résultats à long terme et influence des nuances technique

Neurochirurgie 55 (2009) 213–222
Rapport 2009 : Neurochirurgie fonctionnelle
dans les syndromes d’hyperactivité des nerfs crâniens
IV – Traitements chirurgicaux
La radiochirurgie dans le traitement de la névralgie trigéminale :
résultats à long terme et influence des nuances techniques
Radiosurgery in trigeminal neuralgia: Long-term results and influence of operative nuances
J. Regis a,∗,b , Y. Arkha a , S. Yomo a , N. Murata a , P. Roussel a , A. Donnet c , J.-C. Peragut a,b
a
Service de neurochirurgie fonctionnelle et stéréotaxique, hôpital de la Timone, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 05, France
b Unité Inserm 9926, 13385 Marseille, France
c Service de neurologie, hôpital de la Timone, 13385 Marseille cedex 05, France
Reçu le 26 janvier 2009 ; accepté le 27 janvier 2009
Disponible sur Internet le 1 avril 2009
Abstract
Stereotactic radiosurgery is an alternative to conventional surgery for the treatment of trigeminal neuralgia. To better define the safety of
radiosurgery and optimal technical choices, we reviewed our patient records and the literature. A total of 334 patients presenting with trigeminal
neuralgia were treated between December 1992 and September 2005. A minimum of 1 year of follow-up was available for 262 patients. The mean
age was 68 years (range: 30–90); 128 patients were male and 134 female. A neurovascular conflict was clearly visualized on MRI in 167 patients.
Twenty-one had a past history of multiple sclerosis and 110 had already received conventional surgical treatment for trigeminal neuralgia. The
intervention consisted of gamma knife radiosurgery (GKS) to the retrogasserian cisternal portion of the Vth cranial nerve. The median maximal
dose used was 85 Gy (range: 70–90). Actuarial curves show a plateau at 5 years for both the risk of hypoesthesia and recurrence. At 5 years, 58%
of the patients remain pain-free and 83% have no trigeminal nerve disturbance. The median delay for pain cessation was 15 days. The initial
pain-relief rate was 89%. None of the complications reported for the other techniques were observed. Patient selection (typical versus atypical,
age, past surgery, multiple sclerosis) and details of operative technique (maximum dose, volume of nerve treated, target location, etc.) had a major
influence on the probability of pain relief and toxicity risk. The details of operative technique are turning out to have a major influence on the
clinical results. In our experience, high-dose (80–90 Gy) retrogasserian (7–8 mm from the brainstem) GKS provides the patient with a better chance
of long-term pain relief and a lower risk of trigeminal nerve functional disturbance. GKS applied to the cisternal anterior trigeminal nerve using
high doses provided safe and effective treatment for trigeminal neuralgia over the long term.
© 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Trigeminal neuralgia; Radiosurgery; Gamma-Knife; Hypoesthesia; Pain; Plexus triangularis; Dorsal root entry zone
Résumé
La radiochirurgie est une alternative à la chirurgie conventionnelle pour le traitement de la névralgie faciale (NF). Afin de mieux définir l’efficacité
et l’innocuité de la radiochirurgie et les choix techniques optimaux, nous avons passé en revue notre matériel et les données de la littérature. Trois
cent trente-quatre patients ont été traités par radiochirurgie Gamma Knife (GKS) pour NF dans le service de neurochirurgie fonctionnelle et
stéréotaxique de l’hôpital de la Timone de Marseille, entre décembre 1992 et septembre 2005. Un minimum d’un an de recul était disponible
pour 262 patients. L’âge moyen était de 68 ans (extrêmes : 29–90 ans), 128 patients étaient de sexe masculin et 134 de sexe féminin. Un conflit
neurovasculaire a été clairement visualisé sur l’IRM chez 167 patients. Vingt et un patients étaient suivis pour sclérose en plaque et 110 avaient
déjà bénéficié d’une chirurgie antérieure de leur NF. L’intervention a consisté en un traitement radiochirurgical par Gamma Knife au niveau de la
portion cisternale rétrogassérienne du nerf trijumeau. La dose médiane utilisée à l’isodose 100 % était de 85 Gy (extrêmes : 70–90 Gy). Les courbes
actuarielles démontrent un plateau à cinq ans pour le risque d’une hypoesthésie et pour le risque de récidive. À cinq ans, 58 % des patients sont
libres de douleurs et 83 % n’ont aucune atteinte sensitivomotrice du nerf trijumeau. Le délai moyen pour la disparition de la douleur est de 15 jours.
∗
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (J. Regis).
0028-3770/$ – see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.neuchi.2009.01.020
214
J. Regis et al. / Neurochirurgie 55 (2009) 213–222
Le taux initial d’efficacité est 89 %. Aucune des complications rapportées avec les autres techniques n’a été observée. La sélection des patients
(névralgie typique versus atypique, âge, chirurgie antérieure, sclérose en plaques) et les nuances techniques (dose maximale, volume du nerf traité,
cible anatomique. . .) ont une influence importante sur la probabilité de disparition de la douleur et du risque de toxicité. Les nuances techniques
s’avèrent avoir une influence importante sur les résultats cliniques. Dans notre expérience, une dose élevée (80 à 90 Gy) délivrée sur le trajet cisternal
au niveau de la portion rétrogassérienne du nerf (7 à 8 mm en dehors du tronc cérébral) offre au patient une chance plus élevée de soulagement à
long terme et un risque inférieur de perturbation fonctionnelle. Les résultats de la radiochirurgie dans la NF sont donc particulièrement opérateur
et technique dépendants, ce qui explique l’hétérogénéité des résultats de la littérature.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Névralgie faciale ; Radiochirurgie ; Gamma Knife ; Hypoesthésie ; Douleur ; Plexus triangulaire ; Zone dorsale d’entrée de la racine
Le concept du radiochirurgie stéréotaxique a été conçu la première fois par Lars Leksell qui, en 1951, a traité par un faisceau
de rayons X (Leksell, 1971 ; Lindquist et al., 1991) des patients
souffrant d’une névralgie faciale essentielle (Merrison et Fuller,
2003). L’utilisation de la radiochirurgie Gamma Knife (GKS)
avec 201 sources de cobalt a été finalement adoptée en 1968.
