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CFPV 2015
Paris 18/03/2015
Anévrysmes Périphériques
Anévrysme, Artériomégalie,
Dolichoartère, Dysplasie artérielle, …
de quoi parle-t-on ?
F. BECKER, J.L. GUILMOT
Service d’Angiologie et d’Hémostase, HUG, Genève
CHU Tours
Anévrysme (1/6)
Galien (129-200 AD): « gonflement pulsatile localisé s’effaçant à la
pression ».
Dés l’Antiquité, on distinguait deux types d’anévrysme: ceux causés par une dilatation de l’artère
(généralement fusiformes), ceux causés par une rupture de l’artère (généralement arrondis).
Steinberg et al (AJR 1965. Mesure de l’aorte abdominale chez 500 sujets et patients
ayant eu une artériographie par voie veineuse): le seuil de 30 mm permet de
définir un AAA (30 mm étant bien au-dessus de la valeur moyenne + 2 DS du
diamètre de l’Ao Abd normale chez l’homme et chez la femme).
Sterpetti A.V. et al (J Surg Res 1987. Facteurs influençant la croissance des petits
AAAs). La croissance rapide est souvent non prévisible, la taille de
l’AAA en valeur relative (ratio) est plus fiable qu’en valeur absolue.
Wanhainen (2008): Un diamètre donné en valeur absolue n’est pas
une définition correcte, c’est juste une valeur seuil dans un cadre
donné.
F.Becker-2015.0318
Bergqvist D. Historical aspects on aneurysmal disease. Scand J Surg 2008; 97: 90-99
Wanhainen A. How to define an AAA. Influence on epidemiology and clinical practice. Scan J Surg 2008; 97: 105-9
Anévrysme (2/6)
Un anévrysme est une dilatation permanente, localisée (i.e. focale),
segmentaire, avec perte du parallélisme des bords, d’une artère
dont le diamètre est augmenté d’au moins 50 % par rapport à son
diamètre normal 1
soit ratio (diamètre de la dilatation / diamètre régulier de l’artère normale de proche
amont ou de proche aval) > 1,5
1
On parle d’ectasie en cas de dilatation permanente, localisée, avec perte
du parallélisme des bords, de moins de 50% par rapport au diamètre
normal de l’artère.
Cette définition est indépendante de l’artère en question,
de l’âge, de la taille et du sexe du sujet.
F.Becker-2015.0318
Suggested standards for reporting on arterial aneurysms
Subcommittee on Reporting Standards for Arterial Aneurysms, Ad Hoc Committee on Reporting Standards,
SVS and North American Chapter ISCVS. Johnston KW, Rutherford RB. J Vasc Surg. 1991 Mar;13(3):452-8
Anévrysme (3/6)
Le calibre normal de l’aorte varie avec le sexe, la taille, la surface
corporelle et l’âge du sujet.
La définition d’un AAA en valeur absolue sous-estime les AAA sur artères
de petit calibre et surestime les AAA sur artères de gros calibre.
F.Becker-2015.0318
Grimshaw GM, Thhompson JM. Changes in diameter of the abddominal aorta with age. J Clin Ultrasound 1997
Wanhainen A. How to define an AAA. Influence on epidemiology and clinical practice. Scan J Surg 2008; 97: 105-9
Anévrysme (4/6)
Et le mode de mesure …
Plus l’anévrysme est de petite taille, plus la façon de le mesurer
intervient
-Diamètre antéropostérieur maximal adventive-adventice (outer-outer)
-Plus grand diamètre pourvu que la section soit bien circulaire
-Moyenne des plus grand et plus petit diamètre en section elliptique
-Plus grand diamètre orthogonal à l’axe du flux en cas d’aorte
tortueuse.
-Et plus récemment discuté: Inner-to-inner ou Outer anterior wall to inner
posterior wall.
F.Becker-2015.0318
Anévrysme (5/6)
Il n’y a pas que la taille, le diamètre max …
Quelque soit la taille de l’Anévrysme, sa forme entre aussi dans la
définition du fait de son incidence sur le risque de rupture:
-Anévrysme fusiforme à paroi régulière
-Anévrysme sacciforme, anévrysme très excentrique
-Anévrysme avec ectasies/cloques très localisées de la paroi (blister, bleb)
-Voire dissection du sédiment thrombique intraanévrysmal
F.Becker-2015.0318
Anévrysme (6/6)
AAA: Diagnostic précoce vs Dépistage
Quel était, quel est l’objectif ?
Recherche d’AAA susceptibles de se rompre, càd essentiellement
des gros AAAs, c’était l’objectif des années 1960-80.
La question du sur-diagnostic, de l’excès de traitement ne se posait
pas …
Dépistage de toute lésion correspondant à la définition d’un AAA
(Dépistage systématique communautaire. Dépistage sélectif ciblé.
Dépistage opportuniste).
