Le magazine de formation continue dentaire

Transcription

issn 2196-8640
Vol. 2 • Issue 3/2014
2014 édition française
3
| roots
Revascularisation pulpaire
| cosmetic
ADSD – Dentisterie esthétique
assistée par ordinateur
| cad/cam
CFAO dentaire au fauteuil avec scan d’empreinte silicone
| implants
Traitement implantaire de sites édentés
| laser
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éditorial _ DTSC Le magazine
I
Evidence Based
Dentistry ...
_En odontologie, comme pour toute profession médicale, tous nos actes devraient être réalisés en accord avec
une preuve et une évidence scientifique.
Néanmoins, quelle spécialité odontologique peut se vanter de ne reposer que sur de l’Evidence Based Dentistry ?
en tout cas, pas l’endodontie que je connais bien. Cela veut-il dire que nous faisons au quotidien des actes qui ne sont
pas valides et qui ne reposent sur aucune preuve scientifique ? ceci n’est pas pensable et notre conscience professionnelle
nous empêcherait de prodiguer des traitements qui nous pourrions estimer dangereux.
Dr Stéphane Simon
Alors pourquoi l’odontologie ne peut reposer uniquement sur l’EBD ? Une des explications est qu’il existe très peu
d’études avec « des preuves de haut niveau » ; et ceci pour des raisons très pratiques. Quiconque a participé à un projet
de recherche clinique est conscient de la difficulté à évaluer nos traitements ; multiplicités des facteurs investigués,
rappels des patients à 12 ou 24 mois, lourdeurs administratives, difficultés de plus en plus inquiétantes pour obtenir des
financements, absence de relativité dans la rédaction des protocoles entre une étude sur un ciment canalaire et un
médicament anticancéreux, etc. Ces facteurs, entre autres, rendent quasiment impossible la recherche clinique telle que
nous aimerions la faire, notamment avec des cohortes de grande envergure et sur le long terme. La parodontologie y parvient
cependant, probablement parce que finalement l’acte technique est moins prépondérant dans les facteurs investigués.
Pour autant, doit-on rejeter tout traitement qui n’est pas « Evidence Based ». Certainement pas. Il y a quelques années,
le concept de « Practive Based Dentistry » a été proposé, justement pour pallier les manques de preuves scientifiques.
Il y a peu de journaux qui publient des « case reports » en langue française.
Le magazine en fait
partie. Les articles publiés dans ce nouveau numéro illustrent parfaitement une autre facette de l’odontologie, celle qui
si développe à partir des connaissances glanées dans les congrès et mises en application sur des patients avec un suivi
intéressant. Notre profession doit cependant s’auto réguler pour éviter de tomber dans l’excès de zèle ou de confiance,
et trouver une limite entre « innovation constructive » et « expérimentation non contrôlée ». En effet, notre déontologie
et notre conscience professionnelle nous obligent à un devoir de réserve, et doivent nous empêcher de nous hâter sur
de nouvelles techniques non validées scientifiquement et qui pourraient donner de faux espoirs aux patients traités.
Nous voyons donc qu’il est difficile de localiser la frontière ; les articles publiés dans ce numéro sont très encourageants
pour nos patients, et nous ouvrent de très beaux horizons professionnels. À nous de savoir les utiliser à bon escient.
Enfin, l’article des Drs Harichane, Le Khac et Ghighi nous démontre parfaitement que l’excellence ne reste pas
enfermée dans les beaux quartiers parisiens, mais qu’elle s’ouvre aussi à l’humanitaire. Et ça, nous pouvons en être
très fiers. Merci à eux.
Bonne lecture.
Dr Stéphane Simon
MCU PH en sciences biologiques et endodontie (Université Paris Diderot, Paris 7)
Responsable du Diplôme Universitaire Européen d’Endodontologie (Université Paris Diderot, Paris 7)
Laboratoire INSERM UMR 872, Equipe 5
[email protected], www.due-garanciere.fr
Le magazine
3_ 2014
I 03
I
sommaire _ DTSC Le magazine
page 10
I éditorial
03
page 12
42
Evidence Based Dentistry
I implants
I roots
Un suivi de huit ans d’une réimplantation
intentionnelle parfaitement réussie
| Dr Muhamad Abu-Hussein et al.
10
Le futur de l’endodontie :
la revascularisation pulpaire
| Dr Philippe Sleiman
ADSD : dentisterie esthétique
assistée par ordinateur – Partie I
Le trésor des Incas : le granit, l’or et le coca
| Dr Yassine Harichane et al.
26
52
Soulagement de la douleur
associée à la stomatite aphteuse récidivante
| Dr Maziar Mir et al.
62
| Dr Gérard Navarro
67
Futurabond M+ – avec chaque goutte vous gagnez
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| ERMA ELECTRONIQUE
I rencontres
I CAD/CAM
Intégration de la CFAO Globale au quotidien
| Dr Amandine Para
34
| Dr Peter Windisch et al.
| VOCO
28
Apport des technologies numériques et de la CFAO
en prothèse implantaire vissée : deux cas cliniques
| Dr Richard Marcelat
58
| Dr Valerio Bini
22
44
I laser
I cosmetic
12
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| Zirkonzahn
| Dr Stéphane Simon
06
page 22
La CFAO dentaire facile au fauteuil avec le
scan d’empreinte silicone
| Dr Olivier Landwerlin
68
Événements Internationaux
I à propos de l’éditeur
69
70
|
|
Directives de soumission
l’ours
issn 2196-8640
Vol. 2 • Issue 3/2014
2014 édition française
3
| roots
Revascularisation pulpaire
| cosmetic
ADSD – Dentisterie esthétique
assistée par ordinateur
| cad/cam
CFAO dentaire au fauteuil avec scan d’empreinte silicone
40
| implants
coDiagnostiX
– La chirurgie prothétiquement guidée
™
| laser
Crédit photo de couverture :
ERMA ELECTRONIQUE, www.erma-medical.com
| Euromax-Monaco
page 344
04 I
Le magazine
3_ 2014
page 52
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I roots _ réimplantation intentionnelle
Un suivi de huit ans d’une
réimplantation intentionnelle
parfaitement réussie
Auteurs_ Dr Muhamad Abu-Hussein, Dr Sarafianou Aspasia, Grèce ; Pr Watted Nezar & Dr Abdulgani Azzaldeen, Israël
après le scellement des foramens apicaux ». Toujours
selon lui, c’est « l’acte qui consiste à extraire délibérément une dent, et après examen, diagnostic, manipulation endodontique et restauration, à réinsérer la dent
dans son alvéole originale, afin de remédier à un échec
endodontique clinique ou radiographique apparent ».4
S’il réussit, ce traitement en un temps permettra de
conserver l’esthétique dentaire naturelle.5
Fig. 1
Fig. 1_Diagnostic de l’état pulpaire :
nécrose, poche parodontale étroite
d’une profondeur de 10 mm,
mobilité de degré 1+.
_Résumé
La réimplantation intentionnelle est pratiquée
depuis de nombreuses années pour traiter des dents
dépulpées. Bien que le taux de réussite d’une réimplantation intentionnelle soit nettement inférieur à
celui d’un traitement endodontique classique ou chirurgical, cette technique devrait toujours être envisagée comme solution de remplacement d’une extraction dentaire. Cet article présente un cas de traitement
d’une deuxième molaire inférieure, par réimplantation
intentionnelle et obturation à rétro. Après huit ans, les
radiographies prises lors de la visite de contrôle n’ont
indiqué aucun signe de modifications pathologiques.
_Introduction
La réimplantation intentionnelle (RI) consiste à
extraire une dent pour réaliser un traitement extrabuccal du canal radiculaire, et un curetage si une lésion
apicale est présente, puis à réinsérer la dent dans son
alvéole.1,2 En 1982, Grossman3 a défini cette technique
comme étant « l’extraction intentionnelle d’une dent et
sa réinsertion dans l’alvéole, presque immédiatement
06 I
Le magazine
3_ 2014
La méthode a été décrite pour la première fois
il y a près de mille ans. Au onzième siècle après J.-C.,
Abulcasis a relaté une réimplantation et l’utilisation
de ligatures, pour assurer la contention de la dent réimplantée.6 D’autres comptes rendus ont suivis. Fauchard en 1712,7 avec une RI réalisée 15 minutes après
l’extraction, Berdmore en 1768 avec une RI de dents
matures et immatures,8 Woofendale en 1783 avec une
RI de dents compromises.9 En 1778, Hunter pensait
qu’un ébouillantage de la dent extraite avant la réimplantation, pouvait contribuer à éliminer la pathologie
de l’élément.10
En 1890, Scheff11 s’est intéressé au rôle du ligament
alvéolo-dentaire (LAD) dans le pronostic d’une réimplantation dentaire. En 1955, Hammer12 a décrit
l’importance de laisser un LAD intact, sur des dents
intentionnellement réimplantées. Il pensait qu’un LAD
sain est indispensable pour le réattachement et la
rétention des dents réimplantées. Selon ses déclarations « on pouvait s’attendre à une durée de rétention
moyenne de 10 ans, lorsque la réimplantation était
réalisée dans des conditions techniquement irréprochables ». En 1961, Loe et Waerhaug13 ont tenté une
réimplantation immédiate des dents, pour maintenir
la vitalité du LAD. Une ankylose a ainsi été évitée ; par
contre, toutes les dents ont présenté une résorption
réparée par du cément. Ces résultats ont été confirmés
par Deeb en 196514 et Edwards en 1966.15 En 1968,
Sherman16 a démontré que la vitalité du LAD normal
pouvait être préservée.
Une réimplantation intentionnelle est spécifiquement indiquée :
roots _ réimplantation intentionnelle
I
_lorsque tous les autres traitements endodontiques,
chirurgicaux et non chirurgicaux, ont échoué ou sont
jugés impossibles à réaliser ;
_lorsque l’incapacité du patient d’ouvrir grand la
bouche, ne permet pas la réalisation d’un traitement
endodontique non chirurgical ou d’une chirurgie
endodontique périradiculaire ;
_dans le cas d’obstructions des canaux radiculaires ; et
_en présence de défauts radiculaires dus à une perforation ou une restauration dans des zones inaccessibles par le biais de l’approche chirurgicale habituelle, sans perte excessive de la longueur radiculaire
ou de l’os alvéolaire.
Les contre-indications peuvent être notamment :
_la présence de racines longues et courbes ;
_la présence de maladies parodontales avancées qui
ont conduit à un support parodontal insuffisant et
à une mobilité dentaire ;
_la présence de dents pourvues de plusieurs racines
divergentes qui excluent la possibilité d’une extraction et d’une réimplantation ; et
_la présence de dents atteintes d’une carie ne pouvant
être restaurée.
Afin d’assurer le meilleur pronostic à long terme de
la réimplantation intentionnelle d’une dent, celle-ci doit
demeurer hors de l’alvéole le moins longtemps possible,
et l’extraction de la dent doit être atraumatique, pour
minimiser une lésion du cément et du LAD.1,7,8 Le LAD
attaché à la surface radiculaire doit être maintenu humide dans une solution saline, le Viaspan, une solution
saline équilibrée de Hanks, ou une solution de doxycycline durant tout le temps où la dent se trouve en dehors
de l’alvéole.
Nous avons documenté trois cas cliniques qui
exemplifient la possibilité d’utiliser la réimplantation
intentionnelle comme solution durable du traitement
de cas endodontiques choisis. L’objet de cet article est
de décrire un cas de RI qui a permis d’éviter efficacement l’extraction dentaire.13-15,17
Fig. 2
givo-dentaire autour de la dent 37 n’excédant pas 3 mm.
L’examen radiographique a indiqué un échec endodontique, associé à une radioclarté périradiculaire (Fig. 2).
La patiente a été anesthésiée et la dent 37 a été
extraite et placée dans une éponge de gaze stérile,
saturée d’une solution saline. La plaie a été recouverte
d’une compresse de gaze stérile et il a été demandé à
la patiente de serrer les dents, afin d’immobiliser la
compresse. Une résection des racines mésiales et distales a été réalisée, en biseautant l’apex radiculaire
avec une fraise 702, montée dans une pièce-à-main
droite. La racine mésiale a été préparée à rétro, à l’aide
d’une fraise boule 1/2 montée sur un contre-angle, en
présence d’une irrigation abondante. Les canaux radiculaires ont été obturés à rétro avec du MTA (Fig. 3). La
procédure extrabuccale étant terminée, l’alvéole a été
délicatement irrigué avec une solution saline normale
pour éliminer le caillot, et la dent a été réimplantée.
Aucune contention n’a été nécessaire. Six semaines
plus tard, la patiente ne présentait plus aucun symptôme et la dent réimplantée était stable dans son
alvéole. Nous avons dès lors recommandé à la patiente
d’entreprendre la restauration définitive de la molaire
Fig. 3
Fig. 2_Radiographie après six mois :
même profondeur de poche, mobilité
de degré 2, exsudat en abondance.
Fig. 3_Dent extraite, apex obturé
avec MTA ; aucun exsudat et mobilité
de degré 1+ lors de la visite
de contrôle à deux mois.
Fig. 4_Radiographie après
six semaines montrant la lésion
périapicale en voie de cicatrisation.
Fig. 5_Radiographie après six
mois n’indiquant aucune fracture ;
aucun élargissement du LAD,
mobilité de degré 1.
_Étude de cas
Une patiente âgée de 48 ans m’a été adressée pour
l’évaluation et le traitement d’une douleur localisée
à la deuxième molaire inférieure gauche (dent 37). La
patiente a expliqué avoir souffert récemment d’une
douleur extrêmement lancinante dans la région de
cette molaire. La douleur irradiait jusqu’à l’oreille
gauche et avait duré trois jours consécutifs. La patiente
a également expliqué que son chirurgien-dentiste avait
réalisé un traitement du canal radiculaire après une
préparation cavitaire (Fig. 1), quelques mois avant de me
consulter. L’examen a révélé une sensibilité à la percussion et à la palpation, et une profondeur du sillon gin-
Fig. 4
Fig. 5
Le magazine
3_ 2014
I 07
I roots _ réimplantation intentionnelle
réimplantée (Figs. 4–8). Après un an (Fig. 9),
trois ans (Fig. 10), quatre ans (Fig. 11) et huit
ans (Fig. 12), la patiente est revenue pour une
évaluation et la dent a été radiographiée. Les
clichés n’ont indiqué aucun signe de résorption
et la patiente était asymptomatique.
_Discussion
Fig. 6
La réimplantation intentionnelle (RI) est une
procédure endodontique acceptable dans les
cas où des traitements endodontiques chirurgicaux et intracanalaires ne sont pas recommandés. Quoique n’étant pas une pratique courante,
la RI est une possibilité de traitement que les
chirurgiens-dentistes devraient envisager dans
ces conditions. Le non-respect des protocoles
standards pendant la RI peut mener à une résorption radiculaire dans l’espace d’un mois, et
à une ankylose dans les deux premiers mois qui
suivent le traitement.17,18 La plupart des processus
de résorption sont diagnostiqués au cours des
deux ou trois premières années. Cependant, bien
que rare, une nouvelle résorption est susceptible
de se produire même après cinq ou dix ans.17
Fig. 7
Fig. 8
Fig. 6_Photographie intrabuccale
montrant la situation clinique.
Fig. 7_Contacts
interdentaires étroits.
Fig. 8_Présence d’une récession
gingivale, profondeurs des poches
parodontales de 2-3 mm autour
de la dent. Présence d’un léger
saignement au sondage.
Vu les taux de réussite variables rapportés par divers investigateurs, il est difficile de prédire le résultat
d’une RI. Bender et Rossman19 ont évalué 31 cas
dont le taux de réussite global s’élevait à 80,6 % (six
échecs enregistrés). Les dents réimplantées ont été
conservées pour des durées allant de 1 jour à 22 ans.
Une deuxième molaire inférieure, perdue après trois
semaines, a été réimplantée efficacement une seconde
fois, sans aucun signe d’échec après 46 mois de suivi.
Fig. 9_Radiographie
de suivi après un an.
Fig. 10_Radiographie
de suivi après trois ans.
Majorana et al.20 ont suivi 45 cas de traumatisme
dentaire pendant cinq ans, et ont consigné les complications ainsi que les réponses au traitement.
Parmi ceux-ci, neuf étaient associés à une luxation
(20 %) et 36 (80 %) à une avulsion. Les auteurs ont
identifié 30 cas de résorption inflammatoire (18 transitoires et 12 progressifs) et 15 cas d’ankylose avec
résorption de remplacement par du tissu osseux.
Aqrabawi18 a évalué deux cas de RI et d’obturation
à rétro de deuxièmes molaires inférieures. Lors de la
visite de contrôle à cinq ans, les radiographies n’ont
indiqué aucun signe de modifications pathologiques.
Selon Nuzzolese et al.,21 les données de la littérature
indiquent des variations de 70 à 91 % dans les taux
de réussite d’une RI après cinq ans.
Al-Hezaimi et al.22 ont traité un sillon radiculaire
qui compromettait gravement la santé parodontale
d’une jeune fille de 15 ans, par la combinaison d’un
traitement endodontique, d’une RI et l’utilisation
d’Emdogain (Straumann). Lors de la visite de suivi à
un an, la patiente était dans un état satisfaisant et
présentait une cicatrisation active évidente.
Demiralp et al.23 ont évalué les résultats cliniques
et radiographiques de RI de dents dans un contexte de
parodontopathie, après préparation des surfaces radiculaires avec du chlorhydrate de tétracycline. Treize
patients (sept femmes et six hommes ; tranche d’âge :
35-52 ans), présentant 15 dents compromises sur le plan
parodontal, et non restaurables, ont été inclus dans cette
étude. Pendant la procédure de réimplantation, les dents
atteintes ont été délicatement extraites et les surfaces radiculaires débarrassées du tissu de granulation, du tartre,
du ligament alvéolo-dentaire et du cément nécrosé.
Du chlorhydrate de tétracycline, à une concentration de
100 mg/mL, a été appliqué sur les surfaces radiculaires
pendant 5 minutes. Les dents ont ensuite été réinsérées
dans leur alvéole respective et stabilisées par une contention. Après six mois, aucune résorption radiculaire ou
ankylose n’a été observée sur les radiographies. Bien que
la période d’évaluation ait été de courte durée, les auteurs
suggèrent qu’une RI peut être une solution de remplacement de l’extraction dentaire, dans des cas dont la dégradation parodontale est avancée et la prise en charge
par un autre traitement inenvisageable.
Araujo et al.24 ont démontré que la résorption ra diculaire, l’ankylose et la formation d’une nouvelle
attache, parmi d’autres processus, caractérisaient la
cicatrisation d’une racine réimplantée extraite de son
alvéole et privée de cémentoblastes vitaux. Il a également été prouvé qu’un traitement par Emdogain, qui
consiste à préparer la surface radiculaire détachée avec
de l’EDTA puis à y appliquer des protéines de matrice
amélaire, ne perturbait pas le processus de cicatrisation.
Fig. 9
08 I
Fig. 10
Le magazine
3_ 2014
Peer25 a examiné neuf cas de RI qui illustraient la
faisabilité de la procédure dans de nombreuses indications. Seul un cas de réimplantation a présenté des
signes pathologiques, sous la forme d’une résorption
roots _ réimplantation intentionnelle
I
radiculaire ou d’une ankylose. Le rapport de Peer semble
indiquer qu’une RI est une procédure fiable et prévisible,
et doit être envisagée plus souvent comme méthode
de traitement, afin de conserver la denture naturelle.
Yu et al.26 ont rapporté un cas où une double lésion
endodontique et parodontale d’une première molaire
inférieure a été traitée par RI et application d’hydroxyapatite. La chirurgie a été suivie quatre mois plus tard
par une restauration sous forme d’une couronne de
recouvrement total en céramo-métal. Lors de l’examen de suivi à 15 mois, la dent était saine, tant sur le
plan clinique que radiographique, et fonctionnait de
manière tout à fait satisfaisante.
Shintani et al.27 ont réalisé une RI d’une incisive
inférieure immature qui présentait une lésion péri apicale réfractaire. L’incisive a été extraite et la lésion
périapicale éliminée par curetage. Le canal radiculaire
de la dent a ensuite été rapidement irrigué, puis a été
obturé avec une pâte à base d’hydroxyde de calcium
et d’iodoforme, après quoi la dent a été stabilisée au
moyen d’un arc métallique de contention. Cinq ans
plus tard, aucune anomalie clinique ou radiographique
n’a été observée et l’apex radiculaire avait été obturé
par la formation d’un pont apical.
Kaufman28 a rapporté des résultats très positifs du
traitement d’une molaire supérieure par RI, après une
période de suivi de quatre ans. Une première molaire
inférieure réimplantée par Czonstkowsky et Wallace29 n’a
présenté aucun signe de résorption et d’ankylose après six
mois.14 Plusieurs investigateurs ont signalé des taux de
réussite variant de 52 à 95 % pour des dents supérieures,
dans le cadre de suivis couvrant d’une à 22 années.2,15-17
Bender et Rossmann19 ont rapporté un taux de
réussite de 77,8 % pour des molaires. Sur 14 molaires
inférieures, le taux de réussite s’est élevé à 85,7 % pour
les premières molaires et à 71,4 % pour les deuxièmes
molaires. Parmi les quatre molaires supérieures, dont
trois premières molaires et une deuxième molaire, une
seule première molaire supérieure a mené à un échec,
et par conséquent à un taux de réussite de 66,7 % pour
le groupe des premières molaires.2
Raghoebar et Vissink30 ont réimplanté 29 dents,
dont deux premières molaires inférieures, 17 deuxièmes molaires inférieures, une troisième molaire
inférieure et 9 deuxièmes molaires supérieures, et
les ont suivies sur une durée moyenne de 62 mois. Le
taux de réussite s’est élevé à 72 % et 25 de ces dents
sont toujours fonctionnelles.18
_Conclusion
Pour que l’extraction et la réimplantation soient une
réussite, il est nécessaire de réunir les critères qui suivent :
Fig. 11
Fig. 12
_Le patient doit donner son consentement éclairé.
_Toutes les racines doivent être de forme conique.
_Les dents doivent être quelque peu mobiles.
_Il est indispensable de posséder une bonne connaissance de la chirurgie buccale sur le plan des procédures d’extraction.
de suivi après quatre ans.
de suivi après huit ans.
