DARK DOG MOTO TOUR 2011

DARK DOG MOTO TOUR 2011
Fiche de demande d’engagement
Avec l’engagement au Dark Dog Moto Tour 2011 vous bénéficiez :
De la participation au Dark Dog Moto Tour.
D’un emplacement sur le parc assistance durant l’épreuve (un formulaire dédié vous sera demandé
ultérieurement pour préciser vos besoins).
De l’assurance responsabilité civile.
Du road-book de l’épreuve (à télécharger et à imprimer par vos soins).
De votre transport aller et retour en cabine pour la Corse, ainsi que votre moto.
Avec les formules Solo vous bénéficiez en plus :
De l’hébergement en hôtels (avec transport villages hôtels).
De la restauration matin, midi et soir.
De l’assistance technique Mutuelle des Motards sur le parc assistance le soir.
Du transport de vos effets personnels.
Tarifs
DDMT complet
1150 euros*
DDMT complet en formule Solo
2500 euros*
Course dans la course Toulon - Toulon
300 euros
* pour le paiement en 5 fois : voir notre site internet www.moto-tour.com
Le chèque est à effectuer à l’ordre de l’ADPSM (encaissé début juin, sauf paiement en 5 fois)
Coordonnées de facturation (nom et adresse) : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
Autres frais
Pour les non licenciés : licence manifestation FFM (délivrée lors des
vérifications administratives)
90 euros
(à payer sur place)
Caution pour le transpondeur de chronométrage (non encaissé et rendu
au retour du transpondeur à la fin de l’épreuve)
200 euros
(Chèque à envoyer avec votre inscription)
Conditions d’annulation
- Avant le 31 mai 2011 : 75% des frais d’engagement seront remboursés.
er
- Entre le 1 juin et le 31 juillet 2011 : 50% des frais d’engagement seront remboursés.
Au-delà de cette date, aucun remboursement ne sera effectué.
Toute demande d’annulation doit se faire par lettre recommandée avec accusé de réception.
Pour être valable, votre demande d’engagement doit être accompagnée du chèque total des frais d’inscription, du
chèque de caution du transpondeur établis à l’ordre de l’ADPSM et de la fiche dûment remplie.
Après acceptation de votre demande d’engagement par le comité d’organisation du Dark Dog Moto Tour,
nous vous ferons parvenir une confirmation d’inscription par email ou courrier postal.
Votre inscription ne sera effective qu’à la réception de tous les documents demandés et du règlement
complet de votre inscription (encaissé début juin 2011 ou en 5 fois).
Par la présente, vous vous engagez à respecter le règlement du Dark Dog Moto Tour 2011 et acceptez que
votre image soit libre de droit.
Je, soussigné(e)……………….………………………………………………………., déclare vouloir participer au Dark Dog
Moto Tour 2011.
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
Cette fiche est à retourner à Option Sports Evénements – Dark Dog Moto Tour
6 place Gambetta – Le Désirée - RDC – 83000 Toulon
Fiche candidat
Pilote
Nom :
Adresse :
Téléphone :
Date de naissance :
Situation familiale :
Prénom :
Code postal :
Portable :
Groupe Sanguin :
Profession :
Club :
Team :
Type de licence :
Licencié depuis :
Licence manifestation FFM :
Ville :
e-mail :
N° licence FFM :
*
Nombre de participations au DDMT avant 2011 :
Nom et téléphone de la personne à prévenir :
* licence manifestation : merci de cocher la case si vous souhaitez la prendre
Passager Side-Car
Nom :
Adresse :
Téléphone :
Date de Naissance :
Situation familiale :
Lien ou parenté avec le pilote :
Club :
Prénom :
Code Postal :
Portable :
Groupe Sanguin :
Profession :
Ville :
e-mail :
Type de licence :
Licencié depuis :
N° licence FFM :
Cylindrée :
Carte Grise * :
Permis n° :
Type Commercial :
Nom et téléphone de la personne à prévenir :
Motocycle*
Marque :
N° Immatriculation :
Catégorie :
Classique (<= 1986)
Tourisme (<126 cc)
Side car
Scooter
Délivré le :
Multicylindre (+2 cyl./+650cc,1987 =>)
Sport (Mono, bi-cyl. -650cc, 1987 =>)
* l’attestation d’assurance et la carte grise seront à fournir lors des vérifications administratives.
Précédentes éditions
A quelles éditions avez-vous participé ?
2003
2004
2007
2008
2005
2009
2006
2010
Formule souhaitée
DDMT
DDMT Solo
DDMT Toulon Toulon