fiche de preinscription au permis moto

FICHE DE PREINSCRIPTION AU PERMIS MOTO
Nom :
Prénoms (tous les prénoms de la carte d’identité) :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Correction visuelle :
oui
non
Titulaire du permis :
AM
A1
B
Adresse complète :
N° tel fixe et portable :
N° portable parents :
Adresse mail parents :
PIECES A FOURNIR




4 photos d’identité agréées (35mm par 45mm, sans fond blanc)
Photocopie au format A4 de la carte d’identité ou de séjour recto-verso
Photocopie du permis de conduire recto-verso
Photocopie de la JAPD si moins de 25 ans ou l’attestation de recensement si moins de
18 ans
 Photocopie d’un justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture téléphone…) au
nom de l’hébergent
 Attestation de domicile datée et signée au nom de l’hébergent
 Photocopie de la carte d’identité de l’hébergent recto-verso
Ces 3 derniers documents doivent être au nom de la même personne
 8 timbres à 0.76 euros
 Acompte de 500 € (dont 250 € non remboursable)