Formulaire de demande pour la bourse aux études

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Dossier de candidature
« Bourse aux Etudes »
Bénéficiaire
Nom :………………………………………………………………..Epouse :………………………..
Prénom :………………………………………………………………………………………………..
Adresse :……………………………………………………………………………………………….
Téléphone :…………………………………………………………………………………………….
Date de Naissance :……………………………………………………………………………………
Lieu de Naissance :…………………………………………………………………………………….
Habitant à Lesparre-Médoc depuis…………………………………………………………………….
Etes-vous déjà titulaire d’une bourse d’étude :………………………………………………………..
Si oui, à quelle date l’avez-vous obtenu :……………………………………………………………...
Situation familiale
Célibataire
Marié(e)
En couple
Divorcé(e)
Veuf (ve)
Situation Sociale
1. Condition de logement :
Autonome
Chez les parents
En foyer
Autres :
…………………………………………………………………………………………………………
1
2. Ressources :
Familiales
Personnelles
Conjoint
Autres :
…………………………………………………………………………………………………………
3. Situation scolaire :
Baccalauréat : oui - non
Si oui, date d’obtention :………………………………………………………………………………
Etudes supérieures :
Nom et adresse de l’établissement fréquenté :………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………
Diplôme préparé :……………………………………………………………………………………...
Détail du parcours scolaire :
Date
Diplôme préparé et/ou obtenu
2010-2011
2009-2010
2008-2009
2008-2007
Motif de la demande
Expliquez en quelques lignes votre motivation :
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2
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e) Mademoiselle, Monsieur, ………………...………………………………………….,
résidant ………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
à Lesparre-Médoc, atteste sur l’honneur ne pas percevoir de bourses aux études.
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LISTE DES PIECES A FOURNIR
Photocopie de la Carte Nationale d’Identité
Photocopie du Livret de Famille
Déclaration d’impôt sur le revenu des parents et/ou de l’étudiant
Certificat de scolarité
Attestation de l’obtention du diplôme du baccalauréat (général, technique, pro)
Attestation sur l’honneur de ne pas percevoir de bourses aux études
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