Les Douleurs de l`arrière

Les Douleurs de l’arrière-­‐pied GMBS -­‐ FMC du Boischaut Sud Le Lion d’Argent Docteur Christophe Alric 04 décembre 2012 •  Le pied peut être divisé en trois parFes: L’arrière pied, le médio pied et l’avant pied. Les pathologies rencontrées au niveau du pied sont fréquentes, mulFples, souvent intriquées et abouFssent à des degrés divers à des douleurs qui vont altérer la marche. •  Un peFt rappel anatomique est indispensable. On reconnaît ici le calcanéum, l’astagale, les puissants tendons et leur gaine synoviale. Rappel Anatomique face interne •  Le court péronier s’insère sur la base du 5ème métatarsien, le long péronier sur la base du 1er métatarsien en passant sous le médiopied. Ils sont tous les deux des extenseurs du pied Rappel Anatomique face externe Rappel Biomécanique: le déroulement du pas •  4 temps –  La prise de contact au sol –  Le contact maximum –  1ère impulsion motrice –  La propulsion er
1 Temps: prise de contact au sol •  Le membre oscillant va aVerrir sur le talon alors que la cheville est en légère dorsi-­‐flexion •  Puis le reste du pied s’abat sur le sol, la cheville portée passivement en extension ème
2 Temps: contact maximum •  Tout le pied repose sur le sol (empreinte plantaire) •  Le corps propulsé par l’autre pied passe au dessus puis en avant du pied porteur •  AmorFssement par la contracFon des tendeurs plantaires (muscles intrinsèques, l’aponévrose plantaire …) ème
ère
3 Temps: 1 impulsion motrice • 
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Poids en avant du pied porteur AcFon des extenseurs (Tendon d’Achille ++) Le talon se soulève L’arche antérieure s’écrase La voûte a tendance à s’écraser mais 2ème amorFssement des tendeurs plantaires ème
4 Temps: Propulsion •  L’impulsion du triceps est prolongée grâce à la contracFons des FCO (Fléchisseur Commun des Orteils), des muscles intrinsèques et du FPGO (Fléchisseur Propre du Gros Orteil), •  En fin de phase, appui sur 3 premiers orteils •  En phase terminale, appui sur le Premier Orteil seul •  Les tendeurs plantaires resFtuent la puissance emmagasinée •  Le pied quiVe le sol alors que l’autre commence à dérouler le pas. L’examen clinique du pied •  En staFque: en charge et en décharge •  En dynamique: étude de la marche Examen en charge (debout): contrôler la longueur des orteils Examen en charge(debout): contrôler la posiFon du talon Le talon pourra être normo axé, en valgus ou en varus Examen en charge(debout): contrôler la posiFon du Gros Orteil et des orteils externes On recherchera un hallux valgus et des griffes d’orteil qui pourront être réducFbles ou irréducFbles •  La voûte plantaire a une architecture triangulaire dont l’équilibre dépend de l’intégrité du squeleVe, de l’harmonie de réparFFon des forces et de l’équilibre musculaire. L’anomalie de l’un des 3 éléments modifie l’équilibre. •  Les pieds creux proviennent soit d’une rétracFon des ligaments plantaires ou d’une contracture des muscles plantaires, soit d’une insuffisance des fléchisseurs de la cheville. •  Les pieds plats proviennent avant tout d’une insuffisance musculaire, surtout du jambier postérieur et du court péronnier latéral. Alors que sans appui le pied prend une aftude en varus, l’effondrement de la voûte induit un valgus lors de la mise en charge. Examen en charge: étude podoscopique •  L’examen en décharge va rechercher les troubles vasculaires, neurologiques, les altéraFons cutanées (plaies les cors les maux perforants) les points douloureux, l’axe de l’avant pied. On pourra étudier également la mobilité des différentes arFculaFons. Examen en décharge (couché) Etude dynamique: podométrie électronique C’est un examen qui permet de vérifier la réparFFon des pressions plantaires durant la phase d’appui. Les pathologies de l’arrière-­‐pied • 
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Le tendon du jambier postérieur Le syndrome du canal tarsien Les tendinopathies d’Achille Les synostoses du tarse La maladie d’Haglund Le syndrome du sinus du tarse L’aponévrosite plantaire…… On peut voir que les raisons d’avoir mal au pied sont nombreuses… On ne va parler que des plus fréquentes La tendinite du muscle jambier postérieur Ce muscle s’insère proximalement sur la face postérieure du Fbia, du péroné et de la membrane interosseuse. Son tendon passe sous la malléole interne et se termine sur la tubérosité du scaphoïde tarsien pour sa grosse porFon, le reste s’insérant au niveau du cuboïde cunéiforme et les bases des 2ème 3ème et 4ème métatarsiens. Il est inverseur c’est à dire qu’il combine la flexion plantaire, l’adducFon et la supinaFon. Clinique: • 
