Bilan des infections professionnelles par le VIH

Transcription

Vol. 4 N°3
MARS / MARCH 1999
BULLETIN EUROPÉEN SUR LES MALADIES TRANSMISSIBLES / EUROPEAN COMMUNICABLE DISEASE BULLETIN
FUNDED BY DGV OF THE COMMISSION OF THE EUROPEAN COMMUNITIES
FINANCÉ PAR LA DGV DE LA COMMISSION DES COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
EUROSYNTHÈSE
EUROROUNDUP
Bilan des infections professionnelles
par le VIH : les données de la littérature
jusqu’en décembre 1997
A summary of occupationally acquired
HIV infections described in published reports
to December 1997
B.G. Evans, D. Abiteboul
PHLS Communicable Disease Surveillance Centre, Londres, Angleterre
B.G. Evans, D. Abiteboul
PHLS Communicable Disease Surveillance Centre, London, England
Historique
Background
Depuis le premier cas documenté de séroconversion après exposition professionnelle
au VIH, en 1984 (1), de nombreux pays industrialisés ont mis en place des systèmes
nationaux ou régionaux de surveillance des infections professionnelles par le VIH. Une
série de bilans des cas mondiaux, basés sur les articles publiés, ont été réalisés en 1992
(2), 1993 (3), 1995 (4), et plus récemment, en 1997 (5). L’incidence réelle de l’infection
professionnelle par le VIH n’est pas connue et est vraisemblablement plus importante que
le nombre total de cas rapportés, y compris dans les pays industrialisés d’où sont originaires les publications. L’incidence mondiale est sans doute beaucoup plus élevée étant
donné le faible nombre d’infections professionnelles rapporté dans les régions de forte
prévalence où les systèmes de surveillance sont moins développés.
Since the first case of documented seroconversion after a specific occupational
exposure to HIV was reported in 1984 (1), national or regional systems for the
surveillance of occupationally acquired HIV infection have been developed in many
industrialised countries. A series of summaries of cases of occupationally acquired
HIV infections worldwide based on published reports have been made, in 1992 (2),
1993 (3), 1995 (4), and more recently in 1997 (5). The true incidence of occupationally acquired HIV infection is unknown, and is likely to be higher than the total
of reported cases even from the industrialised countries from which the published
reports originate. Worldwide the incidence must be very much higher since reporting
of occupational exposures is poor in high prevalence areas where surveillance
systems are less well developed.
Méthodes
Methods
Parallèlement à la revue de la littérature, les responsables des pays industrialisés où
un système de surveillance centralisée existe ont été contactés afin de savoir s’ils avaient
connaissance d’autres cas d’infections professionnelles par le VIH. La surveillance a donc
été active pour les pays industrialisés, alors que pour les autres régions elle n’est basée
que sur les publications. En ce qui nous concerne, les cas ont été classés selon les définitions adoptées localement ou, dans des cas particuliers, en se référant aux informations pertinentes publiées.
In addition to a bibliographical review, key workers in industrialised countries
with central surveillance systems were contacted to ask whether they were aware
of any further cases of occupationally acquired HIV. Thus the surveillance has been
active in industrialised countries but has relied on published results from other
areas. For our purposes cases were classified according to definitions of these
categories used locally, or by using the relevant published information on particular
cases.
Les cas d’infections professionnelles par le VIH sont généralement classés en “certains” ou “possibles”. La définition d’un cas “certain” varie peu d’un pays à l’autre et
correspond à un cas pour lequel il existe une preuve de séroconversion (enregistrement
d’un test anti-VIH négatif et d’un test ultérieur positif) associée entre-temps à une exposition professionnelle précise à une source de VIH.
Cases of occupationally acquired HIV infection are usually classified as either
‘definite’ or ‘possible’. There is little variation between countries on what constitutes
a ‘definite case’, defined as one for which there is documented evidence of HIV
seroconversion (a recorded negative test for anti-HIV with a subsequent positive
result) associated in time with a specific occupational exposure to a source of HIV.
La définition des cas “possibles” est plus variable selon les pays. Le plus souvent, ce
terme implique la découverte d’une séropositivité chez un personnel de santé qui, après ➤
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Eurosynthèse /
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The definition of a ‘possible’ case varies more between countries. Usually ➤
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• Bilan des infections professionnelles par le VIH : les données de la littérature jusqu’en décembre 1997
A summary of occupationally acquired HIV infections described in published reports to December 1997
Rapports de surveillance / • Surveillance de l’exposition professionnelle aux pathogènes du sang chez le personnel de santé :
Surveillance reports
le programme national italien
Surveillance of occupational exposure to bloodborne pathogens in health care workers:
the Italian national programme
• Indemnisation des accidents du travail et infections professionnelles par le VIH chez les personnels de santé en Allemagne
Accident compensation and occupationally acquired HIV infections in German health care workers
Dans les bulletins nationaux... / In the national bulletins...
Contacts / Contacts
“Ni la Commission
Européenne,
ni aucune personne
agissant en son nom
n’est responsable de
l’usage qui pourrait
être fait des
informations ci-après.”
“Neither the European
Commission nor
any person acting
on behalf of the
Commission is
responsible for the
use which might be
made of the following
information.”
EUROSURVEILLANCE VOL. 4 - N°3 MARS-MARCH 1999
29
Tableau 1 / Table 1
Cas rapportés d’infections professionnelles par le VIH et cas de SIDA, par pays
Reported occupationally acquired HIV infections in health care workers and AIDS cases, by country
Pays / Région
Country / Region
EUROPE
France
Espagne / Spain
Italie / Italy
Allemagne / Germany
Royaume Uni / United Kingdom
Belgique / Belgium
Suisse / Switzerland
Pays-Bas / Netherlands
Danemark / Denmark
USA
Canada
Amérique Centrale / du Sud / Central/South America
Asie / Asia
Afrique / Africa
Australasie / Australasia
Nombre estimé de cas vivant
avec le VIH / SIDA (fin 1997)
Estimated number living
with HIV/AIDS (end 1997)
En milliers / Thousands
Cas certains d’infections
professionnelles
Definite occupationally
acquired infection
Cas possibles d’infections
professionnelles
Possible occupationally
acquired infection
Total
110
120
90
35
25
8
12
14
3
11
5
5
3
4
2
2
-
29
1
22*
8
1
2
1
40
5
6
25
12
3
2
2
1
820
44
1300
6220
21 200
12
52
1
1
5
4
114
2
9
1
1
-
166
3
10
1
6
4
* incluant les cas qui réclament une indemnité compensatrice pour infection professionnelle par le VIH / includes cases claiming compensation insurance for occupationally acquired HIV
➤ investigation, ne présentait pas d’autre risque qu’une exposition professionnelle.
Le Royaume-Uni applique une définition plus restrictive de “possible” impliquant une exposition probable à une source infectée par le VIH. Ces critères étant appliqués de manière
stricte, le terme “probable” est plus adapté aux cas du Royaume-Uni.
La classification des personnels de santé par métier varie également d’un pays à
l’autre, ainsi que les fonctions qu’assument ces différents groupes. Par exemple, en France,
en Italie et en Espagne, les ponctions veineuses sont généralement réalisées par les infir-
➤ the term implies that a health care worker was found to be HIV infected and
that subsequent investigations revealed no risk other than occupational exposure.
The United Kingdom (UK) applies a more restrictive definition of ‘possible’, requiring
likely exposure to an HIV infected source, and criteria are stringently applied, so
that the term ‘probable’ might better describe the UK cases.
Classification of health care workers by occupation also varies from country to
country, as do the tasks which different groups of health care workers undertake.
Tableau 2 / Table 2
Infections professionnelles par le VIH : tous les cas rapportés, par corps de métier / Occupationally acquired HIV infection (OAHI): all reports, by occupation
Métier
Occupation
Infirmière/sage-femme / Nurse/midwife *
Médecin/étudiant en médecine / Doctor/medical student
Chirurgien / Surgeon
Dentiste/assistant / Dentist/dental worker
Personnel de laboratoires cliniques / Clinical lab worker
Ambulancier/paramédical / Ambulanceman/paramedic
Personnel de laboratoires non cliniques / Non clinical lab worker
Embaumeur/employé de morgue / Embalmer/morgue technician
Personnel du bloc opératoire / Surgical technician and assistant
Technicien de dialyse / Dialysis technician
Kinésithérapeute (respiratoire) / Respiratory therapist
Aides soignants / Health aids/attendant/nurse aid
Intendant/portier/personnel de maintenance / Housekeeper/porter/maintenance
Autres/personnels de santé non précisés / Other/unspecified HCW
Total
Infections professionnelles documentées
Documented OAHI
50
11
1
17
3
2
1
1
1
2
6
95
Infections professionnelles possibles
Possible OAHI
62
20
14
9
21
10
3
3
3
3
2
15
8
18
191
Total
112
31
15
9
38
10
6
3
5
4
3
16
10
24
286
* Aux Etats-Unis, les préleveurs sont considérés comme des personnels de laboratoires cliniques, alors qu’en France, en Italie et en Espagne, la responsabilité des phlébotomies incombe
généralement aux infirmières / In the US, phlebotomists are classified as clinical laboratory workers, and in France, Italy and Spain nurses are usually responsible for phlebotomy
mières, alors qu’aux Etats-Unis elles sont pratiquées par les phlébologues, qui appartiennent à la catégorie des personnels de laboratoires cliniques.
For example, in France, Italy, and Spain, venepuncture is usually undertaken by
nurses, whereas in the United States it is performed by phlebotomists, who are
classed as clinical laboratory workers.
