L`ENFANT HYPERACTIF (TROUBLE HYPERACTIF AVEC DÉFICIT

L’ENFANT HYPERACTIF
(TROUBLE HYPERACTIF
AVEC DÉFICIT DE
L’ATTENTION - THADA)
ET AUTRES TROUBLES DES
APPRENTISSAGES
DÉFICITS SPÉCIFIQUES DES
APPRENTISSAGES
L’hyperactivité avec troubles de l’attention de l’enfant entre
dans le cadre des déficits spécifiques des
apprentissages avec troubles déficitaires de l’attention.
C’est le trouble neuro-comportemental le plus fréquent
chez les enfants.
La littérature médicale sur ce syndrome est très
volumineuse : depuis 1966, il y a eu plus de 4 000 articles
publiés dans des revues scientifiques. Malgré toutes ces
recherches, le diagnostic, l'origine et le traitement du
THADA portent de plus en plus à controverse.
DES THADA CÉLÈBRES…
Leonard de Vinci
Albert Einstein
DES THADA CÉLÈBRES…
Antoine de Saint-Exupéry
Louis de Funès
Dustin Hoffman
Pablo Picasso
Napoléon
Beethoven
Churchill
Walt Disney
PRINCIPALES
INTERROGATIONS
• Qu'est-ce que l'hyperactivité ?
• Existe-t-elle vraiment ?
• Les parents ne sont-ils pas devenus moins
tolérants vis-à-vis d'un enfant très turbulent ?
Comment traiter ces enfants ?
• Les médicaments proposés ne sont-ils pas
dangereux ?
FRÉQUENCE
• En France, 3 et 5 % des enfants de 6 à 12 ans
présentent un THADA. En réalité selon les critères
choisis pour la définition, cette proportion peut atteindre
jusqu'à 10 % des enfants. Les garçons sont 2 à 4 fois
plus souvent atteints que les filles, en ce qui concerne
l'hyperactivité/impulsivité.
• Les filles présentent plus souvent une forme avec
troubles de l'attention, moins facile à diagnostiquer si
l'hyperactivité n'est pas très marquée.
POUR LE DSM IV
• Le diagnostic du THADA repose sur cinq critères :
– un problème permanent d'inattention ou
d'hyperactivité depuis au moins six mois
– l'apparition de ce problème avant l'âge de sept ans
– sa manifestation autant à l'école qu'à la maison
– son effet négatif sur le comportement scolaire,
social et occupationnel
– l’absence d'une autre maladie pouvant expliquer cet
état
Formes avec inattention prédominante, avec
hyperactivité/impulsivité prédominante, ou mixtes.
Ces symptômes doivent être présents dans au
moins 2 situations différentes, être responsables
d'une gêne significative, avoir été repérés dans la
petite enfance (avant 7 ans, et ne pas être
expliqués par l'existence d'un trouble de la
personnalité.)
AGE D’APPARITION
• L'hyperactivité avec troubles de l'attention,
ou THADA, se déclare très tôt :
– un tiers d’entre eux dès la naissance
– les autres souvent avant 3 ans
– et dans tous les cas avant 7 ans.
Elle est présente en permanence (et non pas dans
certaines situations uniquement : seulement à l'école, ou
seulement à la maison, ou seulement en présence de
certaines personnes). C'est une hyperactivité
"constitutionnelle".
Elle ne doit pas être confondue avec une hyperactivité
« symptôme » : celle qui n'a pas toujours existé, qui est
intermittente, et dépend des situations : il s'agit alors d'un
trouble secondaire, lié à des troubles affectifs (TOC,
dépression de l'enfant…), des carences éducatives
(dépression d'un parent…), une inadaptation à
l'environnement (difficultés scolaires, précocité
intellectuelle…).
• L'hyperactivité « constitutionnelle » elle-même
peut avoir d'autres causes : génétiques,
neurologiques, psychiatriques (autisme,
dysharmonie d'évolution…).
• Le THADA est une hyperactivité
constitutionnelle dans laquelle aucune cause
n’est retrouvée.
ETIOPATHOGÉNIE du THADA
• facteurs psychophysiologiques (avec déficit du "contrôle"
des impulsions).
• facteurs neurobiologiques (liés à la dopamine et à la
noradrénaline).
• facteurs génétiques (probables, car les formes familiales
sont fréquentes).
• facteurs environnementaux . Les femmes enceintes qui
fument courent plus de risques d'avoir un enfant atteint du
THADA. D’autres études suggèrent que l'alcool et les drogues
utilisées par la mère durant la grossesse puissent réduire la
production de dopamine chez l'enfant.
