le syndrome premenstruel revisite en 2008
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le syndrome premenstruel revisite en 2008
1 SYNDROME PREMENSTRUEL C. QUEREUX (CHU Reims) Le syndrome prémenstruel (SPM) est composé d'une myriade de symptomes physiques et psychiques dont le seul repère est la survenue prémenstruelle. Il reste l'objet de nombreuses études et controverses sur sa génèse et son abord thérapeutique. Il est à ce sujet caricatural de voir les positions extrêmes d'un pays à l'autre, la large place faite aux habitudes et croyances médicales et l'importance des effets "médecin et placebo" dans la prise en charge de ce syndrome. DEFINITION Le syndrome prémenstruel est défini par un ensemble de symptômes physiques ou neuropsychiques gênants, survenant régulièrement avant les règles et cédant avec celles-ci pour ne revenir qu'au cycle suivant vers la même période. Le caractère cyclique, sur plusieurs cycles, et la notion d'intervalle libre d'au moins une semaine suivant les règles sont indispensables pour parler de syndrome prémenstruel et le différencier d'autres syndromes à recrudescence prémenstruelle. HISTORIQUE - Hippocrate déjà en décrit la symptomatologie l'attribuant "à l'agitation du sang cherchant à s'échapper de l'utérus". - Ce n'est qu'en 1931 qu'un endocrinologue new-yorkais, Robert FRANCK décrit ce syndrome sous le nom de tension prémenstruelle suggérant déjà l'existence de plusieurs syndromes et séparant deux groupes principaux de symptômes : les troubles physiques et les troubles psychocomportementaux. - K. DALTON introduit en 1953 la notion de syndrome prémenstruel trouvant trop restrictif le terme de tension prémenstruelle ; c'est elle qui insistera sur les troubles comportementaux de deuxième phase de cycle et sur leurs relations possibles avec la criminalité, le SPM étant même en 1981 en Grande-Bretagne reconnu comme circonstance atténuante dans deux affaires de meurtre. - HALBREICH et ENDICOTT en 1982 propose l'expression "changement prémenstruel". - Enfin, en 1987 l'American Psychiatric Association définit le trouble dysphorique de la phase lutéale tardive. EPIDEMIOLOGIE * Fréquence : - Chiffrer exactement la fréquence est difficile pour plusieurs raisons : . le caractère très subjectif des symptômes . la variabilité des critères retenus d'une étude à l'autre . l'intrication des symptômes prémenstruels et menstruels. 2 - Ceci explique la grande dispersion de fréquence selon les enquêtes de 25 à 92 %. On peut néanmoins penser que : . la plupart des femmes ont l'expérience d'un SPM à un moment de leur existence. . 20 à 40 % des femmes en ressentent une certaine gêne psychologique et/ou physique les amenant à consulter. . un peu moins de 10 % des femmes éprouvent une forme sévère dont les symptômes sont remarqués par l'entourage immédiat (conjoint, enfant) ou socio-professionnel gênant la relation professionnelle, affective ou familiale. * Histoire naturelle : Contrairement à une idée reçue le SPM peut exister dès les premières règles et semble affecter au moins 30 % des adolescentes. Il existe une demande plus forte de soins au-delà de 40 ans, peut être parce que le SPM y est plus long à chaque cycle mais ce n'est pas une preuve de corrélation positive ; de fait, la majorité des études sont en faveur d'une corrélation indépendante entre l'âge et la sévérité des symptômes. Les variations dans le temps sont en fait fréquentes, liées à des événements sociaux ou à des modifications menstruelles. Les signes disparaissent après la ménopause mais peuvent réapparaître sous traitement hormonal substitutif. * Facteurs de risques : . Divers auteurs ont noté l'association fréquente du SPM avec des antécédents de dépression du post-partum, consommation d'alcool excessive, polymédicalisation, toxémie gravidique ... . Beaucoup d'autres éléments sont sans liaison