Cependant, en raison de l’efficacité de cet outil pour le traitement d’autres pathologies, de l’introduction de la technique
de glycérol et, plus tard, de médicaments efficaces pour le traitement de la névralgie faciale et, principalement, en l’absence
de neuro-imagerie de haute qualité à l’époque, la GKS a été
temporairement abandonnée. Les progrès de l’imagerie par résonance magnétique 3D (3D IRM) de haute résolution pendant les
années 1990 (pour l’optimisation de la définition des structures
normales) et l’évidence de certaines limitations d’autres techniques a incité une réestimation de la GKS. L’hétérogénéité des
résultats cliniques obtenus après un traitement radiochirurgical
suggère un important impact des paramètres pré- et postopératoires (Tableau 1). Nous avons publié en 2006 (Regis et al.,
2006) la seule étude prospective conforme aux critères proposés par Zakrzewska et Lopez (2003), mais avec un recul de
« seulement » un an. Plus récemment, nous avons analysé les
résultats à long terme de la globalité de notre série (Arkha et al.,
2008), Nous analyserons ci-après d’un œil critique ces résultats
et ceux de la littérature.
1. Matériel et méthodes
Nous avons inclu des patients présentant une névralgie trigéminale selon les critères de l’International Headache Society
(IHS, 2003) et ayant une douleur persistante pendant le mois précédant le traitement GKS, cotée au moins à 5/10 sur l’échelle
analogue visuelle (EVA), en dépit de l’optimisation des doses
médicamenteuses (ou de la limitation de celles-ci du fait des
effets secondaires). L’IRM avait permis de s’assurer qu’il
s’agissait d’une névralgie essentielle. Une image de conflit vasculaire était retrouvée chez 167 patients.
1.1. Déroulement de la procédure
Après mise en place du cadre stéréotaxique de type Leksell® ,
sous anesthésie locale, une IRM en condition stéréotaxique est
effectuée, permettant de définir les limites et le trajet du nerf
trijumeau, puis un scanner cérébral pour mieux contrôler la
localisation spatiale et corriger d’éventuelles distorsions causées
par le champs magnétique. Une fois ces données intégrées au
Gamma Plan, un simple tir est déployé en utilisant le collimateur
de 4 mm sur la partie antérieure de la portion cisternale du nerf
de trijumeau (Fig. 1 : schéma). Le but théorique est de délivrer
une dose de 90 Gy au maximum (100 %). Cependant, la dose
prescrite est déterminée en intégrant la dose mesurée au tronc
cérébral et l’âge du patient. La sclérose en plaques nécessite une
(discrète) diminution de la dose maximale. Le traitement GKS
est réalisé par le même chirurgien (J.R.). Les patients quittent
l’hôpital le lendemain de la procédure.
Le contrôle clinique est effectué un an après le traitement
GKS et comprend un examen neurologique de la motricité, de la
sensibilité faciale et du réflexe cornéen. L’IRM est systématiquement réalisée avant le traitement, mais n’est pas refaite pendant
le suivi.
1.2. Classification de l’efficacité du traitement
La classification de l’efficacité du traitement a été définie
comme suit (Regis et al., 2006) :
• classe I : disparition totale de la névralgie ;
• classe II : disparition totale de la névralgie avec prise médicamenteuse ;
• classe III : diminution de 90 % de la fréquence des névralgies ;
• classe IV : réduction 50 à 90 % de la névralgie ;
• classe V : aucune réduction significative de la fréquence de la
douleur ;
• classe VI : aggravation des douleurs.
Une récidive est définie comme un passage de la classe I à une
classe inférieure. Une récidive est jugée mineure quand la douleur est bien tolérée (fréquences et intensité moindres n’ayant
nécessité aucun recours à une autre alternative chirurgicale).
Dans le cas contraire, la récidive est jugée majeure.
2. Résultats
Sur 334 patients inclus, 262 étaient évaluables avec un suivi
de plus d’un an (Arkha et al., 2008). Le recul moyen était de
37,5 mois (extrêmes : 12–147 mois). Les résultats de cette série
et ceux des principaux travaux publiés sont résumés dans le
Tableau 1. La série comprenant 128 hommes et 134 femmes,
dans une tranche d’âge de 29 à 90 ans (médiane : 68 ans). Le
délai médian était de 74 mois (moyenne : 111,7 mois), allant de
dix à 529 mois. La névralgie intéressait l’hémiface gauche dans
128 cas et la droite dans 134 cas. Vingt et un patients étaient por-
Tableau 1
Principales séries de la littérature par date de publication.
Main series from the literature listed by date.