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SensaFon de modificaFon de l’appui au sol: Douleur à la palpaFon du tendon Rechercher un valgus de l’arrière-­‐pied Pointe monopodale difficile voir impossible à tenir La sensaFon de modificaFon de l’appui au sol peut être brutal chez un jeune sporFf avec des microtraumaFsmes répétés (course à pied, danse, paFnage) ou au contraire progressif dans le cadre des pathologies inflammatoires dégénéraFves chez les plus de 50 ans. Le valgus de l’arrière-­‐pied est un facteur aggravant Valgus sévère: cause et conséquence Les examens complémentaires •  Radiographies des pieds en charge •  Echographie Le traitement •  Celui des tendinites: repos glace AINS infiltraFon •  Celui d’une maladie inflammatoire •  Semelles orthopédiques avec coin supinateur afin de corriger le valgus de l’arrière-­‐pied Les tendinopathies d’Achille Différents types de lésions: Du corps du tendon; Des gaines péritendineuses; Des bourses séreuses; Tendinite d’inserFon; Tendinite crépitante; JoncFon myotendineuse; Tendinite calcifiante; Maladie d’Haglund; Les lésions du corps du tendon sont des micro-­‐ruptures des fibres de collagène qui parfois cicatrisent en formant des nodules ( c la tendinite nodulaire) Les tendinites d’inserFon sont des enthésopathies avec des microruptures et des calcificaFons. Elles correspondent chez l’enfant entre 8 et 13 ans à la maladie de Sever souvent secondaire à un Tendon d’ Achille court qui entraine une tracFon excessive sur son enthèse. Les tendinites crépitantes sont plutôt unilatérale après une longue marche; sensaFon de crépitaFon à la palpaFon. Dans les tendinites calcifiantes, la calcificaFon peut-­‐être d’origine cicatricielle ou métabolique (chondrocalcinose, hyperlipidémie, maladie des dépôts). La Maladie d’Haglund est une tuméfacFon douloureuse de l’arrière-­‐pied d’origine mécanique et liée à une anomalie de la grosse tubérosité du calcanéum (calcanéum haut et pointu) avec bursite rétrocalcanéenne et préachilléenne inflammatoire et tendinopathie Achilléenne. Le traitement •  Mesures générales et locales: –  Repos de 1 à 4 mois –  ModificaFon diétéFque (augmenter les apports hydriques, diminuer les protéines) –  Traiter les foyers infecFeux (caries, sinusites, rhinites) –  TalonneVes, semelles orthopédiques –  Reprise du sport: correcFon du geste sporFf et de l’entraînement –  AVenFon aux médicaments toxiques pour les tendons Le traitement •  Traitement médical: –  AINS –  Cryothérapie locale –  Strapping –  Massage transverse profond pdt 3 semaines –  IonisaFon d’AINS –  Ultra son –  ImmobilisaFon parfois 3 à 6 semaines…. Le traitement chirurgical •  Après échec du traitement médical: –  Peignage du tendon –  Ostéotomie calcanéenne (Haglund) Peignage du tendon Maladie de Haglund En 1928, Haglund a décrit le rapport entre une modificaFon anatomique du bord postérieur du calcanéum, le port de chaussures basses et rigides et la présence de phénomènes inflammatoires (bursites pré et rétro-­‐achiléennes). L’élément déclenchant est une anomalie du calcanéum qui est haut et pointu. La douleur siège sur le bord postérieur du calcanéum à la marche ou en staFon debout. CeVe déformaFon du calcanéum haut et pointu est d’autant plus marqué que le pied est creux. L’ostéotomie va enlever la zone de conflit. •  L’aponévrose plantaire superficielle comprend 3 parFes: l’aponévrose plantaire interne, externe et moyenne. •  C’est une nappe fibreuse triangulaire à sommet postérieur insérée sur le tubercule calcanéen postérieur pour se terminer sur la face plantaire des arFculaFons métatarso-­‐phalangiennes. •  Elle fait parFe intégrante du système achilléo-­‐
