Déclaration Sinistre Responsabilité Civile et Recours 2009

- copie de la licence FFC de la victime et de l’auteur de l’accident ;
- copie de l’attestation d’assurance course ;
- copie des arrêtés préfectoraux et municipaux ;
- copie des éventuelles conventions passées avec l’État, les collectivités locales, territoriales ou
la Croix rouge ;
- le certificat médical en cas de blessure ;
- l’original du constat amiable.
Le soussigné déclare que les
renseignements qui précèdent
sont à sa connaissance rigoureusement
exacts.
Toute réticence ou déclaration intentionnellement fausse, ainsi que la production
frauduleuse inexacte ou mensongère
entraîneront la déchéance de tout droit
à indemnité pour le sinistre en cause.
Verspieren - SA à directoire et conseil de surveillance au capital de 1 000 000 €
Siren N°321 502 049 - RCS Roubaix-Tourcoing - N° immatriculation Orias : 07 001 542 - www.orias.fr
Déclaration d’accident
Responsabilité civile et recours
Nous vous rappelons qu’il est impératif, pour la bonne instruction du sinistre,
de joindre à la présente déclaration toutes pièces et tous justificatifs
nécessaires à l’instruction du présent dossier comme suit :
Fait à :
Le :
Nom et signature de l’assuré
Procès-verbal
N° de procès-verbal : ________________________________________________________________________
Établi par le commissariat ou la gendarmerie de : _____________________________________________
Témoins
Nom-prénom :
Adresse :
Téléphone :
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
www.verspieren.com
Déclaration d’accident responsabilité civile et recours
La victime de l’accident
À transmettre par la victime à :
Nom-prénom :
Verspieren - Centre service clients FFC
1, avenue François-Mitterrand
59290 WASQUEHAL
Tél. : 03 20 45 76 91 - Fax : 03 20 45 76 80
Téléphone :
Date de naissance :
Adresse :
Licencié(e) FFC ?
Oui
Non Si oui, N° de licence :
La victime portait-elle son casque ?
Oui
Non
Coordonnées exactes de l’assureur personnel :
Nom :
Les circonstances de l’accident
Adresse :
N° de contrat :
Date et lieu de l’accident :
Heure :
Coordonnées du club d’appartenance :
Si l’accident a eu lieu en compétition, précisez:
Nom :
Le nom de l’épreuve :
Adresse :
Était-elle inscrite au calendrier FFC ?
Oui
Nature de la compétition :
VTT
Route
Nom de l’organisateur:
Adresse :
Téléphone :
Nom du comité régional :
Non
N° de l’attestation :
Cyclo-cross
N° d’affiliation:
BMX
Autre assureur éventuel du club :
Piste
Salle
Autre
Personne à contacter:
Nature des dommages :
Matériels Détail des dommages subis :
E-mail :
Lieu où les dommages peuvent être constatés :
Avez-vous souscrit à des garanties complémentaires?
Coordonnées et N° de contrat :
Nom-prénom :
À l’entraînement individuel
Oui
Tous risques bicyclette
Indemnités journalières
Capitaux supplémentaires
L’auteur de l’accident
Si l’accident n’a pas eu lieu en compétition, précisez:
L’entraînement était-il organisé par le club ?
Montant approximatif :
(joindre le certificat médical initial)
Autre assureur éventuel de l’organisateur :
À l’entraînement collectif
Coordonnées :
Corporels
Télécopie :
N° de contrat :
Téléphone :
Date de naissance :
Adresse :
Non
Licencié(e) FFC ?
À l’occasion d’un autre déplacement ? Précisez :
Oui
Non Si oui, N° de licence :
Coordonnées exactes de l’assureur personnel :
L’accident est-il survenu suite à une collision avec:
Un autre cycliste
Un piéton
Un animal
Nom :
Un corps fixe
Un véhicule de la FFC
Autre : _____________________________
Adresse :
N° de contrat :
Coordonnées du club d’appartenance :
Rapport détaillé
FGraziotin - ParticuliersWqh - FFC - Decla_AccidentRC_recours2009 / 11-2008
Un véhicule tiers à la FFC
Nom :
Croquis + plan des lieux
Adresse :
Autre assureur éventuel du club :
N° de contrat :
Coordonnées :
Nature des dommages :
Corporels
Matériels Détail des dommages subis :
(joindre le certificat médical initial)
Montant approximatif :
Lieu où les dommages peuvent être constatés :
Avez-vous souscrit à des garanties complémentaires?
Tous risques bicyclette
La responsabilité d’une autre personne peut-elle être recherchée ?