Résultats
Results
Le dernier bilan fait état de 95 cas certains et 191 cas possibles d’infections professionnelles par le VIH. Cinquante-deux des cas certains et 114 des cas possibles étaient
des personnels de santé aux Etats-Unis, respectivement 32 et 64 en Europe, et 11 et 13
pour le reste du monde. Entre le bilan fait en 1995 et celui publié en 1997 (4), 16 nouveaux cas certains et 47 nouveaux cas possibles ont été rapportés. Des informations
supplémentaires ont été ajoutées dans la description d’un certain nombre de cas et
quelques cas ont été reclassés.
30
Ninety-five definite and 191 possible cases of occupationally acquired HIV infection
are included in the latest tables. Fifty-two definite and 114 possible cases were health
care workers in the United States, 32 and 64 in Europe, and 11 and 13 elsewhere. In
the two years since the previous version of the summary tables was produced (4), 16
new definite cases and 47 new possible cases were reported. Additional information
was added to a number of case descriptions and some cases were reclassified.
Risque selon les pays et compétence des systèmes de surveillance
Risk by country and adequacy of surveillance systems
Le risque d’infection professionnelle par le VIH dépend de la prévalence de l’infection
par le VIH dans la population et des conditions de travail. Plus de 94% (267/286) de l’ensemble des cas (certains et possibles) d’infections professionnelles répertoriées dans ce
rapport proviennent de pays où les systèmes de surveillances sont bien développés, et
où, pour la plupart, la prévalence du VIH est faible. Seuls 5% (5/95) des cas certains ont
été rapportés par des pays d’Afrique, alors que sept des huit cas possibles d’infections
professionnelles par le VIH rapportés chez des personnels de santé au Royaume-Uni ont
travaillé dans des pays d’Afrique où la prévalence du VIH est forte (tableau 1). Il y a une
absence marquée de données en provenance des pays du sous-continent indien et du
sud-est asiatique. Dans beaucoup de ces pays, la prévalence du VIH est forte mais les
systèmes de surveillance et de déclaration des infections professionnelles sont insuffisamment développés, voire inexistants. Dans ces conditions, l’information publiée dans
ce rapport ne peut donc pas être utilisée pour évaluer le risque professionnel.
The occupational risk of HIV infection depends on the population prevalence of
HIV infection and upon working conditions. Over 94% (267/286) of all (definite and
possible) occupationally acquired infections included in this report were from countries
with well developed surveillance systems, in most of which the prevalence of
HIV is low. Only 5% (5/95) of definite cases were reported from African countries,
but seven of the eight health care workers reported from the UK with possible
occupationally acquired HIV infection had worked in African countries with high HIV
prevalence (table 1). There is a striking absence of reports from countries in the
Indian subcontinent and south east Asia. In many of these countries the prevalence
of HIV is high but systems for monitoring and reporting occupational exposure are
poorly developed, or do not exist. The information in this report therefore cannot
be used to evaluate the occupational risk in such settings.
Nature of health care work
La nature de l’activité professionnelle
Les infirmières et les personnels des laboratoires cliniques représentent 71% (67/95)
(tableau 2) des cas certains et 43% (83/191) des cas possibles d’infections professionnelles par le VIH, alors que les chirurgiens et les dentistes n’en représentent respectivement que 1% (1/95) et 12% (23/191). Les médecins (y compris les étudiants en médecine
et à l’exception des chirurgiens), comptent pour respectivement 12% (11/95) et 10%
(20/191) des cas certains et des cas possibles (tableau 2).
Nurses and clinical laboratory workers together accounted for 71% (67/95)
(table 2) of the definite occupational HIV infections and 43% (83/191) of the possible
cases, whereas surgeons and dental workers accounted for 1% (1/95) of the definite
cases and 12% (23/191) of the possible cases. Doctors, excluding surgeons but
including medical students, accounted for 12% (11/95) of the definite cases and
10% (20/191) of the possible cases (table 2).
Blood or other exposures
Exposition à du sang ou à d’autres fluides
Presque tous les cas certains (86/95; 91%) sont la conséquence d’une exposition à
du sang contaminé par le VIH. Dans trois cas, il s’agissait d’une exposition en laboratoire
à de fortes concentrations de VIH. Pour les six autres cas, l’information disponible ne permet
pas de trancher quant à la nature du fluide impliqué (sang ou autres fluides biologiques).
Parmi les cas possibles, les potentielles expositions professionnelles au VIH étaient généralement multiples.
Types de blessures
La plupart (85/95; 89%) des cas certains d’infections professionnelles par le VIH ont suivi
une exposition percutanée. Parmi les autres cas, huit sont la conséquence d’une exposition cutanéo-muqueuse et dans deux cas, l’exposition n’est pas précisée. Des informations détaillées concernant l’exposition sont disponibles dans 58 des 84 cas d’infections
liées à une exposition percutanée unique, ainsi que dans le cas survenu après deux expositions en 10 jours. Beaucoup d’expositions se sont produites pendant ou après une ponction veineuse ou autre intervention au cours de laquelle un instrument a été placé directement
dans une veine ou une artère du patient source (39 cas, 40%). Deux tiers (32/48) des
patients sources dont le statut clinique était connu avaient un Sida déclaré. Pour les cas
possibles, il est rare que chaque événement potentiellement infectieux ait été enregistré.
Intervalle de séroconversion
L’analyse des données sur l’intervalle entre l’exposition et le premier test de recherche
d’anticorps anti-VIH positif montre que plus de 95% des infections ont été découvertes
lors d’un test réalisé dans les six mois qui ont suivi l’exposition. Les séroconversions plus
tardives étaient rares bien que, dans trois cas, le test réalisé six mois après l’exposition
était négatif, la séroconversion étant survenue plus tard.
Risques pour les patients
La transmission de l’infection au cours d’interventions à risque a été identifiée, à ce
jour, à partir de deux cas de personnels de santé infectés par le VIH : un dentiste en Floride (6) et, plus récemment, un chirurgien orthopédiste en France (7).
En dépit d’une investigation approfondie sur les six cas de transmission du VIH par le
dentiste en Floride (6), le mode de transmission reste à éclaircir. Quant au chirurgien orthopédiste, il a probablement été infecté professionnellement en 1983. Après une recherche
minutieuse rétrospective de ses patients, menée en 1993, année de la découverte de sa
séropositivité, 983 patients qu’il avait opérés ont été testés pour le VIH. Un cas de transmission a été identifié. Le patient était séronégatif avant l’opération comme l’ont montré
les échantillons sanguins conservés et ne présentait pas d’autres risques d’infection par
le VIH. De plus, l’analyse de l’ADN a confirmé que les séquences virales provenant du chirurgien et de ce patient étaient très proches. ➤
Nearly all of the definite transmissions (86/95; 91%) followed exposure to HIV
infected blood. Three cases involved laboratory exposure to high HIV concentrations.
In the remaining six cases it was unclear from the information given whether blood
or other body fluids were implicated. Among the possible cases, there had usually
been multiple potential occupational exposures to HIV.
Types of injury
Most (85/95; 89%) of the definite occupationally acquired HIV infections followed
percutaneous exposure. Among the 10 remaining cases, eight were from mucocutaneous exposure and for two the exposure was not specified. Detailed information
about the exposure was available for 58 of the 84 infections that followed a single
percutaneous exposure and the one case who suffered two exposures within 10
days. Many occurred either during or after venepuncture or some other procedure
in which a device was placed directly in a source patient’s artery or vein (39 cases,
40%). Two thirds (32/48) of the source patients whose clinical status was
documented had AIDS. Single potential infecting events were seldom recorded for
the possible cases.
Seroconversion interval
Analysis of data on the interval between exposure and the first positive anti-HIV
test result showed that over 95% of infections had been detected by testing within
six months after exposure, and that later seroconversion was rare, although three
cases were reported as having negative HIV tests six months after exposure and
seroconverting later.
Risks to patients
Two HIV infected health care workers have now been shown to have transmitted
HIV infection during exposure prone procedures: a dentist in Florida (6) and, more
recently, an HIV infected orthopaedic surgeon in France (7).
Despite extensive investigation of the Florida cluster, in which six patients became
infected (6), it is still unclear how transmission occurred. The French orthopaedic
surgeon probably acquired his infection occupationally in 1983. In an extensive
patient notification exercise (lookback) after he was diagnosed in 1993, 983 people
on whom he had operated were HIV tested and one transmission from surgeon to
patient was identified. This patient had no other risks for acquisition of HIV, was
shown from stored serum specimens to have been negative before operation, and
DNA sequence analysis confirmed that viral sequences from the surgeon and the
patient were closely related.
Patients may also be put at risk of HIV infection by inadequacies in infection ➤
31
➤ Les patients peuvent aussi être exposés au risque d’infection par le VIH du fait
d’un mauvais contrôle de l’infection. Les transmissions iatrogènes sont présentées dans
l’un des tableaux du document mis à jour (5). Si beaucoup d’incidents ont lieu dans des
pays pauvres où les infections nosocomiales sont vraisemblablement très sous-estimées,
la transmission de patient à patient a aussi été décrite aux Etats-Unis, en Australie et au
Danemark.
➤ control. Iatrogenic transmissions are summarised in one of the tables included
in the updated document (5). Many of the incidents occurred in resource poor
countries where there is likely to be considerable under ascertainment of hospital
acquired infections, but patient to patient transmission of HIV has also been
reported from the United States, Australia, and Denmark.
Additional tables
Autres données
Le document mis à jour comporte une estimation de la probabilité de transmission du
VIH après une seule exposition percutanée, calculée d’après les données d’études prospectives et transversales menées chez les personnels de santé. Le taux global de transmission du VIH à partir de patients dont la positivité est connue est de 0,32% (22 sur
6955) après exposition percutanée, et 0,03% (1 sur 2910) après exposition cutanéomuqueuse.