La réimplantation intentionnelle est une solution
de traitement qu’il convient de ne pas sous-estimer,
surtout lorsqu’une option chirurgicale ou endodontique conventionnelle n’est pas réalisable. Elle
représente un excellent traitement dont le résultat
est prévisible. J’ai réalisé environ 30 réimplantations
et n’ai perdu qu’une seule dent jusqu’à présent. S’il veut
parvenir à un résultat concluant d’un traitement par
extraction et réimplantation, le praticien doit avoir le
patient idoine et les relations idoines avec ce patient.
Le praticien doit également être en mesure d’évaluer
la dent et avoir l’assurance qu’elle peut être extraite
sans fracture. Il doit en outre être en mesure de reconnaître les morphologies dentaires susceptibles de
mener à des problèmes d’extraction. C’est là un savoirfaire qui se forge par l’expérience. Une réimplantation
est une méthode de traitement prévisible et acceptable
dans mon cabinet, chez des patients dont les canaux
radiculaires nécessitent un retraitement dû à un échec,
ou des patients dont le traitement ne peut être réalisé
en raison d’un processus sclérosant des canaux._
Note de la rédaction : une liste complète des références est
disponible auprès de l’éditeur.
_contact
Le magazine
Dr Muhamad Abu-Hussein
123 Argus St.
10441 Athènes, Grèce
[email protected]
Le magazine
3_ 2014
I 09
I roots _ revascularisation pulpaire
Le futur de l’endodontie :
la revascularisation pulpaire
Auteur_Dr Philippe Sleiman, Liban
Fig. 1
Fig. 2
_La manière conventionnelle de traiter les
dents immatures avec des abcès péri-radiculaires,
est de recourir à la méthode d’apexification, avec
laquelle l’hydroxyde de calcium est employé comme
médicament intracanalaire, après instrumentation
des fines parois canalaires.
L’hydroxyde de calcium s’est avéré être un médicament efficace intracanalairement, car il crée
un environnement propice à la formation d’un pont
de tissu dur à l’apex. Cependant, il a un inconvénient
majeur, dû à son pH élevé : il digérera des tissus
en contact immédiat avec lui, et détruira de ce fait,
des tissus avec le potentiel de se différencier en
une nouvelle pulpe, ce qui a comme conséquence,
des dents avec des racines minces et fragiles qui
sont susceptibles de se casser.
La régénération du tissu pulpaire a été identifiée
comme étant une nouvelle méthode de traitement
pour la pulpe irritée, enflammée ou nécrotique.
Son principal avantage se situe dans la possibilité
de développement ultérieur de la racine et du renforcement des parois canalaires par un dépôt du
tissu dur, renforçant la racine contre la fracture.
Cette méthode dépend principalement de la néoformation pulpaire au-dessus de la pulpe résiduelle.
Elle est basée sur la présence de cellules mésenchymateuses indifférenciées dans la pulpe et dans la
10 I
Le magazine
3_ 2014
dentine, qui deviendront des cellules souches et se
différencieront en odontoblastes qui seront plus tard,
responsables de la formation des ponts de dentine.
La nouveauté du cas clinique présenté ici, est qu’il est
un des rares cas publiés jusqu’ici, démontrant l’utilisation d’une technologie duelle de pâte antibiotique
et d’instrumentation du tissu pour l’apexification.
_Cas clinique
Une jeune patiente a été adressée au cabinet,
souffrant d’une molaire inférieure. La radio a indiqué une lésion sur les deux racines, avec les canaux
mésiaux pas encore pleinement formés, en ce qui
concerne la longueur et le diamètre (Fig. 1).
Après discussion du cas avec les parents et l’explication de la nouvelle technique, j’ai ouvert la molaire en conditions très aseptiques. La racine distale
a montré des signes de léger saignement, donc la
pulpe était relativement vitale. Les racines mésiales
n’ont pas montré de signes de saignement, mais la
pulpe résiduelle était clairement visible au microscope. Après irrigation copieuse à la chlorhexidine
dans les racines mésiales et distales, une solution
de SmearClear (SybronEndo) a été instillée, et une
activation passive avec une lime K N°10 a été exécutée dans les canaux mésiaux, avec juste un peu
de saignement. De l’eau distillée a été employée
pour rincer tous les produits chimiques et une pâte
roots _ revascularisation pulpaire
Fig. 3
antibiotique duelle a été placée. Ensuite, un ionomère de verre a été placé en technique sandwich,
sous un composite (Fig. 2). La patiente ne s’est
plainte d’aucune douleur, juste un léger inconfort.
J’ai contacté les parents de la patiente, à plusieurs
reprises, pour leur proposer un contrôle mais malheureusement, ils n’ont pas répondu. Après 18 mois,
j’ai reçu un appel d’eux, me disant que la patiente
ressentait un certain désagrément. Je lui ai immédiatement donné un rendez-vous et je fus étonné de
voir à la radio, une formation complète des racines
mésiales et la fermeture de la racine distale (Fig. 3).
La raison de la gêne était une fente coronale avec une
perte d’une partie du composite. La fuite coronale
était donc le problème principal. Les racines étaient
alors complètement matures et j’ai donc effectué
un traitement de canal radiculaire conventionnel,
en utilisant les TF (Twisted Files : limes torsadées)
pour un traitement crown-down, et un agrandissement apical jusqu’à la taille 45 en mésial, et 50 en
distal, avec des limes K3, de conicité .04. Les canaux
radiculaires ont été scellés en utilisant le RealSeal
(SybronEndo ; Fig. 4). La patiente a été envoyée chez
son dentiste pour la restauration molaire.
_Discussion
Les tentatives de régénérer le tissu pulpaire
dans des conditions inflammatoires ou de nécrose
pulpaire, se sont avérées être infructueuses. En présence d’une infection, les cellules souches de la pulpe
semblent être incapables à la minéralisation et au
dépôt du pont tertiaire en dentine. Il est donc nécessaire de désinfecter le canal radiculaire, d’une façon
qui n’empêche pas la guérison et l’intégration de la
pulpe instrumentée avec les parois radiculaires.
La désinfection du système radiculaire est réalisée par l’irrigation abondante, suivie d’application
d’un mélange d’antibiotiques pendant plusieurs
semaines. La pâte antibiotique doit être remplacée
I
Fig. 4
seulement quand les signes cliniques montrent
douleur ou gêne, ce qui se produit généralement
quelques semaines après le traitement.
Afin de préserver le tissu conjonctif pulpaire, qui
semble agir en tant qu’échafaudage pour le développement ultérieur des cellules souches, le gluconate de chlorhexidine est employé pour l’irrigation
intracanalaire au lieu du NaOCl, parce que ce dernier
est bien connu pour sa dissolution des tissus mous.
L’élimination de la boue dentinaire est essentielle
pour le contact intime entre les cellules souches et
les nutriments venant de l’échafaudage.
La mise en place d’antibiotiques est nécessaire
après un traitement particulier, et dans le cas présent, un mélange de deux antibiotiques (Augmentin,
amoxicilline liée à de l’acide clavulanique, et métronidazole) a été employé. L’amoxicilline est un antibiotique à large spectre, avec une fonction bactéricide et qui est capable d’empêcher la synthèse
de la membrane cellulaire bactérienne pendant sa
phase de croissance, due à l’inhibition concurrentielle de la transpeptidase. L’acide clavulanique a
une activité antibactérienne faible, mais il se lie,
irréversiblement, à la bêta-lactamase, empêchant la
décomposition de l’amoxicilline. La dent est scellée
hermétiquement avec une restauration composite
en technique sandwich, avec un ionomère en verre._
_l’auteur
Le magazine
Dr Philippe Sleiman
Advanced American Dental Center
Al Bateen Area, Abu Dhabi, et
Dubai American Dental Center
Jumeirah road, Dubai
Émirats arabes unis
[email protected]
Le magazine
3_ 2014
I 11
I cosmetic _ conception esthétique numérique du sourire
Aesthetic Digital Smile Design
ADSD : dentisterie esthétique
assistée par ordinateur – Partie I
Auteur_Dr Valerio Bini, Italie
Fig. 2
Fig. 1
Fig. 1_Équipe médicale d’esthétique
faciale et vision interdisciplinaire.
Fig. 2_ADSD et planification virtuelle.
Fig. 3_Photos et plan esthétique.
_Introduction
Le concept de l’esthétique a été évoqué par divers
auteurs et débattu par les philosophes les plus éminents, et bien qu’ils l’abordent d’une manière subjective,
tous conviennent que le terme a une origine commune
avec la nature. C’est pourquoi je pense que la chirurgie
dentaire esthétique joue un rôle prépondérant. Secondé
par la technique et la perception visuelle de l’équipe
dentaire, l’objectif ultime doit être d’apporter notre
précieuse contribution à la reproduction de la « nature
humaine », qu’il est si simple d’observer et pourtant si
difficile d’imiter. Au regard particulièrement de la composante esthétique du tiers inférieur du visage, le chi-
Fig. 3
12 I
Le magazine
3_ 2014
rurgien-dentiste a la possibilité de jouer son rôle d’architecte et d’artisan des tissus buccaux et péribuccaux
et de modeler la physiologie du sourire.
_Concepteur du sourire : un nouveau
moyen de communication
La profession dentaire est de plus en plus confrontée
et contrainte de s’intégrer à la réalité d’une spécialité
multidisciplinaire du visage et du sourire, dont la vision
interdisciplinaire accorde à celui qui s’occupe de la
composante esthétique dentaire un rôle important, si
pas déterminant. Le jeu de l’équilibre entre les dents,
les tissus intrabuccaux et péribuccaux, les visages, les
sourires et les gens crée un idéal esthétique, autrement
dit une synergie entre le sens artistique et le savoir-faire
qui est essentielle pour percevoir dans un ensemble,
l’intégralité et l’équilibre de la conception et la composition des éléments dentaires dans le contexte « facial ».
L’esthétique actuelle est de plus en plus liée à la mesure,
la proportion et la symétrie, trois constantes déjà connues
des civilisations anciennes mais que notre présente
ère du numérique a parfaites. Les connaissances
scientifiques actuelles mettent à la disposition des
professionnels, diverses options thérapeutiques. La coopération entre différents spécialistes (orthodontistes,
implantologues, parodontistes, prothésistes dentaires,
chirurgiens maxillofaciaux, chirurgiens plasticiens et
cosmetic _ conception esthétique numérique du sourire
esthétiques) et la vision interdisciplinaire dont il est
question plus haut, permettent l’élaboration de plans de
traitement avec une précision plus grande que jamais
(Fig. 1). Par ailleurs, la possibilité de visionner des images
réalisées à des kilomètres de distance, grâce à des
vidéoconférences sur des outils tels que Skype, confère
au chirurgien-dentiste esthétique un rôle de chef d’orchestre, et lui offre un nouveau moyen de collaborer
avec d’autres professionnels. Aujourd’hui, l’avènement
de la dentisterie numérique ne permet plus de travailler
de manière ergonomique et à un niveau élevé de qualité
I
Fig. 4a
Fig. 4b
Fig. 4c
Fig. 4d
si l’on ne respecte pas des protocoles précis, permettant
de prévoir un résultat standard qui doit correspondre
à l’issue clinique idéale (planification virtuelle).
L’utilisation de logiciels 2D et 3D associée aux
techniques de retouche photo et de transformation
d’images numériques (édition d’images numériques),
nous donne maintenant la possibilité de définir des
données et des paramètres individualisés, pour chaque
exigence esthétique clinique particulière du remodelage du sourire. L’union de la technologie numérique
Figs. 4a–d_Statut iconographique
relatif au plan frontal, 45°, 90°.
Fig. 5a_Support de transfert
analogique facial.
Fig. 5b_Transfert de mesures
analogiques et jauge numérique.
Fig. 5a
Fig. 5b
Le magazine
3_ 2014
I 13
moderne, de l’expérience et de la sensibilité du chirurgien-dentiste, essentielle pour une conception efficace
du sourire, permet au patient de mieux prévoir les résultats esthétiques finaux, et de décider du traitement
d’un commun accord avec le praticien. C’est ainsi que le
mariage de termes tels que chirurgie dentaire esthétique, vision interdisciplinaire, dentisterie numerique et
prévisibilité, m’a conduit à penser qu’un nouveau profil
professionnel pouvait être créé, celui du « concepteur
du sourire », dont la qualité fondamentale est de pouvoir
communiquer avec le patient, protagoniste incontestable de la chirurgie dentaire esthétique, ainsi qu’avec
l’équipe esthétique, composante indispensable à l’élaboration de la planification virtuelle. Mon idéal serait
d’avoir à ma disposition un instrument unique, dont
l’utilisation est totalement proportionnée au modus
operandi du concepteur du sourire. Dans l’espoir que
ceci devienne une réalité, je me suis attelé depuis longtemps à utiliser divers logiciels, afin de créer un protocole de conception numérique esthétique du sourire
(ADSD). Son seul but est de compléter les autres éléments diagnostiques importants et utiles pour l’établissement d’un diagnostic et d’un pronostic, dont l’enjeu
est la santé et le bien-être du patient. Par ailleurs, dès
lors qu’il existe aussi une méthode de simulation prévisible du plan de traitement esthétique, il est conseillé
d’obtenir un consentement préalable du traitement
esthétique envisagé. Seul l’appui de vrais prototypes
cliniques, tels qu’un mock-up, conduiront à un véritable
consentement éclairé et solide au plan thérapeutique
prévu. Il est utile de rappeler ici que le code de déontologie dentaire prévoit que le chirurgien-dentiste
est tenu de respecter trois principes fondamentaux
dans l’exercice de sa profession : prudence, diligence et
compétence technique.
Fig. 5c
_ADSD : méthode et protocole
Fig. 6
En complément de ce qui a été dit précédemment,
l’ADSD doit être avant tout un outil permettant d’améliorer la communication avec le patient. Au moyen des
images élaborées, il sera possible de visualiser sur l’écran
numérique des représentations d’avant et d’après traitement, de présenter un indice de prévisibilité et des
points de comparaison explicites au patient. Un autre
fait marquant est l’introduction de la planification esthétique clinique en dentisterie esthético-prothétique,
au regard de l’analyse et du plan de traitement odontotechnique, qui peut notamment être intégrée au diagnostic et au plan chirurgical plastique et maxillo-facial
(Fig. 2). Le protocole prévoit avant tout l’acquisition
d’images vidéos et numériques plein cadre du patient,
surtout des images vidéos qui permettent de capturer
les phases dynamiques du sourire, par rapport à sa physiologie (mimiques, composante phonétique, relation
dento-labiale). L’importation de ces données cruciales
dans le dossier clinique numérique du patient, terminera l’anamnèse qui fait partie intégrante de l’examen
Fig. 7
14 I
Le magazine
3_ 2014
I
objectif intra et extrabuccal, lequel fera ensuite l’objet
d’une analyse esthétique selon les principes directeurs
principaux. Nous pourrions donc définir cette partie
comme le troisième volet de la méthodologie que nous
dénommerons « élaboration analytique », pendant laquelle nous examinerons la composante esthétique
du sourire, les traits morphologiquement déterminants
du visage et du sourire et notamment les points de
repères fondamentaux obtenus au moyen du logiciel
Facemaker.
La phase de création des données numériques
suivantes est la planification virtuelle à l’aide de l’édition
d’images numériques, qui sera suivie de la maquette en
cire diagnostique (wax-up) numérique et analogique,
de la maquette de simulation (mock-up), du modèle
esthétique provisoire et de la restauration définitive.
La méthodologie numérique, assurée principalement
par la retouche vidéo, est aussi très fiable en relation
avec les images du cas clinique concerné, notamment
en ce qui concerne les retouches fonctionnelles et
les modifications morphologiques éventuelles, que les
prothésistes dentaires du laboratoire comprendront
beaucoup plus aisément si elles sont assorties de
légendes explicatives et de commentaires verbaux.
Il importe de pouvoir interagir avec d’autres systèmes
numériques, c’est-à-dire de pouvoir implémenter l’ADSD
dans des simulations orthodontiques numériques, des
modèles numériques, la CFAO, etc., ce qui confère ainsi
un caractère multimédia à la méthodologie.
Fig. 8
_Acquisition et importation
d’images numériques
Si l’on revient à la première phase de la conception
numérique esthétique du sourire, qui porte sur l’acquisition et l’importation des photos du patient, il faut
Fig. 9
Fig. 5c_Activation de mesures
analogiques avec règle numérique.
Fig. 6_Distance focale et analyse
de la composante esthétique.
Fig. 7_Analyse faciale.
Fig. 10
Fig. 8_Analyse dentaire.
Fig. 9_Analyse dento-labiale.
Fig. 10_Analyse gingivale.
Le magazine
3_ 2014
I 15
Fig. 11a
Fig. 11b
Fig. 12
Figs. 11a & b_Modèle dentaire
numérique – contours.
Fig. 12_Base de données
personnelles constituée
d’une composition de dentures
ou d’une sélection
d’éléments unitaires.
16 I
Le magazine
noter que ces photos devraient si possible être prises
avec un appareil reflex numérique, doté de caractéristiques semi-professionnelles et d’un système d’éclairage satisfaisant (de nos jours, il est possible de suivre
des cours simplifiés de photographie dentaire ou de
se procurer des livres traitant de ce sujet si merveilleux
et fascinant). Rappelons que dans la phase analytique,
la photo est un élément de diagnostic clinique esthétique qui fera partie du bagage clinique du patient, et
pourra être consultée ultérieurement par des spécialistes, dans le cadre de la vision interdisciplinaire. Eu
égard à ceci, le chirurgien-dentiste/photographe doit
prendre les photos en veillant à maintenir la tête du
patient dans une position qui peut être reproduite par
la suite, afin de vérifier la configuration au regard de la
conception du sourire. La meilleure position pour photographier le visage du patient est celle du plan esthétique (Fig. 3), c’est-à-dire perpendiculaire (plan frontal)
au plan qui passe par le centre de l’angle formé par
les plans de Frankfort et de Camper. L’image du patient
dans la même position doit également être prise orthogonalement à 45° et 90° (Figs. 4a–d), car les photos
de profil sont un élément capital, particulièrement de
l’analyse dento-faciale esthétique du profil par rapport
aux classes occlusales, la relation entre les lèvres, les
angles esthétiques, comme l’ont indiqué les études
menées en orthodontie, en chirurgie maxillo-faciale,
mais également dans une large mesure, en chirurgie
3_ 2014
plastique esthétique. L’ADSD prévoit l’importation
des mesures réelles de la personne photographiée,
sous forme paramétrée et configurée à l’échelle du
pixel, qui est l’unité ordinaire de mesure en photographie numérique. Pour y parvenir, il est possible d’utiliser
des instruments de mesure purement artisanaux tels
que des équerres et des règles (si possible en métal, que
l’on peut facilement nettoyer et stériliser, ou en tout
autre matériau similaire). J’ai moi-même mis au point
un instrument de mesure dénommé support de transfert analogique facial (Face Analogic Transfer Support –
FATS) (Fig. 5a), que le patient peut porter comme une
paire de lunettes et qui comporte une échelle graduée
millimétrique et centimétrique. Lorsqu’il est en outre
nécessaire de prendre de nouvelles photos pour la
création de prototypes de mock-up, de prototypes en
polyméthacrylate de méthyle (PMMA), etc., il est en
outre utile d’utiliser des dispositifs tels qu’un craniostat, fixé au repose-tête intégré dans notre fauteuil
dentaire. Si des mesures plus précises et détaillées des
éléments dentaires et des paramètres gingivaux sont
requises, il est possible d’utiliser des jauges numériques,
dont les extrémités sont placées sur la ligne du collet
et le bord incisif (la longueur de l’élément dentaire),
ou sur les bords mésiaux et distaux, par rapport à l’équateur de la dent (largeur de la dent) (Fig. 5b). Lorsqu’elles
sont transmises, ces mesures peuvent être surtout
efficaces pour la communication entre les chirurgiensdentistes et les prothésistes dentaires, dont les compétences et le savoir-faire en matière de fabrication,
représentent la contribution la plus importante au
résultat final de cette méthode novatrice (Fig. 5c). Il est
toutefois nécessaire de garder à l’esprit que les mesures
millimétriques présentées sur l’image produite au cours
de la phase d’élaboration numérique, ainsi que les
dessins des contours dentaires, ne sont que peu analysés par les patients, qui préfèrent une vision plus photographique de la simulation en phase initiale. Par contre,
les mesures traduites en modèles en cire tridimensionnels et les maquettes de simulation résultantes, qui
sont présentées et analysées directement dans la cavité
buccale des patients, permettront d’éclairer la délicate
approche psycho-esthétique du cas clinique, de sa
particularité, ou d’améliorer l’enjeu de l’esthétique
dentaire.
Fig. 13a
Fig. 13b
Fig. 13c
Fig. 13d
Fig. 13e
Fig. 13f
_Analyse esthétique du visage
et du sourire
ci-dessous, établie pas de nombreux auteurs faisant
autorité.
En ce qui concerne la manière de réaliser une photo
portrait du patient, on pourrait s’en tenir à la composante esthétique du visage et du sourire. Pour permettre
de la visualiser, l’analyse esthétique objective est réalisée en modifiant en premier lieu la « distance focale »
dès le premier instantané (Fig. 6). Au regard de ce type
de paramètre, il est possible d’utiliser les critères de
classification suivants :
_Analyse faciale–frontale/latérale, facteurs morphologiques déterminants, lignes de références horizontales/verticales, proportions faciales verticales/horizontales, proportions selon le nombre d’or, dimensions
horizontales/verticales, analyse du profil facial et
analyse des lèvres, du nez, des yeux par rapport à leur
position et dimension (Fig. 7).
_Analyse dentaire – composition, disposition et position, dimensions, proportions, formes, contours, limites marginales, texture, surfaces, inclinaison axiale,
angles interincisifs, contacts interproximaux et couleur des dents (Fig. 8).
_Analyse dento-labiale : dynamique labiale, ligne du
sourire, largeur du sourire, corridors buccaux, plan
occlusal et lignes médiane, interincisive et des commissures (Fig. 9).
_Analyse phonétique – elle complète l’analyse dentolabiale et porte sur l’enregistrement de la composante
_Macroesthétique (analyse extrabuccale du visage).
_Miniesthétique (analyse extrabuccale de la bouche).
_Microesthétique (analyse intrabuccale des dents et des
gencives).
Si l’on considère l’analyse esthétique du sourire,
nous pouvons répartir en secteurs, les qualités spécifiques de notre examen objectif qui sont les plus pertinentes sur le plan odontologique, selon la subdivision
I
Figs. 13a–f_Modelage virtuel de
formes dentaires avec la distorsion
de l’image dentaire numérique.