La question du sous-diagnostic, du sur-diagnostic, de l’excès de
traitement se pose alors …
“Therefore, by capturing mostly small aneurysms, screening can be argued to
change the AAA diagnosis from a life threatening condition to a risk factor”
(Johansson, BMJ 2015)
F.Becker-2015.0318
Estimating overdiagnosis in screening for abdominal aortic aneurysm: could a change in
smoking habits and lowered aortic diameter tip the balance of screening towards harm?
Johansson M. et al, BMJ 03/03/2015
Artériomégalie
Dilatation permanente diffuse d’artères dont le diamètre est
augmenté de plus de 50% par rapport à la normale, sans
perte franche du parallélisme des bords.
Entité essentiellement masculine (97%) affectant l’Ao.Abd. et les artères
de M.Inf. (sauf AII, AFP, A.Jambières), l’Ao. Thoracique (dont maladie annuloectasiante), les artères cervicales [ACP et le bulbe carotidien (épargne l’ACI),
vertébrales (V1-V2)].
Affection propice au développement d’anévrysmes (même dystrophie de
la média), particulièrement ceux de la dystrophie poly-anévrysmale et
ceux des formes familiales d’AAA (Anidjar 1994, Lawrence 1998, Yamamoto
2002, Iwamoto 2004, Widmer 2008, Johnsen 2009, Nordon 2009).
Autre particularité: Circulation artérielle très lente.
F.Becker-2015.0318
Suggested standards for reporting on arterial aneurysms. Subcommittee on Reporting Standards for
Arterial Aneurysms, Ad Hoc Committee on Reporting Standards, Society for Vascular Surgery and North
American Chapter, International Society for Cardio-Vascular Surgery. J Vasc Surg 1991; 13(3): 444-50
Lea Thomas M. Arteriomegaly. Br J Surg 1971; 58(9):69094
Dolicho-Artères / Dolicho-Méga-Artères
Les dolicho-artères sont allongées, tortueuses et de calibre normal.
Elles sont congénitales (formes de l’enfant), dysplasiques ou acquises (sujets
âgés, hypertendus).
Particulièrement fréquentes au niveau des TSAo et des artères cervicales, elles
n’ont pas d’incidence démontrée sur le risque d’AIC homolatéral sauf peut être
pour les kinking ou plicature sténosante.
Les dolicho-méga-artères (ou artères de Leriche) sont d’abord méga avant
de devenir dolicho-méga (++). Elles sont en règle une forme évolutive de
l’artériomégalie et le terrain de la dystrophie poly-anévrysmale.
A part sont les dolicho-méga-artères qui se développent à terme sur des artères
à débit très élévé (par ex. artère alimentant une FAV ou une MAV à haut débit)
F.Becker-2015.0318
MAV: Malformation Artério-Veineuse
Dystrophie Poly-anévrysmale
Fontaine R. et al: La dystrophie poly-anévrysmale ou « variqueuse » des
artères à évolution thrombosante. (Lyon Chir 1944):
Forme évoluée de l’artériomégalie et des méga-dolichoartères
La dystrophie épargne l’étage aorto-iliaque et intéresse l’axe fémoro-poplité, ou
inversement, ou s’étend sur la totalité de l’axe aorto-poplité. En règle bilatérale.
Hollier (1982) distingue 3 types :
• type I anévrysme(s) de l’aorte abdominale et/ou de l’axe iliaque et la fémorale
commune et artériomégalie fémoro-poplitée,
• type II anévrysmes de la fémorale commune et/ou de la poplitée et
artériomégalie aorto-iliaque,
• type III anévrysmes aortique, iliaque, fémorale commune ou poplitée et
artériomégalie sur les segments intermédiaires.
Dans le type III il existe des cas rares à la limite des possibilités thérapeutiques, où de l’aorte
à la poplitée l’axe artériel n’est finalement qu’une seule lésion anévrysmale avec des segments
± dilatés.
Ne pas confondre avec les anévrysmes multiples de la mdie de Behçet
F.Becker-2015.0318
Anévrysme athéromateux
Les anévrysmes sont souvent distingués en « athéromateux » (de
loin les plus fréquents) et « non-athéromateux ».
Le qualificatif athéromateux n’est pas adéquat car l’athérosclérose
n’est pas la cause mais la conséquence d’une dystrophie de la
paroi.
Histologiquement parlant, artériomégalie, méga-dolicho-artères et anévrysmes artériels
dits athéromateux semblent des variétés d’une même maladie de la média marquée par
une raréfaction des fibres élastiques, une densification en collagène, avec vieillissement
exagéré de la paroi et plus grande propension à l’athérosclérose.