• Certaines données suggèrent que l'exposition à la dioxine et
aux hydrocarbures benzéniques (BPC) durant la vie fœtale
pourrait aussi augmenter les risques.
• Selon certains, l’intoxication chronique par le plomb ou les
phosphates pourrait être en cause.
THADA : TROUBLE HYPERACTIF
• L'hyperactivité motrice se manifeste par un mouvement perpétuel :
« prurit moteur »! L'enfant est sans arrêt en mouvement, court,
grimpe, s'agite. Il ne peut rester en place, remue sans arrêt, touche
à tout, se tortille, se balance sur sa chaise, manipule tout ce qui lui
tombe sous la main ; il est incapable de rester assis, d'organiser des
jeux structurés, n'ébauche que des relations fugitives avec autrui,
laisse un vaste désordre sur son passage.
• Tout ceci peut s'observer à un moindre degré chez de nombreux
enfants normaux. Mais, ici, l'aspect le plus pathologique est
l'absence absolue de but précis, de dessein spécifique et ordonné
de ses gestes et de ses actions, donnant ainsi une impression
d'anarchie et de totale désorganisation.
• Il a du mal à rester à table pendant le repas ou en classe. Bruyant,
maladroit, il sollicite sans arrêt l'adulte.
• Cette hyperactivité est particulièrement manifeste durant les tâches
demandant une certaine concentration alors que, en récréation, ils
ne peuvent guère être distingués de leurs camarades, mais,
volontiers bagarreurs, envahissants, chahuteurs, ils sont souvent
impopulaires et rejetés par ceux-ci, bientôt excédés par leurs
incartades, incapables qu'ils sont de respecter les règles,
THADA : DÉFICIT DE L’ATTENTION
• C’est même s'il n'est pas le plus "bruyant", l'élément
fondamental de ce syndrome : l'enfant ne peut pas se
concentrer, il est très facilement distrait, et ne peut pas
saisir les informations qu'on lui transmet : on a
l'impression qu'il ne reçoit pas les messages.
• Il débute des activités et ne les termine pas, et il finit par
mécontenter les parents et les enseignants. Tout est
entrepris mais rien n'est jamais terminé. Il ne peut
soutenir son attention sur une activité requérant une
attention soutenue. Souvent, il ne se conforme pas aux
directives, a du mal à organiser son travail, perd les
objets nécessaires pour effectuer ses travaux…
IMPULSIVITÉ ASSOCIÉE
• Besoin impérieux d'accomplir un acte et impossibilité de
différer un désir.
• L'enfant ne peut pas attendre son tour, est impatient,
répond en oubliant de lever le doigt, interrompt les
adultes et intervient dans leur discussion.
• Il a du mal à obéir aux ordres ou aux consignes.
L’impulsivité peut être source d’accident car elle
s’associe à l’absence d’anticipation du danger. Les
prises de risque sont fréquentes et expliquent les
cicatrices sur l'arcade sourcilière, les traumatismes
dentaires, et les fréquents passages aux Urgences pour
des blessures à répétition.
TROUBLES ASSOCIÉS
• Troubles du sommeil, faible tolérance aux frustrations, labilité
émotionnelle excessive, accès de colère, opposition.
• Des troubles spécifiques du développement (dyslexie,
dysorthographie) sont souvent associés.
• Dans 70% des cas, un autre diagnostic pédopsychiatrique est
associé et cette co-morbidité est un problème essentiel car
elle complique le diagnostic et le traitement : troubles des
conduites, troubles oppositionnels, troubles anxieux (anxiété
généralisée et anxiété de séparation), troubles de l’humeur,
syndrome de Gilles de la Tourette…
DIAGNOSTIC
EN MILIEU SPÉCIALISÉ
• On établit le diagnostic sur les signes cliniques après
avoir fait un examen médical soigneux, comprenant
étude de la vision et de l’audition, tests psychologiques
d'intelligence et de personnalité, bilan orthophonique,
bilan de psychomotricité etc.
• Parfois : EEG, IRM, scanner, bilan biologique pour
éliminer d'autres pathologies.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL +++
• L’enfant de 3 ans turbulent est en mouvement perpétuel mais
ne présente pas de troubles de l’attention. S’il passe de son
petit vélo à la course avec le chien puis se met à jouer au
puzzle, c’est normal. Si le soir, il écoute sa maman feuilleter un
livre d’image avant de s’endormir, il n’est pas hyperactif.
• L’enfant opposant est dans sa phase du non entre 2 et 3 ans.