avec le SPM, comme l'âge des premières règles, le statut marital, le tabac ou la parité. . S'il n'y a pas de profil type de patientes à risque de SPM, on peut néanmoins souvent remarquer que les femmes ont plutôt un haut niveau socio-économique et sont pour certaines d'entres-elles instables sur le plan psycho-affectif. . Enfin, certains désordres psychiatriques ont été rattachés au SPM et comprennent des éléments cycliques ; il en est ainsi de certaines manifestations névrotiques ou psychotiques pouvant s'exacerber en période prémenstruelle. SYMPTOMATOLOGIE "La nébuleuse", "Le syndrome aux 150 signes", "A chacun son syndrome" Les SPM se caractérisent par une grande variabilité des symptômes en nombre, nature, densité et durée, d'une femme à l'autre et souvent d'un cycle à l'autre encore que ce sont presque toujours les mêmes symptômes qui sont régulièrement cités. Plus de 150 signes ont été répertoriés ce que l'on peut schématiquement diviser en symptômes physiques et neuropsychiques. 1 - Les symptômes physiques ou somatiques * Les signes physiques sont dominés par les manifestations congestives et oedémateuses pouvant toucher différents territoires. 3 - Les seins sont l'objet d'une tension douloureuse et souvent d'une augmentation de volume ainsi que d'une hyperesthésie de contact rendant le palper très désagréable. Cette mastodynie survenant plus de 4 jours avant les règles et cédant avec elle est le plus commun des symptômes pour 60 à 80 % des patientes ; elle prédomine en supéro-externe et peut s'associer variablement à des nodules douloureux isolés ou en placards ainsi qu'à une vascularisation superficielle prolongée. - La sphère abdomino-pelvienne est souvent concernée avec sensation de ballonnement abdominal et un authentique accroissement du tour de taille. Il peut s'y associer une sensation de pesanteur. - Les extrémités : la face avec notamment un aspect bouffi des paupières ;les doigts qui peuvent être boudinés ; et les chevilles volontiers enflées conservant la marque des chaussures le soir. Il n'est pas rare qu'il existe une prise de poids mais celle-ci reste modérée bien que surestimée par les patientes impressionnées par les oedèmes et le gonflement. Parfois, l'importance de la prise de poids, > à 4 kg et les oedèmes en deuxième phase de cycle peuvent faire discuter un authentique syndrome des oedèmes cycliques idiopathiques aux frontières de la néphrologie. Les troubles veineux participent largement aux manifestations congestives responsables de jambes lourdes, sensibilité cyclique des varices voire poussées hémorroïdaires. * De nombreux autres signes peuvent exister susceptibles d'erreurs diagnostiques quand ils sont isolés ce qui est rarement le cas. - Digestifs : diarrhée, constipation, nausées, troubles du comportement alimentaire (boulimie d'aliment sucré). - Neurologiques : vertiges, épilepsie et surtout céphalées pré-menstruelles ou aggravation migraineuse pré-menstruelle ; à la différence des céphalées cataméniales dûes à une chute de l'estradiolémie, elles disparaissent avec la survenue des règles. - Cutanéomuqueux : acné, séborrhée, urticaire, mycose vaginale, allergie ... - Urinaires : cystite, pollakiurie, I.U.E. ... - Cardiaques : palpitations. 2 - Les signes neuropsychiques L'autre volet caractéristique du SPM est constitué par les manifestations psychiques également très variables allant de banals changements d'humeur aux troubles psychocomportementaux graves. * Les troubles de l'humeur sont les plus fréquentes : - La plupart des femmes observent de discrètes variations de l'humeur au cours de leur cycle et on remarque que c'est en période péri-ovulatoire que sont maximales les sensations de bienêtre. A l'inverse, anxiété et agressivité augmentent jusqu'aux règles ; la majorité des femmes connaît et maîtrise ces fluctuations. - Quand les troubles de l'humeur sont exagérés et gênants, leur mode d'expression est variable . le plus fréquent est la nervosité, l'irritabilité voire l'agressivité avec intolérance, impatience et recherche de polémiques. . les manifestations dépressives sont également fréquentes avec pessimisme, tristesse, pleurs, idées noires. 