Le magazine
3_ 2014
I 17
Fig. 14a
Fig. 14b
Fig. 15a
Fig. 15b
Figs. 14a–c_Déformation/distorsion
numérique/distorsion
de l’image dentaire numérique –
déformation vectorielle
de la longueur d’éléments dentaires.
Figs. 15a–c_Distorsion de l’image
dentaire numérique appliquée
aux éléments 12, 11, 21, 22.
phonétique, avec une attention particulière aux
consonnes et à leurs combinaisons, étant donné le
schéma mimétique des mouvements musculaires par
rapport aux dents. Il convient de penser à l’analyse des
phonèmes « M » et « I » (parfois aussi le phonème « E »
qui est un élément capital pour révéler et déterminer la
position des lèvres et des incisives supérieures, selon
l’âge et le sexe du sujet analysé). Il importe en outre de
garder à l’esprit l’importance des incisives centrales,
qui sont la clé de toute l’architecture du sourire.
_Analyse gingivale – architecture, forme, parallélisme,
symétrie, zénith, papilles, biotype et couleur (Fig. 10).
Le magazine
Fig. 15c
_Édition d’images dentaires numériques
l’on peut aisément obtenir sur internet, et dont les
particularités sont directement proportionnelles à l’expérience esthétique. Certains de ces programmes sont
gratuits, d’autres payants, et principalement utilisés
pour l’édition de photos et d’images génériques, autant
par les amateurs que par les graphistes professionnels.
D’autres sont des logiciels élaborés par des chirurgiensdentistes à partir des précédents. Une importante
contribution à ces méthodes a été apportée par certains
auteurs qui, en utilisant Keynote (une présentation développée par Apple pour Mac OS.X et iOS), ont permis
une exploitation aisée de la conception du sourire,
assortie de résultats prévoyant un modèle dentaire
schématisé, avec des contours vrais et appropriés.
Outre le modèle dentaire numérique (Figs. 11a & b),
l’ADSD prédit d’autres facteurs importants de l’élaboration : l’importation, l’adaptation et l’élaboration de
formes dentaires et de types de denture, sous forme
d’images vraies et fidèles. Afin de réaliser ces fonctions
importantes, il est nécessaire de créer une véritable bibliothèque dentaire, que nous pouvons dénommer Base
de données de photos dentaires numériques (BDPDN) ;
celle-ci pourrait comprendre :
L’élaboration numérique d’images peut être réalisée
de diverses manières (Fig. 2) selon les exigences du
concepteur du sourire, et avec divers progiciels que
_Une bibliothèque de formes dentaires – elle pourrait
être la meilleure forme de base de données où pourraient être insérés 5 types de denture, en termes de
En général, nous pourrions affirmer que la prise en
compte détaillée de toutes les valeurs et paramètres
d’importance, nécessite une évaluation détaillée et une
compétence qui ne peuvent être décrites en quelques
lignes, mais que certains auteurs sont parvenus à
communiquer scientifiquement à chacun de nous, en
rédigeant des livres et articles scientifiques de grande
valeur culturelle.
18 I
Fig. 14c
3_ 2014
I
Figs. 16a & b_Transposition dentaire
numérique calibrée.
Fig. 16a
forme anatomique et de la possibilité de modifier simplement la couleur, selon la qualité et la quantité de
lumière présente sur la photo observée par le praticien.
Les photos des dents appartenant à cette bibliothèque
doivent être prises selon une projection frontale, latérale à 45° et latérale à 90°, c’est-à-dire de profil, de
sorte qu’elles puissent être intégrées dans le statut
iconographique de l’ADSD. Les dents regroupées dans
la bibliothèque doivent correspondre à des formes
naturelles, telles que triangulaires, ovales, rectangulaires, avec certaines variations, notamment carrées
et trapézoïdales (Fig. 13f).
_Des bibliothèques de dentures, de bouches complètes,
alignées et esthétiquement idéales – Il existe certaines
bibliothèques, notamment digident.com, dans lesquelles les éléments dentaires sont déjà préformés,
par rapport à la morphologie des bords incisifs (plate,
carrée, arrondie).
_Une base de données d’études de cas individuels –
c’est-à-dire l’ensemble de nos cas cliniques impliquant la création de prothèse, la dentisterie esthétique
et tous les wax-up, mock-up virtuels précédents et
dentures saines de patients, qui nous ont autorisés
à prendre une photo portrait à cette noble fin.
Les prothésistes de nos laboratoires dentaires peuvent également interchanger ces données, grâce au
zèle de collègues qui leur procurent des images.
L’idéal serait une « communauté d’images ADSD ».
Cette bibliothèque devrait être constituée d’images
d’arcades dentaires complètes et partielles (8 éléments antérieurs, 6 éléments antérieurs). Celles-ci
pourraient être de simples arcades maxillaires, objet
principal de la conception du sourire, ou des arcades
présentant une situation de normocclusion détaillée
des arcades maxillaire et mandibulaire (utile pour les
patients présentant des édentements totaux ou partiels). Les images pourraient également comprendre
une exposition des gencives selon les besoins photo graphiques. Elles pourraient en effet être insérées
intégralement dans la cavité buccale virtuelle ou
bien on pourrait sélectionner des éléments dentaires
unitaires (Fig. 12), afin de pouvoir
ensuite en adapter la forme, l’alignement, l’émergence, la courbe idéale
et le contact dans le respect de la
composante esthétique.
_Une bibliothèque de dents préformées pour prothèse amovible –
celles-ci sont disponibles sur internet auprès de sociétés de pointe
dans ce secteur, notamment Ivoclar,
Kulzer, Vitapan, Candulor, etc.
Un autre facteur très important
de cette méthode de conception du
sourire est la déformation/distorsion
numérique/distorsion de l’image
dentaire numérique (Figs. 13a-f) qui
permet de modifier la morphologie
dentaire des éléments à élaborer.
Cette fonction est remarquablement
utile pour la constitution des éléments de la BDPDN, elle ne doit pas
être seulement vectorielle en longueur et en largeur (Figs. 14a-c), mais
efficace dans chaque direction tant
sur les contours que sur les surfaces
dentaires, et surtout sur les lignes
de transition. Cette élaboration est
souvent très utile pour les lumières
réfléchies sur les surfaces dentaires,
caractérisées par des micro et macrotextures, et elle est efficace pour
l’analyse et le façonnage des points de
contact interproximaux et des angles
interincisifs. Elle est en outre efficace
dans la classification morphologique
des bords incisifs, des lignes de transition, etc., qui sont souvent des
éléments de référence appropriés
de l’âge, du sexe et de la personnalité du patient (morphopsychologie).
Fig. 16b
Le magazine
3_ 2014
I 19
Selon moi, cette partie d’édition d’images dentaires numériques est la plus importante car il est impossible
« d’imprimer » sur la bouche
d’un patient un sourire préfabriqué qui, pour autant
qu’il soit constitué d’éléments eux-mêmes parfaits,
nécessite de savoir comment
modifier, modeler la forme,
déformer, augmenter, diminuer ou éliminer tout ce qui
est contraire à l’harmonie
des formes (Figs. 15a-c).
Fig. 17a
Figs. 17a–d_Mise en œuvre
du protocole Clincheck – Conception
numérique esthétique du sourire.
Dans de nombreux cas
cliniques esthétiques, il est
utile de réaliser une transposition dentaire numérique
calibrée, réelle et appropriée, une transposition des
éléments dentaires nécessaires à la simulation de
mouvements dentaires orthodontiques dont certains
remontent à des périodes antérieures au traitement
esthétique, au traitement prothétique, aux implants,
etc. (Figs. 16a, b). La transposition doit être calibrée,
c’est-à-dire qu’elle implique le déplacement des éléments dans la position souhaitée, tout en conservant les
mesures/dimensions anatomiques inchangées. Ceci
facilite l’évaluation plus prévisible de la future composition dentaire, non seulement sur le plan esthétique
mais également fonctionnel et l’espacement relatif
(mésialisation/distalisation) nécessaire à l’insertion de
l’implant. Elle représente un important retour d’informations pour l’implantologue, le constructeur de la
prothèse et l’orthodontiste, tous étant des spécialistes
avec qui il est nécessaire de coopérer par le biais d’examens radiologiques (Dicom, Tac3D). Le dernier cité peut
interagir multimédiatiquement avec l’ADSD. Ce n’est
Fig. 17b
20 I
Fig. 17c
Le magazine
3_ 2014
qu’après avoir décidé de la position définitive des
éléments dentaires que le concepteur du sourire peut
s’attacher davantage à l’amélioration de l’aspect esthétique, en modifiant de nouveau les images au moyen
de la déformation/distorsion numérique/distorsion de
l’image dentaire numérique. C’est également le cas pour
l’intégration des données orthodontiques de simulation issues d’applications sophistiquées telles que, par
exemple Clincheck® produit par Invisalign (Align Tech),
qui peut être implémenté pour la finalisation virtuelle
d’une solution prothétique et esthétique intégrée, d’un
problème orthodontique. (Figs. 17a-d)._
Dans le prochain numéro, nous explorerons la planification
virtuelle et le wax-up numérique.
_l’auteur
Le magazine
Le Dr Valerio Bini, docteur
en chirurgie dentaire, est un
chirurgien-dentiste spécialisé
en esthétique dentaire.
Il est membre de la Société
européenne de la dentisterie
esthétique (ESCD), membre
de la SIED (Société de
dentisterie esthétique italienne), membre de
l’Académie italienne de dentisterie esthétique (IAED),
et est titulaire du certificat Align Technology Invisalign.
Il a donné des conférences sur la scène internationale
de la dentisterie et de la médecine esthétiques.
Il est également l’auteur de nombreux articles
sur la dentisterie esthétique et numérique et a publié
dans les revues nationales et internationales.
[email protected]
Fig. 17d
I spécial _ projet humanitaire au Pérou
Le trésor des Incas :
le granit, l’or et le coca
Auteurs_Dr Yassine Harichane, Dr Olivier Le Khac, Dr Maxime Ghighi, France
Fig. 1
_Plus de huit siècles nous séparent des Incas
qui ont dominé les hauts plateaux andins et dont
le berceau se situe au Pérou. Cette civilisation s’est
vastement étendue du nord du Pérou jusqu’au
centre du Chili, en couvrant une partie des territoires des actuels pays que sont la Bolivie, la
Colombie ou encore l’Argentine. La progression des
Incas a pu se faire par une domination des autres
populations tout en adoptant leurs coutumes.
Les Incas ne rasaient pas tout sur leur passage
pour imposer leur culture, ils intégraient les tribus
soumises tout en respectant leurs croyances et
Fig. 2
22 I
Fig. 3
Le magazine
3_ 2014
pratiques. Cependant, cette expansion sociable
s’est arrêtée violemment face à la brutalité des
conquistadors. Les Espagnols, en foulant le sol
sacré des Incas, ont découvert une terre riche en
trésors matériels mais aussi intellectuels.
Les Incas nous ont laissé de nombreux vestiges
de leurs arts. Leur génie architectural a permis de
construire des cités nichées dans la montagne
comme la cité sacrée du Machu Picchu. Cette ville
dans les nuages semble défier les lois de la pesanteur tant les blocs de pierre qui la constituent
spécial _ projet humanitaire au Pérou
Fig. 4
semblent surgi de nulle part. Il est difficile de
concevoir qu’il y a 600 ans il était possible de faire
gravir des pentes vertigineuses à des blocs de
plusieurs tonnes, là où les touristes halètent en
faisant le moindre pas. De nos jours, les ingénieurs
et les archéologues tentent encore de comprendre comment cette civilisation a pu faire du
granit une pierre précieuse, non pas d’un point
de vue financier mais d’un point de vue architectural. En effet, les Incas ont pu construire des
chemins, des ponts, des temples, des maisons,
des aqueducs, des villes entières comme Cusco.
Les constructions Incas symbolisaient la grandeur
et la magnificence de leur empire avec un souci
de bâtir pour l’éternité. Ni la furie destructrice
des conquistadors, ni les tremblements de terre
qui ont secoué la région n’ont eu raison de leurs
ouvrages qu’ils nous ont légués.
Plus petit que les blocs de granit et plus précieux, surtout en ces temps de crise actuelle, l’or
a provoqué une véritable fièvre aux étrangers
qui ont découvert le territoire Inca. Les Espagnols
menés par Francisco Pizzaro ont entrepris de
dominer l’Amérique du sud sous leur bannière
idéologique. Cousin de Hernan Cortes, Pizzaro
entreprend plusieurs expéditions qui le mèneront
en 1523 aux portes de Cusco, la cité d’or. Un or
omniprésent, de la statuette aux pendentifs en
passant par les litières royales et les couteaux sacrificiels. Les Incas ont travaillé ce matériau avec
raffinement, ils étaient maîtres en orfèvrerie mais
aussi en métallurige avec la réalisation d’alliage
précieux. Considéré comme la « sueur » du soleil,
l’or était étroitement associé au rituel religieux.
Les murs des temples étaient donc recouverts de
planches d’or, des trousseaux funéraires d’or accompagnaient les momies pour permettre l’élévation divine du souverain défunt, un disque en
or massif représentait l’ancêtre des Incas. Il n’est
pas étonnant que les conquistadors espagnols, en
I
Fig. 5
arrivant dans « l’Eldorado », aient succombé à la
soif de l’or. L’or sacré devint l’or maudit qui a causé
la fin de l’empire Inca. Les conquistadors mettent
à sac la ville, détruisent le temple du soleil, profanent les tombeaux des souverains Incas, pour
repartir avec des tonnes de lingots vers l’Espagne.
Bien plus que ces sites archéologiques et ces
pierres précieuses, les Incas cachaient un trésor
inestimable passé quasiment inaperçu aux yeux
des conquistadors : leur savoir odontologique.
À l’instar des autres civilisations précolombiennes,
la médecine Inca reposait sur des bases religieuses,
et la magie était intimement mêlée à la rationalité
thérapeutique. Le traitement de la maladie passait
alors par des incantations et des traitements à base
de plantes médicinales comme le coca. En effet,
la mastication des feuilles de coca permettait un
soulagement des douleurs dentaires et servait également d’anesthésiant avant l’acte thérapeutique.
Cependant le coca avait une signification sacrée
et de ce fait était réservé à l’élite de la société Inca.
La carie dentaire était soignée par obturation de
la dent avec de la poudre d’écorce de quinquina
Fig. 6
Le magazine
3_ 2014
I 23
I spécial _ projet humanitaire au Pérou
Fig. 7
Fig. 8
que l’on connaît sous le nom de « Quinine ». Les
dentistes Incas appliquaient aussi différentes
concoctions de plantes et de minéraux contenant
de l’arsenic pour aboutir à une nécrose thérapeutique de la pulpe dentaire. Les gingivites étaient
traitées par l’application d’une résine naturelle :
le Myroxylon pereirae, encore appelé « Baume du
Pérou », ses propriétés naturelles, antisepsie et
antalgie, favorisaient la décongestion de la gencive
et la formation d’un tissu de cicatrisation.
De nos jours, à l’exception des feuilles de coca
qui ont été adoptées par la pharmacologie occidentale, il n’existe aucun vestige inca ayant une
influence sur les dents, à part peut être l’« Inca
Kola », une boisson gazeuse extrêmement sucrée
ayant des effets néfastes sur la santé buccodentaire de la population péruvienne actuelle.
C’est pourquoi un groupe de jeunes dentistes
français s’est rendu au Pérou pour apporter leur
aide aux personnes les plus faibles.
Maxime Ghighi, Olivier Le Khac et Yassine Harichane se sont rendu dans les villes d’Arequipa et
Fig. 9
24 I
Fig. 10
Le magazine
3_ 2014
de Camana pour effectuer un projet humanitaire
soutenu par la société Neodental. Le sponsor a
permis à ces 3 dentistes de se rendre sur place
pour effectuer gratuitement des soins dentaires
à des personnes défavorisées. Grâce à la collabora tion d’une dentiste péruvienne, Fiorella Fernandez
Davila, le projet s’est d’abord déroulé dans la
deuxième plus grande ville du Pérou, Arequipa.
Comme dans toute grande ville, la population
nombreuse compte beaucoup de personnes en
difficulté financière ne pouvant se permettre
de supporter le coût de soins dentaires basiques.
Les 3 confrères ont collaboré avec une association
caritative locale qui leur a fourni un local équipé
d’un fauteuil dentaire professionnel ainsi que
des compresseurs pour faire fonctionner l’unit et
l’aspiration. Sur place, Olivier, Yassine et Maxime
ont pu aider des adultes en situation précaire
et des enfants atteints d’un handicap physique
et/ou mental. En entendant parler d’un groupe de
dentistes français venu réaliser un projet humanitaire dentaire, de nombreuses personnes ont
afflué pour bénéficier au moins d’un traitement
d’urgence pour soulager des douleurs dentaires
spécial _ projet humanitaire au Pérou
Fig. 11
mais aussi pour bénéficier d’un contrôle dentaire
pour la première fois de leur vie pour certains. Les
examens cliniques et les soins ont été réalisés avec
du matériel amené sur place (instruments rotatifs, fraises, matériaux d’obturation…) financés
par NeoDental. Ainsi, les 3 amis ont traité des
urgences, réalisé des soins dentaires conservateurs
et permis à des personnes handicapés exclues du
circuit de soin de bénéficier d’un examen dentaire.
Le deuxième volet du projet humanitaire s’est
déroulé à Camana, ville côtière péruvienne. Les
jeunes dentistes ont concentré leurs efforts sur
les écoles municipales où le projet consistait à
réaliser un programme de prévention buccodentaire destiné aux plus jeunes. En effet, les enfants
n’ont pas toujours conscience de l’importance du
brossage des dents ou encore des effets délétères
des boissons gazeuses sucrées sur les dents. À tel
point que l’on trouve sur la table de certains écoliers des bouteilles d’Inca Kola pour se désaltérer
pendant les cours. Yassine, Maxime et Olivier ont
donc rendu visite aux enfants de plusieurs écoles
primaires de Camana. Les confrères ont expliqué
aux écoliers la constitution d’une dent, l’étiologie
de la maladie carieuse et les moyens de prévention buccodentaire. Les enfants ont été récompensés de leur assiduité et de leur attention avec
du matériel d’hygiène buccodentaire mais aussi
des t-shirts sérigraphiés au nom du sponsor Neo
dental. Le sourire des enfants et leur bonne humeur communicative a énormément récompensé
les dentistes français, mais l’émotion était la plus
forte lorsqu’ils ont pu rendre visite à des enfants
d’une école isolée dans une zone reculée de la
campagne péruvienne. Cette petite structure recevait une dizaine d’enfants de 4 à 12 ans provenant de familles d’agriculteurs. Quelle surprise
pour ces jeunes péruviens que de rencontrer des
dentistes français venu leur apporter des brosses
à dents, du dentifrice, des crayons de couleur et
I
Fig. 12
des t-shirts. Le regard ébahi a laissé place à un
large sourire illuminé par des dents temporaires.
C’est donc avec le cœur léger et la tête remplie
de bons souvenirs que nos 3 confrères sont revenus du pays des Incas après avoir permis à des
adultes et des enfants de retrouver le sourire au
sens propre et figuré._
_les auteurs
Le magazine
Les Drs Yassine Harichane,
Olivier Le Khac et
Maxime Ghighi sont diplômés
de la faculté de chirurgie
dentaire de l’Université Paris
Descartes et ont suivi un
parcours de recherche.
Yassine Harichane est titulaire
d’un PhD, Olivier Le Khac
est titulaire d’un Master 2
et Maxime Ghighi poursuit
un D.U. européen de
parodontologie. Les trois
confrères sont membres du
DCSG – Dentisterie Cosmétique
Study Group – rattaché
à l’Université Paris Descartes.
Ensemble, ils ont monté ce
programme humanitaire
avec le soutien de M. Frédéric
Samama et Mme Sarah Peltzer
de la société Neo dental qui ont
intégralement financé le projet.
Coordonnées de contact :
[email protected]
www.dentisterie-cosmetique.fr
Le magazine
3_ 2014
I 25
I cosmetic _ rapport de l’industrie
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multitalent parmi les adhésifs. Les atouts de l’adhésif
universel sont un plus en contenu, un plus en fidelité
et un plus en savoir-faire. Le successeur du Futurabond M, qui est utilisé avec succès depuis plus de cinq
ans dans les cabinets dentaires, offre à l’utilisateur des
solutions flexibles pour toute situation de bonding.
tionnels au niveau de son spectre d’indications :
il n’est pas seulement l’adhésif fiable pour les restaurations directes et indirectes, il offre également
une adhésion sûre aux divers matériaux comme
le métal, le dioxyde de zirconium, l’oxyde d’aluminium et la céramique à la silice – sans primer
supplémentaire.
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En combinaison avec Futurabond M+ DCA,
l’activateur pour le durcissement dual, l’adhésif
universel est compatible avec tous les composites
auto- et bi-polymérisants à base de méthacrylates._
D’une part, cela concerne la technique de mordançage: mordançage total, mordançage sélectif
ou automordançage – la technique de mordançage
peut être librement choisie et utilisée selon l’indi cation ou bien selon les préférences personnelles
du praticien. Grâce à une nouvelle technologie de
monomère, le surmordançage de la dentine est exclu – évitant ainsi des sensibilités postopératoires.
26 I
Le magazine
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3_ 2014
Le magazine
2
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NOUVEAU
I CAD/CAM _ chirurgie guidée par CEREC
Intégration de la CFAO
globale au quotidien :
implantologie guidée par CEREC Guide
et couronne usinée sur TiBase
Auteur_Dr Amandine Para, France
Fig. 1a
Fig. 1b
Figs. 1a & b_Situation initiale de
l’édentement et arcade antagoniste,
absence de 36 et 37.
Fig. 2_Arcades en occlusion montrant la
légère égression des dents antagonistes.
Fig. 3_Radiographie panoramique.
Fig. 4_Corps de référence contenant
des billes radio-opaques.
Fig. 5_Guide radiologique réalisé
sur un modèle d’étude, à l’aide
d’une résine hydroplastique
enserrant les corps de référence.
« Le terme intégration désigne la conception
et la réalisation d'un système d’information
par la mise en relation de différents logiciels ou
matériels existants… En économie par exemple,
cela permet de maîtriser le savoir-faire technique,
pour accroître la productivité et bénéficier d'effets
de synergie entre différents procédés. » Wikipedia
(Avril 2014)
_En implantologie, l’intégration désigne une
approche combinant la planification implantaire
et le traitement implantaire chirurgical et prothé-
Fig. 2
28 I
Fig. 3
Le magazine
3_ 2014
tique. Plusieurs logiciels proposent une planification implantaire à partir de l’imagerie 3D, pour
des systèmes implantaires spécifiques, et l’usinage
du guide ne peut se faire qu’à distance par une
unité d’usinage délocalisée.