C’est la période durant laquelle il s’affirme. Dire « non » signifie
« j’existe ». Ce n’est pas un signe d’hyperactivité.
• L’enfant surdoué s’ennuie vite en classe. Il a tout compris
avant les autres et passe son temps à jouer, à s’agiter, à poser
des questions sans rapport avec le sujet traité etc. Ce n’est pas
non plus un enfant hyperactif.
• L’enfant capricieux ne respecte que les consignes qui
l’intéressent. Sinon, il les néglige et se fâche si on l’oblige à
faire ce qu’il ne veut pas. Ce n’est pas un hyperactif.
• L’enfant tyran. C’est un enfant qui manque de repères et
d’autorité. Il est primordial de ne pas tout lui céder. Il a besoin
pour être rassuré de se voir imposer certaines limites.
10 PRINCIPES DIRECTEURS
TRAITEMENTS
• Psychothérapie, thérapie comportementale et cognitive,
thérapies analytiques ou familiales…
• Homéopathie (Stramonium, Cina, Hyoscyamus niger…)
• Régimes d’exclusion (lait, gluten, additifs alimentaires…)
• Neurofeedback
• Phytothérapie : ginkgo, mélisse
• AGE, fer, magnésium…
• Méthode Tomatis, massothérapie, acupuncture,
ostéopathie…
• Guidance parentale
• Méthylphénidate (Ritaline, Concerta LP)
METHYLPHÉNIDATE
• Le traitement est soumis à une prescription initiale
hospitalière annuelle réservée aux spécialistes et/ou/
aux services spécialisés en neurologie, psychiatrie et
pédiatrie.
• La prescription initiale hospitalière a une validité d'un an.
• Dans les périodes intermédiaires, tout médecin peut
renouveler cette prescription.
• Ce médicament est délivré par un pharmacien d'officine
sur présentation de la prescription initiale hospitalière ou
de la prescription d'un autre médecin accompagnée
d'une prescription initiale hospitalière datant de moins
d'un an.
MÉTHYLPHÉNIDATE
• La Ritaline n’est pas prescrite avant l'âge scolaire (6 ans).
La dose est de 15 mg à 45 mg par jour en 2 à 3 prises: il
s’agit de comprimés sécables à 10 mg. L'effet se fait sentir
au bout de 30 minutes.
• Il faut éviter la prise après 17 heures en raison des
troubles du sommeil éventuels.
• L'enfant doit être revu quinze jours après le début du
traitement puis, un mois plus tard.
Les effets souhaités de la Ritaline à court terme (quatre
semaines) sont bien connus : les enfants sont plus calmes,
plus attentifs, moins agités et ont de meilleurs résultats
scolaires.
EFFETS SECONDAIRES
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•
Une stricte surveillance s'avère nécessaire du fait des effets secondaires
que les stimulants peuvent entraîner : insomnie, anorexie.
D'autres effets secondaires ont été signalés : céphalées, nausées, douleurs
abdominales ; ils sont rares, transitoires et cèdent facilement à la
diminution des doses prescrites.
On peut observer l'apparition de tics et de mouvements compulsifs qui ne
perdurent pas. Dans certains cas, on a pu observer l'exacerbation ou
l'apparition d'une maladie de Gilles de La Tourette comprenant des tics
touchant plusieurs groupes musculaires, des tics verbaux divers, tels que
grognements, glapissements, coprolalie (impulsion à émettre des mots
orduriers). Cette éventualité n'intervient que chez des enfants prédisposés,
qu'il faut dépister avant de prescrire des stimulants. De façon exceptionnelle,
on a pu observer l'apparition d'hallucinations et de comportements
discordants. Il s'agit alors, dans la plupart des cas, d'un mode d'entrée
dans la psychose et d'une erreur de diagnostic de départ.
Le ralentissement transitoire de la croissance en taille et en poids a été
signalé. L'arrêt du traitement pendant les vacances aide à minimiser cet
effet. Les études à long terme auraient montré qu'il n'y avait pas d'effets sur
la croissance staturale et pondérale
CONSEILS PRATIQUES DE
GUIDANCE
• Puisque l'enfant hyperactif a des problèmes d'attention, donnez-lui
des structures claires pour favoriser son apprentissage et assurezvous qu'il exécute correctement ses tâches. Comme son attention
se disperse facilement, confiez-lui une seule tâche à la fois. Si la
tâche - ou le jeu - est complexe, décomposez-la en étapes faciles à
comprendre et à réaliser.
• L'enfant hyperactif est particulièrement sensible aux stimuli
extérieurs. Le fait d'être en groupe ou en présence d'une personne
agitée ou impatiente peut agir comme élément déclencheur.
