formulaire Droit à l`image definitfx

FORMULAIRE DE DROIT A l’IMAGE
Autorisation d’utilisation de photographie sur l’ensemble des publications de la commune
(bulletins, plaquettes, flyers, cartes diverses, invitations…)
Je soussigné(e) …………………………....,
Autorise la Mairie de Vourles, à faire figurer ma photo sur toute publication de la commune. Je suis informé(e)que
certaines publications sont mises en ligne sur le site internet de la commune de Vourles
Je soussigné(e) …………………………................, père ou mère - tuteur légal de l’enfant…………………………………………..………
autorise la Mairie de Vourles, à faire figurer une photo de mon enfant sur toute publication de la commune. Je suis
informé(e)que certaines publications sont mises en ligne sur le site internet de la commune de Vourles.
Refuse d’autoriser la diffusion de ma photographie ou de celle de mon enfant.
Date : ………………………
Signature
Signature des parents ou tuteur légal
(si la personne est mineure)
26 rue de Bertrange Imeldange, BP 3, 69390 VOURLES Tél. : 04.78.05.12.05 Fax : 04 72 31 06 98
www.vourles.fr
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