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D ossier
Écoulements mamelonnaires : diagnostic sénologique
Breast discharge: evaluation and diagnosis
» M. Boisserie-Lacroix*, G. Boutet**, N. Lebiez-Michel*, P. Cavigni*, J. Bentolila*, H. Laumonnier, H. Trillaud*
L
a recherche systématique d’un écoulement mamelonnaire fait partie de tout examen clinique mammaire.
Compte-tenu du nombre croissant de femmes qui bénéficient d’un dépistage mammographique avec examen clinique obligatoire, ce symptôme est à l’origine d’un nombre non
négligeable de consultations. Il se rencontre chez 3 à 10 % des
femmes qui consultent pour une anomalie (1) et est source
d’anxiété. La cause est le plus souvent bénigne, la fréquence de
l’étiologie maligne variable selon les séries avec une incidence
de cancers de 9 à 21 % (1). L’écoulement semble plus rare chez
la jeune fille, sa fréquence exacte n’étant pas connue dans cette
tranche d’âge (2).
L’ÉTAPE CLINIQUE
Il faut noter la date et le mode de survenue (tache dans le soutien-gorge), le caractère spontané ou provoqué, l’abondance, la
localisation (uni-, pauci- ou pluriorificiel, uni- ou bilatéral). Un
examen à la loupe du mamelon est souhaitable. La coloration
est importante et s’observe mieux en étalant quelques gouttes
sur une compresse : lactescent blanc, clair “eau de roche”, clair
citrin, jaune, orangé, rosé, vert plus ou moins foncé, marron,
noir, rouge (hématique). Le siège du pore est repéré et dessiné
car l’écoulement peut se tarir. Le “signe du crayon” consiste en
une palpation d’externe en interne des différents quadrants, et
peut provoquer les sécrétions. C’est parfois la pression élective
d’un “point-gâchette” qui déclenche l’écoulement, il importe
alors de le localiser dans un cadran horaire. Ce sont parfois ces
seules indications, consignées dans le dossier par un schéma,
qui guideront le chirurgien dans son exérèse.
Un examen clinique mammaire complet est bien sûr réalisé,
que nous ne détaillerons pas ici. Il permet de préciser d’emblée
le caractère isolé de cet écoulement ou son association avec
une autre anomalie clinique : tumeur, rétraction, etc.
Il faut différencier les différents types d’écoulements :
– les galactorrhées, ou écoulements multiorificiels bilatéraux,
lactescents, parfois abondants ;
– l’écoulement purulent dans un contexte inflammatoire, évoquant une ectasie canalaire compliquée ;
* Unité de sénologie, service de radiologie du Pr H. Trillaud, hôpital Saint-André, CHU, 1, rue
Jean-Burguet, 33075 Bordeaux.
** Cabinet de gynécologie, 28, rue de Norvège, 17000 La Rochelle.
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– les écoulements multipores jaunâtres ou verdâtres, évoquant un dysfonctionnement mammaire (sécrétions d’ectasie
canalaire ou de mastopathie fibrokystique) ;
– les écoulements uni- ou pauci-orificiels, souvent spontanés
et récidivants, séreux ou hématiques, secondaires à une pathologie canalaire.
En l’absence de correspondance étiologique étayée, l’expérience du sénologue joue un rôle important pour essayer de
différencier un écoulement par stagnation d’un écoulement
tumoral. Classiquement, l’écoulement unilatéral, unipore,
non vert, spontané et persistant est considéré comme “pathologique”, car il est associé à un risque augmenté de pathologie sous-jacente. La probabilité de cancer augmente quand
l’écoulement est clair, ou hématique, ou associé à une masse
palpable (2). Les examens complémentaires vont avoir pour
but d’affirmer l’existence d’une lésion et d’approcher sa nature.
La fréquence de l’écoulement diminue avec l’âge, les patientes
ayant un écoulement d’origine bénigne sont les plus jeunes
(souvent moins de 40 ans).
L’ÉTAPE PARACLINIQUE
Bilan hormonal
Il n’est pratiqué que devant une galactorrhée, en l’absence de
grossesse et à distance du post-partum, une fois les causes
iatrogènes médicamenteuses recherchées par un interrogatoire minutieux.