Discussion
L’adoption, dans de nombreux pays industrialisés, d’une prophylaxie post-expositionnelle, à savoir une bi- ou tri-thérapie antirétrovirale après exposition professionnelle au VIH
suite à une blessure percutanée ou cutanéo-muqueuse, a renforcé la sensibilisation vis-àvis des expositions professionnelles (8-10).
Une étude cas-témoin a permis d’identifier différents facteurs de risque de transmission du VIH : blessure avec un instrument visiblement contaminé avec du sang ou avec
une aiguille placée directement dans une veine ou une artère du patient source, blessure
profonde et exposition à un patient source en stade avancé d’infection par le VIH (11).
Ces risques accrus sont probablement associés à une exposition à un volume de sang
relativement important, la quantité de sang transféré avec une aiguille creuse étant supérieure à celle transférée avec une aiguille pleine. De plus, les aiguilles creuses utilisées
pour les ponctions veineuses ont plus de chance de contenir du sang que celles utilisées
pour les injections intramusculaires. La charge virale du patient source est aussi directement associée au risque de transmission. Beaucoup de fluides corporels contaminés par
le VIH n’ont pas jusqu’alors été mis en cause dans les transmissions professionnelles.
Le risque de transmission du VIH (estimé à 0,3% dans le cas de blessures percutanées et à 0,03% en cas d’exposition cutanéo-muqueuse) est faible comparé au risque de
transmission de l’hépatite B ou de l’hépatite C, associé à l’exposition à des patients respectivement positifs pour l’antigène HbS ou VHC ARN positifs. L’exposition d’un personnel soignant non vacciné, à une piqûre de seringue utilisée chez un patient positif pour
l’antigène “e” du virus de l’hépatite B, présente un risque d’infection d’environ un sur trois.
Concernant l’hépatite C, en cas d’une telle exposition, le risque est probablement de 1
sur 30, bien que les estimations varient (12). Quel que soit le niveau absolu du risque, le
principal message de santé publique doit porter sur la prévention primaire de ces expositions, la vaccination contre l’hépatite B et une prise en charge initiale correcte dès qu’il
y a blessure (13). La protection du personnel soignant est un devoir pour les employeurs
et, plus encore, le fait de ne pas assurer une protection adaptée pourrait conduire à des
litiges coûteux. Une formation aux protocoles adoptés et un respect des conditions de
maniement des instruments tranchants sont importants pour assurer une meilleure sécurité du travail dans le secteur de la santé.
Contributeurs
The updated document includes an estimate of the probability of HIV transmission after a single percutaneous exposure compiled from prospective and cross
sectional studies of health care workers. Overall transmission rate from sources
known to be HIV infected were 0.32% (22 in 6955) for percutaneous exposure and
0.03% (1 in 2910) after mucocutaneous exposure.
Discussion
Adoption in many industrialised countries of post exposure prophylaxis with
dual or triple antiretroviral therapy following occupational exposure to HIV by
percutaneous and mucocutaneous injury has heightened awareness of the
occurrence of occupational exposure (8-10).
A case control study has identified the following risk factors for the transmission
of HIV infection: injury by a device visibly contaminated with blood, injury with a
needle that had previously been placed directly in the source patient’s artery or
vein, a deep injury, and exposure to a source patient with late stage HIV infection
(11). These increased risks are probably associated with exposure to relatively
larger volumes of blood as more blood is transferred by a hollow needle than a
solid one, and a hollow needle used for venepuncture is more likely to contain blood
than a hollow needle used to give an intramuscular injection. The viral load in the
source patient is also directly associated with the risk of transmission. Many of the
body fluids from which HIV has been isolated have not as yet been implicated in
occupational transmission.
The risk of transmission of HIV (estimated at 0.3% for percutaneous injury and
0.03% for mucocutaneous exposure) is low compared with that of transmission
associated with exposure to patients who are surface antigen positive for hepatitis
B and RNA positive for hepatitis C. Needlestick exposure to an ‘e’ antigen positive
hepatitis B patient carries a risk of transmission of about one in three for an unvaccinated health care worker. For an equivalent exposure to hepatitis C the risk
is probably around 1 in 30, although estimates vary (12). Whatever the absolute
level of risk the main public health message must be one of primary prevention of
such exposures, immunisation against hepatitis B, and good initial management of
injuries when they occur (13). The protection of the health care workforce is an
important duty of employers and, moreover, failure to provide proper protection
could result in expensive litigation. Training in agreed protocols and observance of
these in handling sharps is vital to making health care settings safer places to work.
Contributors
We thank those at the Communicable Disease Surveillance Centre who developed
these tables, especially Dr Julia Heptonstall (2-4). This version was produced by Dr
M Donnelly, Ms V Gilbart, Ms J Baker, and Dr ON Gill. ■
Nous remercions les personnes du PHLS, Communicable Disease Surveillance Centre
qui ont réalisé ces bilans, et tout particulièrement Dr Julia Heptonstall (2-4). Cette version
a été réalisée par Dr M Donnelly, Ms V Gilbart, Ms J Baker, et Dr ON Gill. ■
References
32
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3. Heptonstall J, Black MB, Porter K, Gilbart L, Gill ON. Health care workers and HIV: surveillance of occupationally acquired infection in the UK 1993. Internal PHLS report.
4. Heptonstall J, Porter K, Gill ON. Occupational transmission of HIV - summary of published reports - December 1995. Internal PHLS report.
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6. Ciesielski C, Marianos D, Ou C, Dumbaugh R, Witte J, Berkelman R, et al. Transmission of HIV in a dental practice. Ann Intern Med 1992; 116:798-805.
7. Lot F, Séguier JC, Fégueux S, Astagneau P, Simon P, Aggoune M et al. Probable transmission of HIV from an orthopaedic surgeon to a patient in France. Ann Intern Med 1999; 130: 1-6.
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13. Gerberding J. Management of occupational exposures to blood-borne viruses. N Engl J Med 1995; 332: 444-51.
RAPPORT DE SURVEILLANCE
SURVEILLANCE REPORT
Surveillance de l’exposition professionnelle
aux pathogènes du sang chez le personnel de santé :
le programme national italien
Surveillance of occupational exposure
to bloodborne pathogens in health care workers:
the Italian national programme
G. Ippolito, V. Puro, N. Petrosillo, G. De Carli et le groupe Studio Italiano Rischio Occupazionale da HIV (SIROH) *, Rome,
Italie
Centro di Riferimento AIDS, Rome, Italie
G. Ippolito, V. Puro, N. Petrosillo, G. De Carli and the Studio Italiano Rischio Occupazionale da HIV (SIROH)
group*, Rome, Italy
Centro di Riferimento AIDS, Rome, Italy
Introduction
Introduction
Les personnels de santé sont exposés
à un risque sérieux d’infections par voie sanguine, en particulier aux virus de l’hépatite
B et C (VHB et VHC) et au virus de l’immunodéficience humaine (VIH), chacun associé à une importante morbidité ou mortalité.
En 1986, le centre coordinateur de l’Etude
italienne sur les risques professionnels d’infections par le VIH (Studio Italiano Rischio
Occupazionale da HIV, SIROH) a débuté une
étude multicentrique prospective afin d’estimer le risque de transmission du VIH et
d’autres agents pathogènes transmissibles
sur les circonstances de l’exposition, d’informer sur les risques d’infections professionnelles, de proposer un traitement
prophylactique et de conseiller quant aux
différentes étapes de suivi, de mener une
enquête pour chaque incident et d’enregistrer les détails de l’exposition.
De 1986 à 1993, toutes les coupures
et contaminations de muqueuses ou de
peaux lésées impliquant du sang ou
d’autres composants biologiques auxquels
s’appliquent les précautions universelles
et mettant en cause un patient séropositif pour le VIH, le VHC ou l’antigène HBs,
schedule, investigating each incident,
and recording the details of exposure.
Health care workers (HCWs) face a
serious risk of acquiring bloodborne
infections, in particular hepatitis B virus
(HBV), hepatitis C virus (HCV), and human
immunodeficiency virus (HIV), all of which
are associated with significant morbidity
and mortality. In 1986 the coordinating
centre of the Italian study on occupational risk of HIV Infection (Studio Italiano
Rischio Occupazionale da HIV, SIROH)
began a multicentre prospective study
to estimate the risk of transmission of
HIV and other bloodborne pathogens to
From 1986 to 1993, all sharps injuries
and contamination of non-intact skin or
mucous membranes involving blood or
other body materials to which universal
precautions apply from sources positive
for anti-HIV, anti-HCV, or HBsAg were
investigated in detail (1,2). In 1994, a
modified version of the Exposure Prevention Information Network (EPINet)
computer program developed by the
Health Care Safety Project of Virginia
University (3) was adopted to record in
Tableau 1 / Table 1
Taux d’exposition annuel par métier - 1994-1996 / Annual exposure rates by occupation - 1994-1996
Métier / Occupation
Effectif en équivalent
plein temps
Full-time equivalent
positions
Infirmier(e) / Nurse
Sage-femme / Midwife
Agent d’entretien / Housekeeper
Médecin / Physician
Laborantin(e) / Lab worker
6534
43897
1002
14603
12491
6855
Taux d’exposition pour 100 postes en équivalent temps plein / Exposure rate per 100 full-time equivalent positions
Total des expositions
Total exposures
PC*
MC**
total
10.12
1.94
12.06
8.42
2.58
11.00
6.59
4.74
11.33
3.99
0.90
4.89
2.75
1.11
3.86
2.70
1.43
4.13
Source infectée ***
Infected source
PC
MC
4.07
1.11
2.07
1.22
1.89
1.55
0.35
0.27
0.80
0.56
0.35
0.46
total
5.18
3.29
3.44
0.62
1.36
0.81
Source infectée par le VIH
HIV infected source
PC
MC
total
0.33
0.30
0.63
0.32
0.34
0.66
0.10
0.34
0.44
0.02
0.08
0.10
0.15
0.22
0.37
0.09
0.33
0.42
*PC= exposition percutanée / percutaneous exposure
** MC= exposition cutanéo-muqueuse / mucocutaneous exposure
*** HBsAg, anti-VHC ou anti-VIH positif / HBsAg, anti-HCV or anti-HIV positive
par voie sanguine chez les personnels de
santé suite à une exposition professionnelle
à du sang ou à d’autres composants biologiques, et d’identifier les instruments, procédures ou métiers à haut risque dans le
secteur de la santé. Depuis 1990, le centre
coordinateur est responsable du Registre
italien de la prophylaxie antirétrovirale postexposition dont l’objectif est d’évaluer les
prescriptions et la toxicité à court terme de
la zidovudine (AZT) et, depuis 1995, des
combinaisons d’antirétroviraux utilisées en
prophylaxie. Après une description du
SIROH, cet article présente des résultats
témoignant de l’intérêt de ce système.