En voici quelques exemples : SimPlant® Navigator
(planification d’implants BIOMET 3i, conception du
guide via le logiciel Materialise), ASTRA Facilitate™
(implants ASTRA), NobelGuide (implants Nobel),
UniGuide Dental® (implants Easy implant®), Camlog®
Guide (implants CAMLOG).
CAD/CAM _ chirurgie guidée par CEREC
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6
L’intégration complète au cabinet dentaire de
la chaine d’implantologie intégrée, de la planification à l’usinage du guide, a été concrétisée
industriellement par Sirona, grâce à l’association
de l’empreinte optique du système CEREC, de
l’imagerie 3D sur GALILEOS ou ORTHOPOS XG 3D
(logiciel GALILEOS Implant), et de son unité d’usinage
MC XL (usinage du CEREC Guide pour 1 à 3 implants
contigus). Ainsi sont intégrés à la fois :
_la prise d’empreinte optique et la conception
assistée par ordinateur ; et
_la précision diagnostique des appareils d’imagerie 3D.
L’intérêt majeur de l’implantologie assistée par
ordinateur est de pouvoir implanter sans compro-
I
mis, en toute sécurité par rapport aux structures
anatomiques, grâce à une visualisation dynamique
des sites à implanter et au repérage des obstacles
(nerf mandibulaire, sinus maxillaire, etc.)
_Cas clinique
La patiente de 52 ans présente un édentement
au niveau de 36 et 37. Hormis l’absence de ces deux
dents, elle ne présente pas de problème de santé
générale et a une bonne hygiène bucco-dentaire
(Figs. 1a et b). On note que l’espace prothétique
disponible faible nécessitera une coronoplastie
du bridge antagoniste récent et de la 27 (Fig. 2).
Le plan de traitement prévoit le remplacement de
36 et 37 par deux couronnes implanto-portées,
après une coronoplastie du bridge antagoniste
Fig. 7
Fig. 6_Cone beam réalisé
avec le guide radiologique.
Les billes radio-opaques matérialisent
le corps de référence, et les
différents éléments anatomiques
sont repérés (nerf mandibulaire).
Fig. 7_Modélisation de couronnes
sur l’empreinte de la crête édentée,
à l’aide du logiciel CEREC (version 4.2),
avant intégration au cone beam.
Fig. 8_Proposition de
positionnement implantaire sur
la planification du logiciel GALAXIS.
Fig. 9_Planification de la hauteur
du manchon, adaptée à la longueur
du forêt implantaire de
chirurgie guidée.
Fig. 8
Fig. 9
Le magazine
3_ 2014
I 29
Fig. 10
Fig. 11
Fig. 10_Bloc CEREC Guide après
usinage. Le corps de guidage sera
détaché du bloc en résine, afin d’être
positionné dans le guide radiologique
à la place du corps de référence.
Fig. 11_Guide chirurgical essayé
en bouche, sa stabilité
et son adaptation sont contrôlées.
Fig. 12_Utilisation du laser
Erbium YAG pour son effet
photo ablatif, afin de retirer
le capuchon muqueux.
Fig. 13_Les capuchons muqueux
sont retirés à l’aide de précelles,
avant de repositionner le guide
chirurgical pour poursuivre la chirurgie.
Fig. 14_Passage des forêts
de chirurgie guidée (mesurant 20
à 30 mm) à travers les cuillères de
perçage. Les cuillères sont changées
à chaque diamètre de forêt.
Fig. 15_Mise en place de l’implant
de façon classique,
sans guide chirurgical.
récent et de la 27 ; ainsi que la conservation de
la 38, entourée d’une forte densité osseuse et qui
assure le calage de 28 (Fig. 3)
Le guide radiologique est réalisé directement
au cabinet dentaire, grâce aux corps de référence
(Fig. 4) contenant des billes radio-opaques repérables sur le cone beam, insérés dans une résine
hydroplastique (Tak System, Fig. 5). Pendant que
le cone beam est en train d’être généré sur l’ordinateur (Fig. 6), l’empreinte optique de la crête
édentée est réalisée à l’aide de la caméra Omnicam
du système CEREC, afin de modéliser globalement
les couronnes des dents à remplacer sur logiciel
(Fig. 7). Puis la phase d’intégration proprement
dite permet de coupler la modélisation du logiciel
CEREC et l’imagerie du cone beam, afin de situer
l’émergence prothétique idéale dans le contexte
anatomique sous-jacent. L’analyse radiographique
des tissus mous disponibles, à corréler avec l’analyse clinique du biotype parodontal, orientera le
choix de la chirurgie : sans lambeau en cas d’épaisseur de tissu kératinisé de plus de 3 mm et d’un
sommet de crête sans défaut en épaisseur ; ou avec
Fig. 13
30 I
Fig. 12
Fig. 14
Le magazine
3_ 2014
lambeau de pleine épaisseur, s’il y a moins de gencive kératinisée ou une crête amincie. Un aménagement parodontal des tissus pourra même être
réalisé. En effet, la chirurgie guidée n’est pas synonyme de chirurgie sans lambeau, si les conditions
muqueuses ne sont favorables à une émergence
prothétique en tissu kératinisé. Dans notre cas clinique, nous avons choisi de réaliser une chirurgie
sans lambeau.
Une proposition « automatique » du positionnement idéal des implants selon l’orientation des
couronnes, est générée sur le logiciel (Fig. 8).
Cette proposition peut être améliorée puis validée,
pour transformer de façon optimale le guide radiologique en guide chirurgical.
Après détection du corps de référence par ses
billes radio-opaques, la hauteur de « manchon » est
estimée (Fig. 9). Il s’agit de la partie interne du corps
de guidage (le « Guide CEREC » à usiner en résine).
La hauteur du manchon inscrite sur le logiciel
correspond à la distance entre l’apex de l’implant et
le sommet de la cuillère de perçage dans laquelle
Fig. 15
CAD/CAM _ chirurgie guidée par CEREC
passeront les forêts implantaires. Par simplification, on choisit comme hauteur de manchon,
la hauteur du forêt de chirurgie guidée : ces forêts
sont des forêts spécifiques de 20 à 30 mm en
moyenne. Dans les secteurs postérieurs, il vaut
mieux choisir le forêt le plus court possible, car
l’amplitude d’ouverture buccale est souvent limitée. Le fichier est ensuite exporté sur le logiciel
CEREC dans le dossier du patient, afin d’usiner le
corps de guidage dans le bloc CEREC en résine
transparente (Fig. 10). La transformation du guide
radiologique en guide chirurgical se fait concrètement en remplaçant les corps de référence par les
corps de guidage. Le guide préalablement décon-
I
Fig. 16
Fig. 17
Fig. 18
Fig. 19
taminé est essayé avant la chirurgie, il a la même
stabilité que le guide radiologique car il s’agit d’un
guide à appui dentaire, qui a été modifié uniquement par le remplacement du corps de référence
(Fig. 11).
Nous avons choisi de réaliser une chirurgie sans
lambeau, le capuchon muqueux qui recouvre la
crête peut être enlevé à l’aide d’un bistouri rotatif
(ou punch) ou à l’aide d’un laser Erbium YAG
(Fig. 12), comme illustré dans ce cas clinique (fibre
600 μm, 180 mJ, 20 Hz, sous spray d’air et d’eau).
Le guide est ensuite retiré, afin d’éliminer les
capuchons muqueux à l’aide de précelles (Fig. 13).
Fig. 16_Situation finale avec les vis
de cicatrisation en place.
Fig. 17_Radiographie postopéatoire
fidèle à la planification.
Fig. 18_Scanpost et scanbody
transvissés dans les implants,
pour l’empreinte optique
de positionnement.
Fig. 19_Modèle optique généré
avec le scanbody, à repérer pour faire
apparaître la position de l’implant.
Figs. 20a & b_Modélisation
des couronnes, qui seront
usinées ultérieurement.
Fig. 20a
Fig. 20b
Le magazine
3_ 2014
I 31
Difficulté de la chirurgie guidée
Appui
Accès
Édentement
Faible
Dentaire
Antérieur, prémolaire
Encastré
Modérée
Muqueux
Prémolaire, molaire
Distal
Elevée
Osseux
Molaire
Complet
Nombre de patients
Patients (%)
10
8
3
3
1
2
1
1
1
3
2
1
1
1
1
39
Distribution des
complications (%)
25,6
20,5
7,7
7,7
2,6
5,1
2,6
2,6
2,6
7,7
5,1
2,6
2,6
2,6
2,6
100
Déviation de la
position du col
implantaire (mm)
Déviation de la
position de l’apex
implantaire (mm)
Déviation
angulaire (°)
Dentaire
0,87 ± 0,4
0,95 ± 0,6
2,91 ± 1,3
Muqueux
1,06 ± 0,6
1,60 ± 1,0
4,51 ± 2,1
Osseux
1,28 ± 0,9
1,57 ± 0,9
4,63 ± 2,6
Table I
Nature de la complication
Accès insuffisant
Greffe osseuse nécessaire
Fenestration
Fracture du guide chirurgical
Manque de stabilité primaire
Insertion d’implant plus large
Insertion d’implant plus court
Insertion d’implant moins large
Impossibilité de placer l’implant
Infection des sites forés
Sinusite aiguë
Fistule marginale
Fistule bucco-sinusienne
Douleurs prolongées
Défaut gingival
Total
2,3
1,9
0,7
0,7
0,2
0,5
0,2
0,2
0,2
0,7
0,5
0,2
0,2
0,2
0,2
9,1
Table II
Appui du guide
Table III
Tableau I_Difficulté des cas
en fonction du type d’appui
du guide (Davarpanah et al., 2011).
Tableau II_Complications
de la chirurgie guidée et fréquence
(Schneider et al., 2011).
Tableau III_Comparaison
de la précision en fonction
du type d’appui du guide chirurgical
(Ozan et al., 2009).
Des forêts spécifiques à la chirurgie guidée sont
ensuite passés à travers les cuillères de perçage
Sirona, propres à la marque implantaire (par
exemple : des clés Sirona pour implants Nobel),
et changées à chaque diamètre de forêt (Fig. 14).
La seule étape qui ne peut pas être réalisée à travers
le guide est la mise en place finale de l’implant, car
la trousse de cuillères de perçage ne prévoit pas
de guide de positionnement du porte-implant (Fig.
15). La chirurgie se termine par ma mise en place
des vis de cicatrisation (Fig. 16). La radiographie
panoramique postopératoire (Fig. 17) montre une
situation fidèle à la planification : en orientation et
en profondeur, la radiographie est superposable à
la planification préopératoire sur le cone beam.
Dans notre cas clinique, la séance de chirurgie
se termine par l’empreinte optique de la situation
des implants, afin de réaliser les couronnes, qui
seront posées à 2 mois postopératoires, après
ostéointégration. Cette étape est possible lorsqu’une chirurgie sans lambeau est réalisée, car la
maturation gingivale ne modifiera pas le profil
d’émergence après 2 mois. Le matériel utilisé a les
mêmes objectifs que le matériel utilisé pour une
empreinte physique traditionnelle (Fig. 18) : scan-
32 I
Le magazine
3_ 2014
post (transfert d’empreinte optique) et scanbody
(capuchon de repérage du transfert). Une fois
l’empreinte prise, le scanbody est repéré et permet
l’affichage du corps implantaire (Fig. 19). Les différentes étapes de réalisation prothétique sont
effectuées et les couronnes modélisées en 36 et 37
pourront être usinées (Figs. 20a et 20b). Les couronnes seront prêtes à être transvissées en bouche,
lors du prochain rendez-vous de la patiente.
_Discussion : limites et difficultés
de la chirurgie guidée
La chirurgie guidée présente des limites et des
difficultés que nous devons identifier. Les difficultés et complications ont été répertoriées dans différentes études, elles dépendent principalement
de trois paramètres résumés dans trois tableaux.
Le type d’appui du guide chirurgical (Tableau 1),
la facilité d’accès au site à implanter (Tableau 2) et
le type d’édentement (Tableau 3).
_Conclusion
En conclusion, l’amélioration de la prédictibilité
de la chirurgie et de la prothèse résultent de la
mise en œuvre de l’implantologie intégrée au
cabinet dentaire.
Le temps d’apprentissage est court (quand
l’outil CFAO est déjà utilisé en pratique quotidienne) : un cas suffit à appréhender le logiciel et
le flux de réalisation du guide chirurgical. Mais
l’aide technique ne reste qu’un outil et ne dispensera pas des connaissances et de l’expérience
en chirurgie et prothèse implantaire qui incombe
à chacun d’entre nous._
Note de la rédaction : la bibliographie est disponible auprès
de l’éditeur.
_l’auteur
Le magazine
Dr Amandine Para,
chirurgien-dentiste privé
à Paris et chargée de cours
à l’université Paris 7. Dr Para
a une activité orientée vers
l'implantologie et la prothèse,
assistée par de nouvelles
technologies comme la CFAO
au CEREC et les lasers.
L’université de Liège propose un certificat universitaire de spécialisation en laser
Dans le cadre du master européen inter-universitaire : « European Master Degree in Oral
Laser applications » (EMDOLA), co-délivré par 7 universités européennes, l’université de
Liège offrira un certificat universitaire de spécialisation en « Applications des Lasers en
médecine dentaire ».
Le programme qui commencera au mois d’octobre 2014, est dirigé par le professeur Samir
Nammour et s’étend sur une période de 2 années académiques, 3 jours par mois, du jeudi
au samedi.
La première année comprend des cours théoriques et travaux pratiques (propriétés des lasers,
applications en odontologie, dentisterie conservatrice, endodontie, dentisterie cosmétique …),
chirurgie orale, travaux pratiques pré-cliniques, stages cliniques, défense d’un mémoire de recherche,
contrôle continu des connaissances, possibilité d’échanges inter-universitaires par modules.
La deuxième année comprend des stages cliniques et recherches pour le mémoire.
Pour plus d’informations, rendez-vous sur le site :
www.laser-dentistry.com ou contactez Daniel Heysselaer au +32 474 941 083
I CAD/CAM _ scan d’empreinte silicone
La CFAO dentaire facile
au fauteuil avec le scan
d’empreinte silicone
Auteur_Dr Olivier Landwerlin, France
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 1_Scanner d’empreinte
« Opera system iDigital Scanner »
contrôlé par un ordinateur PC intégré
(Processeur Core i7,
mémoire 8Gb carte graphique 1GB
sous Windows 7 64 bits).
Fig. 2_Vue avant traitement
prothétique.
Fig. 3_Préparations
pour couronne CFAO sur 25, 27.
_Bon nombre de praticien n’ont pas encore
pris la décision de s’équiper en CFAO, parfois désorientés par la multiplicité des systèmes de caméra
d’empreinte optique proposés, par leur coût, leur
évolution continue, et pour certaines, mêmes si les
progrès ont été conséquents ces dernières années,
par leur manque de recul quant à leur utilisation
et la difficulté de maniement dans des situations
cliniques complexes. Pourtant, pour réaliser sa
« couronne en une heure », ou envoyer une empreinte numérique à son prothésiste, il n’est plus
Fig. 3
34 I
Fig. 4
Le magazine
3_ 2014
forcément nécessaire de s’équiper d’une caméra
de numérisation intrabuccale. Certains fabricants
de systèmes de CFAO dentaire, initialement réservés
au laboratoire, ont fait évoluer leurs scanners vers
la numérisation des empreintes en silicone, ce qui
rend désormais leur utilisation possible en cabinet.
Outre le fait de ne rien changer à ses habitudes
de travail au fauteuil, le praticien, même novice
en CFAO dentaire, va pouvoir, sans couler de modèle
en plâtre, produire des restaurations unitaires et
des bridges jusqu’à 4 éléments, ou adresser ses
CAD/CAM _ scan d’empreinte silicone
Fig. 5
empreintes en quelques minutes à son prothésiste,
équipé d’un système de modélisation et d’usinage
ouvert. L’Opera® System d’Euromax est une chaîne
numérique complète comportant :
_Un scanner d’empreinte silicone qui permet d’obtenir un fichier STL ouvert, à partir d’un scan d’un
mordu sectoriel ou de deux empreintes d’arcades
complètes.
_Un logiciel permettant en quelques minutes d’obtenir un dessin 3D d’une couronne en suivant un
« wizard », c’est à dire une série d’étapes à valider
successivement à l’écran.
_Une usineuse permettant de fraiser tous les blocs
du commerce. Ainsi, pour la réalisation d’éléments
monolithiques et jusqu’à 4 éléments en Lava™
Ultimate, zircone ou disilicate de lithium, la réalisation d’un modèle n’est pas nécessaire. Pour la
réalisation d’une prothèse stratifiée et/ou plurale,
le travail sera plutôt délégué au laboratoire. Il procédera à la réalisation d’un modèle physique à
partir d’un modèle virtuel, pendant la conception
de l’armature.
Prenons l’exemple de la réalisation étape par
étape de deux couronnes secteurs II sur dents dévitalisées : la 25 reconstituée par une reconstitution
corono-radiculaire foulée, récemment endommagée et la 27 dévitalisée récemment, en raison d’une
pulpite aigue, et reconstituée par un composite
volumineux. Une fois un tenon titane positionné
dans la racine palatine de la 27, ces deux dents
Fig. 7
I
Fig. 6
sont taillées pour recevoir des couronnes unitaires
réalisées en CFAO.
_Empreinte au silicone par
auto-mélangeur et matériaux scanables
L’empreinte est réalisée avec le matériau Flexitime Fast & Scan dans un porte empreinte Bite Tray
jetable. Le matériau permet un temps de travail
allant de 30 secondes à 1 minute et 30 secondes,
en fonction du nombre d’éléments, et un temps
de prise en bouche invariablement court de seulement 2 minutes. Pour une empreinte en double
mélange on l’utilise en Heavy Tray (en auto-mélangeur Dynamix Speed ) + Correct Flow (en pistolet).
Il possède en outre des propriétés hydrophiles
pour un meilleur enregistrement dans le sulcus, une
zone humide parfois difficile d’accès en empreinte
optique, en raison des fluides gingivaux. Une fois
l’empreinte réalisée et sectionnée dans le sens
longitudinal (afin que les bords de l’empreinte n’entravent pas le trajet des rayons), le porte-empreinte
est fixé dans le scanner.
_Scan d’empreinte
La « commande » est configurée en quelques
dizaines de secondes avec les diverses informations
administratives, ainsi que les numéros des dents,
correspondant aux restaurations à réaliser. Le scanner iDigital scanne l’empreinte au silicone sans
besoin de couler cette dernière, avec une précision
Fig. 4_Auto-mélangeur Dynamix®
Speed avec cartouche de matériaux
scannable Flexitime®
Fast & Scan Heavy Tray d’Heraeus.
Fig. 5_Configuration
de la commande.
Fig. 6_Configuration du scan
automatique de l’arcade
et configuration du scan automatique
de l’antagoniste.
Fig. 7_Scan laser de l’empreinte
silicone des préparations
et de l’antagoniste. Laser classe 2
certifié FCC , 2 caméras de mesure
haute vitesse sous 5 axes
(3 de rotation + 2 de translation).
Fig. 8_Validation de l’axe d’insertion
et des limites de la préparation.
Fig. 9_Limites des préparations
(vert), limites de friction (rose)
et positionnement des cuspides
des dents adjacentes.
Fig. 8
Fig. 9
Le magazine
3_ 2014
I 35
Fig. 10
Fig. 11
Fig. 10_Mise en occlusion
automatique.
Fig. 11_Réglage de l’intensité
des points de contact proximaux.
Fig. 12_Ajout en disto-pallatin de la
17 et lissage avec l’outil morphing.
de 15 microns et avec 2 caméras de mesures, orientées selon des angles complémentaires et selon
5 axes qui assurent le positionnement optimal de
l’empreinte par rapport à la tête optique. C’est sur
l’écran de l’ordinateur, grâce aux images fournies
par une caméra située à l’intérieur du scanner,
que l’on sélectionne les numéros des dents à réaliser, et que l’on ajuste à la souris, l’arc proposé, en
le superposant aux images fournies par la caméra.
Le porte-empreinte est mobilisé à la souris, de façon
à rendre visibles un maximum de faces de préparations, c’est-à-dire approximativement dans l’axe
des préparations pour que la ligne marginale soit
facilement détectée. Le scan dure de 7 à 8 minutes
environ.
Fig. 12
(Artegral® (Merz), DeltaForm® (Merz), Canduloform® II NFC (Candulor), VITAPAN® (VITA) et Opera
System Euromax).
À ce stade la couronne peut être modifiée dans
les trois dimensions de l’espace en manipulant les
boules de couleurs. Outres les points précédemment
cités, on peut alors modifier la ligne de plus grand
contour (bombé de la dent), les lignes de finition
marginales, mais aussi la position des points de
contacts avec les dents adjacentes et antagonistes,
et leur intensité, qui se règle en microns. L’outil
morphing permet le rajout de « substance » en certains endroits, pour adapter librement l’anatomie
avec plus ou moins d’intensité de superficie et de
lissage.
_Modélisation
_Usinage
Fig. 13_Ouverture du fichier STL
à partir de l’ordinateur commandant
la fraiseuse Opera Premium.
Fig. 14_Positionnement dans le bloc
et type de restauration envisagée.
Fig. 15_Choix du type de bloc
et de son volume.
Une fois que l’axe d’insertion proposé par le
logiciel est accepté, on procède au tracé des limites
des préparations (ligne verte) et au positionnement
de la ligne de friction (ligne rose). Puis, on passe
à l’adaptation de l’anatomie : on donne des repères
au logiciel sur les dents antagonistes, afin que la
proposition qu’il fera soit la plus personnalisée possible, par rapport à l’anatomie des dents adjacentes,
avec une boule de chaque couleur en fonction des
points demandés par le « Wizard », avec étapes par
étapes, les cuspides (boules roses), les lignes marginales (boules vertes), les fosses (boules oranges), les
points de contact (boules bleues). À ce stade, on a
alors fini les étapes manuelles les plus importantes,
qui permettront au logiciel d’élaborer la proposition anatomique Il nous reste à choisir la librairie
d’anatomie qui déterminera la forme anatomique
dentaire, parmi les 5 bases de données possibles
Fig. 13
36 I
Fig. 14
Le magazine
3_ 2014
Une fois l’anatomie finale des deux couronnes
validée, il ne nous reste plus qu’à sélectionner :
_le type d’élément usiné (couronne, inlay, onlay,
facette, bridge, etc.) ;
_le type de bloc : nanocéramique ;
_le volume correspondant : « 14 » (17,77 x 14,55
x 12,6) et de les positionner virtuellement, en définissant la longueur de la tige.