Attention à la télévision! Le caractère chaotique des images et de la
narration peut facilement affecter son pouvoir d'attention. En
repérant, puis en évitant les situations aggravantes, vous aiderez
l'enfant à mieux se comporter.
• Pour l'exécution des devoirs scolaires et autres tâches, installez-le
dans un endroit calme où il n'y aura pas de stimuli susceptibles de
capter son attention.
• Assurez-vous que l'enfant dort suffisamment - soit un minimum de
huit à neuf heures par jour - et encouragez-le à faire une sieste
durant la journée.
CONSEILS PRATIQUES DE
GUIDANCE
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Comme l'enfant hyperactif exige de la patience de la part de ses
éducateurs, il est important que ceux-ci reconnaissent leurs limites et qu'ils
demandent de l'aide au besoin.
L'enfant hyperactif n'a pas la notion du danger. C'est pourquoi, il exige
plus de surveillance qu'un enfant normal. Lorsque qu'on doit faire garder un
tel enfant, il est important de choisir une personne fiable et expérimentée
afin d'éviter les accidents.
La force, les cris et les châtiments corporels ne sont d'aucune utilité.
Lorsque l'enfant « dépasse la mesure », demandez-lui de se retirer dans sa
chambre pendant quelques minutes. Cette solution permet à chacun de
retrouver un peu de calme.
A force de subir des réprimandes attribuables à leurs troubles de
comportement et à leurs gaffes, les enfants hyperactifs perdent la
confiance en eux; ce qui ne fait qu'amplifier le problème. Il importe de leur
montrer comment devenir plus efficaces en évitant d’exagérer leurs erreurs.
La motivation et les encouragements donnent de meilleurs résultats.
La prise de Ritaline modifie souvent les habitudes alimentaires de l'enfant.
Généralement, celui-ci a moins d'appétit au repas du midi et davantage au
repas du soir. Il est important de respecter ces changements.
AUTRES TROUBLES DES
APPRENTISSAGES
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•
•
THADA
Dyspraxies visuo-constructive ou autres
Dyscalculie
Troubles du langage écrit (dyslexie)
Retards de raisonnement
TROUBLES des APPRENTISSAGES
• Il s'agit de troubles fonctionnels lors des premiers
apprentissages scolaires chez des enfants d'intelligence
normale et sans trouble sensoriel (vision, audition...).
• Ces troubles sont indépendants du niveau socioéconomique et du niveau éducatif.
• Ils sont causés par un dysfonctionnement ou un retard
de développement dans l'organisation cognitive de la
pensée et représentent un véritable handicap
compromettant la réussite scolaire de l'enfant.
DYSPRAXIE
(SYNDROME DE L’ENFANT MALADROIT)
• Altération de la capacité à exécuter de manière
automatique des mouvements déterminés, en
l'absence de toute paralysie ou parésie des muscles
impliqués dans le mouvement.
• Le sujet doit contrôler volontairement chacun de ses
gestes, ce qui est très coûteux en attention, et rend la
coordination des mouvements complexes de la vie
courante extrêmement difficile.
• La dyspraxie est un handicap peu connu, qui
concerne 3 % à 6 % des enfants. Trois quarts des
enfants qui sont atteints de ce handicap ne sont pas
diagnostiqués. La dyspraxie passe souvent inaperçue,
car invisible, mise parfois sur le compte d'un retard
intellectuel ou de la mauvaise volonté.
« TU VOIS QUAND TU VEUX, TU PEUX ».
• Un enfant dyspraxique n'arrive jamais à
automatiser ses gestes, et doit alors exécuter
une succession de mouvements séquentiels
tout en exerçant un contrôle volontaire
extrêmement coûteux sur le plan attentionnel.
Ce qui entraine chez lui une fatigue anormale,
souvent méconnue. Il va parfois réussir à
réaliser un geste mais cela ne sera
qu'occasionnel et exceptionnel. Ce qui peut
faire croire que l'enfant fait exprès, qu'il
s'oppose et il a droit à la phrase :
« Tu vois quand tu veux, tu peux ».
SYMPTÔMES
• Troubles du développement moteur
(lenteur, maladresse, difficulté à exécuter
des mouvements volontaires et
coordonnés), dysgraphie, troubles
oculaires, troubles de la parole (dysarthrie),
troubles du comportement, troubles
orthophoniques (pseudo-dyslexie
entrainée par la dyspraxie), troubles
logico-mathématiques ( problèmes de
séquences, difficulté à se positionner dans
le temps…)
DIFFÉRENTES FORMES
DE DYSPRAXIES
• Dyspraxie idéomotrice : déficit dans la sélection et la
séquentialisation des éléments constitutifs d'un mouvement ou d'un
geste.