Méthodes
Le recrutement des hôpitaux dans cette
étude est basé sur le volontariat. Pour participer au programme, les hôpitaux doivent
encourager activement la déclaration des
expositions, et disposer d’un service de
santé du personnel. Ce service est responsable du suivi des personnels de santé
exposés et du recueil des données. Il est
tenu, en particulier, d’interviewer le sujet
ont été étudiées en détail (1,2). En 1994,
une version modifiée du logiciel Réseau
Exposition Prévention Information (Exposure Prevention Information Network, EPINet) développé à l’Université de Virginie
dans le cadre du projet Health Care Safety
(3), a été adoptée afin d’enregistrer plus
en détail le mécanisme de toutes les expositions professionnelles, que le patient
source et son potentiel infectant soient
connus ou non.
Les modalités de la prophylaxie après
exposition au VHB chez des sujets susceptibles sont conformes aux protocoles
en vigueur et un test des marqueurs du
VHB est réalisé six mois après l’exposition.
Si le sujet est porteur de l’antigène HBs, le
statut sérologique du patient source visà-vis de l’hépatite Delta est vérifié. En cas
de positivité, une recherche d’anticorps
anti-Delta est réalisée chez le sujet six mois
après. En ce qui concerne la prophylaxie
après exposition au VHC, la prescription
d’immunoglobulines en routine n’a jamais
été recommandée et reste déconseillée.
Une recherche d’anticorps anti-VHC est ➤
HCWs following an occupational exposure
to blood and other body materials, and
to identify high risk devices, procedures,
and jobs in the health care setting. The
coordinating centre has managed the
Italian registry of antiretroviral post
exposure prophylaxis in order to monitor
the use of and the short term toxicity of
zidovudine (ZDV) since 1990, and, since
1995, of antiretroviral combination prophylaxis. This paper describes the SIROH
and presents results that illustrate its
potential.
Methods
Hospitals are enrolled in SIROH on a
voluntary basis. Participating hospitals
should actively encourage reporting of
exposures, and must have an employee
health team. The team is in charge of
the management of the exposed HCW
and of data collection: i.e. interviewing
the exposed HCW about circumstances
of the exposure, counselling about the
risk of occupational infections, offering
prophylaxis, advising on the follow up
greater detail the mechanism of all
occupational exposures regardless of
whether the source was identified or its
infectivity established.
HBV post exposure prophylaxis (PEP)
of susceptible HCWs is performed
according to current protocols and HBV
markers are assayed after six months.
If the HCW is an HBsAg carrier, the serological status of the source patient for
Delta hepatitis is ascertained and, if
positive, the HCW is tested for anti-Delta
antibodies after six months. With regard
to HCV PEP, the routine use of immunoglobulins was never recommended
and is currently discouraged. HCWs
exposed to HCV are tested for anti-HCV
antibodies at baseline and after six
months.
HIV PEP should begin within 24 hours
of exposure, ideally within four hours,
and should continue for 30 days. HIV
PEP has been offered since 1990 (4).
A basic regimen consisting of two
reverse transcriptase inhibitors and, ➤
33
Tableau 2 / Table 2
Taux de distribution des blessures selon la phase de manipulation du matériel / Percentage distribution of injuries according to the handling phase of devices
Pendant l’utilisation
During use
34.6
39.5
Recapuchonnage
Recapping
21.7
4.7
Après utilisation et avant destruction
After use and before disposal
25.3
30.4
Pendant la destruction
During disposal
6.7
17.2
Après destruction
After disposal
6.9
5.6
31.9
15.7
33.4
13.3
4.0
42.8
0.7
41.0
5.7
7.8
➤ effectuée chez le sujet exposé juste
après l’incident et six mois plus tard.
En cas d’exposition au VIH, la prophylaxie post-exposition doit débuter dans les
24 heures qui suivent l’exposition, idéalement dans les quatre premières heures, et
être poursuivie pendant 30 jours. La prophylaxie après exposition au VIH est proposée depuis 1990 (4). Depuis 1996, le
traitement de base comprend deux inhibiteurs de la transcriptase inverse et, en cas
d’exposition à haut risque, un traitement
complémentaire avec un inhibiteur de protéase (5). Les recommandations italiennes
considèrent que l’exposition de la conjonctive à du sang infecté par le VIH présente
un risque accru de transmission (6). La toxicité et les effets secondaires du traitement
sont évalués par des tests sanguins et des
examens cliniques effectués tous les 1015 jours et se poursuivant jusqu’à 10 jours
après la fin du traitement. Une recherche
d’anticorps anti-VIH est réalisée juste après
l’incident puis six semaines, trois mois et
six mois plus tard.
guilles creuses. Le matériel utilisé a été
estimé à partir de la totalité du matériel
acquis sur une année moins le matériel non
utilisé la même année, plus le surplus de
l’année précédente (7).
Figure 1
25
Seringue jetable / Disposal syringe
Aiguille à perfusion / Winged-steel needle
Système de prélèvement sous vide / Vacuum-tube phlebotomy set
Cathéter IV / IV catheter
20
Since 1989, participating hospitals
have provided data on hospital resources
and activities (beds, admissions,
employed HCWs etc), enabling exposure
rates to be calculated for the main job
categories. Some hospitals provide
estimates of the types of needle devices
in use to assess device-specific injury
rates for hollow bore needles. Device
use was determined by the total purchased in one year plus the residual
inventory of the previous year, minus
the unused inventory of that year (7).
Results
15
10
5
0
1989
1990
1991
1992
1993
1994
Année / Year
Résultats
Les données recueillies depuis 1989
sur les ressources et l’activité (lits, admissions, personnels de santé, etc) des hôpitaux participants ont permis de calculer les
taux d’exposition pour les principales catégories de métiers. Les estimations du type
de seringues utilisées, données fournies
par quelques hôpitaux, ont servi à évaluer
le taux de coupures en fonction du type d’ai-
➤ for higher risk exposures, an expanded treatment that includes includes a
protease inhibitor, has been offered since
1996 (5). Italian guidelines consider that
contamination of the conjunctiva with
Taux de blessures par type d’aiguille utilisée - SIROH, 1989-1997
Injury rates by used needle-device - SIROH, 1989-1997
Taux pour 100 000 aiguilles / Rate per 100 000 devices
Matériel
Device
Seringue / Syringe
Aiguille à perfusion
Winged steel needle
Système de prélèvement sous vide
Vacuum tube phlebotomy set
Cathéter intraveineux
Intraveinous catheter
Caractéristiques des hôpitaux
participants
Trente-sept hôpitaux ont participé de
1986 à 1993, dont vingt-trois à l’étude
étendue à l’ensemble des expositions
(SIROH-EPINet). De 1994 à 1997, dix-huit
hôpitaux de plus ont été recrutés. Trente-
1995
1996
1997
HIV infected blood poses an increased
risk of transmission (6). Blood tests and
a clinical examination to monitor drug
toxicity and adverse reactions are performed every 10 to 15 days and continued up to 10 days after treatment is
completed. Post exposure testing for
anti-HIV antibodies is carried out at baseline and after six weeks, and three and
six months.
Characteristics of participating
hospitals
Overall 37 hospitals took part from
1986 to 1993, 23 of them in the
expanded study of all occupational
exposures (SIROH-EPINet). A further 18
hospitals were enrolled between
1994 and 1997. Thirty-three of the 41
hospitals currently taking part have an
infectious diseases department and
14 are teaching hospitals. Together
these hospitals have about 36 000
beds, employ 62 500 HCWs, and have
notified more than 22 000 AIDS cases.