Oui
Indemnités journalières
Capitaux supplémentaires
Non
Observations diverses :
Verspieren - SA à directoire et conseil de surveillance au capital de 1 000 000 € - Siren N°321 502 049 - RCS Roubaix-Tourcoing - N° immatriculation Orias : 07 001 542 - www.orias.fr
Déclaration d’accident responsabilité civile et recours
La victime de l’accident
À transmettre par la victime à :
Nom-prénom :
Verspieren - Centre service clients FFC
1, avenue François-Mitterrand
59290 WASQUEHAL
Tél. : 03 20 45 76 91 - Fax : 03 20 45 76 80
Téléphone :
Date de naissance :
Adresse :
Licencié(e) FFC ?
Oui
Non Si oui, N° de licence :
La victime portait-elle son casque ?
Oui
Non
Coordonnées exactes de l’assureur personnel :
Nom :
Les circonstances de l’accident
Adresse :
N° de contrat :
Date et lieu de l’accident :
Heure :
Coordonnées du club d’appartenance :
Si l’accident a eu lieu en compétition, précisez:
Nom :
Le nom de l’épreuve :
Adresse :
Était-elle inscrite au calendrier FFC ?
Oui
Nature de la compétition :
VTT
Route
Nom de l’organisateur:
Adresse :
Téléphone :
Nom du comité régional :
Non
N° de l’attestation :
Cyclo-cross
N° d’affiliation:
BMX
Autre assureur éventuel du club :
Piste
Salle
Autre
Personne à contacter:
Nature des dommages :
Matériels Détail des dommages subis :
E-mail :
Lieu où les dommages peuvent être constatés :
Avez-vous souscrit à des garanties complémentaires?
Coordonnées et N° de contrat :
Nom-prénom :
À l’entraînement individuel
Oui
Tous risques bicyclette
Indemnités journalières
Capitaux supplémentaires
L’auteur de l’accident
Si l’accident n’a pas eu lieu en compétition, précisez:
L’entraînement était-il organisé par le club ?
Montant approximatif :
(joindre le certificat médical initial)
Autre assureur éventuel de l’organisateur :
À l’entraînement collectif
Coordonnées :
Corporels
Télécopie :
N° de contrat :
Téléphone :
Date de naissance :
Adresse :
Non
Licencié(e) FFC ?
À l’occasion d’un autre déplacement ? Précisez :
Oui
Non Si oui, N° de licence :
Coordonnées exactes de l’assureur personnel :
L’accident est-il survenu suite à une collision avec:
Un autre cycliste
Un piéton
Un animal
Nom :
Un corps fixe
Un véhicule de la FFC
Autre : _____________________________
Adresse :
N° de contrat :
Coordonnées du club d’appartenance :
Rapport détaillé
FGraziotin - ParticuliersWqh - FFC - Decla_AccidentRC_recours2009 / 11-2008
Un véhicule tiers à la FFC
Nom :
Croquis + plan des lieux
Adresse :
Autre assureur éventuel du club :
N° de contrat :
Coordonnées :
Nature des dommages :
Corporels
Matériels Détail des dommages subis :
(joindre le certificat médical initial)
Montant approximatif :
Lieu où les dommages peuvent être constatés :
Avez-vous souscrit à des garanties complémentaires?
Tous risques bicyclette
La responsabilité d’une autre personne peut-elle être recherchée ?
Oui
Indemnités journalières
Capitaux supplémentaires
Non
Observations diverses :
Verspieren - SA à directoire et conseil de surveillance au capital de 1 000 000 € - Siren N°321 502 049 - RCS Roubaix-Tourcoing - N° immatriculation Orias : 07 001 542 - www.orias.fr
- copie de la licence FFC de la victime et de l’auteur de l’accident ;
- copie de l’attestation d’assurance course ;
- copie des arrêtés préfectoraux et municipaux ;
- copie des éventuelles conventions passées avec l’État, les collectivités locales, territoriales ou
la Croix rouge ;
- le certificat médical en cas de blessure ;
- l’original du constat amiable.
Le soussigné déclare que les
renseignements qui précèdent
sont à sa connaissance rigoureusement
exacts.
Toute réticence ou déclaration intentionnellement fausse, ainsi que la production
frauduleuse inexacte ou mensongère
entraîneront la déchéance de tout droit
à indemnité pour le sinistre en cause.
Verspieren - SA à directoire et conseil de surveillance au capital de 1 000 000 €
Siren N°321 502 049 - RCS Roubaix-Tourcoing - N° immatriculation Orias : 07 001 542 - www.orias.fr
Déclaration d’accident
Responsabilité civile et recours
Nous vous rappelons qu’il est impératif, pour la bonne instruction du sinistre,
de joindre à la présente déclaration toutes pièces et tous justificatifs
nécessaires à l’instruction du présent dossier comme suit :
Fait à :
Le :
Nom et signature de l’assuré
Procès-verbal
N° de procès-verbal : ________________________________________________________________________
Établi par le commissariat ou la gendarmerie de : _____________________________________________
Témoins
Nom-prénom :
Adresse :
Téléphone :
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
www.verspieren.com