4 . méritent également mention la labilité émotionnelle avec émotivité exagérée et sautes d'humeur ainsi que la fatigabilité, le manque d'énergie et les difficultés de concentration. On comprend aisément que la vie sociale puisse être perturbée avec apparition de difficultés relationnelles, professionnelles et affectives. * Les troubles comportementaux graves : Ils se situent à la frontière du SPM car il s'agit en fait de pathologie psychiatrique à recrudescence ou à déstabilisation pré-menstruelle. - Les troubles psychiatriques : Le cycle intervient dans la pathologie psychiatrique et la période périmenstruelle est propice à la réapparition de troubles ou à des épisodes aigus ce dont témoigne l'augmentation des hospitalisations d'urgence en milieu psychiatrique et celle des tentatives de suicide à recrudescence prémenstruelle dans plusieurs études. - Le comportement social : La période prémenstruelle a été incriminée dans les conflits conjugaux, les sévices à enfants, l'absentéisme au travail ou la survenue d'accident, du travail, domestique ou de la voie publique. - Criminalité : Même s'il est vrai que la justice britannique a officialisé en 1981 le rôle du SPM en accordant des circonstances atténuantes dans deux tentatives de meurtre perpétrées en deuxième phase de cycle, il apparait en fait à la plupart des auteurs simplement possible une recrudescence prémenstruelle de passage à actes délictueux voire criminels concernant des femmes prédisposées à ce type de comportement agressif ou violent. LE DIAGNOSTIC Le diagnostic de SPM est un diagnostic d'écoute et d'interrogatoire, le critère majeur de diagnostic positif reste le caractère rythmé par le cycle. - Aucune exploration n'est nécessaire ; toutefois, une courbe thermique voire des dosages hormonaux peuvent s'avérer nécessaire pour confirmer une possible dysovulation et la courbe de poids peut être utile pour objectiver les variations pondérales alléguées par la patiente. - Le plus instructif, en cas de doute ou d'imprécisions est très certainement l'auto-évaluation prospective par questionnaire quotidiennement rempli par la patiente (selon le modèle de J. BELAISCH et de A. TAMBORINI). C'est le meilleur moyen de connaître la date d'apparition dans le cycle et ainsi d'éliminer certains faux SPM ; c'est aussi très utile pour apprécier au mieux les composantes physiques et/ou psychiques et donc guider les prescriptions thérapeutiques. APPROCHE THERAPEUTIQUE A - Les bases physiopathologiques Le syndrome prémenstruel pose un irritant problème de physiopathologie. de nombreux facteurs ont été évoqué comme jouant un rôle, cependant aucun n'a une action réellement prouvée et aucun ne peut à lui seul expliquer tous les troubles constatés. * La théorie hormonale : Il existe une intrication évidente entre la survenue des symptômes et le déroulement du cycle. Malgré cela, il est difficile de mettre en évidence des anomalies hormonales du cycle même en cas de SPM sévère. 5 L'hypothèse selon laquelle les troubles seraient liés à une anomalie de sécrétion des estrogènes ou de la progestérone ou de leur rapport est pourtant séduisante : . L'estradiol joue un rôle sur la rétention hydrosodée et la perméabilité capillaire tout en stimulant l'aldostérone. La progestérone, à l'inverse, à un effet natriurétique. . De la même façon, au niveau neuropsychique, l'estradiol favorise l'excitabilité cérébrale alors que la progestérone à une action sédative. On imagine bien qu'un déséquilibre de leur rapport peut provoquer oedème, gonflement et congestion ainsi