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du geronto sans photo - Facultés de Médecine de Toulouse
Plaies des membres inferieurs et du pied Dr Philippe Léger Médecin vasculaire Clinique Pasteur Toulouse Bilan de la cause et Choix du pansement Choix du pansement • Traitement étiologique Etiologies des ulcères Veineux : 60 à 80 % Artériels : 5 - 10% Mixtes : 10 -20 %, Microcirculatoire… 1- 5%. Etiologies Plaies des membres inferieurs et du pied Veineux : 60 à 80 % Artériels : 5 - 10% Mixtes : 10-20 %, Pied diabétique Escarres Microcirculatoire… 1- 5%. Etiologies Plaies des membres inferieurs et du pied Facteurs limitants la cicatrisation - Dénutrition - Diabète - Comorbidité: insuffisance cardiaque, respiratoire, - Médicament - chimiothérapie, corticothérapie, immunosuppresseurs.… EVALUER EVALUER ULCERE ULCERE DE JAMBE ETAT GENERAL TRAITER PATHOLOGIES ASSOCIÉES AMÉLIORER ÉTAT NUTRITIONNEL ULCERE DÉPASSANT LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE ET EXAMENS NON INVASIFS ECHODOPPLER ARTERIEL TT LOCAL ARTERIOGRAPHIE A DISCUTER REASCULARISATION IMPOSSIBLE VACCINATION ANTITÉTAN LUTTER CONTRE LA DOUL VEINEUX TT LOCAL + CONTENTION MOBILISATION CHEVILLE TT MED REVASCULARISATION AMPUTATION ENDOVASCULAIRE OU CHIRURGICALE EVEINAGE A DISCUTER MICROCIRCULA TT LOCAL TT FR : HTA, DIA ± GREFFE Lexique Dom Cica 2015 Lexique Dom Cica 2015 Problèmes à rechercher • • • • • • • Artériopathie Hyperpression veineuse Appui Infection Nutrition Facteurs associés Aspect atypique • • • • • • • Diagnostic Oui Non Non Oui Oui Oui Non Problèmes à rechercher • • • • • • • Artériopathie Hyperpression veineuse Appui Infection Nutrition Facteurs associés Aspect atypique • • • • • • • Diagnostic Oui Non Non Oui Oui Oui Non Revascularisation Antibiotherapie Renutrition Optimisation glycémie Artériopathie Clinique, Pouls, IPS, Echo-doppler • Clinique • Echographie doppler – Cartographie des lésions – Oriente la technique de revascularisation – Douleur de décubitus – Pouls absents – IPS PAS cheville/PAS humérale • Endovasculaire, pontage • < 0.9 = artériopathie Ulcère artériel Ulcère mixte 0,7 Ulcère veineux 0,9 1,3 Lexique Dom Cica 2015 Hyperpression veineuse Œdèmes causes multiples • Insuffisance cardiaque • Insuffisance veineuse – Varices – Maladie post phlébitique • Insuffisance respiratoire • Insuffisance hépatique • Patient assis jours et nuits ou jambe pendante Œdème Clinique • Insuffisance cardiaque – – – – Bilatéraux Turgescence jugulaire Orthopnée Reflux Hépato-Jugulaire • Insuffisance respiratoire – Bilatéraux – Signes respiratoires • Insuffisance hépatique • • Bilatéraux Ascite • Patient assis jours et nuits ou jambe pendante – Bilatéraux ou unilatéraux, douleurs +++ Œdème Clinique • Insuffisance veineuse – Varices – Maladie post phlébitique – Signes cliniques d’insuffisance veineuse • oedème de la cheville, • télangiectasies, veines réticulaires, couronne phlébectasique de la cheville ou du pied, • varices, • eczéma, • dermite ocre, • lipodermatosclérose (hypodermite scléreuse), • atrophie blanche, • limitation de l’amplitude de l’articulation de la cheville (accord professionnel), • cicatrice d’ancien ulcère veineux. Œdème écho-doppler • Echographie doppler – Réseau profond – Réseau superficiel • Séquelles de phlébites • Incontinence des tronc veineux Lexique Dom Cica 2015 Appui • Talon • Orteil • Plante du pied • Chaussures • Lit Neuropathie et déformation 1. Callus formation 3. Breakdown of skin 2. Subcutaneous haemorrhage 