Il comporte le dosage du taux de prolactine et le plus souvent
de la TSH. Si le taux de la prolactine est élevé, à plusieurs reprises et dans des conditions optimales de prélèvement, une
IRM hypothalamo-hypophysaire sera pratiquée d’emblée, à la
recherche d’un adénome ou d’une autre cause organique.
Il existe d’autres causes de galactorrhées, moins connues : la
consommation de cannabis, l’excès de consommation de caféine, les frottements répétés d’un soutien-gorge mal adapté à
la pratique sportive (peut-être par hyperprolactinémie fonctionnelle provoquée).
Examen cytologique
Il n’a pas d’intérêt dans les écoulements multipores bilatéraux.
Dans l’écoulement unipore, quelle que soit sa couleur, il doit
être systématiquement pratiqué même si certains lui reprochent une sensibilité insuffisante, car il est facile et indolore et
peut orienter le diagnostic étiologique. Il est parfois utile de le
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répéter. Sa technique et ses résultats sont discutés ailleurs dans
ce dossier, de même que l’irrigation lavage galactophorique.
Les examens radiologiques mammaires
La Haute Autorité de Santé (HAS) a émis des recommandations concernant les indications des différents examens (3).
La mammographie est indiquée en première intention devant
un écoulement mamelonnaire unipore, spontané, unilatéral,
récidivant ou persistant, séreux ou sanglant, elle est en général
suffisante. La galactographie “peut être réalisée pour mieux
localiser la lésion, si elle est souhaitée par le chirurgien avant
pyramidectomie”.
L’échographie non indiquée initialement “peut être utile pour
rechercher une lésion intragalactophorique et pour guider
une cytoponction”.
“L’IRM peut donner des informations complémentaires dans
certains cas d’écoulement mammaire où il y a une présomption de lésion proliférante intragalactophorique”.
Les recommandations pour ces trois examens sont de niveau
de preuves C… On est là dans une “zone grise” de l’Evidencebased medicine (2).
Voyons les apports respectifs de ces différentes techniques.
La mammographie
La mammographie a le grand mérite de détecter des calcifications, qui bénéficieront de clichés agrandis. Des macrocalcifications de type bénin, rondes en coquille d’œuf, de localisation rétro-aréolaire sont évocatrices d’un papillome (figure
1). Mais quand il s’agit de microcalcifications, aucun aspect
particulier ne permet d’orienter vers une pathologie canalaire
bénigne de type papillome, les microcalcifications des papillomes étant d’ailleurs plutôt classées suspectes (4). La mammographie peut révéler des microcalcifications ACR 5 orientant
d’emblée vers une pathologie canalaire maligne. Chez la jeune
femme, on limitera le nombre de clichés (figure 2).
La mammographie peut mettre en évidence une masse qu’on
analysera selon les critères descriptifs habituels. Ronde et de
localisation rétro-aréolaire, elle est évocatrice d’un papillome,
c’est d’ailleurs une traduction fréquente (67 % des papillomes)
(5). Une image stellaire ou une hyperdensité asymétrique ne
sont pas toujours synonymes de pathologie maligne, car elles
peuvent correspondre à un papillome, rarement il est vrai (4).
Enfin, la mammographie peut aussi montrer un syndrome de
comblement canalaire, voire plusieurs images associées que
l’échographie va préciser.
L’échographie
Il paraît d’autant plus utile de la pratiquer systématiquement
après la mammographie que les progrès technologiques permettent de mieux analyser les galactophores. Ceux-ci peuvent
être ectasiés. Un contenu transsonique ne doit pas rassurer à
tort, car il s’observe dans la moitié des cas de papillomes et
dans 14 % des carcinomes intracanalaires (6). Quand la mammographie est normale, l’intérêt de l’échographie est aussi de
préciser la topographie du canal incriminé.
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Figure 1. Écoulement unipore clair spontané. Mammographie :
micro- et macrocalcifications rétro-aréolaires regroupées en un
petit amas rond. Échographie normale. Exérèse : papillome.