Authors
262
160
106
17
110
86
107
136
41
49
28
47
293
40
32
112
22
25
112
220
117
220
54
6
110
106
Âge (ans)
68
63,4
72,3
71
68,2
76
75
68
68
68
74
69
70
64,3
67
62,02
22
65
64
70
67,8
70
67
56
64,7
67
Outil
GK
GK
GK
L
GK
GK
GK
GK
CyK
GK
L
GK
GK
GK
L
GK
L
L
GK
GK
GK
GK
GK
GK
GK
GK
% Dose maximale (Gy)
DE (mm)
< 70
70–80
0
0
0
17
0
0
0
1,4
0
0
0
0
0
0
37
60–80 med 75
5 pts 70–85
0
0
2,7
0
2,7
0
0
7
0
33,2
66,8
Med 85 75–95
94,4
5,6
0
0
Med 85 70–90
97
3
100
0
98
0,7
70,7
29,3
100
0
100
0
0
100
100
0
90
10
0
67
0
17
0
25
100
0
94,6
2,7
56
44
94,6
2,7
100
0
100
0
93
0
94
6
Médiane FU (mois)
> 80
8,5
2–5
0
0
7,84
27 post 58 ant
0
2–4
2–3
0
0
10
2
2–4
–
2–4
–
0
2–4
2–4
5,9
2–4
0
2–4
–
2–4
37,5(12–147)
37,4
36(12–72)
12(2–60)
> 12
40
60(6–94)
19
11(6–15)
49(12–70)
12(1–40)
16(6–42)
23(5–55)
14,1(3–31)
8
–
21,2(8–52)
18(8–52)
30(8–66)
24(6–78)
26(1–48)
22(6–78)
12(3–28)
10(5–16)
19,8(4–49)
18(6–48)
% Patients
Sans douleur
> 90 %
Side effects (G–NG)
% récidive
88,9
61(sans med)
82,5/69,4
35
83
64
80,4
44
87,8
46
57
59
21,8
40
78
80,2
68,1
76
77
40
58
40
41
66
76,4
60
60
90
91,3/77,6
70
97
87
96,3
70
92,7
61
75
71
68,3
70
87
89,6
95,3
100
86
69,1
85
69,1
71
100
88
77
12,9 (12,5/0,4)
9,5
16
5,8
10(5–5)
15
20
19
51,2(28,6–32,6)
52(52–0)
14,2
4–38
10,5–11,1
17,5
0–9,3
5,2–10,4
0–36,3
32
3,1–4,2
0,4–10
37(12–25)
0,4–10
0–14
0
0–2,7
10
21–34
18
–
29,4
17
8
25
24
15,8
23
46(11/24)
4
23,9
17
–
–
23,8
0–44
29
13,6
16
13,6
21
0
34
0–10
J. Regis et al. / Neurochirurgie 55 (2009) 213–222
Arkha et al. (2008)
Longhi et al. (2007)
Fountas et al. (2007)
Pusztaszeri et al. (2007)
Regis et al. (2006)
Yomo et al. (2006)
Urgosik et al. (2005)
Sheehan et al. (2005)
Lim et al. (2005)
McNatt et al. (2005)
Richards et al. (2005)
Massager et al. (2004)
Brisman (2000)
Shaya et al. (2004)
Chen et al. (2004)
Cheuk et al. (2004)
Frighetto et al. (2004)
Goss et al. (2003)
Petit et al. (2003)
Kondziolka et al. (2008)
Pollock et al. (2002)
Maesawa et al. (2001)
Rogers et al. (2002)
Kannan et al. (1999)
Young et al. (1998)
Kondziolka et al. (1998)
No. of patients
Par ordre de colonne sont présentés : le nom de l’auteur et l’année de publication, le nombre de patients rapporté, le sex-ratio, l’âge moyen, l’outil utilisé (Gamma Knife, Cyberknife, Novalis ou LINAC adapté),
le pourcentage de patients traités avec une dose maximale inférieure à 70 Gy, entre 70 et 80 Gy et plus de 80 Gry, la distance entre l’émergence du nerf et le centre de l’isocentre, le suivi moyen minimum et
maximum, le pourcentage de patients préalablement déjà opérés de leur névralgie homolatérale, le pourcentage de patients sans douleur au dernier suivi, le pourcentage de patients avec une atteinte trigéminée (non
gênante/gênante) et le taux de récidive. Les plus mauvais résultats en terme d’effet sur la douleur proviennent de ceux utilisant les doses maximales les plus basses. Les taux de toxicité les plus élevés proviennent
de ceux utilisant la cible la plus postérieure (distance courte entre émergence et isocentre), en particulier quand la dose maximum est élevée.
The table lists: the first author’s name (and bibliographic reference), the year of publication, the number of patients reported, the male/female sex-ratio, the mean age of the population, the device used (either
Gamma Knife, CyberKnife, Novalis or Adapted Linac), the percentage of patients treated with a maximum dose of less than 70 Gy, 70–80 Gy, and more than 80 Gy, the distance between the center of the shot and the
emergence of the nerve, the median follow-up and range of follow up, the percentage of patients previously operated (for their ipsilateral trigeminal neuralgia), the percentage of patients pain-free at last follow-up,
the percentage of patients with pain relief, side effects (not bothersome/bothersome) and recurrence. Note that the worst results in terms of pain control come from the author using the lower dose at the maximum
(< 70 Gy). The highest rates of toxicity come from the studies using the most posterior shot with a very short distance between the center of the shot and the emergence, especially when using high doses.
215
216
J. Regis et al. / Neurochirurgie 55 (2009) 213–222
Fig. 1. Planning dosimétrique et comparaison des cibles dites rétrogassérienne en A et « de la DREZ » en B. IRM stéréotaxique de haute résolution (séquences CISS,
Siemens 1,5 T) fusionnée aux fenêtres osseuses du scanner. Un seul isocentre de 4 mm est placé à la portion antérieure du nerf à 7,5 mm environ de son émergence
du tronc cérébral. Noter les rapports anatomiques spatiaux entre l’incisure trigéminale de l’apex du rocher et le plexus triangulaire du nerf trijumeau. Avec cette cible
rétrogassérienne quand la citerne est large, une dose maximale de 90 Gy peut être délivrée en toute sécurité si la cible est située 7 à 8 mm en avant de l’émergence, au
niveau de la portion cisternale du nerf, délivrant ainsi une dose très faible au tronc comme le démontre l’histogramme dose-volume. Si la cible est sur l’émergence du
trijumeau DREZ (B), même si la dose maximale réduite n’est que de 75 Gy (C), l’énergie reçue par le tronc est importante, expliquant le taux élevé de complication
dont est pourvoyeuse cette cible.
Dose planning, axial view. On high-resolution stereotactic MR imaging (CISS sequence, Siemens 1.5 T) fused with the bony window of the high-resolution CT scan.
A single 4-mm isocenter is positioned on the anterior portion of the nerve around 7.5 mm from its emergence at the brainstem. Note the spatial relationship between
the trigeminal incisura of the petrous bone apex and the plexus triangularis of the trigeminal nerve. Based on this landmark, visible on a noninjected CT scan,
radiosurgery can be performed safely and efficiently in patients presenting with a pacemaker contraindicating MR examination.
teurs d’une sclérose en plaques. Avant la radiochirurgie, 73,6 %
des patients présentaient des effets secondaires liés à la prise
médicamenteuse. Un conflit vasculaire avec le nerf trijumeau
pouvait être suspecté à l’IRM préopératoire chez 167 patients
(64 %). Avant la radiochirurgie, 110 patients avaient déjà bénéficié d’un geste chirurgical ; il s’agissait d’une thermocoagulation
dans 64 cas, une microcompression par ballonnet dans 53 cas,
une décompression microvasculaire (DMV) chirurgicale dans
27 cas, une rhizolyse par injection de glycérol chez sept patients,
une section partielle microchirurgicale de la part major chez un
patient et un traitement GKS dans un cas. Le traitement GKS a
été instauré de première intention chez 152 patients.