Autres formes étiologiques
Anévrysmes sur maladie héréditaire du tissu conjonctif (Marfan, Ehlers-Danlos type IV),
Anévrysmes infectieux (greffe bactérienne sur aorte saine ou sur aorte malade, par bactériémie,
par contiguïté, ou par cathétérisme),
Anévrysmes sur artérite inflammatoire (Behçet, Takayasu, voire Horton, LED, et Kawasaki chez
l’enfant)
Anévrysme sur dissection aortique, Faux-anévrysmes.
F.Becker-2015.0318
Faux-Anévrysme
A l’inverse de l’anévrysme, le faux anévrysme n’a pas de paroi propre.
Il ne résulte pas de la dilatation d’une artère mais de l’organisation d’un
hématome secondaire à une brèche de paroi artérielle (≈ rupture artérielle
contenue).
Son évolution dépend de la taille de la brèche et du rapport de force avec les
tissus alentour.
La brèche artérielle initiale peut être d’origine infectieuse ou inflammatoire1,
traumatique (tout mode)2, ou iatrogène3.
Les lésions anévrysmales post-traumatiques par rupture sous-adventicielle sont
rangées soit parmi les anévrysmes soit parmi les faux-anévrysmes.
En cas d’artérite inflammatoire (Behçet), il est parfois difficile de définir une anévrysme
comme vrai ou faux.
2 Les premiers connus (in Papyrus Ebers 1600 av JC, Tt: Antyllus 200 ap JC)
3 Les faux anévrysmes iatrogènes sont de loin les plus fréquents: faux anévrysme post-KT, faux anévrysme
anastomotique (rupture de fil ou déchirure d’un bord anastomotique).
1
F.Becker-2015.1803
Anévrysme Disséquant
Dissection artérielle aiguë passée à la chronicité avec
distension progressive de l’artère par le faux-chenal
(évolution anévrysmale du faux chenal).
Le plus souvent aorte thoracique1,
Mais possible sur toute dissection artérielle (Vertébrale V4,
ACI sous adventicielle)
1:
1ère description par Andreas Vesalius (1514-1564)
Justin Barr, J Vasc Surg Jan 13, 2015 in press
F.Becker-2015.0318
Dysplasie / Dystrophie artérielles
Dysplasie.
Anomalie de développement de tissu, d’organe ou de partie
anatomique.
Dysplasies héréditaires du TC: Mdie de Marfan (Anévrysmes Ao.Thor, Dissection Ao),
Mdie d’Ehlers-Danlos type IV (Anévrysmes, Faux-Anévrysmes, Dissections, Ruptures),
Pseudoxanthome élastique (Sténoses type AthS précoce).
Dysplasie fibromusculaire.
Angiodysplasies
Dystrophie.
Au sens étymologique, une dystrophie est un trouble de la nutrition de
tout ou partie d’un organe.
Appliqué à la pathologie artérielle, le qualificatif dystrophique est utilisé pour
signifier que la dégradation de la paroi artérielle résulte d’un processus
pathologique acquis portant sur le métabolisme de la paroi (par opposition
aux artériopathies dysplasiques, traumatiques, toxiques, infectieuses, tumorales)
J.M. André. Les dysplasies vasculaires systématisées. L’Expansion Ed. 1973
Chomette G. et al. Dysplasies artérielles, Classification anatomo-pathologique (Ch 6) in
Artériopathies périphériques non athéromateuses. Rouffy J., Natali J. Ed. Masson 1991
F.Becker-2015.0318
Anévrysme veineux
L’International Interdisciplinary Consensus Committee on Venous
Anatomical Terminology applique aux dilatations veineuses une définition
calquée sur celle des dilatations artérielles
• un anévrysme veineux est une dilatation permanente localisée d’un
segment veineux avec une augmentation de calibre de plus de 50% par
rapport au calibre normal de la veine.
• une phlébomégalie est une dilatation permanente diffuse d’une ou
plusieurs veines avec une augmentation de calibre de plus de 50% par
rapport au calibre normal de la veine.
NB : comme pour les artères, on pourrait également utiliser le terme d’ectasie
veineuse pour une dilatation permanente localisée d’un segment veineux avec
une augmentation de calibre de moins de 50% par rapport au calibre normal de
la veine.
F.Becker-2015.0318
Caggiati A. et al. Nomenclature of the veins of the lower limb: Extensions, refinements,
and clinical application J Vasc Surg 2005; 41: 719-24
François tu es un roc, un homme exigeant et
cultivé, l’une des mémoires vivantes de la
Médecine Vasculaire que nous apprécions.
Nous te souhaitons un prompt rétablissement.
Le sens des mots
« Toute subversion commence par celle du vocabulaire »
Confucius (551-479 av. J.-C.)
« La perversion de la cité commence par la fraude des mots »
attribué à Platon (428-348 av. J.-C.)
…
« Que comprendre ? Les mots n’ont plus de sens. Il n’y a plus
de réponse. »
J.F. Deniau (Ce que je crois, 1992)
F.Becker-2015.0318