Occupational exposures
From January 1994 to June 1998,
19 860 occupational exposures were
reported to the coordinating centre,
77% of which were percutaneous and
Tableau 3 / Table 3
Taux de séroconversion au VIH, VHC et VHB par type d’exposition - SIROH-EPINet, 1986-1998 /
HIV, HCV and HBV seroconversion rates by exposure type - SIROH-EPINet, 1986-1998
Type d’exposition / Exposure type
Percutané / Percutaneous
par seringue creuse / by hollow-bore needle
• contenant du sang / blood-filled
• ne contenant pas de sang / non blood-filled
par seringue pleine ou autre instrument coupant
by other sharp or solid needle
Contamination d’une muqueuse /
Mucous contamination
Contamination d’une peau lésée /
Non-intact skin contamination
VIH / HIV
infect / exp*
% taux / rate
(95% IC / CI)
3/2125
0.14 (0.03-0.41)
2/1434
0.14 (0.02-0.52)
2/962
0.21 (0.03-0.75)
0/344
0 (0-1.07)
VHC / HCV
infect / exp*
% taux / rate
(95% IC / CI)
12/3076
0.39 (0.20-0.68)
12/1955
0.61 (0.31-1.07)
11/1301
0.85 (0.42-1.51)
1/631
0.16 (0.006-0.88)
1/470
0.21 (0.06-1.18)
0/987
0
2/468
0.43 (0.05-1.53)
2/557
0.36 (0.04-1.29)
0/573
0
0/473
0
(0-0.64)
(0-0.37)
(0-0.78)
VHB / HBV
infect / exp*
% taux / rate
(95% IC / CI)
0/878
0 (0-0.42)
0/507
0 (0-0.72)
0/323
0 (0-1.14)
0/173
0 (0-2.11)
0/371
0 (0-0.99)
0/181
0 (0-2.02)
0/96
0 (0-3.77)
* les taux ont été calculés chez le personnel de santé exposé suivi pendant au moins six mois / rates were calculated on exposed health care workers followed for at least 6 months
infect / exp= infecté parmi le personnel de santé exposé / infected out of exposed health care workers
IC / CI= intervalle de confiance / confidence interval
34
trois des 41 hôpitaux participant à ce jour
ont un département maladies infectieuses,
et 14 sont des hôpitaux universitaires.
L’ensemble regroupe environ 36 000 lits,
62 500 personnels de santé, et plus de
22 000 cas de Sida y ont été notifiés.
Taux d’exposition professionnelle
De janvier 1994 à juin 1998, 19 860
expositions professionnelles ont été rapportées au centre coordinateur, dont 77%
percutanées et 23% cutanéo-muqueuses.
Le rapport entre ces deux type d’exposition varie peu d’une année sur l’autre : 3,54
en 1994, 3,45 en 1995, 3,13 en 1996 et
3,23 en 1997. Vingt-huit pour cent impliquent un patient infecté par un ou plusieurs
virus : VHC (63%), VHB(13%), VIH (11%), ou
au moins deux de ces virus (13%).
Après les services de chirurgie, qui
représentent 48% des expositions, viennent
les services de médecine (37%), puis les
autres unités (soins intensifs, laboratoires,
etc, 15%). Les expositions ont lieu principalement dans les chambres des patients
(40%) ou à proximité immédiate (12%), et
en salles opératoires (20%).
Cinquante-sept pour cent des expositions concernent des infirmières, 8% des
chirurgiens, 7% des agents hospitaliers, et
5% des médecins. Le personnel en formation, essentiellement des infirmières et des
étudiants en médecine, est impliqué dans
12% de l’ensemble des expositions. La moitié des incidents rapportés par les chirurgiens survient avec un patient infecté, alors
que pour les médecins cette proportion est
de 35%, et pour les infirmières et les sagesfemmes de 30% (tableau 1). Les agents
hospitaliers sont, dans la plupart des cas,
exposés à des sources inconnues.
Deux tiers des expositions percutanées
surviennent avec des seringues, 30% avec
des instruments coupants, 2% avec des
objets en verre, et dans 2% des cas lors
de morsures ou de griffures. Sur les 10 122
aiguilles creuses, 44% provenaient de
seringues jetables, 29% étaient des aiguilles
à perfusion, 5% provenaient de systèmes
de prélèvement sous vide, 10% de cathéters
intraveineux, et 12% d’autres matériels. La
plupart des blessures ont eu lieu pendant
ou juste après l’utilisation du matériel, mais
avant son élimination (tableau 2). Les cathéters intraveineux et les aiguilles à perfusion sont les plus fréquemment impliqués
(figure 1).
Taux de séroconversion
Sur les 1155 expositions à des sources
positives pour l’antigène HBs rapportées
au cours de l’étude, aucune séroconversion
au VHB n’a été observée. De 1994 à 1998,
158 des 926 expositions concernaient des
personnels soignants susceptibles au VHB.
Parmi eux, 117 ont reçu une immunoprophylaxie active ou passive après l’exposition.
Le taux de transmission observé après
exposition cutanéo-muqueuse au VIH
(0,43%) était supérieur à celui après exposition percutanée (0,14%) bien que les intervalles de confiance se superposaient
(tableau 3). Les taux de transmission du
VHC après exposition percutanée et exposition cutanéo-muqueuse étaient proches,
respectivement 0,39% et 0,36%.
Prophylaxie antirétrovirale postexposition
En décembre 1996, les données portant sur 789 personnes traitées à l’AZT
après exposition (monothérapie post-expositionelle) ont été recueillies. Plus de la moitié ont rapporté au moins un effet
secondaire, principalement gastro-intestinal, et 18% ont interrompu le traitement du
fait des effets secondaires après sept jours
en moyenne. La plupart des effets secondaires sont survenus au cours de la première semaine de traitement (4,8). Un cas
de séroconversion a été observé malgré
une prophylaxie à l’AZT à la suite d’une exposition de la conjonctive à du sang (9).
En juin 1998, les données concernant
103 sujets traités avec deux inhibiteurs
nucléosididiques de la transcriptase inverse
(INTI) et 112 avec un traitement complémentaire par un inhibiteur de la protéase
avaient été recueillies. Dans le premier
groupe, la durée moyenne du traitement
était de 14 jours; 39% des sujets avaient
rapporté au moins un effet secondaire, et
5% avaient interrompu le traitement à cause
des effets secondaires après 11 jours en
moyenne. Dans le second groupe, la durée
moyenne du traitement était de 19 jours ;
65% des sujets avaient rapporté au moins
un effet secondaire, et 12% avaient interrompu le traitement à cause des effets
secondaires après 10 jours en moyenne
(10).
Dans l’ensemble, les effets secondaires
des traitements prophylactiques post-exposition étaient connus, légers et réversibles.
Discussion
Les systèmes de surveillance efficaces
permettant d’évaluer les pratiques et les
méthodes existantes et de rassembler des
informations sur les risques professionnels
sont essentiels pour améliorer la sécurité
professionnelle dans le secteur de la santé.
Cet article montre qu’un programme
standardisé peut être mis en place par un
réseau d’hôpitaux publics, permettant de
recueillir et de suivre de nombreuses données sur une période longue, et par là même
d’aborder les problèmes relatifs à la sécurité des personnels de santé. Les taux d’expositions professionnelles (tableau 1) et la
transmission d’agents sanguins pathogènes
(tableau 3) figurent parmi les plus importants. La taille de la population étudiée ➤
23% mucocutaneous. The rate of percutaneous/mucocutaneous exposure
varied a little from year to year: 3.54 in
1994, 3.45 in 1995, 3.13 in 1996, and
3.23 in 1997. Twenty-eight per cent of
all exposures were to a known infected
source: HCV 63%, HBV 13%, HIV 11%,
and HCV and/or HBV and/or HIV 13%.
Surgical departments accounted for
48% of exposures, medical departments
(37%), and other areas such as intensive
care units and laboratories (15%). Exposures took place mainly in the patient’s
room (40%) or immediately outside
(12%), and in operating theatres (20%).
Nurses were exposed in 57% of
exposures, surgeons in 8%, domestic
staff in 7%, and physicians in 5%. Of all
exposures, 12% involved personnel in
training, mostly student nurses and
training doctors. Half of the exposures
reported by surgeons were to sources
infected with a bloodborne virus, compared with 35% for physicians, and 30%
for nurses and midwives (table 1).
Domestic staff were mostly exposed to
unknown sources.
Two thirds of the percutaneous
exposures involved needle devices,
sharp items 30%, glass items 2%, and
human bites or scratches 2%. Forty-four
per cent of the 10 122 hollow bore
needlesticks were disposable syringes,
29% winged steel needles, 5% vacuum
tube phlebotomy sets, 10% intravascular
(IV) catheters, and 12% others. Most
injuries occurred during or after use, but
before disposal of the device (table 2).
Injury rates were greatest for IV catheters
and winged steel needles (figure 1).
Seroconversion rates
No HBV seroconversions were
observed during the study period out of
a total of 1155 exposures to HBsAg
positive sources. Of the 926 exposures
reported from 1994 to 1998, 158
involved HBV susceptible HCWs, 117 of
whom received active and passive immunoprophylaxis after the exposure. The
transmission rate observed after mucocutaneous exposure to HIV (0.43%),
was greater than after percutaneous
exposure (0.14%), but the confidence
intervals overlapped (table 3). Transmission rates observed for percutaneous
(0.39%) and mucocutaneous (0.36%)
exposure to HCV were similar.
Antiretroviral post exposure
prophylaxis
By December 1996, data on 789
individuals given PEP with ZDV monotherapy had been collected. More than
50% reported at least one adverse
effect, mainly gastrointestinal, and 18%
discontinued ZDV-PEP because of side
effects after a mean of seven days. Most
adverse effects were reported in the
first week of prophylaxis (4,8). One HCW
seroconverted after ZDV-PEP following
conjunctival exposure to blood (9).
By June 1998, data had been collected
on 103 individuals treated with two
nucleoside reverse transcriptase inhibitors
(NRTI) and 112 with two NRTIs plus one
protease inhibitor. In the two drug group,
the mean duration of treatment was 14
days; 39% of recipients reported at least
one side effect, and 5% stopped the
treatment because of side effects after
a mean of 11 days. In the three drug
group, the mean duration of treatment
was 19 days, 65% of recipients reported
at least one side effect, and 12% stopped
the treatment because of side effects
after a mean of 10 days (10).
Overall PEP side effects were common,
mild, and reversible.
Discussion
Effective surveillance systems for
monitoring existing practices and
methods and gathering information
about occupational risk are essential for
achieving a safer health care workplace.