• Dyspraxie de l'habillage : difficultés à agencer, orienter ou disposer
ses vêtements lors de l'habillage + boutonnage et laçage.
• Dyspraxie visuo-constructive : perturbation dans des activités
impliquant une compréhension des relations spatiales entre des
éléments : construction (Légo, puzzles…), assemblage, graphisme.
• Dysgraphie : atteinte de la qualité de l'écriture et du graphisme se
traduisant par lenteur, fatigue, illisibilité, anomalies dans l'exécution
motrice (tonicité, sens..etc.) et les tracés graphiques (non respect
des proportions, appui, suivre la ligne etc).
• Dyspraxie orofaciale : difficultés à réaliser les gestes simples ou
complexes des organes de la phonation et du visage : langue, lèvres,
mimiques.
• Troubles du tonus : présence de syncinésies toniques ou
tonicocinétiques d'une fréquence et intensité anormale compte tenu
de l'âge.
DIAGNOSTIC
• Fait par une équipe pluridisciplinaire comprenant un
neurologue, un psychologue, un orthophoniste, un
psychomotricien etc.
• Le diagnostic doit être fait de préférence par un centre
référent.
• Il est posé lors d'un bilan neuro-psychologique complet
généralement réalisé en centre hospitalier. Evaluation
cognitive et psychologique afin de déterminer la nature
et l'intensité des troubles à l'origine des difficultés. Le
suivi de l'enfant est réalisé par un neuro-pédiatre
Performances praxiques de l’enfant
• Cubes
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Empiler 2 cubes : 1 an
Empiler 3 cubes : 18 mois
Empiler 6 cubes : 2 ans
Pont de 3 cubes : 3 ans
Pyramide 3/2/1 : 5 ans
• Graphisme
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Traits circulaires : 2 ans
Croix (sur modèle) : 3 ans
Carré : 4 ans
Ecrire son prénom : grande section maternelle
Copier un losange : 7 ans
Copier un cube : 8 ans
• Vie quotidienne
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Manger seul la purée : 18 mois
Mettre ses chaussettes : 2-3 ans
Nouer ses lacets : 6-8 ans
Causes des dyspraxies
QU'EST-CE QU'UN ENFANT
DYSPRAXIQUE ?
• il est maladroit : tout ce qu'il touche se renverse, se casse,
tombe, se déchire,...
• il a besoin d'aide pour s'habiller, pour se laver, s'essuyer...,
• il mange lentement « salement », il n'arrive pas à couper sa
viande, ni à éplucher les fruits,...
• il a du mal à retrouver ses affaires, à ranger, à s'organiser, il
oublie son cartable,...
• il n'aime pas jouer aux Légos, aux puzzles, au mécano et à
tous les jeux de constructions, il a du mal à apprendre et à
suivre les règles des jeux (il en invente d'autres...),...
• il a beaucoup de mal à écrire (dysgraphie) ses dessins sont
pauvres, qualifiés d'immatures ; il progresse avec le temps
mais de façon insuffisante, et ne peut suivre « en écriture » à
l'école,...
QU'EST CE QU'UN ENFANT
DYSPRAXIQUE ?
• il ne peut réaliser les figures attendues en fonction de son âge
(losanges etc.), ...
• il préfère écrire en lettres bâtons plutôt qu’en cursive ou lié
• il est lent, malhabile, le résultat de son travail est peu lisible,
grossier, sale, brouillon, chiffonné, ...
• il ne peut se servir d'une règle, d'un compas, d'une gomme,
d'une paire de ciseaux, ...
• il est facilement distrait et a du mal à se concentrer en classe,
il oublie les instructions et consignes, ...
• il a du mal à envoyer et à attraper un ballon, il lui est difficile
de pédaler, il préfère pousser avec les pieds, et ne peut faire
de vélo sans stabilisateurs.
TRAITEMENT
• Les enfants dyspraxiques ont une intelligence normale
malgré leur trouble et peuvent être aidés par la
psychomotricité, l'orthophonie, l'ergothérapie, l'orthoptie
et d'autres rééducations afin de suivre une scolarité
normale.
• Si les difficultés d'apprentissage ne sont pas prises en
charge, elles vont progressivement emprisonner l'enfant
dans le cercle vicieux de l'échec scolaire et provoquer
une grande souffrance psychologique avec de graves
conséquences sur son adaptation.