4. Deep foot infection with osteomyelitis Lexique Dom Cica 2015 Infection Clinique et Prélèvements Signes cliniques Classiques – – – – – – – – – – Abcès Pus Rougeur Chaleur Lymphangite, adénite Douleur Induration, oedème Ecoulement important Odeur Fièvre Autres Signes • • • • • Retard de cicatrisation Plaie atone Plaie décolorée Tissu de granulation friable Nouvelle plaie en périphérie Plaies infectées Biologie •Biologie – Hyperleucocytose – Elévation de la CRP •Hémocultures – En cas de fièvre Prélèvements •Indications des prélèvements – Signes cliniques d’infections – Avant toute antibiothérapie •La préparation de la plaie – Débridement • Éliminer nécroses, tissus dévitalisés et contaminés. – Nettoyage • gaze imbibée de sérum physiologique stérile •L’écouvillonnage de la plaie – écouvillon de coton – surface de 1 cm² de la plaie – mouvement en Z combiné à une rotation – ne pas prélever sur les bords de la plaie. •La biopsie tissulaire de lésions profondes – Biopsie de tissus ou os – Plaies profondes – Sous anesthésie •L’aspiration à l’aiguille fine – liquide purulent dans un abcès profond – En passant par une zone cutanée saine bien désinfectée – Au travers de la plaie superficielle après nettoyage Lavigne Spectra biologie 2007 Lavigne Spectra biologie 2007 Lexique Dom Cica 2015 Nutrition • Evolution poids • Scores • Biologie Lexique Dom Cica 2015 Co-morbidités • Diabète • Traitement – Antimitotique – Corticoïde • Insuffisance cardiaque • Insuffisance respiratoire • ….. Lexique Dom Cica 2015 Problèmes à rechercher • • • • • • • Artériopathie Hyperpression veineuse Appui Infection Nutrition Facteurs associés Aspect atypique • • • • • • • Diagnostic Oui Non Non Oui Oui Oui Non Problèmes à rechercher • • • • • • • Artériopathie Hyperpression veineuse Appui Infection Nutrition Facteurs associés Aspect atypique • • • • • • • Traitement Oui Non Non Oui Oui Oui Non Revascularisation Antibiotherapie Renutrition Optimisation glycémie Lexique Dom Cica 2015 Bilan de la cause // Choix du pansement Problèmes à rechercher • • • • • • Artériopathie Hyperpression veineuse Appui Infection Dénutrition Facteurs associés – Diabète, médicaments Choix du pansement Souvent en pratique Choix du pansement Bilan de la cause // Choix du pansement Problèmes à rechercher • • • • • • Artériopathie Œdème Appui Infection Dénutrition Co morbidités – Diabète, Insuffisance cardiaque… Choix du pansement Questions devant un ulcère des MI Problèmes à rechercher Présents ou pas • • • • • • Artériopathie Œdème Appui Infection Dénutrition Co morbidités – Diabète, Insuffisance cardiaque… • • • • • • NON OUI NON OUI NON OUI – IC IPS normal Contention mixt Antibiotiques TT IC Lexique Dom Cica 2015 Artériopathie ? Hyperpression veineuse ? Appui ? Infection ? Dénutrition Facteurs associés ? Diabète, médicaments… Aspect atypique ? IPS 0,45 Sténose serrée fémorale superficielle Et atteinte distale Artériopathie ? IPS 0,45 Sténose serrée fémorale superficielle Et atteinte distale Hyperpression veineuse ? Non Appui ? Infection ? Dénutrition Facteurs associés ? Diabète, médicaments… Aspect atypique ? Artériopathie ? IPS 0,45 Sténose serrée fémorale superficielle Et atteinte distale Hyperpression veineuse ? Non Appui ? OUI Infection ? Dénutrition Facteurs associés ? Diabète, médicaments… Aspect atypique ? Artériopathie ? IPS 0,45 Sténose serrée fémorale superficielle Et atteinte distale Hyperpression veineuse ? Non Appui ? OUI Infection ? OUI petit contact osseux, odeur, exsudat