mise au point

N°2 Septembre 2002
MISE AU POINT
Médicaments et Sexualité
Dr Stéphane Droupy - Urologue, CHU de Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre
I. INTRODUCTION
L
’incidence
des
troubles
sexuels secondaires à la prise
de médicaments est sans doute
sous-estimée. Les médicaments
impliqués dans la survenue de
troubles de l’érection, du désir, de
l’éjaculation et de l’orgasme sont
notamment les vasodilatateurs,
les antihypertenseurs, les psychotropes, les hormones, les antiulcéreux, les hypolipémiants et certains cytotoxiques. [1, 2, 4]
En pratique clinique, il est fréquent de suspecter une participation iatrogène lorsque l’on est
confronté à un patient souffrant
de troubles sexuels. Le problème
est alors d’obtenir une modification du traitement en cause et de
le faire en accord avec le spécialiste (cardiologue, psychiatre, …)
prescripteur. Cette démarche
échoue le plus souvent car ni l’urologue ni le spécialiste concerné
n’est capable de faire une proposition de traitement substitutif
alliant efficacité et innocuité.
L’objectif de cet article est de fournir une liste des traitements
impliqués dans les dysfonctions
sexuelles et de proposer dans
chaque classe thérapeutique le
médicament le plus à même d’éviter les effets secondaires
sexuels.
II. MATÉRIELS ET
MÉTHODES
Seuls les médicaments commercialisés en France ont été examinés. Pour chaque molécule nous
avons tenté de définir s’il existait
un risque d’effet secondaire sur
l’érection, la libido et l’éjaculation. Les mentions légales du dictionnaire Vidal, la littérature
internationale et les ouvrages
cités en références ont été colligés
afin de déterminer la responsabilité du médicament dans la survenue des troubles. Les cas cliniques
isolés n’ont pas été pris en compte ou sont cités en tant que tels
dans le texte. L’absence de données contradictoires et le petit
nombre de patients inclus dans
les séries de la littérature constituent un biais incontournable. En
l’absence de mention légale d’effet indésirable et de données dans
la littérature il a été considéré que
le médicament n’était pas responsable d’effets secondaires même si
d’autres médicaments ayant un
mode d’action proche le sont. En
l’absence de mention légale et en
présence de données dans la littérature il a été considéré que le
médicament pouvait être responsable d’effets secondaires.
Il est également difficile de diffé24
rencier pour certaines pathologies
notamment psychiatriques les
effets sexuels de la maladie et
ceux du traitement. Enfin, les
effets bénéfiques du traitement
sur les symptômes sexuels liés à
la maladie n’ont pas été étudiés
pour la plupart des molécules.
Lorsque c’est le cas pour un médicament, il peut apparaître dans sa
classe comme ayant le moins d’effets néfastes.
1. LES
ANTIHYPERTENSEURS
a) Bétabloquants :
L’action pharmacologique des
bétabloquants est complexe et
tous n’agissent pas de façon identique. Ils diminuent les résistances périphériques, altèrent la sensibilité des barorécepteurs et bloquent les récepteurs béta adrénergiques périphériques. Certains
réduisent l’activité rénine. Les
bétabloquants
liposolubles
(Propanolol,
Metoprolol
et
Oxyprenolol) franchissent la barrière hémato-encéphalique et ont
une action sur le SNC.
Le propanolol serait responsable
de 5 à 15% de DE, de 1 à 4 % de
baisse de libido et de rares cas d’éjaculation retardée voire de
Maladie de Lapeyronie. La spécificité de l’Atenolol et du
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Métoprolol pour les récepteurs
béta1 semble limiter leurs effets
néfastes sur la sexualité. Labetalol
par un bloquage alpha et béta
retarderait l’éjaculation et la détumescence (un cas de priapisme
rapporté chez un dialysé).
• Epargneurs potassiques :
b) Sympatholytiques :
d) Les Inhibiteurs Calciques :
La reserpine et la guanéthidine ne
sont plus utilisées en pratique clinique dans le traitement de l’hypertension artérielle en raison
notamment d’effets secondaires
majeurs sur la sexualité des
patients (diminution de la libido,
anéjaculation, éjaculation rétrograde et dysérection). Les effets
néfastes de la méthyldopa sur les
centres de l’érection, de l’éjaculation et de la libido s’exercent par
le biais d’une action complexe
centrale (sédation, dépression,
hyperprolactinémie) et périphérique (antagoniste alpa2 adrénergique) chez l’homme mais également chez la femme. La prazosine
(alpha1bloqueur postsynaptique)
ne peut être tenu responsable de
dysérection des cas de priapisme
ayant même été rapportés. Il est
recommandé comme traitement
de deuxième ligne chez les
patients sexuellement actifs.
