déclaration de dispense du prélèvement des cotisations sociales

RETRAITES
COMPLÉMENTAIRES
Déclaration en vue d’une dispense du prélèvement
des cotisations sociales
En application des dispositions législatives et réglementaires, les caisses de retraite complémentaire sont tenues d’opérer
plusieurs retenues sur les allocations payées aux retraités :
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●●
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Cotisation d’assurance maladie au taux de 1 % ;
Cotisation supplémentaire spécifique réservée aux bénéficiaires du régime local d’assurance maladie
« Alsace‑Moselle », au taux de 1,5 % pour le régime local général ou 1,1 % pour le régime local agricole ;
Contribution sociale généralisée (CSG) au taux de 6,6 % (dont 4,2 % déductible des revenus déclarés à l’administration
fiscale) ;
●●
Contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) au taux de 0,5 % ;
●●
Contribution de solidarité pour l’autonomie (CSA) au taux de 0,3 %.
Vous pouvez être exonéré(e) de ces prélèvements (ou de certains d’entre eux), selon votre situation. À cette fin, vous
devez indiquer si vous remplissez l’une ou plusieurs des conditions suivantes.
Mettre une croix dans la ou les cases correspondant à votre situation
❐❐ Votre revenu fiscal de référence indiqué sur votre avis d’impôt de 2015 (revenus de 2014) est inférieur ou égal au
seuil 1 du barème figurant au verso de cet imprimé.
Vous serez exonéré(e), pour l’année 2016, de toutes les retenues.
Joindre la photocopie de l’avis délivré par l’administration fiscale.
❐❐ Votre revenu fiscal de référence indiqué sur votre avis d’impôt de 2015 (revenus de 2014) est supérieur au seuil 1 et
inférieur au seuil 2 du barème figurant au verso de cet imprimé.
Vous serez exonéré(e), pour l’année 2016, de cotisation d’assurance maladie, de CSG au taux de 2,8 % (vous devrez
acquitter la « CSG réduite » au taux de 3,8 %) et de CSA.
Joindre la photocopie de l’avis délivré par l’administration fiscale.
❐❐ Vous percevez l'une des allocations suivantes, attribuée sous conditions de ressources :
allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA), allocation aux vieux travailleurs salariés et secours viager,
allocation aux mères de famille, allocation de vieillesse agricole, allocation aux vieux travailleurs non salariés, allocation
spéciale vieillesse, allocation supplémentaire du fonds de solidarité, allocation viagère aux rapatriés âgés, allocation
supplémentaire du fonds spécial invalidité.
Vous serez exonéré(e), pour l’année 2016, de toutes les retenues.
Joindre la photocopie de la notification d’attribution de cette allocation.
❐❐ Vous êtes fiscalement domicilié(e) en France métropolitaine, dans les DOM (à l’exception de Mayotte), ou dans
les collectivités d’outre-mer de Saint-Barthélemy et Saint-Martin, et vous bénéficiez d’un régime d’assurance
maladie relevant d’un État autre que la France.
Vous serez exonéré(e), pour l’année 2016, de toutes les retenues.
Joindre une attestation du régime étranger ayant la charge de vos prestations d’assurance maladie.
❐❐ Vous n'êtes pas fiscalement domicilié(e) en France métropolitaine, dans les DOM (à l’exception de Mayotte), ou
dans les collectivités d’outre-mer de Saint-Barthélemy et Saint-Martin, (voir les situations particulières au verso
de cet imprimé).
Vous serez exonéré(e), pour l’année 2016, de CSG, de CRDS et de CSA.
En revanche, la cotisation d’assurance maladie sera prélevée au taux de 4,2 %.
Je soussigné(e) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numéro de dossier ou de Sécurité sociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
certifie l’exactitude des renseignements ci-dessus et m’engage à faire connaître tout changement de ma situation
aux institutions de retraite complémentaire me versant une allocation.
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature
Sans réponse de votre part, votre retraite sera soumise aux prélèvements. Si vous remplissez ultérieurement l’une des conditions requises,
il vous appartiendra de faire connaître votre situation à l’aide du présent document, en y joignant photocopie de tout justificatif.
Attention : une fausse déclaration sur l’honneur est susceptible d’entraîner l’application des peines prévues aux articles 441-1, 441-7 et
313-1 du Code pénal. Elle expose, en outre, son auteur à des poursuites devant les juridictions civiles pour réparation du préjudice subi.
Situations particulières
❐❐ Vous résidez en Suisse, en Andorre ou dans l’un des États de l’Espace Économique Européen (EEE) autre que
la France (Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grèce,
Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Lituanie, Liechtenstein, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays Bas, Pologne,
Portugal, République Tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suède).
Préciser :
❐❐ Je bénéficie d’une pension de retraite versée par un organisme de Sécurité sociale de l’État dans lequel je réside.
Vous serez exonéré(e) de toutes les retenues.
❐❐ Je ne bénéficie pas d’une pension de retraite versée par un organisme de Sécurité sociale de l’État dans lequel je réside.
Vous serez exonéré(e) de CSG, de CRDS et de CSA.
En revanche, la cotisation d’assurance maladie sera prélevée au taux de 4,2 %.