calcanéo-­‐plantaire, véritable chaîne musculaire de propulsion. •  Elle joue un rôle essenFel dans la transmission des forces du triceps sural vers les orteils. L’aponévrosite plantaire L’aponévrose plantaire permet la réparFFon des pressions à la marche, elle possède un rôle d’amorFsseur et s’oppose à l’effondrement de l’arche longitudinal du pied. Elle est très sollicitée par la praFque sporFve (foot, athlée…) Clinique L’aponévrose plantaire permet la réparFFon des pressions à la marche, elle possède un rôle d’amorFsseur et s’oppose à l’effondrement de l’arche longitudinal du pied. Elle est très sollicitée par la praFque sporFve (foot, athlée…) Radiographie: L’épine de Lenoir La tracFon de l’aponévrose sur son inserFon va favoriser les micro-­‐ruptures qui vont se calcifier donnant ceVe image classique d’épine calcanéenne. Celle-­‐là est quand même grosse Traitement • 
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Repos Décharge 3 semaines Semelles AINS Physiothérapie InfiltraFon prudente de corFcoïdes Aponévrotomie Chirurgicale parFelle (on laisse l’épine) Le syndrome du canal tarsien Vue postérieure parFe prox 1: Tendon du Fbial postérieur 2: Veine Fbiale postérieure 3: Artère Fbiale postérieure 4: Nerf Fbial postérieur •  Ce syndrome a été décrit pour la 1ère fois par Koppel en 1960. Il s’agit de la compression du nerf Fbial postérieur au niveau du canal tarsien. Le syndrome du tunnel tarsien longtemps considéré comme rare est en fait une pathologie mésesFmée. •  Le canal tarsien est un tunnel ostéo-­‐fibreux (Fbia, astragale, calcanéum et le réFnaculum inférieur des fléchisseurs) qui s’étend de la parFe postéro-­‐interne de la cheville vers la zone plantaire du scaphoïde. Ce tunnel est divisé en deux parFes: le comparFment Fbio-­‐astragalien en haut et le comparFment astragalo-­‐calcanéen en bas. On y trouve le tendon du fléchisseur commun des orteils, situé derrière le jambier postérieur, le tendon du FPGO et le nerf Fbial postérieur. •  Le nerf est plaqué contre le calcanéum au voisinage du tendon FPGO. ParFe distale du canal tarsien 1: Abducteur de l’hallux 2: RéFnaculum des fléchisseurs 3: Nerf plantaire médial 4: Nerf plantaire latéral 5: Rameau calcanéen Ce tunnel est le siège de division du nerf Fbial postérieur en nerf plantaire interne et externe. Le rameau calcanéen nait avant ceVe bifurcaFon pour donner la sensibilité du talon. On y trouve également un véritable plexus vasculaire dont l’aVeinte est responsable des troubles trophiques de la plante du pied. DistribuFon sensiFve du nerf Fbial postérieur 1: Nerf plantaire médial 2: Nerf plantaire latéral 3: Rameau calcanéen Le talon est innervé par le rameau calcanéen; la parFe interne de la plante et la pulpe des orteils en dedans de la ligne passant par le milieu du 4ème orteil sont innervés par le nerf plantaire interne; la parFe externe de la plante en dehors de ceVe ligne du 4ème orteil est innervée par le nerf plantaire externe. Sur le plan moteur, le nerf plantaire interne innerve l’abd de l’hallux le court fléchisseur plantaire le court fléchisseur de l’hallux le premier lombrical. Le nerf plantaire externe les interosseux, l’abd du 5ème le court fléchisseur des orteils l’opposant du 5 etc;;; Physiopathologie •  Compressives: –  Par une tumeur (kyste, neurinome, lipome) –  Par un épaississement fibreux des gaines et du ligament annulaire interne après un traumaFsme •  IrritaFves inflammatoires: –  Ténosynovite, cellulites oedèmateuses du tunnel a p r è s c e r t a i n t r a u m a F s m e a p r è s œ d è m e algodystrophie … •  Par élongaFon: –  Troubles staFques (pieds plats, cal vicieux du calcanéum La souffrance du nerf Fbial postérieur ou d’une de ses branches collatérale ou terminale peut avoir plusieurs origines Physiopathologie (suite) •  Causes vasculaires: –  Les signes iniFaux restent longtemps sensiFfs –  Arcade de l’abducteur de l’hallux +++ 25% des cas sont idiopathiques Comme le nerf médian, le nerf Fbial postérieur est sensible à l’ischémie locale. L’appariFon de signes moteurs qui est tardive signe le caractère mal réversible de la pathologie. L’arcade de l’abducteur de l’hallux joue ici un rôle important, responsable de stricFon du paquet dans la parFe la plus étroite du tunnel. 