que certains troubles de l'humeur. Certes, dans certaines études (HAMMÄRBACK) il existe une corrélation entre un taux élevé d'estradiol et un score élevé de dépression. Malheureusement, dans la plupart des études, les taux hormonaux périphériques sont normaux et le résultat des traitements supplétifs à base de progestérone très variable. Il parait dès lors plausible que le rôle, pourtant capital des hormones ovariennes, s'effectue par l'action centrale sur les concentrations cérébrales des neurotransmetteurs ainsi que sur la régulation des substances opioïdes comme les endorphines. * Les neurotransmetteurs centraux : Une anomalie de leur taux et de leur régulation parait l'hypothèse actuellement la plus séduisante. Plusieurs études mettent en évidence une baisse du taux de beta-endorphine dans la deuxième phase du cycle chez les patientes présentant un SPM. Les hormones ovariennes agissent sur le métabolisme de ces substances opioïdes et sur celui des catécholamines dont les variations cycliques pourraient expliquer une partie des troubles présentés, neuropsychiques en particulier, par un mécanisme proche de celui du sevrage chez les toxicomanes. Les femmes atteintes de SPM auraient une anomalie de la sensibilité des neurotransmetteurs aux hormones ovariennes, peut être majorée par des facteurs psychiques permanents. * Facteurs nutritionnels, prostaglandines : - La pyridoxine (vitamine B6) intervient dans le métabolisme de certains neurotransmetteurs ainsi une carence pourrait favoriser un déséquilibre de la dopamine, de la sérotonine ou noradrénaline. - Les prostaglandines jouent un rôle dans la production des catécholamines et betaendorphines ainsi que sur la perméabilité capillaire. Certains auteurs ont montré une diminution permanente des taux sériques de PGE1 en cas de SPM par rapport à des groupes témoins, d'autres une augmentation de concentration de PGE2 et PGF2 alpha ; une carence en acide gammalinoléique, précurseur de PGE est également suspectée. L'effet favorable de l'apport d'acide gammalinoléique mais aussi d'antiprostaglandines rend perplexe encore que cette apparente contradiction pourrait s'expliquer par des variations locales de l'équilibre respectif des prostaglandines et de leurs effets. 6 * Autres facteurs : ils sont nombreux - Socio-culturel : RUBLE pense que les symptômes dont se plaignent les femmes sont influencés par leur éducation et leur croyance vis-à-vis du cycle. Il a ainsi obtenu l'apparition de symptômes physiques chez des femmes à qui il avait fait croire qu'elles étaient en période prémenstruelle. - Génétiques : Dans une étude de MAGOS en Finlande, la prévalence du SPM est de 70 % chez les jeunes femmes de mères souffrant de SPM. Par ailleurs, chez des jumelles l'apparition de SPM se fait avec une égale fréquence si elles sont homozygotes et une fréquence très différente dans le cas contraire. Ces notions font penser à la possibilité d'un facteur génétique prédisposant. - Citons encore le rôle du psychisme, de l'hypoglycémie, de troubles hydroélectrolytiques ... Il apparait ainsi que le SPM est probablement un syndrome multifactoriel ce dont il faut tenir le plus grand compte dans l'abord thérapeutique. B - Stratégie thérapeutique du syndrome prémenstruel Les très nombreuses hypothèses physiopathologiques expliquent les multiples essais thérapeutiques rapportés dans la littérature. Du fait de 40 à 80 % de bons résultats avec le placebo, seules les études comparatives ont un réel intérêt dans le SPM. 1 - Les traitements hormonaux Ils ont deux possibilités d'actions : . Corriger un trouble hormonal (non démontré) en supplémentant. C'est la base de la progestérone et des progestatifs. . Supprimer le cycle ovarien et avec lui les perturbations hormonales supposées. C'est la place du danazol et des analogues du LH-RH. * La progestérone naturelle reste