Figure 2. Écoulement spontané abondant droit chez une patiente
de 23 ans. Mammographie numérisée : présence d’une dizaine
de microcalcifications fines. Échographie : quelques spots
échogènes sont repérés sur un territoire de 2 cm, correspondant
aux calcifications, mais sans masse individualisable. Frottis :
cellules épithéliales atypiques. Intervention : carcinome
intracanalaire de bas grade étendu. Mastectomie.
Le canal dilaté peut être tortueux, à contenu hypoéchogène :
l’aspect n’est pas spécifique d’une étiologie (sécrétions épaisses, hyperplasie canalaire, papillomes) et doit être classé
ACR 4 (figure 3). Des échos denses intraluminaux évoquent
des calcifications de carcinome intracanalaire.
L’échographie peut révéler une masse intraluminale (figure 4).
Le problème est alors le diagnostic différentiel entre papillome, cancer intracanalaire et lésions complexes de mastopathie
fibrokystique. On doit analyser la masse selon les critères descriptifs BI-RADS, sachant qu’il n’y a pas de signe spécifique
à une étiologie. Le papillome se traduit typiquement par une
masse d’allure bénigne, vascularisée. Mais 50 % des cancers
papillaires se traduisent par une masse à bord circonscrit (7),
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la détection des microcalcifications de carcinome canalaire in
situ (CIC), on se souviendra que les microcalcifications sont
absentes dans près de la moitié des carcinomes intracanalaires
de bas grade sans nécrose. On sait aussi que certains cancers
ne sont pas vus à la mammographie en raison de leur petite
taille ou de leurs particularités anatomopathologiques.
L’échographie aussi connaît des limites. Le système canalaire
n’est vu que de façon discontinue, et les lésions de siège périphérique seront très difficiles à repérer, surtout si elles sont
de petite taille. En fait, les papillomes sont occultes pour la
plupart : l’échographie a détecté 1 papillome sur 22 dans la
série de Francis (10), 2 sur 42 dans l’étude de Han (8), et 3 sur
15 dans celle de Boonjunwetwat (5).
Figure 3. Écoulement spontané abondant clair chez une patiente
de 39 ans. Mammographie normale. Échographie : canal très
dilaté en amont d’une masse irrégulière reproduisant en partie
les arborisations galactophoriques. Papillome.
Figure 4. Écoulement clair chez une patiente de 50 ans.
Échographie : canal dilaté contenant une masse ronde aux
critères de bénignité. Exérèse : papillome.
et, à l’inverse, les papillomes ont souvent un bord non circonscrit voire un aspect de masse extraluminale avec pseudo-invasion (8). Les carcinomes intracanalaires se traduisent par une
masse échographique dans 72 % des cas, masse isolée de taille
moyenne de 2,1 cm (6), à bord circonscrit ou non.
La galactographie
Cet examen, comme la galactoscopie, sont discutés dans un
autre article de ce dossier.
L’IRM
Après ce premier bilan d’orientation, et s’il est négatif, peut se
discuter l’indication d’une IRM, tirant avantage de sa sensibilité
élevée. Une prise de contraste de type canalaire est évocatrice
d’une pathologie galactophorique, mais non spécifique d’une
étiologie. Les auteurs des quelques publications parues dans
la littérature concluent au rôle diagnostique potentiel de cette
technique mais à la nécessité d’études prospectives d’envergure (11). L’IRM a une très bonne valeur prédictive négative,
mais on sait que ses faux négatifs concernent des carcinomes
intracanalaires de bas grade ou des carcinomes infiltrants de
petite taille qui n’ont pas d’angiogenèse suffisante pour capter
le produit de contraste paramagnétique.
Dans l’exploration d’un écoulement, la négativité de l’IRM ne
doit donc pas être considérée comme rassurante.
L’utilisation d’antennes de surface de très petite taille, permettant d’augmenter le signal de la région rétro-aréolaire, semble
prometteuse pour détecter les papillomes. Dans la série de
18 patientes âgées de 25 à 73 ans, Bhattarai a détecté 100 %
des papillomes qui mesuraient de 3 à 13 mm et étaient situés à
18 mm en moyenne du mamelon (12).
