Traitement des douleurs musculosquelettiques rebelles par

Traitement des douleurs musculosquelettiques rebelles par la toxine
Botulique. Une revue à partir des Evidence-Based
Dr Michel Morel Fatio – Dr Hicham Chenani -Centre d’Etude et de Traitement de la Douleur
– Centre de Médecine Physique Réadaptation de Coubert – UGECAMidf - 77170 - Coubert –
France
Revue
La Toxine Botulique est une neurotoxine produite par un bacille Gram négatif anaérobie. Sa
première utilisation clinique a été rapportée en 1980 dans le traitement du strabisme de
l’enfant. En 1998 pour les dystonies focales et troubles oculomoteurs. Puis dans le traitement
de la Dy synergie vésico-sphinctérienne et l’hyperactivité détrusorienne neurogène, et le
traitement fonctionnel des troubles neuro-orthopédiques liés à la spasticité.
Si elle est largement entrée dans le champ de la réadaptation neurologique, elle ne l’est pas
encore pour les pathologies douloureuses ostéo-articulaires douloureuses rhumatologiques
pour lesquelles elle ne dispose pas d’A.M.M. Sur la base de données émergente qui suggèrent
dans cette indication, une action antalgique de la toxine botulinique à la fois par action antinociceptif direct et par effet indirecte sur la composante musculaire. Cette technique est jugée
prometteuse.
Quelle est la place des toxines botuliniques dans le traitement des douleurs
réfractaires de l’appareil locomoteur ?
Quel est le mode action de la Toxine Botulique sur les douleurs ?
La Toxine Botulique exerce son action à deux niveaux :
ü D’une part au niveau de la jonction neuro musculaire en inhibant la transmission
synaptique et la libération d’acétylcholine, elle provoque une paralysie flasque et une
dénervation, ce qui affaiblit la contraction musculaire. L’intensité de la paralysie
musculaire est dose dépendante et réversible. La récupération survient lorsque de
nouvelles terminaisons axonales réinervent le muscle.
ü D’autre part, de nombreuses observations cliniques suggèrent un effet anti-nociceptif
propre de la toxine botulique de type A (TBX-A) par inhibition de l’inflammation
neurogène. Cette action agissant indépendamment de son action sur le tonus
musculaire. D.Ranoux et al. ont montré que la TBX-A peut induire un effet
analgésique direct sur les douleurs neuropathiques chroniques, en bloquant la
libération des neuropeptides vaso-actifs, et de l’expression du récepteur à la
capsaïcine TRPV1).
Qu’elle efficacité de la Toxine Botulique sur les douleurs musculosquelettiques ?
Les Evidences Base Medicine.
L’American Chronic Pain Association dans son édition 2016 « Resource Guide
To Chronic Pain Treatment. An Integrated Guide to Physical, Behavioral and Pharmacologic
Therapy » consacre une analyse aux effets thérapeutiques de la Toxine Botulique.
En confirmant d’une part que les toxines botuliques : le Botox®, le Dysport®, le Xeomin® et
le Myobloc® sont efficaces pour réduire la composante douloureuse liée à l’hypertonie des
muscles présents dans la douleur chronique. Ils élargissent leur champ d’action thérapeutique
potentiel aux douleurs réfractaires. Pour cela ils s’appuient sur les publications de Jabbari
B, Machado D. en 2011 « Treatment of refractory pain with botulinum toxins--an evidencebased review ».
Jabbari B, et Machado D. ont analysé les études publiées sur PubMed et OvidSP de Janvier
1966 à fin janvier 2011. Ils les ont classés selon « les quatre niveaux de preuve » définis dans
la classification de l’American Academy of Neurology. Il s’agit de, données probantes tirées
d'enquêtes prospectives, randomisées, en double aveugle et contrôlées vs placebo, de haute
qualité (classe I et classe II et de la méthode de recommandations fondées sur des données
probantes. Ils analysent de façon critique les différentes variables susceptibles d’influencer les
résultats : puissance de la toxine, précision des sites d’injection, typologie des patients selon
le caractère réfractaire de leur douleur.