This paper shows that a standardised
programme can be implemented by a
network of public hospitals, allowing
substantial data to be collected and
monitored over a long period, thereby
addressing many important questions
about the safety of HCWs. Principal
among these are rates of occupational
exposures (table 1) and transmission of
bloodborne pathogens (table 3). In our
ongoing system, both the large study
population and the long period of
observation allow us to draw a more
accurate ‘risk map’ of high risk areas,
jobs, devices, and procedures (table 2
and figure 1), through the calculation of
specific exposure rates. Furthermore,
such a system helps us to monitor existing trends and identify new ones due
to implementation of new measures, as
well as identifying rare events that might
otherwise go unnoticed.
It could be argued that hospitals
enrolled on a voluntary basis are not
representative of hospitals in general,
but the large number of hospital beds,
HCWs, and exposures reported should
minimise variability that might be
attributed to small numbers. The large
numbers also suggest that the data
are likely to represent a wide range of
clinical conditions.
A second potential problem of this
type of surveillance results from factors
that could influence HCWs to report ➤
35
➤ et la période d’observation ont permis
de dresser, à partir de l’estimation des taux
d’exposition spécifiques, une “carte des
risques” en fonction des lieux, des métiers,
des matériaux et des procédures (tableau
2 et figure 1). Par ailleurs, ce type de système est précieux pour évaluer les tendances existantes et identifier l’impact des
nouvelles mesures, ainsi que pour déceler
des événements rares qui, sinon, pourraient
passer inaperçus.
Etant donné les modalités de participation des hôpitaux (recrutement sur la
base du volontariat), il est possible que
l’échantillon ne soit pas représentatif de l’ensemble des hôpitaux. Cependant, le nombre
important de lits d’hôpitaux, de personnels
de santé et d’expositions rapportées, permet de réduire la variabilité, et suggère que
les données couvrent un large éventail de
pathologies.
Un autre problème potentiel de ce type
de surveillance tient aux facteurs qui peuvent influencer les personnels de santé à
déclarer les expositions, en particulier celles
pour lesquelles le risque d’infection est
faible. Des efforts devraient être faits pour
réduire la sous-déclaration. Pour qu’un système de surveillance soit fiable, il est important que la réglementation et la politique
des hôpitaux offrent une protection adaptée et qu’il existe des programmes de formation destinés à stimuler les personnels
de santé à déclarer toutes les expositions.
La loi italienne prévoit des dédommagements et assure aux personnels de santé
la confidentialité et la sécurité de l’emploi.
Les données fournies par le SIROH ont
poussé le Ministère de la santé italien à
mettre en place des recommandations
sur le risque professionnel des personnels
de santé dans différentes circonstances :
précautions universelles, gestion des
expositions sanguines, chimioprophylaxie
post-exposition, prise en charge des personnels de santé infectés avec des pathogènes sanguins, mesures spécifiques pour
les dialyses, les laboratoires, la gynécologie/obstétrique, etc. De plus, la description
des circonstances de l’exposition permet
de planifier les interventions, de prendre
des mesures de contrôle ciblées selon les
secteurs et d’évaluer leur efficacité.
La surveillance des expositions professionnelles et les programmes de recherche
sont donc essentiels pour évaluer le risque
des infections par voie sanguine, l’efficacité et la tolérance aux traitements postexposition, ainsi que la sécurité du matériel
et des pratiques. L’adoption par d’autres
pays de l’Union Européenne de protocoles
standardisés permettrait la création d’un
réseau européen sur le risque d’infections
professionnelles par le VIH et autres pathogènes sanguins des personnels de santé.
Ce réseau constitué d’un groupe d’experts
internationaux réunis à des fins scientifiques,
pourrait aussi apporter une réponse commune aux exigences de la Communauté
Européenne en faveur d’une meilleure sécurité de l’environnement professionnel. ■
➤ exposures, especially those with a
low risk of infection. Efforts should be
made to minimise underreporting. Laws
and hospital policies providing adequate
protection as well as education programmes tailored to encourage HCWs
to report all exposures are needed for
any surveillance system to work. Factors
such as compensation, confidentiality,
and job security of the HCW are assured
and enforced under Italian law.
countries would enable the creation of
a European network on occupational risk
of HIV and other bloodborne infections
for HCWs to be created, representing
not only an international group of experts
joined by scientific purposes, but also
a joint response to the European Community requirements for a safer working
environment. ■
Data provided by SIROH prompted
the Italian Ministry of Health to implement
guidelines on occupational risk for HCWs
in different settings, including universal
precautions, management of bloodborne
exposures, post exposure chemoprophylaxis, management of health care
workers infected with bloodborne
pathogens, and specific measures for
dialysis, laboratories, obstetrics/gynaecology, etc. The description of exposure
scenarios allows interventions to be
planned, control measures to be targeted
at different areas, and their effectiveness to be evaluated.
In conclusion, surveillance and
research programmes of occupational
exposures are needed to monitor the
risk of exposure to and transmission of
bloodborne pathogens, the efficacy and
tolerability of post exposure treatments,
and the effectiveness of safety devices
and safety practices. The adoption of
standardised protocols in other EU
*Membres du SIROH / Members of the SIROH :
Angarano G, Arici C, Arione R, Aspiro E, Baccaro C, Battistella L, Belloni AM, Berchialla I, Bergaglia M, Bergomi M, Bertucci R, Bianciardi L, Bignamini M, Bombonato M,
Bonaventura ME, Bonazzi L, Bonini R, Bottura P, Burrai B, Canale M, Carniato A, Cestrone A, Chirianni A, Chiodera A, Chiriaco’ P, Cocco MR, Contegiacomo P, Corradi MP, Cristini G,
Crosato I, Daglio M, Dametto P, D’Anna C, De Fazio M, De Gennaro M, De Giorgis L, Desperati M, Di Bernardo L, Di Gregorio A, Di Nardo V, Di Renzo L, Evaristi C, Fasulo A,
Ferrario R, Fichera MA, Finzi G, Forconi R, Francavilla E, Francesconi M, Garra L, Gherardi L, Giamperoli A, Greco G, Gualandi G, Ianeselli F, Iuliucci R, Lanave M, Libralato C, Lodi A,
Lombardo M, Lorenzani M, Lubreglia G, Maccarrone S, Maggi P, Mangolini P, Marchegiano P, Masala P, Massari M, Mazzeo A, Menichetti F, Mercurio V, Micheloni G, Migliori M,
Migliorino G, Milini P, Missori R, Monti A, Natalini-Raponi G, Nativi A, Nelli M, Nurra G, Orazi D, Orefice E, Orlando G, Paradiso C, Penna C, Pennesi L, Perna MC, Perosino M,
Pettoello R, Piccini G, Pietrobon F, Pirazzini MC, Pischedda L, Pitzalis G, Poli C, Pompili S, Portelli V, Raineri G, Ranchino M, Raponi G, Rastrelli M, Rebora M, Regele M, Roba I,
Rosati A, Ruggieri S, Ruzzenenti C, Salvi A, Scappini P, Segata A, Sfara C, Sighinolfi L, Sileo C, Simonini G, Sommella L, Soscia F, Sulas D, Suter F, Tangenti M, Tersigni I, Testini B,
Toia E, Traina C, Turbessi G, Vaglia A, Vaira LM, Vlacos D, Zambuto M, Zangrando D, Zenoni S, Zullo G.
Etude financée par le Ministère Italien de la Santé, AIDS Project grants-Istituto Superiore di Sanità / Work supported by Italian Ministry of Health, AIDS Project grants-Istituto Superiore di Sanità.
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RAPPORT DE SURVEILLANCE
SURVEILLANCE REPORT
Indemnisation des accidents du travail et infections
professionnelles par le VIH chez les personnels
de santé en Allemagne
Accident compensation and occupationally
acquired HIV infections in German health
care workers
J. Jarke, Health Counselling Centre of Hamburg Health Authority, Hambourg, Allemagne
J. Jarke, Health Counselling Centre of Hamburg Health Authority, Hamburg, Germany
E
n 1997, le nombre de cas d’infections professionnelles par le VIH rapportées dans
le monde s’élevait à 286 (1). Un tiers (95 cas), généralement associé à une
séroconversion après une exposition professionnelle spécifique, a été classé en cas
certains, et les deux autres tiers (191 cas) en cas possibles d’infections professionnelles
par le VIH. Trois des 95 cas certains (2,3) et 22 des 191 cas possibles d’infections ➤
T
wo hundred and eighty-six occupational transmissions of HIV had been
reported worldwide by the end of 1997 (1). A third of these cases (95),
usually associated with seroconversion after a specific occupational exposure, were
classified as definite occupationally acquired infections. The remaining infections
(191) were classified as possibly occupationally acquired. Three of the 95 definite ➤
Tableau 1 / Table 1
Infections par le VIH considérées comme acquises professionnellement par les compagnies d’assurances : personnels de santé allemands - septembre 1998
HIV infections classified as occupationally acquired by accident insurance associations: German health care workers - September 1998
Cas (Réf.)
Cases (Ref.)