Le fichier est exporté, via le réseau local ou internet, vers l’ordinateur commandant la machine-outil
à commande numérique Opéra Premium pour usinage du bloc. Le système de travail sur deux ordinateurs (un pour le scannage et la CAO et un pour
l’usinage, permet de réaliser plusieurs tâches en
même temps, sans nuire aux performances de la
machine).
Fig. 15
CAD/CAM _ scan d’empreinte silicone
Fig. 16
L’usineuse multifraises Opera Premium, conçue
à l’origine pour des laboratoires, offre une qualité
de reproduction des détails et une finition optima
en fonction du matériau, par rapport à certaines
usineuses de cabinet qui ne comportent qu’une ou
deux fraises. Grâce à son jeu de 6 fraises intégrées,
l’Opera Premium 4 axes permet l’usinage de tous
types de matériaux : zircone, oxyde d’alumine,
PMMA (résine calcinable et provisoire), disilicate
de lithium, feldspathique, résine nanocéramique
(3M ESPE Lava Ultimate), céramique hybride (VITA
ENAMIC), IPS Emax… La fraiseuse est équipée de
capteurs permettant de détecter tout disfonctionnement et d’optimiser son usinage (capteur de pression d’air, de refroidissement, d’usure des fraises…).
L’usinage d’une couronne nanocéramique s’effectue en une vingtaine de minutes.
_Finitions et collage
Une fois les couronnes usinées, il ne reste plus
qu’à couper la tige reliant la restauration prothétique de son bloc usiné, puis de procéder aux étapes
de finitions qui peuvent être réalisées au fauteuil.
On utilise le coffret de polissoirs pour la zircone et
les nouvelles céramiques de Komet : prépolissage
avec la 94018C.104.055 et brillantage avec la
94018F.104.055. Pour le maquillage, on utilise des
stains de couleurs en poudre (disponibles dans le
coffret Color System de Kurraray ou dans le coffret
de maquillage VITA ENAMIC®) que l’on dilue dans
une résine photopolymérisable (Plaqit) pour réaliser
un dégradé, et parfaire la brillance. Une fois le
maquillage effectué et validé, en comparant avec
la situation en bouche, on polymérise la résine de
glaçage.
Fig. 19
Fig. 17
_Intérêts du scan d’empreinte
par rapport à l’empreinte optique
intra-buccale. Le scan d’empreinte peut-il
remplacer la méthode traditionnelle
de coulée en plâtre ?
Le scan d’empreinte n’élimine en aucune manière
les risques d’erreurs liées à la prise d’empreinte au
silicone (effet de tirage, bulles…,qui se retrouveront
scannés tels quel), bien que l’utilisation d’un automélangeur et le respect des temps de travail/temps
de prise, garantissent une qualité d’empreinte optimale. Pour la confection de reconstitutions prothétiques monolithiques, le scan d’empreinte remplace
avantageusement le traitement conventionnel de
l’empreinte, que ce soit en technique sectorielle ou
arcade complète, en évitant la coulée d’un modèle
et les risques d’erreurs liés au stockage, au transport
de l’empreinte et à la coulée du plâtre. Lorsqu’on
veut réaliser une prothèse avec armature (céramozircone ou céramo-métallique), il faut passer par un
modèle CFAO en résine, usiné ou réalisé par stéréolithographie, en vue de la stratification de la couche
cosmétique. Cela est tout à fait envisageable à partir du seul et unique fichier transmis au laboratoire.
_Le scan d’empreinte peut il concurrencer
les systèmes d’empreinte optique ?
Les avantages d’un système de scan d’empreinte
au fauteuil par rapport aux caméras d’empreinte
optique sont multiples.
_La courbe d’apprentissage est réduite et ne nécessite aucun maniement de caméra, le scan est
automatisé.
I
Fig. 18
Fig. 16_Fixation du bloc dans
la fraiseuse à l’aide d’un tournevis.
Fig. 17_Envoi des commandes
numériques à la machine outil
Opera System Premium 4 Axes
à usinage lubrifié.
Fig. 18_Usinage de la couronne 25
dans un bloc de Lava Ultimate A3
(3M ESPE).
Fig. 19_Couronne 27 en sortie
d’usinage, encore reliée au bloc
par la tige linguale. En arrière plan,
la modélisation 3D.
Fig. 20_Polissage brillantage
avec la fraise.
Fig. 21_Photopolymérisation
de la surface de la couronne
Lava Ultimate après glaçage final.
Fig. 21
Fig. 20
Le magazine
3_ 2014
I 37
Fig. 22
Fig. 23
Fig. 22_Contrôle de l’occlusion.
La couronne est collée en bouche
(RelyX™ Unicem 3M ESPE).
L’occlusion est contrôlée
en statique et en dynamique
Fig. 23_Contrôle des couronnes
en bouche (à 1 semaine)
vue vestibulaire.
Fig. 24_Contrôle des couronnes en
bouche (à 1 semaine) vue palatine.
38 I
Le magazine
_Cette technique offre la possibilité d’enregistrer
numériquement des limites sous gingivales, en
profitant de l’effet de déflection des tissus par le
matériau « light », ce que ne permet pas la lecture
opto-électronique par caméra intra-orale.
_Le temps de scannage est passif, le praticien peut
réaliser un autre acte ou vaquer à ses occupations.
_La qualité du fichier numérique final le rend immédiatement exploitable par n’importe quel la boratoire équipé d’un logiciel ouvert, ceci sans
nécessité de « nettoyage » de l’empreinte optique.
Les praticiens utilisant l’empreinte optique connaissent bien ce problème d’artefacts générés par
la salive, une entrée intempestive dans la zone de
scannage de la langue, de la joue, des lèvres ou d’un
plancher de la bouche en position haute.
_Différents artifices sont alors proposés pour récliner les tissus lors de la prise d’empreinte et maintenir l’ouverture buccale, aspirer la salive ce qui,
en plus de l’intrusion de l’embout intrabuccal de la
caméra, peut générer un inconfort pour le patient
et un temps de travail parfois supérieur à celui
d’un simple mordu au silicone.
_Le temps global d’empreinte (chimico-manuelle +
opto-électronique) avoisine la dizaine de minutes.
Cependant ce temps reste quasiment invariable,
quelque soit le nombre d’éléments à enregistrer
ou la difficulté clinique, comme peut l’être l’empreinte optique de préparations postérieures, en
cas de faible ouverture buccale.
_Outre la possibilité de réaliser des petits bridges
au fauteuil, on a également la possibilité de réaliser ou faire réaliser des inlays-core parfaitement
anatomiques, le matériau d’empreinte épousant
parfaitement la forme de la lumière canalaire (ce
qui diffère de la méthode des « Scan Post » inhérente à l’empreinte optique intrabuccale).
_Enfin, la méthode du scan d’empreinte permet
d’envisager concrètement la réalisation de prothèses amovibles partielles, en envoyant le fichier
à son laboratoire lorsque l’on sait quelle est l’importance de l’enregistrement en dynamique des
tissus mous par différents mouvements (labiaux,
linguaux, jugaux) pour définir correctement les
limites de la future prothèse.
3_ 2014
Fig. 24
_Conclusion
L’Opera System d’Euromax permet d’intégrer le
monde de la CFAO dentaire, sans la difficulté de
l’empreinte optique, avec des résultats cliniques
tout à fait acceptables en pratique quotidienne.
Nous avons vu que de nouveaux matériaux tel que
le Lava Ultimate ou l’Enamic, permettent la réalisation rapide de restaurations unitaires au fauteuil,
sans utilisation de four de cuisson et avec un faible
risque de fracture du matériau, celui-ci présentant
une part de résine, le rendant plus élastique lors
des contraintes occlusales. Moins onéreux qu’un
système complet intégrant une caméra de numérisation intrabuccale, l’Opera System Euromax et
son logiciel DWOS sont complètement ouverts.
Ils permettent de connecter ultérieurement à la
chaîne numérique n’importe quelle caméra ouverte,
ce qui peut constituer une bonne solution « d’attente »,
pour les praticiens qui n’estime pas devoir franchir immédiatement le pas de l’empreinte optique
intrabuccale._
_l’auteur
Le magazine
Dr Olivier Landwerlin
est un praticien libéral
exerçant à Cannes, diplômé
de l’UFR d’odontologie de
Nice. Il est l’auteur du livre
« L’Empreinte Optique
Intra-Buccale et ses applications
au cabinet dentaire »
(Éditions universitaires européennes), et webmaster
du site internet Dentisfuturis.com depuis 2003.
Il s’est intéressé, depuis le début de son exercice,
aux moyens et technologies innovantes du monde
numérique, permettant d’optimiser le travail
dans une pratique quotidienne, en particulier
la CFAO dentaire.
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I CAD/CAM _ rapport de l’industrie
coDiagnostiX™ – La chirurgie
prothétiquement guidée
préopératoire et une modélisation prothétique intégrées. Le scan comporte les informations sur la
restauration prothétique finale souhaitée, selon la
situation et les besoins du patient. Les fichiers de
fabrication pour la prothèse ainsi que le guide chirurgical, sont issus de ce processus.
_Étape 3 : Planification en 3D – Diagnostic et
planification de l’implantation. L’utilisateur peut importer l’ensemble des données 3D (DI-COM) directement dans le logiciel de planification coDiagnostiX.
L’implant est positionné en fonction de l’anatomie du
patient et du résultat prothétique souhaité. Les résultats sont fiables grâce au positionnement optimal
et à l’insertion précise des implants.Visualisation tridimensionnelle détaillée de la morphologie osseuse.
Crédit photo du cas :
Docteur Sébastien Melloul.
_coDiagnostiX est un logiciel unique de planification implantaire, sophistiqué, convivial, flexible
et complet. Il permet de concevoir des guides chirurgicaux afin de réaliser la chirurgie de façon rapide,
précise, moins invasive et sûre, avec des résultats prévisibles. L’intégration des données de numérisation
intra-orale ou d’empreinte, permet une planification
préopératoire et une modélisation prothétique intégrées. coDiagnostiX se distingue par ses nombreuses
fonctions de planification et de mesure, une base de
données d’implants couvrant la plupart des principaux fabricants, et une analyse précise. L’intégration
avec le logiciel DWOS de Dental Wings, permet la
prise en charge immédiate des provisoires réalisées
sur la base de la planification. Un flux de travail
complètement numérique en 4 étapes :
_Étape 1 : Planification du traitement et choix
d’une procédure de chirurgie guidée. Sont pris en
compte : la demande du patient, la procédure d’imagerie, le nombre d’implants, le type de restauration
finale. Une meilleure communication concernant le
plan de traitement contribue à instaurer une relation
de confiance avec le patient.
_Étape 2 : Combinaison des données de tomo graphie volumique numérique (TVN) ou de tomodensitométrie (TDM) aux données STL de numérisation
intra-orale ou d’empreinte, pour une planification
40 I
Le magazine
3_ 2014
_Étape 4 : Procédure chirurgicale – Chirurgie
guidée et pose des implants. coDiagnostiX fournit le
plan servant à la fabrication du gabarit chirurgical
contenant le protocole chirurgical. Le guide chirurgical comporte les douilles qui guident les instruments
et l’implant. Une fois la chirurgie guidée réalisée, le
guide chirurgical est fixé dans la bouche du patient.
_Nouveauté 2014 : DWOS Synergy. Grâce à DWOS
Synergy, qui connecte le logiciel coDiagnostiX et le
logiciel CAD DWOS, le prothésiste dentaire et le chirurgien-dentiste peuvent travailler en temps réel sur
un cas implantaire. DWOS Synergy permet de dé terminer la position idéale d’un implant en fonction
de l’os, de la gencive, des dents adjacentes et de
l’arcade opposée, à l’aide d’une prothèse virtuelle. Tout
changement effectué dans DWOS ou coDiagnostiX
est simultanément mis à jour dans les deux applications. Cela permet d’évaluer les aspects chirurgicaux
et prothétiques avant tout acte de chirurgie._
_contact
Le magazine
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I CAD/CAM _ rapport de l’industrie
Nouveau ! Zirkonzahn
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Prettau Anterior
– La zircone encore plus transparente
occlusale et/ou incisale est copiée directement à partir de
la dent entièrement modelée, évitant ainsi le fastidieux
travail de reconstruction par le biais de la stratification.
Prettau® Anterior fraisée, colorée,
sinterisée et brillantée.
_Prettau Anterior de Zirkonzahn est une nouvelle
zircone 100 % biocompatible. Grâce à sa très haute
transparence, Prettau Anterior est particulièrement
adaptée pour les dents antérieures et constitue une
alternative idéale au disilicate de lithium.
Dans le test biaxial effectué en conformité avec les
normes ISO 6872 dans le but de déterminer la résistance
à la flexion, il a été possible d’atteindre des valeurs
dépassant les 660 MPa (+/- 60 MPa). En comparaison,
le disilicate de lithium n’arrive qu’à des valeurs d'environ. 360 MPa (+/- 60 MPa) lors du même test. Donc,
Prettau Anterior est beaucoup plus stable et résistante
que les vitrocéramiques usuelles.
Contrairement à la vitrocéramique, Prettau Anterior
est un matériau polychrome (multicolore). Les restaurations réalisées en Prettau Anterior peuvent être déjà
caractérisées en différentes couleurs avant la sintérisation. Ainsi, il est possible de réaliser des reconstructions
selon les besoins individuels de chaque patient. En revanche, les restaurations en vitrocéramique présentent
une seule tonalité chromatique avant la sintérisation
et ne peuvent être caractérisées avec les colorants
qu’après frittage. À la différence de la vitrocéramique,
la Prettau Anterior se distingue non seulement pour sa
résistance élevée à la flexion, mais aussi par sa méthode
de préparation : son usinage ne réclame ni le refroidissement par eau ni l’utilisation de fraises diamantées.
Le matériau est fraisé à sec avec des fraises normales
pour la zircone préfrittée.
En conséquence, les temps de fraisage diminuent,
on consomme peu de matériau et on limite l’usure des
outils. La température de sintérisation de la Prettau
Ce nouveau matériau en zircone est aussi trans - Anterior n’est que de 1450 °C, réduisant ainsi la durée
parent que le disilicate de lithium tout en possédant du processus de sintérisation. Le matériau peut être
une résistance à la flexion extrêmement élevée. Prettau travaillé avec les fraiseuses M1, M1 Wet, M1 Wet Heavy,
Anterior est particulièrement indiquée pour la réali- M4, M5 et M6 sans qu’une mise à niveau soit nécessaire.
sation de couronnes individuelles, d’inlays, d’onlays et À l’instar de la Zircone Prettau, le nouveau matériel
de bridges d’un maximum de trois éléments (entièrement répond aux plus hautes exigences et est totalement
anatomiques ou réduits). Un autre avantage qu’offre biocompatible. La zircone Prettau Anterior ainsi que
Prettau Anterior est son utilisation rapide et facile pour les différents Colour Liquids et Teintes Maquillantes
les reconstructions dans la région postérieure. Grâce de surface sont disponibles maintenant._
à la microstructure optimisée de l’oxyde de zirconium,
Prettau Anterior est particulièrement transparente et
_contact
permet la réalisation de cas cliniques qui requièrent des
solutions hautement esthétiques. En combinaison avec
ZIRKONZAHN Worldwide
les Colour Liquids Prettau Anterior Aquarell, les co Gewerbegebiet An der Ahr 7
lorants ICE Zirkon Prettau et les colorants ICE Zirkon 3D
39030 Gais, Tyrol du Sud, Italie
by Enrico Steger, ce matériau permet d’élargir les opLe magazine
tions pour la réalisation de restaurations entièrement
anatomiques dans le secteur antérieur, en éliminant
le problème de chipping. Le savoir-faire et l’expérience
du prothésiste dentaire se transfèrent de la technique
de stratification à la technique de coloration : la surface
42 I
Le magazine
3_ 2014
Tél. : + 39 0474 066 619 ou + 33 3 88 23 30 97
www.zirkonzahn.com
I implants _ CFAO en prothèse implantaire vissée
Apport des technologies
numériques et de la CFAO en
prothèse implantaire vissée :
deux cas cliniques
Auteur_Dr Richard Marcelat, France
Fig. 1a
Fig. 1b
Fig. 1a_Radio panoramique initiale.
Fig. 1b_Vue initiale.
Figs. 2a–c_Coupes scanner.
_En implantologie, la physiologie osseuse
autour des implants nous oblige à rechercher une
passivité et une adaptation optimales des armatures. Ce facteur est capital pour la pérennité de nos
réhabilitations prothétiques. Avec les techniques
conventionnelles la coulée d’une construction plurale implanto-portée reste techniquement délicate
et complexe. La difficulté à obtenir cette passivité
Fig. 2a
44 I
Fig. 2b
Le magazine
3_ 2014
est proportionnelle au nombre d’éléments et au
volume de l’infrastructure.
La CFAO, par la précision des résultats qu’elle
fournit, est un outil considérable d’évolution
de la chaine technologique prothétique. Un
grand nombre de fabricants d’implants s’est rapprochés d’industriels pour obtenir des solutions
Fig. 2c
implants _ CFAO en prothèse implantaire vissée
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 6a
à l’usinage des infrastructures implanto-portées.
Ces réalisations en technique CFAO présentent
une précision d’adaptation des infrastructures
(< 10 microns). Les deux cas cliniques présentés
illustrent le potentiel de ces nouvelles solutions
numériques.
_Présentation du cas n° 1
Il s’agit d’un patient, ancien fumeur, âgé de 51 ans
au début du traitement. Ce patient présente une hypertension artérielle stabilisée, il est sous Kardégic®
pour un infarctus en 2005. Ce patient souhaite
une réhabilitation fixe au maxillaire. Ses motivations sont à la fois d’ordre fonctionnel et esthétique
(Figs. 1a et 1b).
Assainissement et chirurgie préimplantaire
L’état parodontal des dents restantes ne permet
pas d’envisager leur conservation. Toutes les dents
maxillaires sont extraites de manière atraumatique,
les alvéoles soigneusement curetées et une prothèse maxillaire amovible complète est mise en
place le jour même. Après une période de cicatri sation, un dentascan permet d’évaluer le volume
osseux disponible. Cet examen confirme une résorption osseuse importante dans les secteurs
postérieurs du maxillaire (Figs. 2a–c) : SA4 dans
la classification de C. Misch. Le volume osseux étant
< 5 mm, la pose des implants sera différée de 5 à
6 mois après les comblements sinusiens, ceci afin
d’obtenir une stabilité primaire suffisante.
Une surélévation bilatérale des planchers sinusiens est réalisée sous anesthésie locale. Elle s’effec-
I
Fig. 5
Fig. 6b
tue avec un accès latéral selon la technique décrite
par Tatum. La membrane de Schneider est délicatement réclinée et les bas-fonds sinusiens sont tapissés de PRF’s ; les comblements des zones antrales
sous-sinusiennes sont effectués au moyen d’os allogénique (Maxgraft®) recouverts d’une membrane
de collagène Bio-gide® et de PRF’s (Fig. 4). Après
une période de cicatrisation de 5 mois, un examen
scanner est réalisé avec un guide radiologique en
bouche. Ce guide radiologique réalisé en résine
transparente avec des dents du commerce radioopaques, matérialise la position des futures dents
prothétiques (Fig. 3). Le dentascan objective un
volume osseux confortable au niveau des zones
postérieures greffées, avec un aspect homogène des
comblements sinusiens. L’aspect en dôme sur les
coupes vestibulo-linguales signe l’absence de fuite
de matériau dans les sinus maxillaires (Fig. 6c).
Fig. 6c
Fig. 3_Guide radiologique.
Fig. 4_PRF’s.
Figs. 5 & 6a_Planification des
implants dans le logiciel SimPlant.
Figs. 6b &c_Coupes scanner.
Planification implantaire
La planification implantaire s’effectue à l’aide
du logiciel SimPlant®.
Le guide radiologique
permet d’obtenir : une
prédictibilité de l’axe et
du positionnement des
implants, une lisibilité de
l’émergence gingivale
des implants, l’anticipation des dimensions, du
positionnement et de
l’axe des piliers prothétiques. Il permet également l’exploitation maximale du capital osseux
Fig. 7_Implant Anthogyr Axiom PX.
Fig. 7
Le magazine
3_ 2014
I 45
Fig. 8a
Fig. 8b
Fig. 8c
Fig. 8d
Fig. 8a_Radio panoramique :
bridge transitoire à 48 heures.
Figs. 8b–c_Bridge transitoire
cr-co-résine de forte rigidité.
Fig. 8d_Bridge transitoire en bouche.
Fig. 9_Cicatrisation gingivale
à 6 mois.
Fig. 10a_Solidarisation des
transferts d’empreinte.
Fig. 10b_Empreinte.
Fig. 10c_Maître-modèle.
Fig. 10d_Clé en plâtre
de validation du modèle de travail.
Fig. 11_Wax-up de l’armature.
disponible. À ce stade de l’étude préimplantaire,
une attention particulière est portée sur le positionnement 3D des implants, en particulier sur
l’émergence gingivale, de manière à faciliter la réalisation prothétique finale. Les piliers coniques
droits ou angulés sont dès cette étape de planification, matérialisés sur les coupes vestibulo-linguales
(Figs. 5 à 6c). Dix implants Anthogyr Axiom® PX destinés à recevoir une réhabilitation fixe monobloc
tranvissée, sont planifiés sur l’ensemble de l’arcade
maxillaire.
Chirurgie implantaire
Une stimulation ostéogénique est effectuée
45 jours avant la chirurgie implantaire, selon la
technique décrite par G. Scortecci et C. Misch. Elle
s’effectue de manière transpariétale et procède à une véritable activation cellulaire des
zones greffées. Les implants sont positionnés sous anesthésie locale, en utilisant le
guide radiologique. Les implants retenus
pour cette réhabilitation présentent un design à double filetage auto-forant et autotaraudant, et un col à conicité inversé (Fig. 7).
Ces implants coniques facilitent l’obtention
d’une excellente stabilité primaire par leur
design et le protocole de forage, y compris
dans les zones de faible densité osseuse.