Les mécanismes par lesquels les
inhibiteurs calciques qui induisent une relaxation musculaire
lisse, et qui seraient responsables
de troubles de l’érection ne sont
pas clairement élucidés. La diminution de la pression artérielle et
l’inhibition
parasympathique
pourraient en être la cause. En
revanche, les inhibiteurs calciques
seraient responsables d’infertilité
en bloquant la réaction acrosomiale essentielle à la fécondation.
La spironolactone est un antiandrogène responsable dans 30%
des cas de DE chez les patients
traités pour hypertension artérielle. Ces troubles sont réversibles à
l’arrêt du traitement.
e) Les inhibiteurs de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine /
antagonistes de l’angiotensine II :
Sans effet sur le système nerveux
autonome, les IEC et les antagonistes de l’ATII agissent par vasodilation et n’interagissent pas de
façon néfaste avec les fonctions
sexuelles. Ils sont recommandés
chez les patients souhaitant préserver leur fertilité. [1,2, 4]
c) Les diurétiques :
• Thiazidiques :
La diminution du volume sanguin et la vasodilatation secondaire sont impliqués dans la survenue de troubles sexuels fréquemment rencontré chez les
patients traités par diurétiques
thiazidiques. Selon les études 15 à
28 % des patients souffrent de
troubles de l’érection parfois associés à une baisse de la libido. Des
dysfonctions sexuelles féminines
ont également été rapportées.
2. L ES PSYCHOTROPES, ET TRAITEMENTS DES AFFECTIONS
NEUROLOGIQUES
Les relations entre les médicaments psychotropes et les fonctions sexuelles sont d’interprétation difficile en raison des troubles sexuels liés à la pathologie
psychiatrique ell- même.
a) Neuroleptiques :
• Les phénothiazines
Les neuroleptiques altèrent l’en25
semble des fonctions sexuelles de
l’homme et de la femme dans
plus de 50% des cas : Libido, érection, éjaculation, mobilité des
spermatozoïdes et orgasme. Les
neuroleptiques interagissent avec
les neurotransmetteurs impliqués
dans les fonctions sexuelles (blocage de la transmission dopaminergique, augmentation de l’activité sérotoninergique, action anticholinergique). Les neuroleptiques sont fréquemment responsables d’hyperprolactinémie et
d’une diminution des taux de testostérone. Au niveau périphérique les neuroleptiques interagissent avec les fonctions sexuelles
par le biais d’actions bloquant les
récepteurs alpa adrénergiques et
les canaux calciques.
Leurs effets délétères sur les fonctions sexuelles sont dose-dépendants et réversibles. Dans certain
cas, à faibles doses des cas de
priapismes ont été rapportés.
Ainsi par exemple le Largactil n’a
pas d’effets secondaires à
125mg/j, des cas de priapismes
ont été rapportés à 100mg/j, les
troubles sexuels disparaissent au
dessous de 400mg/j.
• L’Halopéridoldol est exceptionnellement responsable de troubles sexuels.
• Le Fluanxol pourrait être impliqué dans un cas d’anéjaculation
réversible sous cyproheptadine.
• Le Sulpiride interagit de façon
dose-dépendante par le biais
d’une hyperprolactinémie.
• La Clozapine antagoniste dopaminergique plus spécifique des
récepteurs D4 n’a été reconnu
responsable que de priapismes.
• Le Prazinil semble bien supporté sur le plan sexuel [1, 2, 9].
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b) Antidépresseurs
Les troubles sexuels sont fréquemment associés à la dépression qu’ils en soient la cause ou la
conséquence. Parmi les patients
dépressifs non traités 30% environ souffrent de troubles sexuels
et parmi les patients traités par
antidépresseurs 30 à 40% voient
apparaître des troubles sexuels.
Les propriétés anticholinergiques
et sympatholytiques des antidépresseurs sont responsables des
conséquences sexuelles.