Classification des recommandations : A = Etabli comme efficace, inefficace ou nuisible (ou établi comme utile / prédictif ou non utile / prédictif) pour la condition donnée dans la population spécifiée. (La note de niveau A exige au moins deux études de classe I cohérentes.) B = Probablement efficace, inefficace ou nuisible (ou probablement utile / prédictive ou non utile / prédictive) pour la condition donnée dans la population spécifiée. (La note de niveau B exige au moins une étude de Classe I ou deux études de Classe II cohérentes.) C = Peut-­‐être efficace, inefficace ou nuisible (ou éventuellement utile / prédictive ou non utile / prédictive) pour la condition donnée dans la population spécifiée. (La note de niveau C exige au moins une étude de classe II ou deux études de classe III cohérentes.) U = Données insuffisantes ou contradictoires; Compte tenu des connaissances actuelles, le traitement (test, prédicteur) n'est pas prouvé. Toxine Botulique et douleurs Musculo squelettiques
Recommandations de Niveau A
§ Les Dystonies douloureuses Cervicales « Torticolis chronique ».
§ Les épicondylites latérales chroniques « syndrome douloureux latéral du coude ».
Les Dystonies douloureuses Cervicales «Torticolis chronique».
Auteurs : Greene P et al., Truong D et al. Lew MF et al. Brans JW et al.
Analyse des Résultats :
• 8 études de classe I
-
Technique : La répétition les injections de TB A tous les 3 mois (jusqu’à 6 ou
plus) prolonge l’effet positif, au prix d’effets secondaires légers (douleur locale,
faiblesse subtile, dysphagie).
-
Résultats :
• Réduction significative de la douleur cervicale (p<0,05).
• Efficacité équivalente de la TB A et de la TB B,
L'épicondylite latérale chronique « Syndrome douloureux latéral du coude ».
Analyse des Résultats :
• 3 études de classe I
1- Etude prospective, double aveugle, 60 patients avec une épicondylite latérale
chronique.
Auteurs : Wong et al.
-
Technique : Injection TBA (60 Unités). Au centre de la zone sensible (Tissu souscutané et le muscle sous-jacent) à 1 cm sous l'épicondyle.
-
Résultats : Amélioration significative du niveau de la douleur dans le groupe
TB A, (P<0,001 et P= 0,006).
2 - Etude à l’aveugle, 40 patients, épicondylite latérale chronique
Auteurs : Hayton et al.
-
Technique : TBA A intramusculaire 5 cm en dessous de l’épicondyle latéral, au
point maximum de sensibilité douloureuse.
- Résultats : Pas d’effet positif significatif à 3mois de l’injection ni sur le niveau de
douleur ni sur la qualité de vie.
.
3 - Etude TB A contre placebo, 130 patients dans 16 centres différents
Auteurs : Placzek R et al.
-
Technique : La TB A est injectée à l’insertion douloureuse du long extenseur
radial ou du court extenseur radial. Suivi à 15 jours, 45 jours, 3 mois, 6 mois
et 9 mois.
- Résultats : Très nette amélioration jugée sur les niveaux de douleur et des
évaluations globales contre placebo entre le 15 e jour et 9e mois.
4 - Etude prospective en double aveugle 48 patients ont reçu de façon aléatoire de la
TBA (60 unités) ou un placebo.
Auteurs : Espandar R et al.
-
Technique: Injection au 1/3 moyen de l'avant-bras (le long du nerf interosseux
postérieur).
- Résultats : Groupe de la TB A amélioration significative (P <0,01) de la douleur de
repos à l’EVA, et aux tests cliniques de résistance à la préhension résistée maximale.