sale Biopsie os Stap doré, CPR 32, GB 11500 Dénutrition Facteurs associés ? Diabète, médicaments… Aspect atypique ? Artériopathie ? IPS 0,45 Sténose serrée fémorale superficielle Et atteinte distale Hyperpression veineuse ? Non Appui ? OUI Infection ? OUI petit contact osseux, odeur, exsudat sale Biopsie os Stap doré, CPR 32, GB 11500 Dénutrition Non albumine normale Facteurs associés ? Diabète, médicaments… Aspect atypique ? Artériopathie ? IPS 0,45 Sténose serrée fémorale superficielle Et atteinte distale Hyperpression veineuse ? Non Appui ? OUI Infection ? OUI petit contact osseux, odeur, exsudat sale Biopsie os Stap doré, CPR 32, GB 11500 Dénutrition Non albumine normale Facteurs associés ? Diabète, médicaments… Oui Diabète HBA 1 C 8,8% Aspect atypique ? Artériopathie ? IPS 0,45 Sténose serrée fémorale superficielle Et atteinte distale Hyperpression veineuse ? Non Appui ? OUI Infection ? OUI petit contact osseux, odeur, exsudat sale Biopsie os Stap doré, CPR 32, GB 11500 Dénutrition Non albumine normale Facteurs associés ? Diabète, médicaments… Oui Diabète HBA 1 C 8,8% Aspect atypique ? Non Artériopathie ? IPS 0,45 Sténose serrée fémorale superficielle Et atteinte distale Hyperpression veineuse ? Non Appui ? OUI Infection ? OUI petit contact osseux, odeur, exsudat sale Biopsie os Stap doré, CPR 32, GB 11500 Dénutrition Non albumine normale Facteurs associés ? Diabète, médicaments… Oui Diabète HBA 1 C 8,8% Aspect atypique ? Non Revascularisation Artériopathie ? IPS 0,45 Sténose serrée fémorale superficielle Et atteinte distale Hyperpression veineuse ? Non Appui ? OUI Infection ? OUI petit contact osseux, odeur, exsudat sale Biopsie os Stap doré, CPR 32, GB 11500 Dénutrition Non albumine normale Facteurs associés ? Diabète, médicaments… Oui Diabète HBA 1 C 8,8% Aspect atypique ? Non Revascularisation WPS Chaussure Artériopathie ? IPS 0,45 Sténose serrée fémorale superficielle Et atteinte distale Revascularisation Hyperpression veineuse ? Non Appui ? OUI WPS Infection ? OUI petit contact osseux, odeur, exsudat sale Biopsie os Stap doré, CPR 32, GB 11500 Antibiotique: Bactrim forte 6 à 8 semaines Dénutrition Non albumine normale Facteurs associés ? Diabète, médicaments… Oui Diabète HBA 1 C 8,8% Aspect atypique ? Non Artériopathie ? IPS 0,45 Sténose serrée fémorale superficielle Et atteinte distale Revascularisation Hyperpression veineuse ? Non Appui ? OUI WPS Infection ? OUI petit contact osseux, odeur, exsudat sale Biopsie os Stap doré, CPR 32, GB 11500 Antibiotique: Bactrim forte 6 à 8 semaines Dénutrition Non albumine normale Facteurs associés ? Diabète, médicaments… Oui Diabète HBA 1 C 8,8% Aspect atypique ? Non Adaptation du traitement Mise en route Insuline Evolution 1 mois Pouls présent Exsudat + Odeur 0 Douleur 0 2 mois Hydro cellulaire non saturé après 2 jours WPS bien portée, vérification auprès de son IDE Hypoglycémie nécessitant la réduction progressive des doses d’insuline Devant cette évolution trop lente Quel point des 7 questions est probablement responsable de l’absence d’amélioration A. B. C. D. L’antibiothérapie qui ne fonctionne plus ? La revascularisation qui s’est « rebouchée » ? La décharge qui n’est pas adaptée ? Les pansements locaux qui ne sont pas adaptés ? E. Le traitement antidiabétique qui n’est pas suffisamment efficace ? Barouk courte Questions devant un ulcère des MI Problèmes à rechercher Présents ou pas • • • • • • Artériopathie Hyperdistensibilité veineuse Appui Infection Dénutrition