❐❐ Vous résidez en Nouvelle-Calédonie.
Préciser :
❐❐ Je bénéficie d’une pension du régime de base de Nouvelle-Calédonie (CAFAT) et d’une pension de retraite versée
par un régime de base métropolitain. Vous serez exonéré(e) de CSG, de CRDS, et de CSA.
En revanche, la cotisation d’assurance maladie sera prélevée au taux de 4,2 %. ❐❐ Je bénéficie d’une pension du régime de base de Nouvelle-Calédonie (CAFAT) et je ne bénéficie pas d’une pension
d’un régime de base métropolitain.
Vous serez exonéré(e) de toutes les retenues.
❐❐ Je bénéficie d’une pension de retraite d’un régime de base métropolitain et je ne bénéficie pas d’une pension du
régime de base de Nouvelle-Calédonie (CAFAT).
Vous serez exonéré(e) de CSG, de CRDS, et de CSA.
En revanche, la cotisation d’assurance maladie sera prélevée au taux de 4,2 %.
Joindre une attestation précisant que vous bénéficiez d’une pension du régime de base de Nouvelle-Calédonie.
❐❐ Vous résidez en Polynésie française.
Préciser :
❐❐ Je bénéficie d’une pension vieillesse de Polynésie française (CPS).
Vous serez exonéré(e) de toutes les retenues.
❐❐ Je ne bénéficie pas d’une pension vieillesse Polynésie française (CPS). Vous serez exonéré(e) de CSG, de CRDS, et de CSA.
En revanche, la cotisation d’assurance maladie sera prélevée au taux de 4,2 %.
Joindre une attestation précisant que vous bénéficiez d’une pension vieillesse de Polynésie française et que vous
êtes pris(e) en charge par ce régime pour l’assurance maladie.
❐❐ Vous résidez dans les départements du Haut-Rhin (68), Bas-Rhin (67) et de la Moselle (57), mais ne bénéficiez
pas du régime local d'assurance maladie.
Vous serez exonéré(e) de la cotisation supplémentaire prélevée uniquement aux allocataires bénéficiaires du régime
local d’assurance maladie d’Alsace-Moselle.
Joindre la photocopie de l’attestation de droits à l’assurance maladie en cours de validité, qui accompagne votre
carte Vitale.
❐❐ Vous bénéficiez du régime local d’assurance maladie d’Alsace-Moselle alors que vous n’êtes plus résident(e)
dans les départements ci-dessus.
Selon votre situation fiscale, nous prélèverons la cotisation supplémentaire de 1,5 % au titre du régime local général
ou 1,1 % au titre du régime local agricole.
Si vous êtes dans ce cas, merci de nous le préciser.
Seuils de revenu pour bénéficier de l’exonération totale ou partielle des prélèvements sociaux
Ce barème, valable pour les revenus 2014 pour lesquels l’impôt est mis en recouvrement en 2015, est à utiliser pour le
traitement des allocations de retraite versées en 2016.
Nombre de parts
de quotient familial
1
1,25
1,5
1,75
2
2,25
2,5
2,75
3
Supérieur à 3
GUADELOUPE*, MARTINIQUE,
RÉUNION
GUYANE
Seuil 1
Seuil 2
Seuil 1
Seuil 2
Seuil 1
Seuil 2
10 676 €
12 101 €
13 526 €
14 951 €
16 376 €
17 801 €
19 226 €
20 651 €
22 076 €
22 076 €
13 956 €
15 819 €
17 682 €
19 545 €
21 408 €
23 271 €
25 134 €
26 997 €
28 860 €
28 860 €
12 632 €
14 200 €
15 767 €
17 192 €
18 617 €
20 042 €
21 467 €
22 892 €
24 317 €
24 317 €
15 268 €
17 317 €
19 366 €
21 229 €
23 092 €
24 955 €
26 818 €
28 681 €
30 544 €
30 544 €
13 209 €
14 848 €
16 487 €
17 912 €
19 337 €
20 762 €
22 187 €
23 612 €
25 037 €
25 037 €
15 994 €
18 137 €
20 279 €
22 142 €
24 005 €
25 868 €
27 731 €
29 594 €
31 457 €
31 457 €
+ 2 850 €
par demi-part
supplémentaire
ou + 1 425 €
par quart de part
supplémentaire
+ 3 726 €
par demi-part
supplémentaire
ou + 1 863 €
par quart de part
supplémentaire
+ 2 850 €
par demi-part
supplémentaire
ou + 1 425 €
par quart de part
supplémentaire
+ 3 726 €
par demi-part
supplémentaire
ou + 1 863 €
par quart de part
supplémentaire
+ 2 850 €
par demi-part
supplémentaire
ou + 1 425 €
par quart de part
supplémentaire
+ 3 726 €
par demi-part
supplémentaire
ou + 1 863 €
par quart de part
supplémentaire
* y compris Saint-Martin et Saint-Barthélemy
Il convient de vous reporter à l’avis d’impôt 2015 sur le revenu de 2014 pour la détermination de votre revenu fiscal
de référence et de votre nombre de parts.
ABHX1601-1978
MÉTROPOLE