très prescrite en France dans cette indication alors que la majorité des travaux l'ayant étudiée n'a pas montré d'efficacité supérieure à celle du placebo. Elle est prescrite par différentes voies, 10 à 15 jours par mois avec peu d'effets délétères. L'étude de DENNERSTEIN avec 300 mg de progestérone micronisée per os a conclu à un effet supérieur au placebo sur l'anxiété , la dépression, le gonflement et la rétention d'eau. Une autre de MAGILL avec 400 mg de progestérone en double aveugle contre placebo chez 281 femmes montre un effet significatif après deux mois de traitement. Les taux plasmatiques de progestérone obtenus après traitement sont variables selon le poids, la taille et l'alimentation des femmes ce qui pourrait expliquer les résultats contradictoires des études. HOLTON insiste sur l'effet de la progestérone liée au métabolisme glucidique ainsi l'hypoglycémie engendre un excès d'adrénaline responsable d'une anomalie de la liaison récepteur-progestérone ; ceci peut selon lui être corrigé par des collations toutes les 3 heures afin d'améliorer l'impact de la progestérone dans le SPM. * Les progestatifs prescrits pendant la phase lutéale révèlent plus constamment une efficacité. La substance la mieux étudiée est la dydrogestérone à 20 mg par jour du 12ème au 26e jour du cycle. Elle améliore les troubles du SPM de manière significativement supérieure au placebo. L'acétate de médroxyprogestérone ainsi que l'acétate de nomegestrol ont également obtenus des résultats positifs au cours de travaux américain ou français. 7 * Les estrogènes naturels ont été évalués en association avec la norethistérone au cours de différentes études. Après les premiers mois de traitement, les données sont en faveur d'une efficacité à long terme plus importante et plus durable que le placebo. Avec la pilule estroprogestative les résultats sont variables et controversés. Il n'existe pas d'étude contrôlée récente. Il semble que la persistance du syndrome prémenstruel sous pilule soit possible mais il est vraisemblablement moins durable et moins important. Du fait de leur commodité de prescription, malgré cette efficacité inconstante, les estroprogestatifs représentent pour de nombreux auteurs un traitement de première intention. * Le danazol (Danatrol*) est un produit significativement efficace dans plusieurs études en double aveugle sur la dépression, l'irritabilité, l'anxiété, l'apathie et les mastodynies. La posologie la mieux adaptée est de 200 mg, dose particulièrement efficace quand elle s'accompagne d'une anovulation (WATTS). * Les analogues du LH-RH proposés dans les SPM sévères agissent par castration médicale et ont suscité de nombreuses études dont les plus récentes sont celles de HELVACIOGLU et de BROWN, toutes deux avec l'acétate de leuprolide en administration retard. Versus placebo, ce produit s'est montré plus efficace sur l'ensemble des symptômes en particulier sur l'irritabilité, les changements d'humeur, la tension mammaire, par contre les sujets présentant une dépression menstruelle sévère n'ont pas été améliorés. Afin de pallier les effets secondaires de la castration réalisée (ostéoporose, perte de l'effet cardioprotecteur, des estrogènes endogènes) on a tenté de coupler un analogue estroprogestatif (add back) mais cette association semble diminuer l'action bénéfique de l'analogue de LH-RH sur le SPM. * La mifépristone (Mifégyne*) par son mode d'action rendait possible son intérêt dans le SPM mais les travaux n'ont pas montré de modification de l'intensité des symptômes dans une utilisation 7 jours après le pic de LH (SCHMIDT). 