DIAGNOSTIC SÉNOLOGIQUE
Limites de ces examens conventionnels
On a vu les limites de l’interprétation des examens radiologiques. Il a d’ailleurs été trouvé un faible agrément entre
mammographie et biopsie chirurgicale dans le diagnostic des
lésions malignes/bénignes papillaires, et de même entre échographie et biopsie chirurgicale (9).
La sensibilité des examens est médiocre, et leur négativité devant un écoulement n’est en aucun cas rassurante.
La mammographie est normale dans 44 à 58 % des papillomes
(4). Les difficultés de détection des papillomes proviennent de
leur petite taille, de l’absence de calcification et de fibrose et de
leur survenue plus fréquente dans la tranche d’âge 40-50 ans
qui comporte souvent des glandes denses. En ce qui concerne
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Attitude pratique
Il convient tout d’abord d’être certain qu’il s’agit bien d’un
écoulement dont le siège est mamelonnaire, éliminant les
écoulements de siège transaréolaire (lors de kyste rétro-aréolaire de l’adolescente qui peut s’éliminer spontanément). Il faut
s’assurer aussi qu’il ne s’agit pas de suintements comme dans
l’adénomatose érosive ou la maladie de Paget du mamelon, ou
d’une dermatose banale.
À part, la prise en charge de l’écoulement purulent dans un
contexte inflammatoire ou infectieux est codifiée : la clinique
et l’échographie suffisent, la galactographie est contre-indiquée (13). Le traitement antibiotique est mis en route, associé
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à un arrêt du tabac dont le rôle favorisant dans l’altération des
parois canalaires est prouvé.
À part également, l’écoulement pendant la grossesse, uni- ou
bilatéral, en général au second trimestre, qui peut persister
jusqu’à deux ans après l’allaitement, est probablement dû à
la prolifération des cellules canalaires qui desquament. Un
écoulement sanglant dans ce contexte ne doit pas inquiéter,
du moins en l’absence d’anomalie associée (14).
Lors d’écoulement vrai, on éliminera l’écoulement “physiologique”, qui se produit après manipulation du mamelon (massage, compression pendant la réalisation d’une mammographie).
Il est laiteux ou jaune, volontiers multipore (14, 15).
Quand l’écoulement est isolé, sans lésion associée, spontané
ou provoqué, non physiologique, il faut distinguer plusieurs
situations.
Un écoulement lactescent, qui a un risque nul de malignité, en
dehors de la grossesse et de la lactation, fera l’objet d’un bilan
hormonal s’il persiste (14, 15).
Les patientes ayant un écoulement cliniquement bénin, uni- ou
multiorificiel, vert ou marron, et chez lesquelles la mammographie et l’échographie sont normales ou classées ACR 2 (ectasie canalaire, mastopathie fibrokystique) seront surveillées
cliniquement tous les quatre mois jusqu’à ce que l’écoulement
se tarisse (1), le temps nécessaire étant habituellement de 2 à
36 mois. On leur recommandera de ne pas exprimer elles-mêmes le mamelon, ce qui peut entretenir l’écoulement.
Un écoulement unipore persistant clair ou sanglant, qui peut
parfois être retrouvé au sein d’un écoulement multipore dont
il faut bien analyser isolément chaque canal, impose une exérèse chirurgicale, car le risque de cancer est non négligeable et
parce que la négativité de la cytologie et des examens radiologiques conventionnels ne permettent pas d’exclure cette hypothèse. Les examens radiologiques orientent le chirurgien s’ils
mettent en évidence une image anormale. L’IRM et la ductoscopie pourraient intervenir lors de la négativité des examens
conventionnels (16).
La prise en charge la plus délicate concerne l’écoulement unipore jaune ou orange, non physiologique, non typiquement
bénin, avec mammographie et échographie normales, pour
lequel on hésite à porter une indication opératoire. L’IRM,
dont les indications restent limitées en sénologie, peut apporter un argument pour la chirurgie en montrant un canal pathologique (figure 5). Si l’IRM est normale et que l’écoulement
s’est tari, on programmera une surveillance, en proposant à
la patiente de noter les dates où l’écoulement se reproduit
éventuellement. Si l’écoulement persiste, la répétition de la
cytologie d’écoulement peut être intéressante et la discussion
d’une exérèse chirurgicale paraît raisonnable, car on ne peut
éliminer l’hypothèse d’un cancer.