L’état de surface des implants traités par sablage au phosphate de calcium bi-phasique,
permet d’obtenir un potentiel ostéoconducteur favorisant la différenciation des ostéoblastes, dans les phases précoces d’ostéointégration. La mise en place des implants
s’effectue en technique « flapless ». Cette
technique présente l’avantage de conserver
la vascularisation sous-périostée et d’améliorer le confort du patient, en diminuant le temps
d’intervention et les suites postopératoires.
Bridge transitoire en M.C.I
Chaque implant (excepté celui en position 27)
a nécessité lors de son insertion, un couple de serrage supérieur ou égal à 35 Ncm. Dans le but de
diminuer la durée du port de la prothèse amovible, il
a été convenu avec le patient qu’une mise en charge
immédiate (M.C.I) des implants serait réalisée, si
la stabilité primaire des implants le permettait.
Une empreinte en technique pick-up est réalisée le
jour de la chirurgie au moyen d’un porte-empreinte
individuel (PEI), préparé avant la chirurgie. Préalablement, les piliers définitifs sont vissés manuellement avec un couple de serrage de 15 Ncm. Il s’agit
Fig. 9
Fig. 10a
Fig. 10b
Fig. 10c
Fig. 10d
Fig. 11
46 I
Le magazine
3_ 2014
de piliers coniques droits destinés à être
transvissés par la prothèse transitoire puis
d’usage. Concernant la connexion implantpilier, il s’agit d’une liaison conique de type
switching-platform. Cette connexion à indexation trilobée, facilite le positionnement
des piliers en bouche. Une jonction implantpilier stable et hermétique est la garantie
d’une bonne intégrité tissulaire (Fig. 9). Au
laboratoire, le maître-modèle avec les analogues de piliers, est coulé en plâtre dur.
Un bridge transitoire de forte rigidité en
Cr-Co-résine est réalisé. Il est essayé et mis en
place 48 heures après la pose des implants.
Ce bridge transitoire va jouer le rôle de
fixateur externe pendant la phase d’ostéointégration des implants. Une radiographie
de contrôle objective la parfaite passivité
de l’armature, le bridge est vissé manuellement à 10 Ncm. L’occlusion est réglée avec
précision (Figs. 8a–d). Le bridge transitoire
est porté pendant 6 mois. Pendant cette période
seront validés : l’occlusion, l’intégration osseuse
et gingivale des implants, l’hygiène, la mastication,
la phonation, l’esthétique, le soutien de la lèvre...
Le bridge transitoire doit être facilement démontable (vissé) et rigide (armature). La cicatrisation de
l’implant en 27 se déroulera de manière classique
à l’abri des sollicitations mécaniques.
Bridge d’usage
Fig. 12a
Fig. 12b
Fig. 12c
Fig. 12d
d’usage. Les transferts d’empreinte pick-up sont
solidarisés à la résine luxa-bite® et l’empreinte réalisée avec de l’impregum®. Le maitre-modèle est
coulé, il inclut les analogues de piliers coniques et
la fausse gencive en silicone. Le maître-modèle est
validé au cabinet par l’intermédiaire d’une clé en
plâtre. Cette clé de validation réalisée en plâtre
extra dur est vissée en bouche (Figs. 10a–d).
Au bout de 6 mois, la phase prothétique de
préparation de la prothèse d’usage peut débuter.
Le bridge transitoire a permis de régler l’esthétique,
les problèmes phonétiques et de soutien de la lèvre.
Il confirme également la dimension verticale et la
relation intermaxillaire. Le bridge transitoire est
dévissé, les implants sont testés à la percussion et
contrôlés radiographiquement. Les piliers coniques
droits, mis en place le jour de la pose des implants,
sont serrés au couple de serrage définitif (25 Ncm) ;
excepté pour l’implant en position 23 ou un pilier
conique angulé sera utilisé (Fig. 9).
Le laboratoire réalise un wax-up en cire, au
moyen de clés vestibulaires, occlusales et palatines
en silicone, du bridge transitoire (Fig. 11). Ce montage doit tenir compte des désirs esthétiques du patient. Le wax-up reproduira fidèlement l’anatomie
et l’esthétique du bridge transitoire. Le maîtremodèle validé ainsi que le wax-up à usiner, sont
envoyés au centre d’usinage Simeda®. Le centre
d’usinage scanne le maître-modèle et le wax-up,
puis effectue un design virtuel de la pièce à produire
(Figs. 12a–d). L’armature entre dans la phase de
fabrication : les pièces sont usinées dans un bloc de
titane, au moyen de machines d’usinage industriel
5 axes, de haute précision (Figs.13a-c).
Le PEI ayant servi pour l’empreinte du bridge
transitoire, est réutilisé pour l’empreinte du bridge
Les avantages du titane, en dehors de sa légèreté, sont une excellente biocompatibilité et de
Fig. 13a
I
Fig. 12a_Scanner Simeda SCAN.
Fig. 12b_Scannage.
Fig. 12c & 12d_Modélisation
de la pièce prothétique.
Figs. 13a–c_Usinage dans
un disque de titane.
Fig. 13b
Fig. 13c
Le magazine
3_ 2014
I 47
Fig. 14a
Fig. 14b
Fig. 14c
Fig. 14d
Fig. 14e
Fig. 14f
Figs. 14 a & b_Armature
en titane usiné.
Fig. 14c_Précision de l’adaptation
de l’infrastructure prothétique.
Figs. 14d–f_Bridge d’usage
(Laboratoire Socalab).
Fig. 14g_Radio panoramique de
contrôle du bridge d’usage.
Fig. 14h_Le sourire du patient.
Fig. 15_Radio préopératoire.
Figs. 16a & b_Planification
implantaire.
très bonnes propriétés mécaniques. Le titane est
un métal très réactif à l’oxygène : par simple contact
à l’air libre, il se forme à sa surface un film protecteur
d’oxyde appelé couche de passivation. Elle donne au
titane une résistance exceptionnelle à la corrosion
et aux attaques chimiques. Le fait que le titane
soit bactéricide lui confère des avantages supplémentaires en prothèse implantaire. La densité
des matériaux utilisés en implantologie est un point
primordial. Le poids des prothèses implantaires
maxillaires nous apparait comme un des facteurs clé
de la réussite du traitement. Quelques jours plus tard
l’armature est essayée en bouche, elle est parfaitement ajustée et passive. Elle est retournée au laboratoire de prothèse qui procède au montage du
cosmétique. Après sablage, un etching spécifique au
titane est appliqué sur l’ensemble de l’armature,
avant de monter la céramique. Le biscuit est essayé
en bouche, l’esthétique de la réalisation prothétique
est validée avec le patient, conformément à ses
attentes. L’essayage des biscuits permet un contrôle
et un réglage occlusal statique et dynamique :
des ajustements occlusaux minimes sont réalisés
(Figs. 14a–h). Le travail repart au laboratoire pour
la finition et le glaçage.
_Présentation du cas n° 2
Il s’agit d’une patiente âgée de 77 ans. L’anamnèse générale révèle au niveau cardiaque une fuite
mitrale. Les dents 34, 35 et 37 qui supportaient
jusqu’alors un bridge, sont condamnées (Fig. 15).
La patiente déjà porteuse d’implants, souhaite une
réhabilitation fixe.
Planification et chirurgie implantaire
Les implants sont planifiés dans le logiciel
SimPlant en utilisant le guide virtuel. Une attention
particulière est portée au positionnement 3D des
implants, de manière à ce que l’émergence prothétique se situe au milieu des faces occlusales des
futures dents prothétiques (Figs. 16a et 16b). La mise
en place des implants s’effectue en extractionimplantation immédiate (E.I.I.). Cette technique permet
de combiner la cicatrisation postextractionnelle
avec la phase d’ostéo-intégration des implants, ce
qui réduit de moitié le temps de cicatrisation
osseuse et la durée globale du traitement. Les avulsions atraumatiques des dents 34 à 37, sont réalisées de manière à préserver l’intégrité des tables
osseuses ; de l’os allogénique (Maxgraft)
mélangé à l’exsudat du PRF est utilisé pour
combler le hiatus entre les implants et les
corticales osseuses résiduelles (Fig. 17).
Réalisation du Bridge d’usage
Fig. 14g
48 I
Fig. 14h
Le magazine
3_ 2014
À 4 mois et demi postopératoire, les implants sont mis en fonction au moyen de vis
de cicatrisation. Deux mois après, les piliers
multi-unit droits sont mis en place et vissés
à 25 Ncm, et une empreinte en technique
pop-in est réalisée. Au laboratoire, le maître-
I
Fig. 15
Fig. 16a
Fig. 16b
Fig. 17
Fig. 18a
Fig. 18b
modèle est coulé et numérisé ; un wax-up numérique (Figs. 18a et 18b) permet de valider les volumes
du bridge et les émergences prothétiques, avant
usinage de l’armature en chrome-cobalt. Au cabinet, la chape est validée en bouche, elle est parfaitement ajustée et passive, le vissage s’effectue sans
aucune contrainte (Figs. 19 à 20b). Après montage
de la céramique au laboratoire, le bridge d’usage est
mis en place la séance suivante (Figs. 21a et b).
_Les moyens offerts par la CFAO
La chaine technologique prothétique conventionnelle comporte une accumulation d’imprécisions dues à la nature des matériaux mis en œuvre,
et à leur manipulation : risques d’erreurs liées à la
mise en revêtement, risque de déformation de l’élément métallique, homogénéité du métal… La chaîne
technologique par CFAO détermine la qualité du
Fig. 17_Radio postopératoire.
Figs. 18a & b_wax-up numérique.
Fig. 19_Armature usinée en cr-co.
Figs. 20a & b_Contrôle radiologique
de la passivité de l’armature.
Figs. 21a–c_Bridge d’usage
transvissé (Laboratoire Ortis).
Figs.21d–f_Bridge d’usage
en bouche.
Fig. 19
Fig. 20a
Fig. 20b
Fig. 21a
Fig. 21b
Fig. 21c
Fig. 21d
Fig. 21e
Fig. 21f
Le magazine
3_ 2014
I 49
résultat par une conception (CAO) et par une fabrication (FAO) innovantes des infrastructures. Sur
une image 3D issue du relevé de données obtenues
par scannage, est bâti un projet prothétique virtuel
au moyen d’un logiciel de conception (Fig. 22).
Les logiciels de CAO permettent la modélisation
virtuelle de la prothèse en fonction de chaque
matériau : zircone, titane, chrome-cobalt, e-max,
pmma… Lorsque le laboratoire est équipé d’un scanner, seul un fichier STL est transmis par internet au
centre d’usinage. Si le laboratoire n’est pas équipé,
les modèles et les maquettes sont transmis au centre
d’usinage par UPS. Le paramétrage informatique
assure une parfaite régularité et reproductibilité de
fabrication, et garantit une insertion passive des
infrastructures. Il permet un réglage optimal des
épaisseurs de chapes ou de connexions des pontiques, et peut prévenir les phénomènes de torsion
ou de déformation d’armatures que risque de
causer la cuisson du cosmétique.
Fig. 22_Les différentes étapes
de la conception
d’une prothèse chez Simeda.
L’usinage par soustraction associé aux techniques informatiques de modélisation, garantit
l’absence de modifications structurelles du matériau. La densité et l’homogénéité des infrastructures
métalliques sont optimales. Le praticien peut obtenir des résultats constants et reproductibles, avec
une excellente adaptation des armatures et des
joints prothétiques réguliers et précis.
_Conclusion
_l’auteur
Les scanners de laboratoires de plus en plus performants permettent aujourd’hui de numériser les
modèles, les maquettes, et l’indexation des implants.
La CFAO et l’usinage industriel permettent d’obtenir une précision d’adaptation des infrastructures
jusqu’ici inégalée. Cette passivité indispensable en
prothèse sur implant, nous permet de pérenniser
nos réhabilitations prothétiques. Dans le cadre de
prothèses de grande étendue, la passivité des armatures est beaucoup plus facile à réaliser et à
reproduire par CFAO, qu’avec des techniques de
coulées traditionnelles. Les centres d’usinage sont
par ailleurs capables de produire des matériaux
biocompatibles comme le titane ou la zircone. Pour
la fabrication des suprastructures implantaires,
l’usinage est certainement la technique de référence
pour obtenir les pièces prothétiques les plus précises, et approcher de la passivité. Ces techniques
numériques vont rapidement devenir incontournables. Les solutions actuellement proposées permettent à tout praticien d’accéder à la CFAO sans
grand changement de ses habitudes de travail.
Le magazine
Dr Richard Marcelat
Attestation d’études en
Implantologie (CURAIO
Lyon). Diplôme universitaire
d’implantologie Orale
(Corte). Diplôme universitaire
d’implantologie Basale
(Nice). Membre ICOI.
11 cours des platanes
26130 Saint Paul Trois
Châteaux
[email protected]
Fig. 22
50 I
Le magazine
3_ 2014
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I implants _ sites édentés
Traitement implantaire
de sites édentés
Auteurs_Dr Peter Windisch, Dr Balint Török, Dr Pr Istvan Gera & Dr Agnes Meszaros, Hongrie
Fig. 1a_Aspect clinique de la dent 12
avant traitement, avec récession
comparable au niveau de la dent 13.
La papille distale
de la dent 11 est absente.
Fig. 1b_Radiographie standard
initiale. La dent 12 présente
une lésion intra-osseuse profonde
sur la face mésiale.
Figs. 2 & 3_Dégradation parodontale
avancée au niveau de l’incisive
latérale supérieure droite.
La lésion intra-osseuse concerne
la corticale vestibulaire de l’os.
La dent voisine présente également
une lésion parodontale intra-osseuse.
_Les lésions du parodonte profond avec
perte osseuse importante de la corticale vestibulaire représentent toujours un défi pour le traitement parodontal de la région frontale supérieure.
Selon les données de la littérature, les lésions
à une et deux parois ne présentent qu’un faible
potentiel de régénération parodontale et de comblement osseux complets (Eickholz et al., 1996,
1998, 2000). Les poches résiduelles peuvent également compromettre le résultat à long terme du
traitement parodontal (Matuliene et al., 2008).
Une extraction dentaire dans la région frontale
supérieure, même en l’absence de toute lésion
parodontale, entraînera une certaine récession
orovestibulaire et finalement verticale, du contour original du tissu mou (Schropp et al., 2003).
En raison de ce remodelage osseux, la plupart
des cas ne permettent pas la pose appropriée d’un
implant.
Pour compenser cette situation défavorable
on a recours à la conservation de l’alvéole et à
différentes techniques de préparation du site
alvéolaire (Camargo et Lekovic, 2004 ; Lekovic et
Kenney, 1997). Il est manifeste que l’application
d’une de ces techniques peut revêtir une grande
importance, si l’on envisage l’extraction de dents
dont la situation parodontale est compromise par
une atteinte corticale avancée. On ne sait pas avec
certitude si les procédures de conservation de la
crête sont efficaces, pour limiter les modifications
Fig. 1a
52 I
Fig. 1b
Le magazine
3_ 2014
Fig. 2
crestales verticales et horizontales de sites ayant
fait l’objet d’une extraction. Si l’on compare les
résultats cliniques et histologiques obtenus au
moyen de diverses techniques conservatrices,
on constate qu’il n’existe aucune donnée de la
littérature étayant la supériorité de l’une ou
l’autre procédure (Darby et al., 2009). Néanmoins,
chaque technique conservatrice apporte de
meilleurs résultats que la cicatrisation naturelle
des lésions alvéolaires (Barone et al., 2008). L’effet de la procédure de préparation du site d’extraction, sur les modifications du niveau d’attache
des dents voisines, n’a pas encore été clarifié.
Alors que la régénération parodontale supraalvéolaire est toujours imprévisible (Sculean et al.,
2004), plusieurs publications ont démontré la
réussite de l’augmentation crestale dans la dimension verticale (Barboza E.P.,1999 ; Urbain
et Jovanovic, 2009 ; Merli et Lombardini, 2010 ;
Beitlitum et al., 2010). Le traitement des pertes
osseuses verticales de la crête avait été réalisé
dans des sites édentés, dont les dents voisines ne
révélaient aucun signe de parodontite avancée.
Il a été évoqué que les dents naturelles affectées
par une parodontite avancée, peuvent mener à un
risque d’infection du site soumis à un traitement
d’augmentation et d’exposition de membrane,
découlant de la situation parodontale défavorable des dents adjacentes (Karoussis et al., 2003 ;
Hoffmann et al., 2007). Il n’en demeure pas moins
Fig. 3
implants _ sites édentés
I
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
Fig. 8
Fig. 9
que dans certaines situations cliniques, des dents
présentant des lésions intra-osseuses profondes,
sont situées à proximité immédiate de la crête
alvéolaire compromise.
Dans ces cas particuliers, la reconstruction
simultanée de la lésion intra-osseuse parodontale et de la crête alvéolaire résorbée présente un
intérêt clinique, car elle permet la pose appropriée
d’implants dentaires. Chez ces patients porteurs
d’implants, qui présentent des antécédents de
parodontite chronique, il est absolument essentiel de réduire les poches parodontales au niveau
des dents naturelles jusqu’à 3 mm et même moins,
afin de faciliter le contrôle individuel adéquat
de la plaque et de réduire le risque de réinfection
parodontale (Carnevale et al., 2007). L’importance
du positionnement correct de l’implant et la présence de tissus durs et mous péri-implantaires en
quantité suffisante et de qualité satisfaisante, ne
doit pas être négligée dans le cadre du maintien
de la stabilité à long terme autour des implants.
C’est pourquoi les présentes études de cas ont
eu pour but d’évaluer l’effet d’une nouvelle
technique chirurgicale graduelle, conçue pour
reconstruire simultanément la crête alvéolaire
résorbée et la lésion intra-osseuse adjacente,
afin de parvenir à un résultat clinique prévisible et à une stabilité suffisante du tissu
péri-implantaire.
_Matériel et méthodes
Trois patients atteints de parodontite chronique avec perte osseuse locale importante,
avaient été adressés au service de parodontologie
de l’université Semmelweis à Budapest, en vue
d’un traitement parodontal complet. Les trois
patients étaient d’âge moyen (51, 50 et 49 ans),
de race blanche, en bon état de santé générale
et n’avaient jamais fumé. Chaque patient présentait au moins une lésion osseuse avancée du
parodonte profond, dans la région frontale supérieure. Après le traitement initial, l’état des
dents avait été considéré comme désespéré en
raison de leur pathomorphologie très défavorable. Avant d’envisager l’extraction, chaque patient avait fait l’objet d’un traitement parodontal
de base qui ciblait directement la cause, et comprenait un détartrage et un surfaçage radiculaire
de toute la dentition, ainsi qu’un apprentissage de
l’hygiène buccale. Tous présentaient une bonne
hygiène buccale avant la chirurgie.
Le plan de traitement a consisté en une extraction dentaire suivie de la préparation du site
d’extraction (chirurgie 1), une augmentation des
tissus mous (chirurgie 2), la pose d’un implant
avec augmentation simultanée de l’os crestal
(chirurgie 3), puis la mise en place d’un pilier
implantaire et le retrait de la membrane nonrésorbable (chirurgie 4). Les mesures réalisées
initialement, immédiatement avant la procédure
d’augmentation, et 11 à 20 mois après la pose de
l’implant, ont porté sur les paramètres suivants :
indice de plaque, indice gingival, indice de saignement au sondage, profondeurs de poche
au sondage autour des dents voisines en 6 sites,
récession gingivale, niveau d’attache clinique
mesuré à l’aide d’une sonde parodontale pourvue
d’une graduation millimétrique (PCP-UNC 15,
Hu-Friedy, Chicago, IL, États-Unis). Des mesures
Fig. 4_Situation clinique
immédiatement
après l’extraction dentaire.
Figs. 5 & 6_Une membrane
biodégradable à long terme
a été fixée sur la face vestibulaire
au moyen de tenons en titane.
Ensuite, la lésion a été comblée
par une xénogreffe d’origine bovine
(BDX, Bio-Oss) et recouverte
par une membrane de collagène.
Fig. 7_Fermeture de la plaie sans
tension, après conservation
de l’alvéole.
Fig. 8_Le nouvel accès a révélé
que la lésion intra-osseuse de la dent
voisine a également été comblée
avec un nouveau tissu osseux.
Figs. 9 & 10_La dimension
horizontale du site implantaire
est déjà satisfaisante mais
sa dimension verticale nécessite
une augmentation supplémentaire.
Le magazine
3_ 2014
I 53
Fig. 10
Fig. 11
Figs. 11 & 12_Chirurgie 2 :
implantation avec augmentation
simultanée du tissu dur
avec utilisation de Bio-Oss
et d’une membrane en titane.
Fig. 12
intra-opératoires ont également été effectuées,
dont le niveau de l’os parodontal soutenant
les dents voisines, la largeur et la hauteur de la
crête alvéolaire. Des radiographies long cône
standardisées ont été prises en préopératoire,
entre les chirurgies et en postopératoire, aux
fins d’une évaluation qualitative de la hauteur
de l’os.
_Procédure chirurgicale combinée
Figs. 13a–c_Suivi radiologique
du site ayant fait l’objet
d’une procédure d’augmentation.
a) Radiographie standard avant
la pose d’un implant. La radiographie
révèle un comblement osseux
des lésions intra-osseuses
des dents voisines.
b) Cliché radiographique à 9 mois
de cicatrisation, après la pose
d’un implant et augmentation
simultanée du tissu dur.
c) Pilier vissé sur un implant, dont
la plateforme est surdimensionnée
(concept du « platform switching »).
Fig. 13b
Fig. 13a
54 I
Chirurgie 1
Extraction dentaire et préparation
du site d’extraction
L’extraction dentaire a été suivie par l’élévation
d’un lambeau, de pleine épaisseur jusqu’à la ligne
muco-gingivale, au-delà, une épaisseur partielle
a été mobilisée avec une extension horizontale,
permettant ainsi une prise en charge des tissus
mous et une fermeture de la plaie sans tension.
Cette technique de lambeau permet au praticien
d’évaluer et de traiter les lésions parodontales
autour des dents voisines. Une technique combinée de conservation du site alvéolaire a été
réalisée en utilisant une membrane à résorption
lente (Resolut Adapt LT 2530, Gore-Tex®, Newark,
DE, États-Unis) fixée par des tenons en titane
(DENTSPLY Friadent, Mannheim, Allemagne), de
façon à couvrir la partie absente de la corticale
vestibulaire et maintenir la forme initiale de
l’arcade originale. Ensuite, un greffon de tissu
conjonctif de dimension appropriée a été prélevé
Le magazine
3_ 2014
Fig. 13c
au niveau de la muqueuse palatine, selon la
technique d’Hürzeler (Hürzeler et Weng, 1999).