La dose médiane maximale était de 85,0 Gy (extrêmes :
70–90 Gy). Le taux médian de dose était 1,45 Gy par minute
(extrêmes : 1,25–1,65). La distance médiane entre le milieu de
l’isocentre et l’émergence du nerf était de 8,5 mm. La dose maximale médiane délivrée au tronc cérébral (calculée comme point
de l’histogramme de dose-volume correspondant aux 10 mm3
recevant la dose la plus élevée, en d’autres termes, la dose maximale reçue par plus de 10 mm3 du tronc cérébral) était de 10,8 Gy
(extrêmes : 0–16 Gy). Aucun échec technique n’a été rencontré.
Une disparition initiale des douleurs a été constatée chez
88,9 % des patients après un délai médian de 15 jours (extrêmes :
0–72 semaines) après le traitement GKS (Tableau 1). Quatrevingt-dix patients (34 %) ont vu leurs douleurs réapparaître un
à 72 mois après un soulagement initial avec un délai médian de
dix mois. La courbe actuarielle décrivant la probabilité de la disparition de la douleur au fil du temps (Arkha et al., 2008) montre
un plateau à cinq ans avec un taux de guérison de 60 %.
L’échec du traitement ou un soulagement incomplet a conduit
55 patients (21 %) à bénéficier d’une autre modalité chirurgicale,
à savoir une microcompression dans 39 cas, une thermocoagulation chez 11 patients et une DMV dans neuf cas. Tous ces
patients ont été suivis pendant plus d’un an après cette nouvelle
chirurgie. Il n’est pas rare que des patients anxieux et angoissés par les paroxysmes de la névralgie maintiennent une prise
médicamenteuse à faible dose par crainte d’une récidive de la
névralgie malgré leur soulagement après la radiochirurgie.
Une nouvelle atteinte fonctionnelle du V a été rapportée
chez 34 patients (12,9 %) à long terme, avec un recul médian de
12 mois (extrêmes : 2–65). Cette perturbation était très minime
dans huit cas (3,05 %), responsable d’un inconfort mineur dans
21 cas (8 %), ressentie comme une gêne non négligeable dans
cinq cas (1,9 %) et très gênante chez un patient (0,4 %). Le
délai médian de l’apparition d’une hypoesthésie était de dix mois
(extrêmes : 1–72 mois). La courbe actuarielle retraçant la probabilité d’une hypoesthésie (Arkha et al., 2008) démontre un
plateau pour l’absence de celle-ci de 83 % à cinq ans.
Aucun cas de trouble ophtalmologique ou de sécheresse
oculaire ou de kératite ou d’altération du réflexe cornéen ou
J. Regis et al. / Neurochirurgie 55 (2009) 213–222
d’atrophie du masseter n’a été décelé dans cette série. Il n’a
pas été retrouvé, par ailleurs, de douleur neuropathique ni
d’anesthesia dolorosa ou autre effet imputable à la radiochirurgie chez nos patients.
L’analyse statistique de notre série globale (Arkha et al.,
2008) a montré qu’un antécédent de chirurgie du même côté était
un facteur prédictif de toxicité, aussi bien en analyse monovariée (p = 0,0026) que multivariée (p = 0,006). Un petit diamètre
du nerf ipsilatéral (p = 0,0201) ou un faible rapport des diamètres
reflétant une différence importante de taille avec un nerf ipsilatéral plus petit que le controlatéral (p = 0,0218) sont des facteurs
prédictifs de la toxicité, seulement en analyse monovariée.
Les facteurs prédictifs du succès thérapeutique sont les suivants :
• une dose plus élevée délivrée au plexus triangulaire
(p = 0,0498) ;
• la faible dose maximale délivrée au tronc cérébral, la dose
fournie à l’émergence du nerf (p = 0,0016) ;
• la dose minimale fournie au nerf (p = 0,0199) ;
• un plus petit volume du nerf ipsilatéral (p = 0 = 0,0073) ;
• une plus petite distance entre le milieu de l’isocentre et
l’émergence anatomique du nerf (p = 0,049).
Un antécédent de sclérose en plaques était clairement un
prédicateur d’échec. Dans notre étude prospective, nous avons
trouvé que la probabilité de la disparition de la douleur au dernier contrôle était inférieure chez les patients de moins de 60 ans
(66,7 % au lieu de 90,9 %, p = 0,01) ou ayant « une surface » de la
citerne trigéminée supérieure à 39 mm2 (72 % au lieu de 89,5 %,
p = 0,05). Il y avait une tendance a une probabilité de guérison
supérieure chez les patients traités initialement par GKS par
rapport à ceux opérés antérieurement par une autre technique
(p = 0,059). Le taux d’échec au dernier contrôle était 11,7 %
chez les patients jamais opérés versus 19,5 % chez les opérés,
toutes techniques chirurgicales confondues.
3. Discussion
Au début des années 1990, les progrès de l’imagerie médicale (IRM de haute résolution) et les limites des traitements
médicaux et chirurgicaux (Brown et al., 1993 ; Kanpolat et al.,
2001 ; Latchaw et al., 1983 ; North et al., 1990 ; Oturai et al.,
1996 ; Sindou et al., 1987 ; Slettebo et al., 1993 ; Zakrzewska et
al., 1999) ont favorisé un regain d’intérêt pour la radiochirurgie
dans le traitement de la névralgie faciale essentielle (Regis et al.,
1999). En 1993, Rand et al. ont suggéré de choisir, comme cible
radiochirurgicale, la portion cisternale du nerf au lieu du ganglion de Gasser. Hakanson et Lindquist ont favorisé le concept
de la zone dorsale d’entrée de la racine (DREZ). En 1994, Christer Lindquist définissait la DREZ anatomique d’un point de vue
dosimétrique comme suit : « un collimateur de 4 mm centré sur
la zone d’entrée de la racine du nerf trijumeau, avec une dose de
70 Gy au centre, incluant la racine du nerf et la portion du tronc
cérébral adjacente dans l’isodose 50 % (35 Gy) » (Alexander et
Lindquist, 1993).