25% des cas publiés dans les séries sont idiopathiques c’est à dire sans cause Clinique •  Les manifestaFons douloureuses: –  Douleurs à prédominance plantaire –  Parfois insupportables –  Paresthésies: (engourdissement, brûlures..) –  Parfois nocturnes , crampes –  Souvent mécaniques déclenchées par une marche prolongée; –  Topographie parfois typique souvent paradoxale –  Parfois ascendante vers la jambe mais ne dépassant pas le genou Clinique •  Signes moteurs sont excepFonnels •  Examen sensiFf: rarement normal (hypo ou hyperesthésie plantaire) •  Examen moteur: parésie du court fléchisseur plantaire de l’abducteur du Gros Orteil •  Examen neurologique complet pour éliminer une souffrance de S1 Clinique •  Le pseudo Tinel +++ –  C’est la reproducFon des mêmes douleurs dans le territoire incriminé par la percussion du trajet du nerf. –  C’est le meilleur argument de l’examen. –  Présent dans 80% des cas Clinique •  On recherchera également: –  La présence d’une tuméfacFon sur le trajet du canal (kyste synovial, synovite, neurinome, lipome) –  L’existence de cicatrices et la noFon de traumaFsmes –  Une déformaFon de l’arrière-­‐pied (pied plat) (fracture du calcanéum) –  Une raideur anormale des arFculaFons de l’arrière-­‐
pied (synostose du tarse notamment astragalo-­‐
calcanéenne) Les diagnosFcs différenFels SciaFque S1 Algoneurodystrophies volonFers associées Les aponévrosites plantaires Ténosynovites du jambier postérieur, des longs fléchisseurs •  Névrome de Morton •  Artérite •  Neuropathie diabéFque • 
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Les examens complémentaires •  Radiographies systémaFques •  TDM parfois pour mieux analyser une cause ostéo-­‐arFculaire •  IRM: peu d’intérêt en 1ère intenFon L’EMG •  Etude de la vitesse de conducFon sensiFve et des potenFels évoqués sensiFfs •  Sensibilité 85% •  Aucune relaFon avec la clinique •  Les résultats ne peuvent préjuger de l’efficacité ultérieure de la chirurgie •  Rôle de l’EMG: affirmer la présence de signes électriques de souffrance du Nerf Tibial Postérieur ou de ses branches Traitement Médical •  Dépend de la cause: –  Traitement de la maladie générale (gouVe, diabète, polyarthrite) –  CorrecFon d’un trouble staFque de l’arrière-­‐pied (semelles chaussures adaptées méthodes orthopédiques) –  AINS, Antalgiques, NeurolepFques etc.. R é s u l t a t s s o u v e n t d é c e v a n t s 3 0 % d’améliora6on InfiltraFons CorFcoïde hydrosoluble A mi distance entre le bord postérieur de la malléole interne et le tendon d’Achille 2 ou 3 infiltraFons à 15 jours d’intervalle Le Traitement chirurgical •  IndicaFons: –  D’emblée pour les compressions tumorales –  Après échec des infiltraFons pour les autres formes, la chirurgie reste l’ulFme recours chez un paFent bien prévenu de l’incerFtude du résultat. Résultats de la chirurgie •  Entre 44 et 95% de bons résultats selon les séries •  Meilleurs résultats pour les compressions par tumeur exostose ou synostose •  Les causes post-­‐traumaFques donnent classiquement les plus mauvais résultats Les synostoses du tarse •  Une synostose est un défaut de séparaFon complet ou incomplet entre 2 ou plusieurs os du tarse. •  1 à 2% de la populaFon •  Calcanéo-­‐Naviculaire dans 60% des cas puis Talo-­‐calcanéenne •  Se transmet généFquement sur un mode autosomique dominant. ClassificaFon des synostoses •  CeVe fusion est qualifiée selon la structure qui la compose: – Pont fibreux: syndesmose – Pont osseux: synostose – Pont carFlagineux: synchondrose Symptomatologie •  Adolescent, sporFf avec un pied douloureux •  Douleur médio-­‐tarsienne, rigidité de l’arrière-­‐
pied •  Pied plat valgus rigide •  Douleurs sinus du tarse •  Raideur sous-­‐astragalienne pouvant entraîner des entorses à répéFFon •  Contracture des péroniers parfois PrésentaFon clinique Pied creux contracturé PrésentaFon clinique Pied plat rigide Radiographies en charge: face, profil,
3/4 Synostose calcanéo-­‐naviculaire Synostose talo-­‐calcanéenne Le scanner confirme le diagnosFc Traitement des synostoses •  Conservateur: repos, plâtre, physiothérapie, kinésithérapie, semelles, infiltraFon •  Chirurgical: résecFon du pont, ostéotomie calcanéenne ou arthrodèse si échec. Les douleurs de l’arrière-­‐pied: Conclusion •  Les causes sont mulFples •  Les traitements sont généralement longs avec des résultats parfois décevants •  Ne pas méconnaitre une pathologie sous-­‐jacente (SPA) devant une talalgie…