Facteurs associés – Diabète, medicament… • • • • • • NON OUI NON OUI NON Non IPS normal Contention mixte TT IC Antibiotiques Questions devant un ulcère des MI Problèmes à rechercher • • • • • • Artériopathie Hyperdistensibilité veineuse Appui Infection Dénutrition Facteurs associés – Diabète, medicament… Présents ou pas • • • • • • OUI IPS 0.6 OFSD OUI OUI OUI NON OUI Diabète • Artériopathie: Revascularisation fémorale • Hyperdistensibilité veineuse – Artériopathie • IPS 0.6 = Contre indication à la compression mixte • contention inélastique • Décharge – Sanital – Béquilles +++ • Infection – – – – Ostéite clinique Prélèvement d’os Germes multi résistants Antibiotiques IV par Picc line • Facteurs favorisants – Diabète : adaptation insuline • Soins locaux: – perte de substance importante – Détersion sous locale – TPN en HAD Centre de cicatrisation 2015 Domicile Soignants de proximité Patient avec une plaie de jambe ou une escarre talonnière Médecin référent Infirmière Médecin spécialiste Centre de cicatrisation Diagnostic du type de plaie Evaluation de l’urgence Soin de la plaie Protocole de soin Orientation Les acteurs Infirmieres spécialisés en cicatrisation, Médecins vasculaires, Diabétologues, Cardiologue interventionel, chirurgien orthopédiste, plasticien, vasculaires, radiologue, microbiologiste, podologue, podo-orthésiste, éducateurs , pharmacien Le coordonateur Rôle Clef Infirmieres spécialisés en cicatrisation, Médecins vasculaires, Diabétologues, Cardiologue interventionel, chirurgien orthopédiste, plasticien, vasculaires, radiologue, microbiologiste, podologue, podo-orthésiste, éducateurs , pharmacien Centre de cicatrisation Exploration Non invasive Soins Evaluation de l’urgence ISCHEMIE INFECTION NON OUI NON URGENT URGENCE OUI URGENCE NON URGENT hospitalisation hospitalisation Artériographie thérapeutique echo guidee echec Discussion multidisciplinare Chirurgie vasculaire Traitement médical amputation Traitement du diabète Bilan métabolique et polyvasculaire Imagerie diagnostic ostéite Protocole de soins: décharge antibiotique pansement succès Suivi au centre de cicatrisation Jusqu’à guérison Domicile Soignants de proximité Patient avec une plaie de jambe ou une escarre talonnière Médecin référent Infirmière Médecin spécialiste Centre de cicatrisation Diagnostic du type de plaie Evaluation de l’urgence Soin de la plaie Protocole de soin Orientation 68% Domicile Suivi par soignants de proximité Protocole de soins du centre de cicatrisation 20 % 12% HAD Plaies complexes Antibiothérapie hospitalière Thérapie par pression Négative Hospitalisation Traditionnelle de courte durée Revascularisation Chirurgie Antibiothérapie hospitalière Bilan ostéite complexe Domicile Centre de cicatrisation Diagnostic du type de plaie, Evaluation de l’urgence, Soin de la plaie, Protocole de soins, Orientation Domicile Suivi par soignants de proximité Protocole de soins du centre de cicatrisation Centre de cicatrisation Soins Protocole Consultations spécialisées Podologue, Podo-orthésiste, Infectiologue, Diabétologue, Nutritionniste, Chirurgien… Domicile Suivi par soignants de proximité Protocole de soins du centre de cicatrisation Durée X jours À Y mois Centre de cicatrisation Soins Protocole Consultations spécialisées Podologue, Podo-orthesiste, Infectiologue, Diabétologue, Nutritionniste, Chirurgien… Domicile Suivi par soignants de proximité Protocole de soins du centre de cicatrisation Centre de cicatrisation Soins Protocole