217
Au décours d’une discussion avec Bob Rand, à Paris, en
1992, notre équipe fit le choix d’une cible cisternale rétrogassérienne (Fig. 1), alors baptisée cible du plexus triangularis et
d’une dose de 90 Gy au maximum d’un isocentre unique de
4 mm. Le choix de cette cible nous paraissait logique, compte
tenu des travaux de Sindou et Kéravel attestant que la thermocoagulation est d’autant plus efficace et le risque moindre que
l’extrémité de l’électrode est placée au niveau du plexus triangulaire (Sindou et al., 1987). De même, la pratique de la
microcompression par ballonnet nous a montré des résultats
similaires, quand le ballon se prolonge dans la fosse postérieure
avec une compression forte du plexus triangularis montrant une
forme de poire ou une forme de diabolo (Lichtor et Mullan,
1990 ; Mullan et Lichtor, 1983). Enfin, les sections rétrogassériennes étaient historiquement réalisées à l’endroit du plexus
triangulaire (Frazier, 1928). En passant en revue notre expérience, la distance optimale de l’émergence du nerf s’est avérée
être de 7,5 à 8 mm. À Tokyo, nous avons rapporté notre première
série du traitement GKS de la névralgie trigéminale essentielle
à la dose de 90 Gy en ciblant le plexus triangulaire (Regis et al.,
1995). Douglas Kondziolka avait mentionné à cette occasion
qu’il avait obtenu un taux d’échec important tout en utilisant
des doses inférieures (60 Gy) et proposa une évaluation multicentrique de l’impact de la dose maximale sur la probabilité
de guérison. Cet auteur a rassemblé les premiers cas de Los
Angeles, Marseille, Pittsburgh, Rhode Island et Seattle. Cette
étude, fondée sur l’hypothèse que la cible était la même pour
tous les centres, a démontré l’influence de la dose maximale sur
l’efficacité, sans effet sur le risque d’hypoesthésie (Kondziolka
et al., 1996). Dans cette étude, les patients traités avec une dose
maximale inférieure à 70 Gy étant très rarement soulagés, 70 Gy
est devenue le standard dans le traitement de la névralgie faciale
pour les centres usant de la « façon de Pittsburgh ». En fait, cette
série multicentrique souffre de l’hétérogénéité des cibles anatomiques utilisées (Regis, 2002 ; Regis et al., 2006 ; Regis et al.,
1999). Ainsi, nous avons considéré que d’autres études étaient
essentielles afin d’élucider les meilleurs paramètres du traitement pour une meilleure balance innocuité/efficacité (Burchiel,
2005 ; Regis et al., 2006 ; Sheehan et al., 2005 ; Tawk et al.,
2005). Puis deux séries historiques utilisant la cible postérieure
furent publiées dans le JNS en 2005, rapportant de médiocres
résultats à moyen et long terme, soit 71 et 21 % d’excellents/bons
résultats à six mois et deux ans par Tawk et al. (2005) et 47, 45
et 34 % d’excellents/bons résultats à un, deux et trois ans par
Sheehan et al. (2005). Fait important, la dose maximale de ces
séries historiques était très hétérogène (50 à 90 Gy pour Sheehan et al.) avec un bas taux de 9 % d’engourdissement facial
(Burchiel, 2005).
La revue de la littérature montre que les résultats rapportés
sont très disparates lorsque l’on s’intéresse au taux efficacité,
délai de réponse et risque de récidive (Tableau 1) : bonne réponse
dans 35 à 100 % des cas, le taux de récidive de 0 à 42 % et atteinte
trigéminée de 0 à 57 % (Brisman, 2000 ; Chang et al., 2000 ;
Flickinger et al., 2001 ; Frighetto et al., 2004 ; Goss et al., 2003 ;
Han et al., 1999 ; Kannan et al., 1999 ; Kondziolka et al., 1998 ;
Kondziolka et al., 1996 ; Kondziolka et al., 1997). Ces différences reflètent non seulement le manque d’homogénéité dans
218
J. Regis et al. / Neurochirurgie 55 (2009) 213–222
la méthodologie de l’évaluation et les scores utilisés, mais certainement aussi traduisent l’impact majeur de certains facteurs
techniques. Fréquemment, les taux de disparition complète de
la névralgie avec arrêt total de la médication ne sont pas explicitement indiqués. Le suivi rapporté est souvent très hétérogène ;
quelques études comprennent un recul moyen très court dans
l’analyse finale des résultats. Cependant, plusieurs études rétrospectives ont identifié quelques paramètres pré- et peropératoires
qui semblent influencer de manière significative les résultats. Un
diagnostic de sclérose en plaques (Huang et al., 2002 ; Rogers
et al., 2002) et un antécédent de chirurgie antérieure du même
côté de la névralgie faciale (Maesawa et al., 2001 ; Pollock et
al., 2002) ont été significativement liés à un taux de succès inférieur. Il nous est arrivé, à plusieurs occasions, de retrouver des
différences entre nos résultats et ceux de la littérature, qui après
étude approfondie permirent de révéler l’importance de certaines
nuances techniques (Tableau 1).
La dose maximale est clairement un facteur prédictif majeur
de la probabilité de guérison dans notre série et celles de la littérature. Dans les névralgies trigéminales secondaires, une dose
marginale autour de 14–15 Gy semble donner un taux élevé de
guérison, en particulier quand elle est appliquée aux tumeurs de
l’angle pontocérébelleux (Regis et al., 1998 ; Regis et al., 2001).
Nos premiers résultats, très favorables avec 90 Gy (Regis et al.,
1999), conduisirent Bruce Pollock à comparer deux groupes de
patients : 27 traités à 70 Gy et 41 traités à 90 Gy (Pollock et al.,
2001). S’il confirma ainsi dans son article qu’une dose maximale de 90 Gy donnait un taux de guérison de 61 % au lieu de
41 % ; en revanche, il rapportait un taux beaucoup plus élevé
de toxicité (54 % d’hypoesthésie au lieu de 15 %) (Pollock et
al., 2001). Tout en démontrant une influence importante de la
dose maximale sur la probabilité de guérison, cet article ne
confirmait pas notre taux très bas d’hypoesthésie. Entre nos
deux séries, il y avait une différence principale non discutée
par l’auteur : le siège anatomique de la cible (Regis, 2002).