2 - Les psychotropes Leur utilisation est importante dans les pays anglo-saxons dont sont originaires la plupart des auteurs qui les ont étudiés. Les psychotropes agissent sur la composante psychique du syndrome par impact sur les neurotransmetteurs, le GABA et la sérotonine notamment. * Parmi les gabaergiques ont été particulièrement utilisés : - Alprazolam (Xanax*) 0,25 - 0,50 Mg. Ce potentialisateur des récepteurs à l'acide gamaamino-butyrique (Gaba) a été essayé dans plusieurs études contrôlées avec une efficacité certaine sur les symptômes neuropsychiques, l'action étant moins intéressante sur le gonflement et les crampes. La plus récente étude est celle de FREEMAN comparant l'action de l'alprazolam 0,25 mg 4 fois par jour à celle du placebo et à celle de la progestérone à des doses de 300 mg 4 fois par jour. L'étude ne montre pas de différence entre placebo et progestérone alors que l'aprazolam est significativement efficace dès le 2ème mois d'utilisation. - Valproate (Dépakine*) a été testé à des posologies de 125 à 500 mg par jour avec un intérêt pour son effet sur les neurotransmetteurs et l'augmentation du taux de gaba qu'il entraine. * Sérotoninergique : Un déficit en sérotonine semble impliqué dans la genèse de l'irritabilité et de la dépression. Les médicaments de la classe des inhibiteurs de recapture de la sérotonine sont très utilisés outre atlantique. 8 - Fluoxétine (Prozac*) : dans plusieurs études contrôlées en double aveugle contre placebo 20 mg par jour de fluoxétine ont déterminé des rémissions marquées, les résultats étant particulièrement notables sur les troubles du comportement. - Funfluramine (Pondéral*) : ce médicament de l'obésité améliore mieux la dépression et l'anxiété que placebo et a par ailleurs une action logique sur la consommation calorique de glucides et de lipides. - Buspirone (Buspar*) a un effet intéressant sur l'irritabilité, sur la fatigue et sur le comportement social. - Clomipramine (Anafranil*) réduit particulièrement l'irritabilité et la dépression. * Bromocriptine (Parlodel*) : cet agoniste dopaminergique a été l'objet de 7 études contrôlées à 5 mg par jour en phase lutéale ; trois de ces études montrent une amélioration supérieure au placebo, principalement de la situation mammaire. 3 - Autres traitements * Les thérapeutiques nutritionnelles sont très prisées en particulier aux Etats Unis : - Un certain nombre de mesures hygiéno-diététiques ont été préconisées (régime riche en fibre, pauvre en sucres rapides et en acide gras, restriction saline) mais leur justification est empirique. Inversement, l'huile d'onagre qui contient de l'acide cislinoléique et gamalinoléique, composés entrant dans la synthèse des PGE1 a été utilisée avec un effet supérieur au placebo mais variable selon les études (PUOLAKKA, HORROBIN, COLLINS) - La vitamine B6, par son action sur les neurotransmetteurs a montré une action supérieure au placebo dans des études anciennes non confirmées par des études plus récentes. - Vitamines et sels minéraux ont bénéficiés de quelques études montrant une supériorité par rapport au placebo. Ils sont très utilisés aux U.S.A. * Les antiprostaglandines du fait des variations de PGF2 alpha et PGE2 dans le SPM ont été essayés en particulier l'acide méfénamique (Ponstyl*) ce qui améliore psychisme, douleurs abdominales et céphalées mais reste d'action discutée sur les seins et le poids. * Les diurétiques : seule la spironolactone, agoniste de l'aldostérone a un intérêt sur l'humeur et la prise de poids (O'BRIEN) ainsi que sur le gonflement (VELLACOTT) * Les veinotoniques et vasculoprotecteurs : Les perturbations du métabolisme hydrosodé et de la perméabilité capillaire rendent logiques les essais thérapeutiques avec les veinotoniques. Parmi les études, il faut citer : . celle de TAMBORINI multicentrique, double aveugle contre placebo avec l'extrait standardisé de ginkobiloba ; c'est sur les symptômes congestifs et particulièrement mammaires que l'amélioration est significativement supérieure au placebo avec 160 mg de produit du 16e jour du cycle au 5e jour du suivant. . COHEN avec des oligomères procyanidoliques (Endotélon*) trouve des résultats équivalents à Surgestone* sur la symptomatologie rétentionnelle. . CHARLES montre une action supérieure de la troxérutine (Veinamitol*) 2 g par jour par rapport à 300 mg de progestérone sur lourdeur, gonflement et score de congestion. . D'autres études ont été conduites avec d'autres produits et des résultats similaires (Daflon*)... 