Lorsque l’écoulement est associé à une lésion clinique et/ou à
une image radiologique à type de foyer de microcalcifications,
masse mammographique ou échographique, un avis collégial
radiochirurgical s’impose pour que soit obtenue, de la façon la
moins invasive possible, une certitude anatomopathologique.
Rappelons qu’on ne pratique pas d’examen extemporané sur
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Figure 5. Écoulement clair spontané chez une patiente de
52 ans. Mammographie et échographie normales. Frottis :
cellules “papillaires” hyperplasiques. IRM (après injection) : prise
de contraste linéaire rétro-aréolaire gauche. Pyramidectomie :
papillomatose.
une tumeur papillaire intracanalaire (source d’erreur avec un
carcinome) et que la place d’un geste interventionnel nécessite
l’analyse critique de ses résultats (17).
Quand la patiente se présente mais que l’écoulement est tari,
non reproductible, il faut surveiller et attendre son éventuelle
reproductibilité.
Orientation étiologique
Ectasie canalaire sécrétante
Elle est responsable d’un tiers des cas d’écoulement (18). Il s’agit
d’une dilatation des canaux, remplis d’une substance amorphe
lipidique, et l’écoulement est le premier signe de l’affection qui
survient plutôt après la ménopause, mais peut s’observer chez
la très jeune femme et la jeune fille : il est intermittent, souvent
épais, crémeux, verdâtre ou jaunâtre, mais parfois hématique de
façon transitoire, notamment chez la jeune fille. Son caractère
pauci-orificiel et sa bilatéralité peuvent orienter.
Papillome
Le papillome solitaire se développe dans les gros galactophores, le plus souvent 1 à 2 cm sous le mamelon. Il survient entre
40 et 50 ans en moyenne, mais peut s’observer à un jeune âge.
Le symptôme initial en est presque toujours un écoulement
uniorificiel spontané, abondant, séreux, citrin, orangé ou sanglant. La cytologie est souvent évocatrice si la lésion est juxtaméatique. La difficulté diagnostique provient des papillomes
de très petite taille avec cytologie négative.
Les papillomes multiples sont plus rares, de petite taille, souvent moins de 2 mm, et de situation distale intéressant des
canaux de petit calibre. On les considère comme une mastopathie proliférative associée à un risque de cancer plus élevé.
L’écoulement est décrit comme peu abondant, intermittent,
séreux ou séro-sanglant, souvent brunâtre. La cytologie est
rarement productive, et les lésions de trop petite taille pour
être visualisées.
Papillomatose juvénile et hyperplasie papillaire ductale
Ces deux entités ont été décrites par Rosen dans le cadre des
mastopathies proliférantes de la très jeune femme (19). L’écou9
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lement est souvent provoqué à la pression et peut être sanglant ; il peut être isolé ou associé à une masse palpable.
Cancers canalaires
Il est très rare que l’écoulement soit un mode de révélation
d’une tumeur maligne, à type de carcinome intracanalaire
ou de carcinome canalaire infiltrant (qui comporte alors une
composante intracanalaire prédominante) : il est typiquement
clair ou sanglant, parfois peu abondant et intermittent, mais
récidivant. Un certain nombre d’écoulements de cause maligne n’engendrent pas d’écoulement hémorragique mais purement séreux, très rarement verdâtre ou jaunâtre, provenant
probablement de canaux de voisinage comprimés par la tumeur ou par des lésions dystrophiques associées.
CONCLUSION
L’approche sénologique diagnostique d’un écoulement reste
encore mal codifiée, notamment en ce qui concerne le choix
des examens d’imagerie (20). Elle est modulée par la possibilité ou pas d’avoir recours aux techniques les plus récentes,
dont les progrès devraient ouvrir la voie à l’exploration plus
N
fiable des canaux galactophores.
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