Nous avons alors formulé l’hypothèse, à l’occasion d’un commentaire en réponse publié dans le Journal of Neurosurgery
(Regis, 2002) que la faible toxicité recensée dans notre série était
due à la distance entre l’isocentre et l’émergence anatomique
du nerf.
La cible anatomique sur le nerf s’avère être un facteur prédictif crucial, particulièrement pour la toxicité (Fig. 1). En effet,
la dose au tronc cérébral ou, plus précisément, au trajet intranévraxique du trijumeau dans le tronc cérébral est augmentée avec
la cible dite « de la DREZ ». Celle-ci est histologiquement définie comme une zone de transition où la myéline périphérique
(schwannienne) cède place à la myéline centrale (oligodendrocytaire). De Ridder et al. (2002), McLaughlin et al. (1999) et
Janetta ont démontré que le siège de cette zone est très variable et
peut s’étendre distalement chez certains patients. Naturellement,
il n’y a, à ce jour, aucune possibilité d’identifier in vivo et de
façon individuelle la topographie de la DREZ ; ainsi, l’usage de
la dénomination « cible de la DREZ » ne semble pas approprié,
et le terme de « cible à l’émergence » devrait être préféré.
Une autre incohérence clinique a été mentionnée par Georg
Noren. En utilisant des doses élevées pour le traitement de la
névralgie faciale essentielle (90 Gy), le taux d’hypoesthésie reste
très inférieur aux taux rapportés par George Noren dans sa série
historique de schwannomes vestibulaires traités pourtant avec
des doses périphériques de 16–20 Gy (Regis et al., 1998 ; Regis
et al., 2001). Ici encore, les doses aux voies du nerf trijumeau
dans le tronc cérébral sont beaucoup plus élevées, expliquant
cette apparente incohérence (Regis et al., 1998 ; Regis et al.,
2001). Cela est donc un argument additionnel, confirmant le rôle
des voies centrales trigéminées dans la survenue d’hypoesthésie
radio-induite.
De la même manière, Foote et al. (2001), dans une série de
schwannomes vestibulaires traités par radiochirurgie LINAC,
ont démontré le lien de causalité entre le risque d’atteinte du nerf
trijumeau et la dose délivrée au tronc cérébral (sans corrélation
avec la dose délivrée au nerf ipsilatéral). Enfin, la sécheresse
oculaire rapportée par Matsuda et al. (2002) n’a pas été retrouvée
dans notre série (Arkha et al., 2008). Ces auteurs ont utilisé une
cible postérieure et ont corrélé cette complication aux doses
élevées délivrées au tronc cérébral (Goss et al., 2003 ; Matsuda
et al., 2002).
La dose intégrée au nerf (le volume du nerf irradié et/ou la
dose moyenne) a été corrélée avec le risque de son atteinte fonctionnelle. Flickinger et al. (2001), dans une étude comparant
l’utilisation d’un versus deux isocentres de 4 mm, aboutit à un
taux très alarmant de toxicité que nous appelerons « effet Flickinger ». Kanner et al. (2004), en utilisant des isocentres de 4
et 8 mm superposés afin d’augmenter le volume de nerf traité,
a observé le même effet toxique. Ces deux groupe d’auteurs
n’ont trouvé aucun avantage sur le taux de guérison. Marc Levivier (Massager et al., 2004) a publié des résultats comparables
à ceux de notre série en termes d’efficacité, mais avec une incidence beaucoup plus élevée d’hypoesthésie : 43 % au lieu de
15 % dans notre série (Arkha et al., 2008). Une analyse prudente de ces résultats a montré que le point de divergence est
la dose élevée délivrée au tronc cérébral chez les patients ayant
une petite citerne. Dans ces cas, notre attitude consiste à baisser la dose maximale afin de réduire celle du tronc et d’éviter
ainsi la toxicité, alors que l’équipe de Bruxelles employait
dans cette situation une stratégie d’occultation de certains faisceaux (plugging). Or, le plugging améliore la décroissance
de dose à l’interface entre le nerf et le tronc cérébral mais
augmente parallèlement le volume de nerf traité et peut être
suspecté de créer un effet Flickinger. Afin de confirmer cette
hypothèse, une étude commune entre le centre de Marseille
(249 patients) et de Bruxelles (109 patients) va permettre de
déterminer l’influence de ce paramètre dans nos deux séries.
Nous avons alors constaté que, chez les patients ayant une
grande citerne, nos résultats étaient semblables avec environ
20 % d’atteinte du nerf (Massager et al., 2007). Chez les patients
ayant une citerne étroite, la stratégie bruxelloise menait à une
augmentation (p < 0,05) de la dose moyenne (42,86 Gy au lieu
de 38,01 Gy) et de la dose intégrée (3,28 au lieu de 2,76) avec,
par conséquent, un taux de d’hypoesthésie de 50 % comprenant
10 % d’atteinte gênante (p < 0,05) (Massager et al., 2007). Cette
étude, comme celles de Flickinger et al. (2001) et de Kanner
et al. (2004), a montré qu’il n’y a aucun avantage significatif
a augmenter le volume de nerf traité (Massager et al., 2007).
Ainsi, le rapport dose/volume au nerf peut expliquer les diffé-
J. Regis et al. / Neurochirurgie 55 (2009) 213–222
Fig. 2. Modélisation des corrélations dose maximale et efficacité–innocuité en
fonction de la cible. La probabilité d’une guérison prolongée (courbe gauche)
et le risque d’hypoesthésie (les deux courbes droites) sont proportionnels à la
dose maximale délivrée. Au-dessous de 70 Gy, la sécurité est maximale, mais
l’efficacité est moindre. Une dose de 90 Gy offre un résultat clinique très satisfaisant. Cependant, au-delà, toute augmentation de dose peut aboutir à des effets
adverses. La cible à proximité de l’émergence du nerf (dite de la DREZ) réduit
significativement l’espace de sécurité entre les deux courbes sigmoïdes, comparé à la cible cisternale antérieure dite rétrogassérienne.