Le tissu prélevé a été découpé et enfoui sous
le lambeau muqueux d’épaisseur partielle, pour
être suturé (monofilament en polyamide non
absorbable 5/0, Braun AG, Tuttlingen, Allemagne)
sur la surface interne. De plus, le lambeau lingual
au niveau du site soumis précédemment à l’extraction, a été recouvert par un greffon de tissu
conjonctif avec collet épithélial. La lésion parodontale et la crête édentée ont l’une et l’autre
été comblées ou surcomblées verticalement et
horizontalement, par une xénogreffe d’origine
bovine (BDX – Bio-Oss®, taille particulaire 0,25
à 1,0 mm, Geistlich AG, Wolhusen, Suisse – Cas 1
et 3), ou bien aucun greffon osseux n’a été utilisé
(Cas 2). Après la greffe, une membrane de collagène biodégradable d’origine porcine (Bio-Gide®,
Geistlich AG) a été découpée et placée par dessus
la greffe (Cas 1 et 3). Finalement, le lambeau
pleine épaisseur vestibulaire et le lambeau lingual
« renforcé par une greffe de tissu conjonctif
(GTC) » ont été repositionnés en évitant toute
procédure supplémentaire de mobilisation, et
fermés par des sutures matelassées verticales
(monofilament en polyamide non absorbable 5/0,
Braun AG).
Chirurgie 2
Augmentation des tissus mous
Lorsque la largeur du tissu mou kératinisé
offrait un recouvrement suffisant après la phase
de préparation, les procédures décrites ci-dessus
ont été suivies par une augmentation du tissu dur
et la pose d’un implant simultanées. Par contre,
une augmentation des tissus mous a été réalisée
avant l’implantation, lorsque l’épaisseur et la
largeur de la muqueuse alvéolaire se révélaient
insuffisantes pour assurer une cicatrisation
primaire prévisible de la plaie, lors de la procédure suivante d’augmentation des tissus durs.
Une greffe autogène libre ou une xénogreffe
(Alloderm®, BioHorizons, Birmingham, AL, ÉtatsUnis) a été réalisée par une technique de tunnel
modifiée (Azzi et al., 2009), afin d’obtenir un gain
suffisant de gencive kératinisée et d’approfondir
I
le vestibule au niveau de la zone implantaire.
La technique de prélèvement tissulaire a déjà été
décrite auparavant.
Chirurgie 3
Pose d’un implant avec augmentation simultanée
du tissu dur
L’insertion d’un implant (Straumann Bone
Level, Straumann AG, Waldenburg, Suisse, et
NobelReplace Tapered Effect, Nobel Biocare,
Gothenburg, Suède) et l’augmentation tridimensionnelle du tissu dur par BDX, ont été réalisées
simultanément. Une membrane non-résorbable
(membrane de titane — FRIOS® Boneshield ;
DENTSPLY Friadent) ou une membrane à résorption lente (Resolut Adapt LT 2530, Gore-Tex®)
a été fixée par-dessus. Dans tous les cas, on
a obtenu une fermeture de la plaie sans tension,
qui a mené à une cicatrisation primaire.
Chirurgie 4
Liaison d’un pilier implantaire avec retrait
de la membrane non-résorbable
La même technique de lambeau d’épaisseur
partielle a été utilisée pour le retrait de la membrane non-résorbable, et la liaison d’un pilier
implantaire.
Après la chirurgie, les patients ont reçu
une prescription d’antibiotique (Augmentin, 3 x
625 mg/jour pendant 1 semaine). Aucun contrôle
postopératoire de la plaque par des moyens
mécaniques n’a été effectué dans la zone soumise à la chirurgie et la zone adjacente, mais un
contrôle par des moyens chimiques a été assuré
par l’utilisation d’une solution de chlorhexidine
à 0,2 % deux fois par jour (Corsodyl, GlaxoSmithKline). Les sutures ont été retirées 14 jours après
la chirurgie. Des visites de rappel supplémentaires
comprenant un nettoyage dentaire supragingival professionnel, ont été prévues tous les quinze
jours pendant les 6 premières semaines postopératoires. Avant l’extraction dentaire, chaque
patient avait reçu un bridge en résine préfabriqué,
afin de disposer d’une restauration prothétique
provisoire immédiate après la procédure. Finalement, tous les patients ont reçu une restauration prothétique fixe sous forme de couronnes
céramo-métalliques (CCM) placées sur chaque
implant.
Fig. 14b
Fig. 14a
mobilité était de niveau III (voir la radiographie
standard, Figs. 1a et b). Des poches parodontales
de profondeur importante ont été détectées
autour des dents voisines. Après l’élévation d’un
lambeau, une lésion cratériforme à deux parois a
été constatée sur la face mésiale de la dent, parallèlement à une absence de corticale vestibulaire
(Figs. 2 et 3). L’extraction dentaire a été suivie par
les procédures graduelles décrites précédemment
(Figs. 4–7). Avec la première chirurgie, une augmentation des tissus mous a permis d’obtenir
une morphologie de la crête alvéolaire autorisant
la pose d’un implant avec nouvelle augmentation
osseuse simultanée (Figs. 8–12). Pendant la liaison du pilier implantaire, on a pu constater une
reconstruction tridimensionnelle de la crête alvéolaire autour de l’implant précédemment placé
en position supracrestale. Cette approche chirurgicale a permis d’obtenir un nouvel accès aux
lésions parodontales adjacentes, qui révélaient
un comblement osseux et une complète régénération des lésions à une paroi antérieure. Après
la cicatrisation des tissus mous, une couronne
temporaire a été vissée in situ, afin d’assurer la
formation d’un profil d’émergence idéal pendant
encore trois mois. Cette situation a ensuite été
transférée sur le modèle, pour élaborer la couronne céramo-métallique permanente. Voir la
figure 14 pour la restauration définitive.
Figs. 14a & b_Photo post-traitement
de la couronne céramo-métallique
définitive en place, et entourée de
tissus mous idéaux et harmonieux.
_Cas 2 (Figs. 15–17)
Un patient âgé de 54 ans, présentait une
lésion intra-osseuse verticale avancée sur la face
mésiale de l’incisive centrale supérieure droite,
accompagnée d’une mobilité dentaire excessive
_Cas 1 (Figs. 1–14)
Un patient âgé de 51 ans, atteint d’une parodontite généralisée nous avait été adressé pour
un traitement parodontal complet. Une lésion
parodontale avancée a été observée au niveau
de l’incisive latérale supérieure droite, dont la
Fig. 15
Fig. 15_La dent 11 présentait
une profonde lésion intra-osseuse
à une paroi qui, après l’extraction,
aurait causé un affaissement
tissulaire influençant également
l’état parodontal des dents voisines.
Le magazine
3_ 2014
I 55
Fig. 16a
Fig. 16b
Fig. 17
Fig. 18
Fig. 19
Fig. 20
Figs. 16a & b_L’implant placé
en position idéale dans l’os régénéré
dans les 3 dimensions.
Figs. 17_Le résultat final.
Figs. 18_Morphologie
de la lésion osseuse
après élévation d’un lambeau.
Figs. 19_Membrane en titane
idéalement positionnée,
recouvrant la zone ayant fait l’objet
de la procédure d’augmentation.
Fig. 20_Réhabilitation
prothétique définitive.
(Fig. 15). L’extraction dentaire a été suivie d’une
reconstitution du site alvéolaire, selon une procédure identique à celle décrite précédemment,
sans recours à un substitut osseux. La deuxième
phase chirurgicale d’augmentation des tissus
mous a également été décrite auparavant. La
troisième chirurgie a consisté en la pose d’un
implant, avec augmentation simultanée du tissu
dur. Le matériau d’augmentation utilisé était
une xénogreffe d’origine bovine (BDX) qui a été
recouverte par une membrane à résorption lente.
La largeur et la hauteur de la crête alvéolaire
se sont révélées suffisantes pour assurer une
stabilité à long terme de la restauration implantoportée (Figs. 16a et b, 17).
_Cas 3 (Figs. 18-20)
Le troisième cas était un patient âgé de 49 ans,
dont l’incisive latérale supérieure gauche présentait une lésion intra-osseuse horizonto-verticale
avancée, sur la face mésiale (Fig. 18). L’extraction
dentaire a été suivie d’une procédure de conservation de la crête alvéolaire et de la pose d’un
implant avec augmentation simultanée, comme
décrit précédemment. Le matériau d’augmentation était une xénogreffe d’origine bovine (BDX)
qui a été recouverte d’une membrane en titane
(Fig. 19). L’augmentation finale des tissus mous
a été suivie par la réhabilitation prothétique
sous forme d’une couronne céramo-métallique
(Fig. 20).
_Résultats
Après le traitement parodontal ciblant la
cause, les patients ont pratiqué une hygiène
56 I
Le magazine
3_ 2014
buccodentaire personnelle satisfaisante. L’indice
gingival et l’indice de plaque de chacun des patients étaient inférieurs à 20 %, l’indice de plaque
moyen était de 7,7 %, et l’indice gingival moyen
de 12,7 %. Initialement, la profondeur de poche
parodontale moyenne des dents voisines était
de 3,97 mm, la récession gingivale de 0,88 mm
et le niveau d’attache clinique de 4,78 mm. Après
la cicatrisation de la 3e phase, la profondeur de
poche autour des dents voisines correspondait
à 2,55, la récession gingivale à 2,13 et le niveau
d’attache clinique à 4,58. Les paramètres cliniques indiquaient une légère amélioration, bien
que le nombre de cas soit trop faible pour permettre une analyse statistique. La composante
intra-osseuse des dents voisines est écartée
cliniquement et radiologiquement et pendant
tout nouvel accès. Des conditions optimales des
tissus durs et mous ont été observées autour
des implants.
_Discussion
La réussite à long terme du traitement implantaire, dépend d’un volume osseux suffisant
autour du site implantaire. Le manque de tissu
minéralisé est une condition défavorable pour
un traitement implantaire sans surprise (Lekholm
et al., 1986). Un autre facteur déterminant de la
conservation de la hauteur de crête alvéolaire autour de l’implant, est le volume et la morphologie
des tissus mous de couverture. Le traitement implantaire dans la zone intéressée par l’esthétique,
doit être envisagé minutieusement au regard de
plusieurs facteurs contributifs. Chez les patients
atteints d’une maladie parodontale, la pose d’un
implant est encore plus complexe. Les dents com-
promises sur le plan parodontal présentent souvent une perte osseuse défavorable, surtout si
la corticale vestibulaire est absente. L’extraction
dentaire ne peut être évitée, si l’on veut parvenir
à des conditions parodontales saines et pré visibles. Plusieurs matériaux et techniques ont
récemment été développés, aux fins de la conservation de l’alvéole d’une dent extraite. Le rôle
potentiel des matériaux de comblement osseux
dans la conservation de l’alvéole fait cependant
l’objet de données contradictoires dans la littérature. Différentes techniques à visée conservatrice
ont été décrites, mais les publications révèlent
des ambiguïtés importantes au regard de la
prévisibilité de ces types de procédure. Plusieurs
auteurs rapportent des résultats positifs sur
l’effet de substituts osseux (Froum et al., 2002).
Diverses études chez l’animal (Araujo et Lindhe,
2009 ; Fickl et al., 2009) semblent indiquer que
les matériaux de comblement osseux peuvent
dans une certaine mesure, retarder ou modifier
la résorption de l’os vestibulaire. Il s'agit également de savoir si ces matériaux de greffe placés
dans les alvéoles, modulent activement la formation de l’os alvéolaire, ou s’ils en ralentissent seulement la résorption (Araujo et Lindhe,
2009).
D’autres études suggèrent l’utilisation de
membranes. Depuis peu, les membranes biodégradables sont de plus en plus utilisées, en raison
de leur intégration dans les tissus hôtes et de la
meilleure cicatrisation des tissus mous qu’elles
occasionnent. En cas d’exposition aux conditions
de la cavité buccale, la cicatrisation est moins
compromise et le risque d’infection est faible
(Lekovic et al., 1997, 1998). Une extraction dentaire présente toujours des conditions permettant de douter de la fermeture complète de la
plaie. Si la membrane ne peut maintenir un espace suffisant pour une régénération, elle doit
être soutenue par un matériau de greffe (cas 3).
Une morphologie crestale similaire a été obtenue
lors de l’utilisation de matériaux de comblement
osseux (voir notre cas 1) ou bien en l’absence de
tout substitut osseux (voir notre cas 2) (Chiapasco
et al., 2006).
L’utilisation d’une membrane non-résorbable
est devenue le critère de référence de la régéné ration osseuse guidée (ROG), en cas de besoin
de reconstruction tridimensionnelle de la crête
édentée (Simion et al., 2007). L’un des inconvénients de cette technique réside dans le fait que
les lambeaux gingivaux doivent être suturés sur
la membrane, de telle façon qu’une cicatrisation
primaire de la plaie puisse se produire sans rupture anormale des lambeaux. L’exposition d’une
I
membrane pourrait gravement compromettre
la cicatrisation de la plaie ainsi que la régénération consécutive et les résultats du traitement
(Hammerle et al., 1998). Le tissu mou de couverture est une condition préalable essentielle
de la prise en charge du tissu dur, lors d’une augmentation et pour l’esthétique finale de la restauration implanto-portée. Les trois cas cliniques
présentés ont révélé une modification favorable
des tissus durs et mous pendant la troisième
chirurgie.
Au cours de cette approche chirurgicale graduelle, nous sommes parvenus à obtenir une position idéale de l’implant dans les trois dimensions
recouvertes par le volume nécessaire de tissus
durs et mous (Buser et al., 2004). Les données de
la littérature indiquent que le taux de survie et de
réussite d’implants partiellement ou entièrement
placés dans un os soumis à une procédure d’augmentation, est comparable à celui d’implants
placé dans des crêtes alvéolaires non régénérées
(Mayfield et al., 1998 ; Zitzmann et al., 2001).
Le mécanisme biologique de la régénération
alvéolaire n’est pas encore totalement étudié et
compris, et le rôle de ce facteur inconnu dans
la cicatrisation des lésions intra-osseuses parodontales de dents voisines, nécessite un examen
plus approfondi.
_Conclusion
Cette série de techniques chirurgicales graduelles pourrait avoir une application efficace
dans la correction de pertes osseuses crestales
importantes. Elle pourrait également favoriser le
traitement régénératif global des lésions parodontales, au niveau des dents voisines._
Note de la rédaction : une liste des références est disponible
auprès de l’éditeur.
_contact
Le magazine
Dr Peter Windisch
Docteur en médecine dentaire, titulaire d’un doctorat,
professeur associé.
Université Semmelweis,
Service de parodontologie
1088 Budapest,
Szentkiralyi u 47, Hongrie
Tél. : +36 1 267 4907
[email protected]
Le magazine
3_ 2014
I 57
I laser _ stomatite aphteuse
Soulagement de la douleur
associée à la stomatite
aphteuse récidivante
Évaluation de l’utilisation d’une diode laser de classe 2M
comme dispositif de soins à domicile
Auteurs_Dr Maziar Mir, Dr Masoud Mojahedi, Dr Jan Tunér, Dr Hassan Adalatkhah, Dr Amir Mansour Shirani &
Dr Masoud Shabani, Allemagne et Iran
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 1_Stylo laser LLLAP
(Low Level Laser Aphthous Pen).
Fig. 2_Aphte mineur.
58 I
Le magazine
_Introduction
La stomatite aphteuse récidivante (SAR) est
une affection fréquente qui touche exclusivement
la muqueuse buccale. Elle débute généralement
au cours de l’enfance ou de l’adolescence, et se
manifeste par la présence de petites lésions ulcérées récurrentes, de forme arrondie ou ovoïde, bien
circonscrites, à fond jaunâtre ou gris et cerclées d’un
halo érythémateux. La SAR est classée en trois types
cliniques : mineur, majeur et ulcère herpétiforme.
Des ulcérations ayant des manifestations cliniques
similaires (ulcérations aphtoïdes) peuvent être
associées à des pathologies systémiques telles
que maladie de Behçet, syndromes auto-inflam matoires, affections gastro-intestinales ou états
d’immunodépression, notamment le VIH/sida. Les
causes étiologiques de la stomatite aphteuse réci -
3_ 2014
divante sont incertaines. Certaines SAR sont liées
à des facteurs génétiques.
Ce fait est démontré par des antécédents familiaux confirmés chez environ un tiers de patients
atteints de SAR, une fréquence accrue des antigènes
de leucocytes humains (HLA) de types A2, A11, B12,
et DR2, et une prédisposition à la SAR associée
à une ségrégation des haplotypes HLA dans certaines familles. La SAR implique vraisemblablement
des mécanismes à médiation cellulaire, mais l’immunopathogenèse précise demeure obscure. Les
leucocytes phagocytaires et les lymphocytes T cytotoxiques contribuent probablement au processus
destructif des cellules épithéliales buccales, qui est
sous-tendu et entretenu par la libération locale de
cytokines. Les patients atteints de SAR active présentent des taux accrus de lymphocytes T gamma
I
laser _ stomatite aphteuse
Fig. 3
delta, comparativement aux sujets témoins et aux
patients atteints de SAR inactive. Il se peut que les
lymphocytes T gamma delta interviennent dans
la cytotoxicité à médiation cellulaire dépendante
d'anticorps (ADCC). Par rapport aux sujets témoins,
les personnes atteintes de SAR présentent des
taux sériques élevés de cytokines tels que l’interleukine-6 (IL-6) et le récepteur de l’interleukine-2
(IL-2R), de molécules d'adhérence intercellulaire
(ICAM) solubles, de molécules d'adhérence des
cellules vasculaires (VCAM), et de sélectine E. Toutefois, certains de ces facteurs ne correspondent pas
à l’activité de la maladie.1–4
Il a été rapporté que plusieurs pathologies
peuvent être traitées efficacement par la thérapie
laser de faible puissance (LLLT), qui contribue à
une réduction de la production des interleukines
et du facteur de nécrose tumorale (TNF) aux effets
néfastes, à une amélioration de la fonction du
système immunitaire, à un soulagement de la
douleur et à un raccourcissement du temps de
cicatrisation.5–12
pour soulager la douleur a par conséquent été le
but de cette étude pilote.
Fig. 4
_Matériel et méthode
Fig. 3_Irradiation laser
avec le stylo laser LLLAP.
Fig. 4_Quatre jours
après le traitement.
Trente patients ont été inclus dans une étude
prospective randomisée, définie par les critères
d’inclusion/exclusion suivants. Inclusion : présence
d’au moins un aphte mineur inférieur à 5 mm,
volonté et capacité de prendre part à l'étude, compréhension, acceptation et signature du formulaire
de consentement éclairé par le patient, selon le code
d'éthique, et présence de nouvelles lésions dans
les deux premiers jours. Exclusion : grossesse, car cinome, prise de stéroïdes ou d’anticoagulants et
d’agents anti-inflammatoires, problèmes oculaires,
retard ou déficit mental, et patients présentant des
ulcérations aphtoïdes avec signes et symptômes de
maladies systémiques, telles que maladie de Behçet,
syndromes auto-inflammatoires, maladies gastrointestinales, ou états d’immunodépression dont le
VIH/sida, et anémie grave. D’un point de vue éthique,
tous ces patients ont aussi été traités mais ils
Fig. 5_Soulagement de la douleur
pendant cinq jours consécutifs
dans les groupes d’étude.
Certaines études de cas mentionnent que des
lasers (haute et basse puissances) ont été utilisés
pour apaiser la douleur et abréger le temps de
cicatrisation de la SAR.13–32 La plupart de ces études
portaient surtout sur le traitement en centre de
soins, mais de nombreux patients ont des lésions
récurrentes et ne disposaient d’aucun instrument
connu permettant le traitement laser à domicile
de la SAR. C’est donc aux fins de venir en aide à ces
patients et de leur permettre d’utiliser eux-mêmes
les lasers à la maison, qu’un dispositif en forme de
stylo contenant un laser basse puissance de classe
2M a été mis au point. Ce laser conçu pour le traitement des aphtes est dénommé LLLAP (Low Level
Laser Aphthous Pen) et il semble être le premier
dispositif de ce type à avoir été introduit à la
profession dentaire. L’évaluation de son efficacité
Fig. 5
Le magazine
3_ 2014
I 59
I laser _ stomatite aphteuse
Variable
N
Moyenne Ecart type Groupes
Seuil signific.
IC 95 %
EVA avant traitement
Laser
Placebo
Pâte
10
10
10
7,4
6,8
6,8
1,07
1,39
1,39
Laser-Pâte
Laser-Placebo
Pâte-Placebo
0,56
0,56
1
(–0,8)–(2,04)
(–0,8)–(2,04)
(–1,44)–(1,44)
EVA immédiatement après traitement
Laser
Placebo
Pâte
10
10
10
1,8
6,4
2,4
0,42
5,8
0,51
Laser-Pâte
Laser-Placebo
Pâte-Placebo
0,3
0
0
(–1,6)–(0,41)
(–5,61)–(–3,95)
(–5,01)–(–2,9)
EVA 1er jour après traitement
Laser
Placebo
Pâte
10
10
10
1,6
5,8
2,2
0,51
1,3
0,78
Laser-Pâte
Laser-Placebo
Pâte-Placebo
0,3
0
0
(–1,6)–(0,47)
(–5,2)–(–3,1)
(–4,6)–(–2,5)
EVA 2e jour après traitement
Laser
Placebo
Pâte
10
10
10
1
5,2
1,8
0,6
1,3
0,78
Laser-Pâte
Laser-Placebo
Pâte-Placebo
0,19
0
0
(–1,91)–(0,31)
(–5,3)–(–3,08)
(2,28)–(4,51)
Laser
Placebo
Pâte
10
10
10
1
4,4
1,4
0,6
1,7
1,07
Laser-Pâte
Laser-Placebo
Pâte-Placebo
0,74
0
0
(–1,7)–(0,96)
(–4,7)–(–2,03)
(–4,3)–(–1,63)
Laser
Placebo
Pâte
10
10
10
0,8
3,6
0,6
0,42
1,71
0,51
Laser-Pâte
Laser-Placebo
Pâte-Placebo
0,9
0
0
(–0,97)–(1,37)
(–3,9)–(–1,6)
(1,82)–(4,17)
EVA 5e jour traitement
Laser
Placebo
Pâte
10
10
10
0,6
2,8
0,6
0,51
1,39
0,51
Laser-Pâte
Laser-Placebo
Pâte-Placebo
1
0
0
(–1,01)–(1,01)
(–3,2)–(–1,1)
(–3,2)–(–1,1)
Tableau 1_Résultat de test
post-hoc pour comparaisons
multiples entre groupes.
n’ont pas été considérés comme sujets participant
à l’étude.