Les imipraminiques sont responsables de troubles de l’érection,
d’altérations de la libido, de
retard d’éjaculation et d’anorgasmie.
Les inhibiteurs de la recapture de
la sérotonine sont tous responsables de dysfonctions érectiles, de
troubles de l’orgasme et de l’éjaculation même si des cas d’orgasmes spontanés ont été rapportés.
Les IMAO semblent pouvoir être
responsables de troubles de l’érection chez près de 40% des
patients, de diminution de la libido et d’anorgasmie bien que ces
mentions ne soient pas précisées
pour les spécialités disponibles
sur le marché français.
Les antidepresseurs qui ont le
moins
d’effets
secondaires
sexuels (<15%) sont la miansérine
(Athymil),
la
mirtazapine
(Norset), la viloxazine (Vivalan),
le tianeptine (Stablon) et certains
IMAO [1, 2, 6, 9].
c) Les normothymiques
Les effets secondaires des sels de
lithium semblent limités lorsqu’ils sont utilisés en monothéra-
pie. Une diminution de la libido
et des troubles de l’érection ont
été rapportés en association
notamment avec les benzodiazépines.
d) Les anxiolytiques
Les benzodiazépines peuvent être
responsables de troubles de la
libido. Les dysérections ne sont
rapportées
qu’exceptionnellement et sont toujours réversibles à
l’arrêt du traitement.
L’Atarax (hydroxyzine) n’est pas
responsable d’effets secondaires
sur les fonctions sexuelles. La
Buspirone (Buspar) semble avoir
des effets positifs sur la libido et
l’érection [1, 2, 9].
e) Les antiépileptiques
Les troubles de l’érections, de l’orgasme et du désir sont fréquemment rapportés par les patients
sous traitement antiépileptique.
Ces effets secondaires ne sont pas
rapportés dans les mentions légales de ces médicaments. Les troubles, souvent en relation avec les
crises, peuvent être liés à la maladie, à la sédation, aux effets centraux et aux modifications des
taux d’androgènes circulants liés
aux médicaments. Les taux d’androgènes seraient plus élevés
chez les patients sous acide valproïque (Dépakine), abaissés chez
les patients sous carbamazépine
et modifiés de façon dose dépendante chez les patients sous
oxcarbazépine (Trileptal) [5, 7, 8]
Ainsi, les effets secondaires
sexuels ne font pas partie des
mentions légales de la classe, de
nombreux médicaments n’ayant
pas fait l’objet d’étude concernant
la sexualité, il est difficile de se
26
prononcer sur le choix du moins
toxique d’entre eux.
La Lamotrigine (Lamictal) semble, en l’état actuel des connaissances, être le mieux supporté des
antiépileptiques sur le plan
sexuel. Son association permettrait parfois de réduire les doses
des autres médicaments et de
récupérer les fonctions sexuelles
perturbées [3]
f) Les antiparkinsoniens
L’influence de la Levodopa
(Modopar, Sinemet) chez les parkinsoniens est variable et environ
la moitié rapporte une amélioration du désir et de l’ activité
sexuelle. Les agonistes dopaminergiques centraux utilisés en
association av ec la Levodopa
n’ont pas d’effets secondaires
néfastes connus sur les fonctions
sexuelles, l’apomorphine ayant
même fait la preuve d’une certaine efficacité dans le traitement
des dysérections.[2]
3. LES
ANTI-ANDROGÈNES
L’objectif de ces traitements utilisés dans le cancer de prostate est
la diminution du taux de testostérone ou le blocage compétitif des
récepteurs des androgènes. Les
conséquences sur la sexualité sont
donc majeures chez des patients
le plus souvent âgés. Cependant
un certain nombre de différences
ont été rapportées en fonction des
protocoles thérapeutiques utilisés. Ainsi, des études cliniques
rapportent que l’utilisation des
anti-androgènes non stéroïdiens
en monothérapie dans certaines
indications (non métastatique et
localement avancé) permettrait de
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Tableau : Médicaments responsables de troubles sexuels iatrogènes. L’altération des fonctions (érection, libido et éja culation) évaluée de telle manière que rarement est <5%, parfois entre 5 et 15% et fréquemment >30%. Les médica ments conseillés sont ceux pour lesquels il existe à l’évidence une meilleure tolérance en ce qui concerne les effets
secondaires sexuels.