The relationship between the maximum dose and safety can be modeled as a
double sigmoid curve. Both the probability of prolonged pain relief (left curve)
and the risk of hypoesthesia are increased with the increased maximum dose (the
two curves on the right). With 70 Gy, safety is excellent but pain relief efficacy is
very poor. Beyond 90 Gy, the pain relief rate is very good but any increase in the
maximum dose can lead to a very significant increase in the risk of trigeminal
nerve injury. We hypothesize that the choice of a target at the emergence of the
nerve dramatically narrows the “safety space” between the two sigmoid curves
compared to our cisternal target (7–8 mm from the emergence). When using the
DREZ target, dose escalation dramatically improves the results with a heavy
price to pay in terms of trigeminal nerve injury (dotted line). With the retrogasserian target (continuous line) a highly efficient dose (90 Gy) can be delivered
more safely.
rences importantes de taux d’hypoesthésie entre les séries de la
littérature.
La variabilité de l’anatomie cisternale peut également
influencer les résultats cliniques. Les différences de résultats de
la littérature, selon notre modèle (Fig. 2), semblent s’expliquer
par la différence de la dose au maximum (facteur de succès),
la dose aux voix intranévraxiques du trijumeau et le volume de
nerf traité (facteurs de toxicité).
Théoriquement, ce modèle devrait permettre de prédire les
résultats de nouvelles séries.
UCLA (Linac Novalis) rapporte 126 patients ayant un suivi
parmi les 196 traités entre 1996 et 2006 (Gorgulho et al., 2007).
Un isocentre de 4 mm est placé à l’émergence du nerf avec une
dose maximale de 90 Gy au centre (Cheuk et al., 2004). Comme
prévu par notre modèle, les résultats initiaux sont satisfaisants
en terme d’efficacité (90 à 95 %), avec un taux de récidive de
10 à 35 % pour un taux de succès de 70 % à long terme. Du
fait de la cible anatomique choisie, il est prévisible que le taux
d’engourdissement facial soit élevé (58,3 %) comprenant 19,4 %
d’hypoesthésie très gênante, 30,5 % de sécheresse oculaire et
30,5 % d’abolition du réflexe cornéen. La toxicité au tronc cérébral est bien illustrée par les IRM postopératoires de quatre des
219
six patients ayant eu cet examen, en montrant un hypersignal et
une prise de contraste anormale à l’emplacement de l’isocentre.
Stanford (Cyber-Knife) rapporte une série de 83 patients traités
entre 2002 et 2006 (Lim et al., 2007). La dose maximale est comprise entre 71,4 et 86,4 Gy, couvrant tout le nerf (dose intégrée
importante) (Lim et al., 2005). Comme prévu par le modèle, en
raison du volume du nerf à traiter, le taux d’hypoesthésie est
élevé (engourdissement dans 74 % avec engourdissement grave
dans 39 %). Dans le même sens, les auteurs démontrent que, plus
la portion traitée du nerf est longue, plus le taux d’hypoesthésie
est manifeste, confirmant le rôle de l’effet Flickinger. Enfin, dans
cette série, les patients traités avec une dose maximale supérieure
à 75 Gy ont une chance beaucoup plus élevée d’être soulagés,
ce qui confirme la valeur prédictive de la dose. Spencer et al.
(2007), à partir d’une série de 350 patients (Gamma Knife cible
postérieure) avec un suivi disponible pour 320 d’entre eux, analysent l’impact de la topographie relative du tir (un isocentre
de 4 mm) au tronc cérébral. Comme prévu par le modèle, le
taux d’hypoesthésie dans cette série, selon que le tir est « dans
le tronc cérébral », « à la limite du tronc » ou « hors du tronc »,
est respectivement de 40, 27 et 16,7 %, et le taux de guérison
n’est, quant à lui, pas influencé significativement par ce facteur
topographique (61,4, 65,9 et 59,3 %). Cette série confirme notre
hypothèse du rôle principal de la voie centrale de nerf trijumeau
dans l’incidence de l’hypoesthésie radio-induite et l’absence de
bénéfice à couvrir cette même région anatomique.
Deux stratégies cliniques sont donc possibles :
• l’approche « conservatrice », qui tend à obtenir un meilleur
résultat en terme de contrôle de la douleur avec un risque
minimal d’hypoesthésie, exige une dose maximale élevée,
délivrée sur une cible antérieure ;
• une approche plus « radicale », qui consiste à délivrer des
doses similaires sur une cible postérieure correspondant à
l’émergence du nerf (Gorgulho et al., 2006 ; Gorgulho et
De Salles, 2006), basée sur l’argument qu’une hypoesthésie
augmenterait les chances de guérison (Rogers et al., 2000).
À l’opposé de cette attitude, nous insistons sur le fait que
l’intérêt de la radiochirurgie par opposition aux techniques percutanées est d’offrir potentiellement un très bon contrôle de la
douleur chez la majorité des patients, sans induire une hypoesthésie. Il est clair qu’une douleur neuropathique et/ou une
anesthesia dolorosa sont des conséquences difficiles à gérer sur
le plan thérapeutique. L’attitude de notre équipe, quelle que soit
la technique utilisée, a toujours été de privilégier l’épargne fonctionnelle du nerf, quitte à augmenter le nombre des récidives.
En cas d’échec ou de récidive, on préfère proposer au patient un
nouveau procédé thérapeutique au lieu d’induire initialement
une hypoesthésie.
Par ailleurs, il est très important de remarquer que notre
modèle nous apprend que la cible postérieure, si elle est associée a plus de toxicité, n’est pas significativement supérieure à
la cible antérieure en terme de chances de guérison.
En 2000, Rogers a rapporté une probabilité plus élevée de
cessation de la douleur chez les patients présentant des dysfonctionnements du nerf trijumeau après traitement radiochirurgical
220
J. Regis et al. / Neurochirurgie 55 (2009) 213–222
(Rogers et al., 2000). S’il est vrai que dans le sous-groupe
avec hypoesthésie le taux de guérison tend à être supérieur à
celui du groupe (majoritaire) sans hypoesthésie (89 % versus
86 %), cette différence dans notre série (cible antérieure) n’est
pas statistiquement significative. Il n’en reste pas moins qu’en
radiochirurgie Gamma Knife, il n’est pas nécessaire d’induire
une hypoesthésie pour guérir le patient. Parmi les patients initialement « guéris », 90 % le sont sans la moindre hypoesthésie
à trois ans. En 2001, une étude publiée par Maesawa a rapporté
que l’absence d’atteinte fonctionnelle préradiochirurgicale du
trijumeau ou de chirurgie antérieure ipsilatérale est corrélée de
manière significative à la probabilité de guérison (Maesawa et
al., 2001).