Les sujets ont été répartis en trois groupes :
le groupe 1 a été traité par laser (LLLAP, numéro
d'enregistrement en Iran : 72619). Le dispositif a été
préparé en insérant la diode laser dans une brosse à
dents, puis il a été étalonné et testé (Fig.1). Le groupe
2 a été traité par des applications topiques de triamcinolone acétonide à 0,1 % sous forme d’Adcortyl™
dans Orabase™, Bristol-Myers Squibb Pharmaceuticals Ltd (Orabase étant une pâte à base de gélatine,
pectine, et carboxyméthylcellulose sodique dans
Plastibase®, un gel hydrocarboné plastifié constitué
d’huile minérale gélifiée avec du polyéthylène). Le
groupe 3 a été traité par placebo (sous forme d’une
lampe à diode électroluminescente [LED] rouge).
Les paramètres du laser étaient les suivants :
diode laser InGaAlP (phosphure d'indium et de gallium dopé à l'aluminium) de classe 2M, longueur
d'onde de 660 nm, émission continue, puissance de
40 mW, diamètre du faisceau d’irradiation de 3 mm,
surface irradiée par le faisceau de 0,19625 cm,2
durant 30 secondes, intensité de 1,2 J, énergie de
6 J/cm2, deux fois par jour durant cinq jours consécutifs, mode presque sans contact et pratiquement
selon un angle perpendiculaire (Figs. 2–4). Le laser
60 I
Le magazine
3_ 2014
de classe 2 a été choisi en raison de son utilisation
à domicile, d’où la nécessité de disposer d’un instrument relativement sûr. Avec ce type de laser, la
réaction naturelle d’une personne de fermer les
paupières, est suffisante pour garantir une protection oculaire. Les patients ont cependant été informés sur l’utilisation du laser, avertis de ne pas
regarder le faisceau fixement ou directement avec
des instruments optiques, et de le conserver dans
un endroit hors de la portée des enfants. Le comité
éthique de la recherche d’Ardabil University of
Medical Sciences a approuvé cette étude qui a été
enregistrée sous le numéro 01391023.
La douleur a été évaluée au moyen de l’échelle
visuelle analogique (EVA) allant de 0 à 10, avec
0 correspondant à l’absence de toute douleur et
10 étant la douleur maximale imaginable. Les évaluations ont été réalisées avant le traitement, immédiatement après l’irradiation et tous les jours
pendant les cinq premiers jours. Les données ont
été analysées à l’aide de tests post-hoc et d’une
analyse de la variance (ANOVA) à 1 facteur.
_Résultats
Trente patients ont participé à l'étude, 16 hommes
et 14 femmes. La SAR mineure affectait la lèvre
laser _ stomatite aphteuse
supérieure chez 20 patients et la lèvre inférieure
chez les 10 autres. L’analyse des données ANOVA n’a
indiqué aucune différence significative sur l’échelle
EVA entre les groupes avant traitement (p = 0,500).
Après le traitement, on a observé une différence
significative entre les groupes traités par laser de
faible puissance (LLLT)/Adcortyl et le groupe sous
placebo, et ce, immédiatement après la première
séance et au cours des cinq premiers jours
(p = 0,001). Les données relatives à la moyenne,
l’écart type et les résultats des tests post-hoc
sont présentés dans le Tableau 1. Aucune différence
significative n’a été observée entre les groupes
traités par laser et par Adcortyl, mais ces deux
groupes ont obtenu des résultats significativement
meilleurs que ceux produits par le stylo LED rouge.
Le diagramme 1 indique le soulagement de la douleur durant cinq jours consécutifs parmi les groupes.
I
laser de basse puissance nécessite souvent des
séances de traitement supplémentaires et il n’existait aucun dispositif de soins à domicile connu pour
le traitement laser de la SAR. Les patients atteints
de SAR souffrent d’aphtes récidivants, et le traitement en centre de soins de chaque lésion récurrente
nécessite plusieurs visites au cabinet dentaire, accompagnés des problèmes économiques qui en
découlent. C’est pourquoi un laser basse puissance
de classe 2M a été inséré dans un dispositif en forme
de stylo, afin de permettre aux patients d’utiliser les
lasers chez eux.
Dans cette étude, le stylo laser s’est révélé statistiquement meilleur que la diode servant de placebo
pour soulager la douleur. Le résultat est comparable
à celui d’une autre étude.21 Statistiquement parlant,
le stylo laser a présenté une efficacité similaire à
celle des corticostéroïdes topiques (administrés en
_Discussion
traitement de routine) dans l’effet de soulagement.
Ce résultat concordait également avec d’autres
De nombreux traitements différents sont en - études.24,29 Cette étude n’a évalué que le soulagevisagés pour la SAR. Le soulagement de la douleur ment de la douleur mais dans l’étude Salman,24 le
et la réduction de la durée des ulcérations sont groupe traité par laser a présenté un temps de cicales objectifs principaux du traitement. Les corti- trisation plus court par rapport au groupe recevant
costéroïdes topiques demeurent le traitement Adcortyl. Le traitement laser a réduit le temps de
fondamental.4 C’est pourquoi dans cette étude, un cicatrisation des lésions de la stomatite aphteuse
groupe a reçu une formulation topique d’Adcortyl récidivante par rapport au groupe témoin (lidocaïne
dans Orabase aux fins d’assurer une meilleure topique) dans certaines études.33 Étant donné que
comparaison.
les corticostéroïdes sont associés à divers effets
secondaires, le traitement laser peut offrir certains
Différents types de laser ont été utilisés avec avantages dans le traitement de la stomatite aphsuccès dans les études sur le traitement de la SAR. teuse récidivante.
Des dispositifs tels que diode laser GaAlAs,15 laser
He-Ne,16,17 laser à l’argon,20 laser InGaAlP,14,21 laser _Conclusion
Nd:YAG,22,29 diode 830 nm,29 lasers GaAs,24 CO2, 26,30,31
diode laser,32 ont été utilisés dans des études de cas.
Dans cette étude clinique pilote, le stylo laser
Chez les patients atteints de la maladie de Behçet semble être un dispositif de soins à domicile utile
et présentant des lésions aphtoïdes, le laser au CO223 pour le traitement de la SAR._
et le laser GaAs) (904 nm)25 ont produit des résultats
efficaces. Dans les cas atteints du sida (syndrome
d'immunodéficience acquise) et présentant une Note de la rédaction : une liste des références est disponible
ulcération aphtoïde, la diode laser 660 nm a permis auprès de l'éditeur.
d’obtenir des résultats satisfaisants.27
Étant donné que le laser basse puissance peut
moduler les médiateurs de l'inflammation tels que
le facteur de nécrose tumorale (TNF alpha), IL-6 et
d’autres encore, il peut contribuer au soulagement
de la douleur. La cicatrisation des aphtes peut être
attribuée à une augmentation de l’activité cellulaire,
spécialement des fibroblastes, des kératinocytes
et des cellules immunitaires. Il est donc possible
de parvenir à une cicatrisation des plaies et une
stimulation de la fonction naturelle.
La plupart des études portent essentiellement
sur le traitement en centre de soins. La thérapie
_contact
Le magazine
Dr Masoud Shabani
Official Complex of Ardebil University of Medical
Sciences,
Daneshgah Street
Ardebil
Iran
5618985991
[email protected]
Le magazine
3_ 2014
I 61
I laser _ parodontite et traitement laser
Parodontite
et traitement laser
Auteur_Dr Gérard Navarro, France
parfois jusqu’à la polémique. Largement utilisée en
ophtalmologie ou en dermatologie, la technologie
laser, non iatrogène est-elle efficace ? Trouve-t-elle
sa place en parodontologie ? À ce titre, le laser est-il
un acteur, destiné à jouer un rôle ?
L’évolution de la discipline, en particulier l’apparition du concept de parodontie médicale (Charon J.,
2010), a ouvert la voie à la « Technologie Parodontale
laser assistée ». Un aspect de cette technologie,
la Photo Dynamic Thérapie (PDT) mérite d’être
commentée.
_Pourquoi utiliser les lasers
en parodontologie
Fig. 1
Fig. 1_Application d’une fibre
d’un laser fibré dans
une poche parodontale.
_La parodontite chronique atteint 20 % à 30 %
de la population adulte.1 Les études épidémiologiques associent la maladie parodontale à de nombreuses pathologies (maladies cardiaques, diabète,
AVC, infections des voies respiratoires, etc..).2, 3, 4, 5
La prise en charge de la maladie parodontale est
donc fondamentale en terme de santé publique.
Il n’existe pas, de facteur causal précis défini mis
en évidence. Le rôle du biofilm, complexe de microorganismes, résistant à de nombreux facteurs défensifs de l’hôte (macrophages, système immunitaire, etc.)7 est primordial. Les bactéries pénètrent
l'épithélium et le conjonctif sous-jacent.8, 9 L’hôte
libère alors de nombreuses substances dont les
cytokines, les prostaglandines, et des enzymes
protéolytiques (collagénase, gélatinase, élastase)
entrainant une destruction et un remaniement
tissulaire.3, 10 En l’absence de traitement, l’action
du biofilm pathogène se pérennise. Il y a un passage
à la chronicité pouvant avoir des répercussions
systémiques.10
Les thérapeutiques laser sont peu enseignées,
peu développées au sein de l’arsenal thérapeutique
conventionnel, et souvent mal perçues, discutées
62 I
Le magazine
3_ 2014
Les lasers permettent de réaliser de façon plus
efficace et plus aisée le traitement parodontal dit
« non-chirurgical », par :
_élimination du biofilm radiculaire,
_élimination des bactéries intracellulaires de la
poche,
_obtention d’une surface cémentaire compatible
avec une réattache ou une régénération tissulaire,
_biomodulation, dont l’action accélère la cicatrisation parodontale.
En effet, les lasers grâce à leur action contrôlée
et réitérative, propriété antibactérienne et antiinflammatoire, offrent une alternative thérapeutique au traitement des parodontopathies.
Le choix de l’utilisation du rayonnement laser
en parodontologie, s’effectue selon l’indication clinique et par une validation de l’outil associé, le choix
de la longueur d’onde, et le type de laser.
La décontamination bactérienne réalisée aux
antibiotiques est de type chimique, celle effectuée
par l’irradiation laser est de type physique. La PDT
associe les deux à l’aide d’un laser diode de 635 nm.
Ce laser diode, par son pouvoir de pénétration et
son absorption en profondeur par les tissus, trouve
laser _ parodontite et traitement laser
I
Fig. 2_Mécanisme de réaction
du photosensibilisant sous
l’irradiation laser spécifique.
Fig. 2
sa place. Il offre un compromis entre destruction
bactérienne et respect des cellules impliquées dans
la réparation tissulaire (Fig. 3).
_Les lasers et la parodontie
non-chirurgicale
_L’élimination du biofilm.
_L’obtention d’un cément indemne de tartre, de
bactéries et d’endotoxines bactériennes.
_L’ éradication concomitante, des bactéries au sein
des tissus mous environnants, afin d’éviter tout
risque de recontamination.12
Il s’agit de réaliser un traitement adapté et personnalisé suivant un protocole rigoureux prédéfini,
dont la conception a été établie à partir du recueil
des données cliniques, radiologiques et l’établissement du diagnostic.
Le traitement conventionnel ne permet pas d’action
antibactérienne en profondeur au niveau du cément,
ni au niveau des tissus mous de la poche, qui contient
des bactéries intracellulaires peu accessibles aux antibiotiques, telles le Phrophyromonas gingivalis (Pg).
Une remarque d’importance : certains auteurs
préconisent une décontamination initiale qui correspond à une application laser par balayage, faite
avant toute instrumentation exploratrice. L’objectif
de cette irradiation est de réduire la masse bactérienne de la poche, minimisant ainsi le risque de
bactériémie et de translocation microbienne causée par l'instrumentation, et d'abaisser le contenu
microbien dans les aérosols créés au cours de
l'instrumentation ultrasonore.35
L’action du surfaçage radiculaire est identique
à celle du laser, qui élimine le biofilm des murs de
Fig. 3_Laser biophoton 981 nm
et 635 nm utilisé en thérapie laser
de faible intensité (LLLT)
et en acupuncture péribuccale,
en thérapie photodynamique (PDT)
et pour la gestion des lésions
buccales potentiellement malignes.
Le procédé : un laser fibré (KTP, diode ou Nd:YAG)
est utilisé. La fibre est placée à l'intérieur du sillon
puis balayée lentement, à faible énergie, pendant
7 à 8 secondes, verticalement et horizontalement,
à distance de la dent, sur toute sa périphérie (Fig. 1).
Cependant, l’objectif du traitement parodontal
conventionnel est :
Fig. 3
Le magazine
3_ 2014
I 63
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
Figs. 4–7_Séquence photos
d’application du photosensibilisant
TBO sur une bouche complète,
en traitement de parodontopathies
lors de la PDT.
la poche parodontale. De plus, l'énergie du laser
interagit fortement avec les chromophores présents en grande quantité dans un tissu inflammatoire. Cette thérapie laser non-chirurgicale utilise des paramètres de distribution d’énergie, très
faibles.21
Les lasers présentent de nombreux avantages :
_Pas de résistance bactérienne.
_Pas de réaction allergique.
_Pas d’interaction médicamenteuse.
_Irradiation totale sur les tissus mous (épithélium
de la poche, tissu de granulation) et sur les tissus
durs (cément et os).
_Le cément est irradié avec une action bactéricide
sur 1 mm de profondeur (Diodes, Nd:YAG).
_Inactivation des protéases et des cytokines (PDT).
_Destruction effective du biofilm qui est une barrière aux antibiotiques.
_Destruction des bactéries intracellulaires (Ex : PG)
non accessibles aux antibiotiques et qui représentent une source de réensemencement.
La parodontie non-chirurgicale est basée sur le
contrôle microscopique fréquent de la composition
bactérienne de la plaque dentaire, afin de contrôler
le développement des bactéries parodonto-pathogènes du complexe rouge de Socransky au sein du
biofilm. Le tartre est éliminé des surfaces radicu-
64 I
Le magazine
3_ 2014
laires. Le cément est préservé et l’attache épithélioconjonctive est respectée.
Des études in vivo montrent une réduction plus
efficace des bactéries pathogènes lors de l’utilisation du laser Nd:YAG, par rapport au surfaçage
radiculaire seul. En l’absence de maintenance, la recolonisation bactérienne s’opère de façon identique
dans les deux cas.54 D’autres études, couplant le laser
Nd:YAP au surfaçage conventionnel, ne démontrent
aucun avantage à trois mois, en terme de recolonisation bactérienne.55
Des études in vitro utilisant des diodes, montrent
des effets différents sur le morphotype des bactéries
en fonction de l’énergie délivrée. Si l’énergie distribuée
est insuffisante et non létale, il se peut que l’irradiation du laser diode puisse stimuler le développement
bactérien par phénomène de biostimulation.57
Les lasers fibrés Argon, KTP, Nd:YAG, Nd:YAP et
diodes présentent une forte absorption dans les
chromophores, en particulier les bactéries pigmentées telles le Porphyromonas gingivalis et Prevotella
intermedia ; étroitement associées aux parodontites.16 Les tissus parodontaux de la poche sont débridés aux paramètres non-niatrogènes dont l’effet
thermique ne doit pas dépasser une température
de 60 °C.24 Le tissu sain sous-jacent est biostimulé ;
Moritz et al. ont démontré que l’indice de saigne-
laser _ parodontite et traitement laser
Fig. 8
Fig. 9
Fig. 10
ment était amélioré chez 96,9 % des patients traités
par thérapie laser diode assistée, versus 66,7 % des
patients traités par thérapie.14, 26
La distribution de l'énergie laser vers les tissus
affectés à des intervalles spécifiques et répétés, est
un élément clé dans le succès du traitement parodontal. La fibre est positionnée en fond de poche,
l’irradiation est effectuée à basse énergie et pour
des temps courts (5 secondes pour 10 passages
maximum) en remontant, par balayage, vers le collet
clinique. Le temps d’irradiation dépendra de la durée choisie des pulses, de façon à laisser aux tissus
un temps de relaxation thermique. Le renouvellement de la solution d’irrigation est nécessaire, afin
de contrôler l’élévation thermique tissulaire. De
plus, l’adjonction de la bétadine à l’eau oxygénée
permet d’augmenter l’absorption de la longueur
d’onde au sein de l’irrigant, et la dissociation de l’eau
oxygénée en radicaux libres. Aux paramètres ap propriés, la plupart des bactéries non sporulantes,
y compris les bactéries anaérobies, sont facilement
inactivées à 50 °C.21, 22
_Neuf mois, détartrage/surfaçage + Nd:YAG est
plus efficace que détartrage/surfaçage seul (profondeur de poche : PPD, gain d’attache : CAL, indice
gingival : GI, et fluide créviculaire : GCF)
I
Fig. 11
Figs. 8–12_Séquence photos
de récupération en 15 jours sur
une atteinte paro-angulaire palatine
de 11 par la PDT. Mise en évidence
par le sondage sans saignement.
La recolonisation possible est contrôlée et retardée par une maintenance utilisant la thérapie
photodynamique (PDT).
Les lasers CO2 et Erbium ont également d'excellentes propriétés bactéricides.17, 18 Ils agissent sur
les agents pathogènes par effet thermique sur leurs
liquides intracellulaires.19, 20 Absorbés dans l’eau très
Une étude de Qadri69 démontre à :
_Trois mois, détartrage/surfaçage + laser Nd:YAG
refroidi par spray d’eau, améliore significativement les signes cliniques associés à l’inflammation
parodontale versus détartrage/surfaçage seul.
Fig. 12
Le magazine
3_ 2014
I 65
superficiellement, il se fait une conversion de la lumière en chaleur, sans diffusion et combinée avec
une vaporisation explosive (effet mécanique). Cela
permet une rupture des parois bactériennes et une
diminution de la charge observable extemporanément en microscopie optique au fond noir.
Selon Takasaki AA,76 l’application de PDT anti microbienne sans chirurgie parodontale donne des
résultats probants supérieurs à la technique SRP
seule. Elle s’accompagne d’une réduction de l’inflammation et du saignement, associée à un gain
d’attache.
La comparaison détartrage laser Er:YAG versus
détartrage ultrasonique montre une réduction des
bactéries pathogènes sensiblement identique.56
L’étude in vitro au laser CO2 démontre que pour obtenir un effet bactéricide l’irradiation doit être directement appliquée sur les bactéries.53 En clinique,
le rayonnement direct ne peut pas être obtenu
avec un laser non fibré. Il faut donc s’éloigner des
concepts de parodontie médicale et obtenir un
accès direct par voie chirurgicale.
_Conclusions
_Parodontie et
Thérapie photodynamique (PDT)
La thérapie photodynamique est basée sur l’action cytotoxique assumée par des agents photosensibilisants, lorsque ces derniers ont été exposés à
une lumière de longueur appropriée. (Dougherty et al.,
1998). L’agent photosensibilisant doit être porté en
fond de poche parodontale avant irradiation.
La PDT en parodontie consiste en une coloration
des bactéries parodontopathogènes de la poche, par
un photosensibilisant dont l’irradiation, à l’aide d’une
longueur d’onde spécifique, induit un stress oxydatif
bactéricide. La PDT est une méthode alternative et
sélective pour l'élimination de bactéries parodontales de la poche, sans effet iatrogène pour les tissus
environnants. L’utilisation répétée de la PDT au niveau de poches résiduelles, offre un résultat clinique
significativement supérieur à celui obtenu par le seul
débridement conventionnel.73 (Figs. 2, 4–6, 7–11).
Une étude plus récente évalue, in vitro, l’effet
bactéricide d’un laser diode 830 nm associé au bleu
de toluidine (TBO) sur les bactéries : Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis,
Fusobacterium nucleatum et Prevotella intermedia.
L’association de TBO au laser 830 nm est efficace pour
l’éradication des bactéries et la photo-inactivation
du biofilm.74 Braham P. montre également que la PDT
réduit la viabilité de Porphyromonas gingivalis, inhibe
l'activité de la protéase et inactive les cytokines.75
La PDT associée au traitement parodontal :
_est impliqué dans la destruction des bactéries du
biofilm parodontal ;
_inactive des facteurs de virulence bactériens ;
_inactive les cytokines hôtes qui détériorent la
cicatrisation parodontale.
66 I
Le magazine
3_ 2014
Thérapeutique d’avenir, la PDT peut remplacer les
antibiotiques locaux voire systémiques, et améliorer
le résultat des traitements conventionnels. La PDT
en parodontie est indiquée dans la prise en charge et
la maintenance des patients fumeurs et immunodéprimés. La PDT est également indiquée dans la prise
en charge des parodontites agressives, ce en particulier au niveau de la maintenance parodontale dont
le contrôle qualitatif du biofilm est un facteur clef.
La PDT en applications multiples est indiquée
dans la prise en charge parodontale. Elle semble plus
efficace pour les patients présentant une parodontite agressive, de part le contrôle qualitatif exercé
sur le biofilm.
La PDT semble être une solution d’avenir dont
l’évaluation serait à effectuer. En dépit de l’action
bactéricide de la PDT, un protocole permettant de
s’affranchir de toute antibiothérapie reste à être
établi.
Les lasers s’inscrivent aujourd’hui naturellement
dans l’arsenal thérapeutique en parodontie. De plus,
ils apportent un confort de travail, associé à de
faibles suites opératoires._
Note de la rédaction : une liste des références est
disponible auprès de l’éditeur.
_l’auteur
Le magazine
Dr Gérard Navarro
Docteur en chirurgie dentaire.
Maitrise de physiologie de Paris
VII. Maitrise de biologie de Paris
VII, DU de parodontologie de
Paris VII, DU d’implantologie
de Paris VII. European master
degree : Oral Lasers
Applications, université Liège. Enseignant EMDOLA.
Co-président de la « Dental Laser Academy ».
Cabinet privé à Paris.
Tél. : +33 1 55 73 10 10
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Le magazine
3_ 2014
I 67
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2015
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68 I
www.imaginadental.org
Le magazine
3_ 2014
à propos de l’éditeur _ directives de soumission
I
Directives de soumission
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Des questions ?
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Le magazine
3_ 2014
I 69
I à propos _ l’ours
édition française
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Rédacteur en chef
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conditions générales prenant effet, la juridiction légale est à Leipzig, en Allemagne.
70 I
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