1(2)
2
Infirmière / Nurse
f
m
3
Infirmière / Nurse
f
4(2)
5
Infirmier / Nurse
Infirmière / Nurse
m
f
6(3)
7
Infirmière / Nurse
Infirmier / Nurse
f
m
8
f
9(2)
Personnel de
laboratoire clinique
Clinical lab worker
Infirmière / Nurse
10
Elève aide-soignante
f
11
12
13
14
15
16
17
Nurse aid (student)
Elève infirmier
Nurse (student)
Assistant
du médecin légiste
Assistant of the
forensic scientist
Infirmier / Nurse
Sexe / Sex Exposition / Exposure
f
m
m
m
24
Infirmier / Nurse
Infirmier / Nurse
Médecin / Doctor
Personnel de
Clinical lab worker
Infirmier / Nurse
Secrétaire médicale
Medical secretary
Personnel de
Clinical lab worker
Infirmière / Nurse
Infirmière / Nurse
Secrétaire médicale
Medical secretary
Infirmier / Nurse
m
25
Infirmier / Nurse
m
26
m
27(10)
28
29
Secouriste
Rescue worker
Infirmier / Nurse
Médecin / Doctor
Médecin / Doctor
m
m
m
30
Infirmier / Nurse
m
18
19
20
21(9)
22
23
m
m
m
f
m
f
f
f
f
m
Patient source / Source patient
Blessure par piqûre d’aiguille (1988) / Needlestick injury (1988)
Blessure par piqûre d’aiguille à ailettes remplie (1989)
Needlestick injury with filled butterfly needle (1989)
Exposition cutanéo-muqueuse d’une blessure à du sang artériel (1990)
Mucocutaneous exposure of wound to arterial blood (1990)
Accident avec tube vacutainer, sang sur le visage (herpès) et dans la bouche
Vacuum tube accident, blood on face (herpes) and in mouth
Eclaboussures de sang importantes sur les mains, les bras et le visage (1983)
Heavy blood splash to hands, arms and face (1983)
Inconnu
Hémophile (SIDA) / Haemophiliac (AIDS)
Enfant africain (SIDA)
African child (AIDS)
Patient en dialyse (statut sérologique inconnu)
Patient in dialysis (Serostatus unknown)
Hémophile (SIDA) / Haemophiliac (AIDS)
Patient (SIDA)
Patient (AIDS)
Patient (SIDA) / Patient (AIDS)
Inconnu
Unknown
Patient (VIH)
Unknown
Domaine d’activité : soins intensifs (eczématisation)
Occupational work area: intensive care (eczematisation)
Domaine d’activité : hématologie/oncologie (blessures percutanées)
Patient (HIV)
Soins constants aux patients atteints du SIDA
Continuously caring for AIDS patients
Patients avec plusieurs transfusions et patients
infectés par le VIH
Multitransfused patients and HIV patients
Inconnu
Unknown
Inconnu
Occupational work area: haematology/oncology (percutaneous injuries)
Domaine d’activité : service SIDA / soins intensifs (lésions de grattage)
Occupational work area: AIDS ward / intensive care (neurodermatitis)
Blessure percutanée profonde avec une scie
chirurgicale (1989)
Deep percutaneous injury with bone saw (1989)
Unknown
Domaine d’activité : hématologie/oncologie
Occupational work area: haematology/oncology
Blessures par piqûre d’aiguille (1988) / Needlestick injuries (1988)
Plusieurs blessures par piqûres d’aiguilles / Needlestick injuries (multiple)
Domaine d’activité : dialyse / Occupational work area: dialysis
Domaine d’activité : laboratoire clinique
Soins constants aux patients infectés par le VIH
Continuously caring for HIV patients
Deux patients (VIH) / Two patients (HIV)
Plusieurs patients (VIH) / Several patients (HIV)
Inconnu / Unknown
Inconnu
Occupational work area: clinical laboratory
Domaine d’activité : soins intensifs / Occupational work area: intensive care
Domaine d’activité : clinique de consultations externes pour le VIH/SIDA
Occupational work area: outpatient clinic for HIV/AIDS
Domaine d’activité : laboratoire clinique
Unknown
Inconnu / Unknown
Plusieurs patients (VIH/SIDA)
Several patients (HIV/AIDS)
Plusieurs patients (VIH)
Occupational work area: Clinical laboratory
Blessure percutanée (1991) / Percutaneous injury (1991)
Inconnu
Unknown
Domaine d’activité : endoscopie / clinique universitaire
Occupational work area: endoscopy / university clinic
Domaine d’activité : lieu de travail à risque
Occupational work area: hazardous work place
Mains avec panaris fréquemment exposées à du sang (1995)
Hands with paronychia heavily exposed to blood (1995)
Domaine d’activité : inconnu / Occupational work area: unknown
Blessure avec une aiguille et coupure profonde avec du verre contaminé (1996)
Needlestick injury and sharp cut with contaminated glass (1996)
Eclaboussure de sang dans l’œil (1996)
Blood splash to eye (1996)
Several patients (HIV)
Patient (SIDA) / Patient (AIDS)
Inconnu / Unknown
Inconnu
Unknown
Plusieurs patients (SIDA)
Several patients (AIDS)
Inconnu
Unknown
Inconnu
Unknown
Inconnu / Unknown
Inconnu / Unknown
Patients africains (SIDA)
African patients (AIDS)
Patient (SIDA)
Patient (AIDS)
37
Tableau 2 / Table 2
Infections professionnelles par le VIH, Allemagne : 1982 à septembre 1998, toutes les déclarations
Occupationally acquired HIV infections in health care workers: Germany 1982 to September 1998, all reports
n = 30
Sexe / Sex
Femmes / Female
Hommes / Male
Exposition / Exposure
Percutanée / Percutaneous
Cutanéo-muqueuse / Mucocutaneous
Domaine d’activité / Occupational work area
Inconnu / Unknown
Infirmier(ière) / Nurse
Secrétaire médicale / Medical secretary
Personnel de laboratoire clinique / Clinical lab worker
Médecin / Doctor
Autres / Others
Infection “certaine” par le VIH
HIV infection ‘definite’
n=6
Infection “possible” par le VIH
HIV infection ‘possible’
n=9
“Exposition sur le lieu de travail”
‘Occupational work area exposure’
n = 15
4
2
2
7
7
8
4
2
-
5
3
1
14
1
4
1
1
-
5
1
1
2
9
2
2
2
-
➤ professionnelles par le VIH sont survenus chez des personnels de santé allemands
(1).
➤ (2,3) and 22 of the 191 possible occupationally acquired HIV infections occurred
in German health care workers (1).
En septembre 1998 les compagnies d’assurances allemandes avaient répertorié 29
cas d’infections professionnelles par le VIH (3,4). Ce chiffre comprenait 24 des 25 cas
enregistrés dans les bilans internationaux (1). Un autre cas décrit dans une publication
(2) (tableau 1, cas 9) n’a pas pu être identifié parmi les cas recensés par les compagnies
d’assurances.
By September 1998 German accident insurance associations had classified 29
cases as occupationally acquired (3,4). This number includes 24 of the 25 cases
recorded in the international tables (1). A further published case (2) - number 9
in table 1 - could not be identified among the cases registered with the accident
insurance associations.
En Allemagne, d’après l’arrêté sur les maladies professionnelles (BerufskrankheitenVerordnung, BKV), une infection par le VIH est reconnue comme maladie professionnelle
s’il y a la preuve que l’infection a eu lieu dans le cadre d’un travail couvert par les assurances, et est due à une exposition professionnelle (relation causale). De plus, le patient
ne doit pas présenter de facteurs de risques d’infection par le VIH autres que l’exposition
professionnelle. Afin d’établir les relations causales certaines ou possibles, les compagnies d’assurances allemandes utilisent la même réglementation que les autres pays du
monde (5-7). L’Allemagne a cependant défini une autre catégorie d’association pour les
cas possibles appelée “exposition sur le lieu de travail”. Les critères d’inclusion dans cette
catégorie sont les suivants : possibilités d’exposition sur le lieu de travail, lieu de travail
risqué du fait d’une forte prévalence du VIH chez les patients, et absence de risques non
professionnels d’infection par le VIH.
The recognition in Germany of an HIV infection as an occupational disease
according to the occupational disease ordinance (Berufskrankheiten-Verordnung,
BKV) requires a plausible case to be made that the infection was caused while
undertaking an insured work and due to an occupational exposure (causal
relationship). The subject must lack non-occupational risk factors for HIV infection.
The legal criteria used by German accident insurance to establish definite or
possible causal relationships are similar to those used internationally (5-7). Another
category of association, however, called ‘occupational work area exposure’ has
been specified within the ‘possible’ group in Germany. Criteria for inclusion in this
category are exposure opportunities in the workplace, a hazardous work place with
a high prevalence of HIV among patients, and an absence of non-occupational risks
for HIV infection.
Parmi les 30 cas d’infections professionnelles par le VIH recensées en Allemagne, six
sont des cas certains (tableau 1 - cas 1-5 et 21 - dont trois étaient inclus dans les bilans
des cas mondiaux de 1997). Parmi les 23 cas possibles, 14 appartiennent à la catégorie exposition sur le lieu de travail (tableau 1). Enfin, aucune donnée n’est disponible pour
un cas (23).
Six of the 30 occupationally acquired HIV infections registered in Germany can
be classified as definite (numbers 1 to 5 and 21 in table 1 - three of these were
included in the 1997 international table), and 23 as possible occupationally acquired infections, including 14 in the category of occupational work area exposure (table 1); data for one case (23) are missing.
Les cas allemands comprennent un nombre étonnamment élevé d’expositions cutanéo-muqueuses (tableau 2). De même, pour l’ensemble des cas, le ratio homme-femme
(17:13) est l’inverse de celui rapporté ailleurs, à savoir un ratio de 33:74 si l’on exclut les
cas allemands et ceux dont le sexe n’a pas été enregistré (1). La distribution selon le sexe
chez les personnels de santé dans le monde suggère que la plupart des infections professionnelles surviennent chez les femmes. L’excès de cas chez les hommes et les critères utilisés en Allemagne, qui diffèrent de ceux utilisés dans d’autres pays, suggèrent
que certains des cas allemands ont contracté le VIH par d’autres formes d’exposition.