Consultations spécialisées Podologue, Podo-orthesiste, Infectiologue, Diabétologue, Nutritionniste, Chirurgien… CICATRISATION COMPLETE Suivi soignants de Proximité En moyenne 3.3 consultations au centre de cicatrisation pour obtenir une cicatrisation Domicile Centre de cicatrisation Diagnostic du type de plaie, Evaluation de l’urgence, Soin de la plaie, Protocole de soin, Orientation Domicile Suivi par soignants de proximité Protocole de soins du centre de cicatrisation Centre de cicatrisation Soins Protocole Consultations spécialisées Podologue, Podo-orthésiste, Infectiologue, Diabétologue, Nutritionniste, Chirurgien… Domicile Hospitalisation Traditionnelle de courte durée (2-3 j) Suivi par soignants de proximité Protocole de soins du centre de cicatrisation Durée X jours À Y mois Centre de cicatrisation Soins Protocole Consultations spécialisées Podologue, Podo-orthésiste, Infectiologue, Diabétologue, Nutritionniste, Chirurgien… Domicile Suivi par soignants de proximité Protocole de soins du centre de cicatrisation Centre de cicatrisation Soins Protocole Consultations spécialisées Podologue, Podo-orthésiste, Infectiologue, Diabétologue, Nutritionniste, Chirurgien… CICATRISATION COMPLETE Suivi soignants de Proximité Revascularisation L’organisation de télémédecine proposée • Tele expertise avec sites distants Rendez vous fixé : Equipe médicale et soignants sites distant et de la clinique Pasteur Première partie: Formation 15-20 minutes Deuxième partie: Tele expertise Discussion des cas Partage d’ecran : visualisation de photos, video Echange verbal aucune donnée - vidéo ou autre - n’est enregistrée durant la session CR médical est envoyé au médecin et inséré dans le dossier site distant et à Pasteur Courrier ou Messagerie sécurisée DMP si patient en a un Fiches standardisées • Fiche de suivi : • Courrier de suivi: L’organisation de télémédecine proposée LE SYSTÈME DE WEB CONFERENCE L’outil utilise Webex + un système de téléconférence Installation logiciel GCS Le choix de l’outil peut évoluer en fonction des usages Ces outils ne nécessitent aucune infrastructure particulière, mais un simple accès à internet et une webcam Les coûts de connexion sont pris en charge par la Clinique Pasteur Etat des lieux / Expérimentation en cours OUTRE LA TELE-EXPERTISE, CETTE PRATIQUE PERMET EGALEMENT LA FORMATION DU PERSONNEL SOIGNANT Centre de cicatrisation L’organisation médicale Imminente Diagnostic du type de plaie, Evaluation de l’urgence, Soin de la plaie, Protocole de soin, Orientation Domicile Domicile Suivi par soignants de proximité Protocole de soins du centre de cicatrisation Domicile Suivi par soignants de proximité Protocole de soins du centre de cicatrisation Télésuivi Hospitalisation Traditionnelle de courte durée (2à6 j) Revascularisation Greffes Infection sévère Dénutrition sévère Via application téléchargeable relié a Hémolia Evolution Défavorable Evolution favorable CS au CPC seulement si besoin Consultations spécialisées Podologue, Podo-orthésiste, Infectiologue, Diabétologue, Nutritionniste, Chirurgien… Envoi via l’application d’une alerte Gestion de l’alerte dans les 24 heures pour orientation du patient Maintien à Domicile Consultation CPC Hospitalisation Conseil, ordonnance, protocole de soins, courrier adressé par courrier sécurisé Rendez vous adressé au soignant du domicile via courrier sécurisé Date fonction de l’urgence En urgence ou programmé fonction de la gravité CICATRISATION COMPLETE: Suivi soignants de Proximité