Toxine Botulique et douleurs Musculo squelettiques
Recommandations de Niveau B
La Toxine Botulique est probablement efficace, devrait être envisagée pour le traitement des
pathologies suivantes :
•
•
•
•
Névralgie chronique post-traumatique avec allodynie
Douleur chronique après arthroplastie du genou
Douleurs chroniques Pelvienne
Douleurs post-opératoires après libération des Adducteurs de hanche chez
l’enfant atteints de paralysie cérébrale infantile.
Névralgie post-traumatique avec allodynie Motif fréquent de consultation pour des douleurs rebelles musculosquelettiques en
rhumatologie et en MPR, les douleurs neuropathiques sont le témoin de lésions associées du
système nerveux périphérique ou central. Le contexte clinique peut être traumatique, (ex :
Syndrome douloureux traumatisme du plexus brachial…) ou canalaire (Névralgie cervico
brachiale chronique, Lombosciatique chronique…) ou infectieuse. Ces douleurs tenaces,
résistantes aux traitements se caractérise par leur caractère invalidant, fréquemment aggravée
par une hypersensibilité cutanée ou une allodynie.
Etude 1 : Auteurs Xiao et al
Type d’étude : Classe I
Population : 60 patients ayant une névralgie post-herpétique, divisés en 3 groupes de 20.
Technique : Chacun des 3 groupes de 20 reçoit un produit diffèrent : La TB A, la lidocaïne
et le placebo. EVA à 1 jour, 7 jours et 90 jours.
Résultats :
• Groupe Toxine amélioration significative de la douleur et du sommeil supérieurs aux
groupes lidocaïne et placebo (P <0,05).
• Groupe Toxine groupe réduction significative de consommation d'opioïdes (22%
contre 52% et 66%).
Etude 2 : Auteurs Ranoux et al.
Type d’étude : Classe I double aveugle, contrôlée par placebo
Population : 29 patients souffrant de douleur neuropathique réfractaire,
25 avec névralgie post-traumatique (PTN) / allodynie
4 névralgies post-herpétiques.
Technique : TB A (20 à 190 unités) et le placebo. Dont une injection une fois par voie
intradermique dans la région douloureuse après les évaluations initiales.
Résultats : Comparé au groupe placebo (p<0,05), la TB A a permis d’améliorer les
marqueurs de qualité de vie (activité générale, humeur) et de réduire :
•
•
•
•
L’intensité de la douleur.
Les symptômes neuropathiques.
La sensibilité allodyniques au pinceau.
Les crises douloureuses paroxystiques.
Syndrome douloureux chronique du Piriforme Le Syndrome du piriforme est un syndrome canalaire du muscle Piriforme dans sa traversée
de l’articulation sacro-iliaque. Caractérisées par des douleurs profondes de la fesse
déclenchées par des spasmes de ce muscle. Compte tenu de la proximité anatomique du
sciatique, toute augmentation de volume de ce muscle (Inflammation, contractures, spasticité)
peut créer une irritation douloureuse de ce nerf.
Analyse des Résultats :
Auteurs : Childers et al.
Type d’étude : Etude en double aveugle croisée
Population : 10 patients présentant une douleur liée à un Syndrome du piriforme.
Technique : TB A 100 unités intramusculaire (guidée sous EMG et fluoroscopie).
Résultats : La TB A soulage la douleur (EVA) de façon significative par rapport au groupe
placebo (P <0,05).
Auteurs : Fishman et al.
Etude comparée :
Population : 72 patients présentant un syndrome du Piriforme
Technique : TB A 200 unités, versus Lidocaïne, versus un stéroïde contre placebo injectés
dans le muscle piriforme.
Résultats : Score douleur : TB A amélioration significative de 50 % ou plus.
Effet antalgique supérieure au placebo (P = 0,001) et aux stéroïdes + lidocaïne (P <0,005).
Douleur chronique après arthroplastie du genou
Auteurs : Singh et al.
Technique : injection intra articulaire de 100 unités de TB A.