Nous recommandons donc de délivrer une dose maximale de
90 Gy à un seul isocentre de 4 mm sur le trajet cisternal du nerf,
à 7,5 ou 8 mm de l’émergence du tronc cérébral. Au cas où la
dose au tronc est élevée, on diminue la dose maximale à 85, voire
exeptionnellement 80 Gy. On procèdera à un plugging uniquement après diminution de la dose au maximum et si cela s’avère
encore nécessaire pour obtenir une dose au tronc inférieure à
15 Gy.
Les méthodes chirurgicales pour le traitement de la névralgie
du trijumeau peuvent être scindées en deux groupes :
• les techniques percutanées ablatives (thermocoagulation,
microcompression par ballonnet, injection de glycérol) sont
habituellement réalisées sous une brève anesthésie générale ;
elles ont en commun un taux très élevé de dysfonctionnement
du nerf de trijumeau (incluant une kératite si le territoire V1
est concerné) ; par ailleurs, elles ont l’avantage d’être simples
et aisément appropriées aux personnes âgées (Lopez et al.,
2004) ;
• la DMV est la technique de référence et a l’avantage principal
de traiter une des causes probables de la maladie (Taarnhoj,
1952) et d’offrir un très faible risque du dysfonctionnement
du nerf (Barker et al., 1997 ; Barker et al., 1996 ; Broggi
et al., 2000 ; Sindou et al., 2008) ; ce procédé est naturellement réalisé sous anesthésie générale et requiert une
crâniotomie ; la mortalité périopératoire est rarissime, les déficits de l’oculomotricité sont habituellement transitoires et
l’incidence de la paralysie faciale et de la surdité faible entre
des mains expertes (Barker et al., 1997 ; Barker et al., 1996 ;
Broggi et al., 2000 ; Sindou et al., 2008).
La radiochirurgie se déroule sous anesthésie locale et
a l’avantage d’être le procédé le moins invasif avec un
taux de dysfonctionnement du trijumeau faible, comparable à la DMV. Les techniques percutanées, en particulier la
thermocoagulation, nécessitent pratiquement qu’une hypoesthésie soit induite pour un contrôle prolongé de la névralgie
(Siegfried, 1977). Une majorité des patients ayant bénéficié de la radiochirurgie voient leur névralgie disparaître sans
pour autant souffrir du dysfonctionnement du nerf de trijumeau (Rogers et al., 2000). Cette évidence étonne plutôt en
terme de physiopathologie de l’effet, mais constitue un avantage en faveur de la radiochirurgie par rapport aux techniques
percutanées.
Chez les patients présentant une névralgie secondaire à la
sclérose en plaques, il a été rapporté un taux de guérison inférieur
par rapport aux névralgies essentielles (Huang et al., 2002).
3.1. Indications de la radiochirurgie
En pratique, même si certains neurochirurgiens proposent
la radiochirurgie comme traitement de première intention en
insistant sur son efficacité et son innocuité, nous recommandons plutôt en première option la MVD, principalement
aux jeunes patients (Pollock et al., 2002 ; Young et al.,
1998). En cas de refus exprimé clairement par le patient,
la radiochirurgie peut être proposée en seconde option, car
elle offre un taux bas d’hypoesthésie, pour une efficacité
comparable aux autres techniques. Cependant, les indications
exactes de la radiochirurgie sont toujours sujettes à controverse : en effet, une revue rigoureuse de la littérature confirme
l’hétérogénéité des pratiques chirurgicales. Le traitement offert
au patient dépend clairement des ressources humaines et techniques locales. Dans notre pratique, les principales techniques
(MVD, thermocoagulation, microcompression par ballonnet,
radiochirurgie) sont disponibles. Cet avantage diminue significativement le biais en terme de choix optimal à offrir à nos
patients.
Le risque de complications à long terme doit toujours être
étudié avec précaution en neurochirurgie fonctionnelle. La
radiothérapie est le plus fréquemment proposée pour des pathologies menaçant la vie à court terme. Son utilisation chez de
jeunes patients présentant des pathologies bénignes telles que
les adénomes hypophysaires ou les crâniopharyngiomes, a été
associée à un taux significatif de déclin cognitif (Glosser et al.,
1997 ; McCord et al., 1997) et de tumorogenèse (Strasnick et
al., 1994), voire une carcinogenèse (Simmons et Laws, 1998).
Si ce risque était semblable avec la radiochirurgie, nous devrions
avoir déjà observé, à ce jour, de nombreux cas. Seules de rarissimes observations d’association à des cancers ont été rapportées
(Kaido et al., 2001 ; Shamisa et al., 2001 ; Yu et al., 2000), sans
que puisse être prouvé un lien de causalité (Cahan et al., 1948 ;
Rowe et al., 2007).
4. Conclusion
La radiochirurgie est la moins invasive des techniques
chirurgicales pour le traitement de la névralgie trigéminale.
Notre étude remplit la quasi-totalité des critères établis par
Zackrewska. Il semble que son efficacité à long terme soit
superposable aux autres techniques. Cependant, la littérature
souffre d’une énorme dissimilitude des résultats du contrôle de
la névralgie et des complications imputables à la technique. Des
nuances de technique radiochirurgicale sont vraisemblablement
à l’origine de cette disparité. Dans notre expérience, une dose
élevée (80–90 Gy) délivrée à la cible rétrogassérienne, à 7,5 ou
8 mm de l’émergence du nerf du tronc cérébral, aboutit à des
résultats satisfaisants en terme d’efficacité et d’innocuité.
Afin de mieux définir le rôle de la radiochirurgie GKS, une
étude prospective randomisée et comparative aux autres techniques serait nécessaire (Lopez et al., 2004).
J. Regis et al. / Neurochirurgie 55 (2009) 213–222
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