□
Oui
Non
OTITE
Oui
Non
□
□
ROUGEOLE
□
□
Oui
Non
□
□
RHUMATISME ARTICULAIRE
AIGU
Oui
Non
□
□
SCARLATINE
Oui
Non
OREILLONS
Oui
Non
□
□
ALLERGIE:
ASTHME
Oui
□
Non
□
MEDICAMENTEUSE
Oui
□
Non
□
ALIMENTAIRE
Oui
□
Non
□
AUTRES………………………………………..
PRECISEZ LA CAUSE DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR ( si automédication le signaler)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
INDIQUEZ CI-APRES: LES DIFFICULTES DE SANTE (MALADIE, ACCIDENT,
CRISESCONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPERATION, REEDUCATION) EN PRECISANT LES
DATES ET LES PRECAUTIONS A PRENDRE
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
4 – RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHESES AUDITIVES, DES
PROTHESES DENTAIRES, ECT……Précisez.
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
□
□
5 – RESPONSABLE DE L’ENFANT
NOM………………………………………………………………….
PRENOM ………………………………………………………….……
ADRESSE (PENDANT LE SEJOUR)
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
TEL.FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE: …………………………………………………….. BUREAU:
…………………………….
NOM ET TEL DU MEDECIN TRAITANT (FACULTATIF)
…………………………………………………………………………….
Je soussigné, ……………………………………………………………………………… responsable légal de
l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le
cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires
par l’état de l’enfant
Date:
Signature:
A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L’ATTENTION DES FAMILLES
Coordonnées de l’organisateur du séjour ou du centre de vacances et observations
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………...
RECAPITULATIF
TARIF DE BASE
Nombre de stages
Formule
Total TTC
* Pension complète :
(385€) □
Demi pension
(230€) □
REDUCTIONS
Ancien stagiaire
(réduction 15€)
Oui □
Non □
Parrainage
(réduction 15€)
Oui □
Non □
Abonné Vélodrome
(réduction 15€)
Oui □
Non □
AIDES
Merci de compléter le
nombre de stages ainsi que
les chiffres TTC dans la
colonne de droite.
Mode de paiement
CAF
Oui □
Non □
Comité
d'entreprise
Oui □
Non □
Espèces
Chèques Vacances
Oui □
Non □
Autres Aides
Oui □
Non □
Paiement en ligne
sur www.omstages.net
(système sécurisé PayPal)
TOTAL TTC à régler
Cochez
Chèque à l'ordre de
AS Sud Ardèche Football
Dossier complet accompagné du règlement, des attestations (CAF, CE, Photocopie de carte
d’abonnement, facture stage précédent etc.) et de deux enveloppes vierges timbrées à
renvoyer à l’adresse suivante :
STAGES FOOT OM
AS SUD ARDECHE FOOTBALL
17 Chemin de Saint Pierre
07200 AUBENAS
CONDITIONS GENERALES DE VENTES
PAIEMENT DU STAGE : 3 solutions :
1 - Fournir 1 chèque correspondant au montant total du stage :
2 - Fournir 2 chèques qui seront encaissés à 1 mois d’intervalle
- Ces chèques correspondent chacun à la moitié du montant du stage
3 - Si vous bénéficiez d’une aide (CAF ; CE ; ANCV ; chèques cadeaux ; etc..) :
- Fournir les documents originaux des conditions d’attributions de l’aide
- Fournir 1 chèque correspondant à la moitié du coût du stage
INSCRIPTION STAGES 2011
1- Préinscription par téléphone ; fax ; courrier ; e-mail à partir du 1° Janvier 2011.
2- Il n’y a pas de date limite pour le dépôt des dossiers d’inscription.
INTERRUPTION DU STAGE
En cas de blessure ou de maladie attestée par notre médecin, le stage sera remboursé en
fonction du prix de journée.
Tout départ volontaire ne donnera lieu à aucun remboursement.
ANNULATION
Par lettre recommandée, le cachet de la poste faisant foi. Une indemnité de dédit sera exigible
en cas d’annulation :
Annoncée à plus de 30 jours du début stage : 50 € retenu
Annoncée 15 jours avant le début du stage : 100 % du montant total
En cas d’annulation pour raison médicale, dûment justifiée par la production d’un certificat
médical, une somme de
50 € sera retenue pour frais de dossier.
FRAIS MEDICAUX
Les organisateurs règleront les frais médicaux et demanderont un remboursement aux
familles.
REGLEMENT INTERIEUR
Tout comportement violent (physique ou verbal) sera sanctionné et pourra conduire à
l’exclusion du stagiaire.
Toute dégradation volontaire des locaux et du matériel sera facturée au responsable légale
du stagiaire et pourra conduire à l’exclusion du stagiaire sans remboursement du stage.
Les boissons alcoolisées sont interdites.
L’usage de tabac est interdit.
Pertes ou vols : chaque stagiaire est responsable de ses affaires.
Argent de poche : il est conseillé de confier son argent de poche à l’encadrement (boutique
OM ; cartes postales ; friandises)
ASSURANCE
Chaque stagiaire inscrit aux stages Foot Olympique de Marseille est assuré pour l’ensemble
des activités mise en place durant le stage.
Signature du responsable légal