9 EN PRATIQUE La multitude de possibilités thérapeutiques liées à la diversité des théories pathogéniques du SPM explique qu'il existe parmi les prescripteurs des attitudes fort divergentes. Le plus frappant est la différence d'approche entre les anglo-saxons plutôt partisans des psychotropes ou des analogues du LHRH et les auteurs français tenant des hormones, progestatives et des phlébotoniques. Il est important de savoir ne pas se montrer plus agressif que le SPM qui ne l'est guère et de moduler sa réponse à l'intensité et à la gêne, sans perdre de vue des effets secondaires possibles de nombreux traitements qu'ils soient hormonaux (prise de poids, bouffées de chaleur ...), psychotropes (la liste des effets indésirables est impressionnante) ou autres (neuropathies sensitives de la vitamine B6 ...). Il faut sûrement commencer par des propositions simples : - informations sur la genèse du SPM, sa liaison au stress. - élimination des "toxiques sociaux" de l'alimentation (caféine et chocolat) réduction de la consommation d'alcool qui affecte l'humeur et de l'absorption de sodium qui peut jouer un rôle dans la rétention hydrique, privilégier les sucres lents pour éviter les hypoglycémies auxquelles ces sujets sont très sensibles. Si le traitement s'avère nécessaire : - La progestérone parait intéressante sur la composante congestive du fait de son action natriurétique ainsi que sur la perméabilité capillaire. La faible biodisponibilité, les variations individuelles et les effets secondaires dominés par somnolence et vertiges font souvent préférer les progestatifs bien qu'ils n'aient pas l'action natriurétique de la progestérone. Les dérivés de la 17 OHP et les nor pregnanes sont très largement utilisés ... avec des fortunes diverses. - Les veinotoniques trouvent une légitime préférence quand oedèmes et douleurs des seins et des membres dominent la clinique. - Le danazol, tout comme la bromocriptine, peuvent être intéressants sur un temps court lorsque la symptomatologie mammaire est prédominante. - Les analogues, eu égard à leurs effets secondaires, même avec une add back thérapie ne paraissent légitimes que dans les formes majeures du SPM où la note congestive et douloureuse reste dominante. - Les psychotropes ont trop d'effets secondaires pour être utilisés en première intention mais doivent être discutés en cas de composante psychique dominante, en particulier après échec des traitements hormonaux ou vasculotropes. CONCLUSION Seule une écoute et une enquête basée sur un calendrier d'auto-évaluation permettent un diagnostic précis de la forme clinique du SPM qui autorisera une prise en charge de qualité privilégiant les traitements hormonaux vasculotropes lorsque la congestion domine le tableau et les traitements psychotropes dès lors que les troubles psychiques sont sur le devant de la scène. 10 BIBLIOGRAPHIE - Revue de la littérature sur le traitement du syndrome prémenstruel QUEREUX C., TAMBORINI A. Reproduction humaine et hormones 1995, N° spécial 7, 58-63 - Le syndrome prémenstruel en 1996 Gynécologie Obstétrique pratique - Hors série mars 1996 - Le syndrome prémenstruel GUILLERD X., MERCERON R.E., CORDRAY J.P., NYS P. Concours Médical - 27.05.1995, 1635-1638 - Les syndromes prémenstruels. Reproduction Humaine et Hormones - 1995, N° spécial 7 - Syndrome prémenstruel TAMBORINI A., TAURELLE E.M.C. Gynécologie 161 C - 10, 1994 - Progesterone or not progesterone COHEN J. Gyn. Obs. 1996, 345, 3.