Cependant, la répartition des infections par le VIH selon les catégories professionnelles
des personnels de santé en Allemagne était identique à celle déclarée dans le monde (1)
(tableau 2). ■
The German cases include a surprisingly high number of mucocutaneous
exposures (table 2). Also the overall male to female ratio of the German cases at
17:13 is the reverse of what has been reported elsewhere, i.e. 33:74 excluding
the German cases and those whose sex was not reported (1). The sex distribution
among health care workers worldwide would suggest that most occupationally
acquired infections occur in women. The excess of male cases and the different
criteria used in Germany compared with other countries suggest that some of the
German cases acquired HIV through other exposures. The distribution of HIV infections
among occupational categories of health care workers, however, was similar in
Germany to that reported from elsewhere (1) (table 2). ■
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Vol. 4 N°3
MARS / MARCH 1999
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DIPHTÉRIE / DIPHTHERIA
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chief medical officer writes to all
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I N T H E N AT I O N A L B U L L E T I N S
A selection from current issues
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CREUTZFELDT-JAKOB DISEASE
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Creutzfeldt-Jakob disease.
- Enhanced surveillance of suspected
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Report 1999; 33(4): 26-33.
- Monitoring HIV infection and disease
in Scotland to December 1998. SCIEH
Weekly Report 1999; 33(4): 34-47.
- Guidance on the management of
AIDS/HIV infected health care workers
and patient notification. SCIEH Weekly
Report 1999; 33(3): 18.
- Confidence in MMR rises.
TUBERCULOSE / TUBERCULOSIS
- Tuberculosis and air travel. Commun
Dis Rep CDR Wkly 1999; 9(6): 49, 52.
[5 February. England and Wales]
- Vaccination: standing immunisation
committee on combination vaccines
against hepatitis A and B in childhood.
- New UK guidance on the prevention
and control of transmission of HIV related
and drug resistant tuberculosis. Commun
Dis Rep CDR Wkly 1999; 9(6): 49.
[5 February. England and Wales]
- Measles, mumps, and rubella vaccine
uptake declines in Scotland.
3: 990114.
- Tuberculosis: risk of infection
to the carers of HIV positive patients.
(3): 16. [22 January. Germany]
- Conjugate meningococcal C vaccines.
- Tuberculosis: case definition: proposal
of the German Central Committee (DZK).
(3): 17. [22 January. Germany]
- Diphtheria and pertussis: serosurvey
on population immunity in Germany.
- Molecular epidemiology of tuberculosis in
Guadeloupe from 1994 to 1996. Bulletin
Épidémiologique Hebdomadaire 1999;
(2): 5-7. [12 January. France]
- Vaccination: vaccination status in
secondary schools and role of the Public
Health Service. Epidemiologisches
Bulletin 1998; (50): 355-6.
- Tuberculosis in the Netherlands,
January to June 1998. Infectieziekten
Bulletin 1998; 9(12): 310-1.
[December. Netherlands]
VOYAGE / TRAVEL
- Travel related infections imported into
Scotland. SCIEH Weekly Report 1999;
33(3): 22. [19 January. Scotland]
- Resistant tuberculosis in Sweden.
Smittskydd 1998; 4(12): 131-3.
[December. Sweden]
- South African scrub typhus.
EPI-NEWS 1998; (51).
VACCINATION / IMMUNISATION
- MMR vaccine coverage falls in
the United Kingdom. Commun Dis
Rep CDR Wkly 1999; 9(5): 37.
ZOONOSES
- Danes infected with spirochetes
from the Bärälven/Bodälven
Smittskydd 1998; 4(11): 124.
[November. Sweden]
BULLETINS NATIONAUX - CONTACTS / NATIONAL BULLETINS - CONTACTS
• Bundesministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales - Austria Tel : (43) 1 711 72 41 03 - Fax : (43) 1 713 86 14
• I.D. Bulletin - Ireland Tel : (353) (1) 668 15 77 - Fax : (353) (1) 671 06 06
• Epidemiologisch Bulletin van de Gezondheidsinspectie van de
Vlaamse Gemeenschap - Belgium Tel : (32) 3 224 62 05 - Fax : (32) 3 224 62 01
Institut Scientifique de la Santé Publique Louis Pasteur - Belgium Tel : (32) 2 642 51 11 - Fax : (32) 2 642 54 10
• Infoscan, Southern Communicable Disease Report - Ireland Tel : (353) 21 343 926
(http://www.ucc.ie/faculties/medical/infoscan/)
• EPI - NEWS - Denmark Tel : (45) 32 683 268 - Fax : (45) 32 683 874
(http://www.ssi.dk)
• Communicable Disease Report - England and Wales Tel : (44) (0) 181 200 6868 - Fax : (44) (0) 181 200 7868 (http://www.phls.co.uk/publications)
• Kansanterveys - Finland - Tel : (358) 9 4744 82 46 Fax : (358) 9 4744 86 75 - (http://www.ktl.fi)
• Notiziario dell’Istituto Superiore di Sanità - Italy Tel : (39) 06 49 38 726 15 - Fax : (39) 06 49 38 72 92
(http://www.iss.it/pubblicazioni/Notiziar.htm)
• Infectieziekten Bulletin - Netherlands Tel : (31) 30 274 3551 - Fax : (31) 30 274 44 09 (http://www.isis.rivm.nl/)
• Communicable Diseases - Northern Ireland Tel : (44) (0) 1232 520 716
• Saúde em Números - Portugal Tel : (351) 1 847 55 15 - Fax : (351) 1 847 66 39 (http://www.telepac.pt/dgsdeb/)
• Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire - France Tel : (33) (1) 40 56 45 40 - Fax : (33) (1) 40 56 50 56 (http://www.b3e.jussieu.fr/rnsp/beh/index.html)
• SCIEH Weekly Report - Scotland Tel : (44) 141 300 11 00 - Fax : (44) 141 300 11 70
• Epidemiologisches Bulletin - Germany Tel : (49) 30 45 47 34 06 - Fax : (49) 30 45 47 35 44
(http://www.rki.de/INFEKT/EPIBULL/EPI.HTM)
• Boletín Epidemiológico Semanal - Spain Tel : (34) 91 387 78 02 - Fax : (34) 91 387 78 16
(http://www.isciii.es/cne)
• Ministry of Health, Welfare - Greece Tel : (301) 646 67 11 - Fax : (301) 646 67 45
• Smittskydd - Sweden Tel : (46) (8) 735 1063 - Fax. (46) (8) 735 1177
EUROSURVEILLANCE ON THE WEB
EUROSURVEILLANCE (mensuel / monthly)
EUROSURVEILLANCE WEEKLY
40
http://www.ceses.org/eurosurv
http://www.eurosurv.org
• J.C. Desenclos
Réseau National de Santé
Publique - Saint-Maurice - France
• J. Drucker
Réseau National de Santé
Publique - Saint-Maurice - France
• N. Gill
P.H.L.S - Communicable Disease
Surveillance Centre - London United Kingdom
• S. Handysides
Surveillance Centre - London United Kingdom
• S. Salmaso
Istituto Superiore di Sanitá - Italy
• L. Wijgergangs
Rijksinstituut Voor Volksgezondheid
en Milieu - Netherlands
COMITÉ DE RÉDACTION /
EDITORIAL BOARD
• P. Christie
SCIEH Weekly Report - Scotland
• K. Ekdahl
Smittskydd - Sweden
• S. Handysides
Communicable Disease Report England and Wales
• A. Karaitianou-Velonaki
Ministry of Health, Welfare and
Social Security - Greece
• W. Kiehl
Epidemiologisches Bulletin Germany
• J.P. Klein
Bundesministerium für Gesundheit Austria
• M. Le Quellec-Nathan
Bulletin Epidémiologique
Hebdomadaire - France
• G. Lima
Saúde em Números - Portugal
• J. F. Martinez Navarro
Boletín Epidemiológico Semanal Spain
• H. Nohynek
Kansanterveys - Finland
• T. Rønne
EPI-NEWS - Denmark
• S. Salmaso
Istituto Superiore di Sanità - Italy
• M. Sprenger
Infectieziekten Bulletin - Netherlands
• L. Thornton
Infectious Diseases Bulletin Ireland
• F. Van Loock
Epidemiologisch Bulletin van de
Gezondheidsinspectie van de
Vlaamse Gemeenschap Santé et communauté - Belgium
DIRECTEUR DE LA PUBLICATION /
MANAGING EDITOR
• J. B. Brunet
Centre Européen pour la
Surveillance Epidémiologique
du Sida - Saint-Maurice - France
RÉDACTEURS ADJOINTS /
DEPUTY EDITORS
• C. Akehurst
Surveillance Centre - 61 Colindale
Avenue London NW9 5EQ United Kingdom
Tel. (44) (0) 181 200 6868
Fax. (44) (0) 181 200 7868
• H. Therre
Centre Européen pour la
Surveillance Epidémiologique
du SIDA - 14 rue du Val d’Osne
94410 Saint-Maurice - France Tel. (33) (1) 41 79 68 33
[email protected]
SECRÉTARIAT / SECRETARY
• A. Goldschmidt
• F. Mihoub
Saint-Maurice - France
EUROSURVEILLANCE
Hôpital National de Saint-Maurice
14, rue du Val d’Osne
94410 Saint-Maurice
Tel. (33) (1) 41 79 68 32
Fax. (33) (1) 41 79 68 01
ISSN: 1025 - 496X
IMPRESSION : REFLEX GRAPHIC
SALMONELLOSE / SALMONELLOSIS
- Confirmation of infection from pet skinks
by genotypic analysis of Salmonella
glostrup. SCIEH Weekly Report 1999;
33(5): 50-2. [2 February. Scotland]

Bilan des infections professionnelles par le VIH

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