Population : 54 patients porteurs de PTG douloureuse chronique
Résultats : Réduction significative de la douleur (à 2 mois) pour 71 % des patients
traités par TB vs 36% dans le groupe placebo (P = 0,025).
Amélioration significative du PGAC (Evaluation globale du changement) et du SF-36
en faveur du groupe toxine A (P = 0.003 et P = 0.049).
NB : Les auteurs suggèrent que les résultats seraient meilleurs si la technique était plus
«affinée», notamment dans le choix des doses. Par ailleurs ils considèrent que des
études de classe I sont nécessaires pour établir l'efficacité de ce traitement.
Toxine Botulique et Douleurs Musculosquelettiques
Recommandations Niveau C
•
•
•
•
•
Lombalgie chronique
Ostéoarthrites chroniques
Syndrome rotulien chronique
Douleurs pelviennes chroniques
Douleurs post-opératoires après libération des Adducteurs de hanche chez l’enfant
atteints de paralysie cérébrale infantile
Lombalgie Chronique
Auteurs Foster et al.
Analyse des Résultats :
• Population cible : patients jeunes, militaires. 31 patients principalement atteints de
« pathologies chroniques » de la colonne vertébrale (Ex : Sténose, discopathie) et
lombalgie de plus de 6 mois (classe II).
• Technique : cinq injections au niveau des érecteurs du rachis de L1 à L5 avec la TB
A, 40 unités par injection. Résultats comparés au placebo.
• Résultats :
- A 3 semaines : Effet significativement supérieur au placebo.
- A 2 mois 60 % ont une réduction de 50 % ou plus de l'intensité de la douleur
associée à une reprise d’activités de la vie quotidienne.
- A 14 mois en variant les doses de 250 à 400 unités par séance 52 % des patients
ont montré une amélioration significative de toutes les échelles par rapport au
placebo. (même technique et les mêmes échelles)
- La répétition des injections a permis dans 9 1% des cas de maintenir l’effet
favorable.
Osteoarthrite douloureuse chronique du genou
Auteurs : Boon AJ et al.
Analyse des Résultats :
Population : 60 patients, randomisés en trois groupes :
Technique : Une injection intra-articulaire de TB A
1 - Groupe doses faible TB A (100 unités).
2 - Groupe doses élevées TB A (200 unités).
3 - Groupe corticostéroïdes
Résultats : Les trois groupes ont montrés une amélioration statistiquement significative aux
scores de « WOMAC » (Arthritis Index scores) pour la douleur, la raideur et la fonction.
WOMAC : Index de l'arthrite utilisé dans l'évaluation de l'arthrose de la hanche et du genou. Il s'agit d'un auto-­‐questionnaire composé de 24 items divisés en 3 sous-­‐échelles: 1-­‐ Douleur (5 items): pendant la marche, l'utilisation des escaliers, dans le lit, assis ou couché, et debout 2-­‐Echelle Raideur ,après le premier réveil et plus tard dans la journée 3-­‐
Fonction physique (17 items): utiliser des escaliers, monter de la position assise, debout, se pencher, marcher, monter / descendre d'une voiture, faire du shopping, mettre / enlever des chaussettes, se lever du lit, Bain, s'asseoir, entrer / sortir des toilettes, devoirs lourds, devoirs domestiques légers. Syndrome douloureux chronique rotulien du genou
avec déséquilibre latéral externe
Auteurs : Singer BJ et al
Analyse des Résultats :
Population : 24 patients souffrant de douleurs antérieures du genou.
Technique : Injections aléatoires de 500 unités de TB A et de solution saline (1 cc) [58) dans
le muscle vaste latéral
Résultats : Réduction de l'incapacité liée à la douleur du genou. P <0,04
Réduction de la douleur du genou liée à l'activité (en EVA) p <0,003
Syndrome douloureux chronique rotulien du genou
avec déséquilibre latéral externe
Auteurs : Abbott JA et al.
Analyse des Résultats :
Population : 60 femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques (> 2 ans) et de spasmes
du plancher pelvien.