INDICATION
ANTI HYPERTENSEURS
PSYCHOTROPES ET
MÉDICAMENTS DES
CLASSE
LIBIDO
ERECTION
EJACULATION
CONSEILLÉ
Rarement
altérée
Fréquemment
altérée
Rarement
altérée
Aténolol
Béta-adalate
Ténorétic
Ténordate
Ténorine
Bétatop
Sympatholytiques Parfois altérée
Parfois altérée
Parfois altérée
Prazosine
Diurétiques
Parfois altérée
Parfois altérée
Pas altérée
Inhibiteurs
calciques
Pas altérée
Rarement
altérée
Pas altérée
Inhibiteurs
Calciques
IEC /ATII
Pas altérée
Pas altérée
Pas altérée
IEC / ATII
Neuroleptiques
Fréquemment
altérée
Fréquemment
altérée
Fréquemment
altérée
Leponex
Clonazépine
Haldol
Prazinil
Antidépresseurs
Fréquemment
altérée
Fréquemment
altérée
Fréquemment
altérée
Athymil
Norset
Vivalan
Stablon
Normothymiques Pas altérée
Pas altérée
Pas altérée
Atarax
Anxiolytiques
Pas altérée
Parfois altérée
Pas altérée
Buspar
Parfois altérée
Parfois altérée
Parfois altérée
Lamictal
Inhibiteurs de la
pompe à proton
Pas altérée
Pas altérée
Pas altérée
Mopral
Lazor
Zoltum
Ogast
Eupantol
Inipomp
Pariet
Antihistaminique
H2
Parfois altérée
Parfois altérée
Pas altérée
Statines
Pas altérée
Parfois altérée
Pas altérée
Fibrates
Pas altérée
Parfois altérée
Pas altérée
Bétabloquants
AFFECTIONS
NEUROLOGIQUES
ANTIÉPILEPTIQUES
ANTI -ULCÉREUX
HYPOLIPÉMIANTS
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limiter les effets secondaires
sexuels. D’autres médicaments
ont une action anti-androgènique
soit directe soit par le biais d’une
hyperprolactinémie (spironolactone, cimétidine, psychotropes).
4. L ES ANTIULCÉREUX
Les
antihistaminiques
H2
(Cimétidine et Ranitidine) ont été
impliqués dans la survenue de
dysfonctions érectiles réversibles
à l’arrêt du traitement. Une action
locale sur le muscle lisse caverneux et endocrinien par le biais
d’une hyperprolactinémie a été
évoquée dans la pathogènie de
ces troubles.
Les inhibiteurs de la pompe à
proton n’ont été qu’exceptionnellement impliqués dans la survenue de troubles sexuels mais de
rares cas de gynécomasties sont
rapportés dans les effets secondaires [1, 2, 9].
5. L ES HYPOLIPÉMIANTS
Les statines et les fibrates sont
responsables de troubles de l’érection chez plus de 12% des
patients traités. Les mécanismes
responsables restent mal précisés.
Certains cas cliniques semblent
indiquer la possibilité de disparition des troubles en remplaçant le
médicament par un autre parfois
de la même classe [8].
III. CONCLUSION
IL est difficile de fournir des
informations pratiques, exhaustives et objectives dans le domai-
ne des troubles sexuels liés à la
prise de médicaments. Cette liste
est présentée sous la forme d’un
tableau permettant de reconnaître pour une classe thérapeutique
les effets secondaires sexuels et
propose un certain nombre de
médicaments reconnus comme
ayant moins d’effets néfastes sur
la sexualité afin de permettre
une modification du traitement.
Cette modification doit bien sûr
être réalisée en accord avec le
spécialiste prescripteur.
Nous développons une base de
données informatiques regroupant l’ensemble des effets secondaires sexuels des médicaments
et permettant la recherche par
nom commercial, molécule, classe ou mode d’action pharmacologique. Il est ainsi possible pour
un médicament donné de vérifier s’il peut être responsable
d’effets secondaires sexuels et de
rechercher dans la même classe
thérapeutique un médicament
ne présentant pas ces effets
secondaires. Nous sommes à l’écoute de toutes les informations
qui permettraient de compléter
et d’améliorer les connaissances
dans ce domaine
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