Étude en double aveugle, contrôlée par placebo
Technique : 80 unités TB A injecté dans les muscles du plancher pelvien.
Résultats : Soulagement significatif de la douleur non menstruelle par rapport au groupe
placebo (P = 0,009).
Douleurs post-opératoires après libération des
Adducteurs de hanche chez l’enfant atteints de
paralysie cérébrale infantile.
Auteurs : Barwood et al
Protocole : Une étude randomisée en double aveugle.
Technique : Injection de TB A dans les adducteurs de cuisse avant chirurgie de libération de
la hanche en prévention de la dislocation de la hanche.
Population : 16 enfants atteints de paralysie cérébrale
Résultats :
• Soulagement significatif de la douleur post-opératoire chez les 16 enfants qui ont
reçu des injections de BoNT de type A dans des adducteurs de cuisse avant la
chirurgie de libération de la hanche en prévention de la dislocation de la hanche.
• Réduction significative du besoin d’analgésie moyenne (P< 0,05) et de la durée
moyenne d’hospitalisation (P<0 ; 003).
Toxine Botulique et douleurs Musculo squelettiques
Recommandation - Niveau U
Le syndrome douloureux chronique Myofasciale
Ce syndrome est caractérisé par la présence de douleurs musculaires localisées et de points
gâchettes, dont la palpation déclenche une douleur irradiante.
Auteurs : Göbel H et al., Singer BJ et al., Ferrante FM et al., Ojala T et al.
Techniques : 8 études utilisant de la Toxine Botulique – A, injectée sur les points gâchettes
à des concentrations différentes ont été analysées. Les réponses évaluées à différents moments
et avec des échelles différentes.
Résultats :
- 3 études de Classe I ont montrées un soulagement significatif de la douleur.
- 5 autres études n’ont pas montrées d’effet positif.
Remarque : La différence d’efficacité relevée entre les 3 études positives et les 5 inefficaces
pourrait s’expliquer pour des raisons techniques : doses de TB A trop faibles par point
d’injection (5Unités), syndrome myofaciaux plus modérées… De futures études devraient se
baser sur le protocole des 3 études qui ont eu un effet positif sur la douleur.
Conclusion
Cette revue a montré que les indications de traitement des douleurs liées à des troubles
musculosquelettiques par la Toxine Botulique sont potentiellement nombreuses. Selon des
données probantes issues d’une analyse de la littérature, l'administration de la toxine
botulique dans des conditions précises peut soulager la douleur réfractaire.
Parmi celles-ci, deux indications de niveau A : les dystonies douloureuses cervicales
«Torticolis chronique» et les épicondylites latérales chroniques «syndrome douloureux latéral
du coude» sont considérées comme efficaces. Par contre dans les indications de niveau B, la
Toxine a une efficacité probable, qui devra être confortée par d’autres études : névralgies
chroniques, douleurs chroniques invalidantes après arthroplastie du genou, douleurs
chroniques pelviennes, et douleurs post-opératoires après libération des Adducteurs de hanche
chez l’enfant atteints de paralysie cérébrale infantile. Ces études étaient assez hétérogènes en
termes de critères d’inclusion, de nature de la toxine injectée, et de site d’injection.
Un point important dans cette démarche de validation de la toxine Botulique dans des
indications rhumatologiques, tiens à l’évaluation des effets indésirables.
L’Agence européenne du médicament a analysé en 2006 les effets indésirables liés à la
diffusion de la toxine à distance du site d’injection. Ces effets sont rares, communs à toutes
les toxines, peuvent être graves : asthénie, faiblesse musculaire généralisée, diplopie, ptosis,
dysphagie, dysphonie, dysarthrie, incontinence urinaire, et difficultés respiratoires. L’Afssaps
rappelle que l’efficacité et la sécurité des médicaments à base de toxine botulinique n’ont été
évaluées et validées que dans les indications approuvées, ce qui excluent les indications
discutées dans cet article.
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