demande d`adhésion à génération santé famille

DEMANDE D’ADHÉSION À GÉNÉRATION SANTÉ FAMILLE
Merci d’écrire en majuscules
Je demande mon adhésion à Génération Santé Famille
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Madame
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TP45COV15ACN07
................................................................
Monsieur
Nom : .......................................................................... Prénom :...........................................................................................
Né(e) le :........................................
.Numéro de Sécurité sociale : ................................................................ clé :...............
Adresse du domicile : ..............................................................................................................................................................
Code postal : ....................................................... Ville : ............................................................................................................
Tél. domicile : ................................................. E-mail : ........................................................................................................
Tél. mobile :
.................................................
Je suis affilié(e) Sécurité sociale au régime :
.GÉNÉRAL
 ALSACE MOSELLE
Je demande l’adhésion à Génération Santé Famille également pour les personnes suivantes :
Nom et Prénom
Date de naissance
N° de Sécurité sociale
Conjoint / Concubin /
Partenaire d’un pacs
Enfant à charge 1
Enfant à charge 2
Enfant à charge 3
Au-delà de 3 enfants, merci d’indiquer les informations demandées sur papier libre.
Je choisis mon niveau de garantie :
CLASSIC
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LIBERTÉ
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PRIVILÈGE
Je choisis le forfait Prévention et Médecines douces

pour moi

pour mon conjoint
1 seul choix pour tous les bénéficiaires :
En option :
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ACCÈS
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Ma cotisation mensuelle totale est de : ........................................
€ TTC (voir au dos)
 Je m’abonne gratuitement aux services G+ pour recevoir un e-mail :  à chaque remboursement  toutes les semaines  tous les mois
Avec les services G+, vous accédez en exclusivité à de nombreuses fonctionnalités dont l’archivage automatique pendant deux ans de vos décomptes de remboursement dans
votre espace personnel sur Génération.fr. N’oubliez pas d’indiquer votre adresse e-mail.
Je souhaite que mon contrat Génération Santé Famille débute le............ 20.......
Je signe mon bulletin
Je demande mon adhésion au contrat collectif n° CT 1750087, souscrit par Coverlife auprès de Serenis Assurances.
Je déclare avoir pris connaissance du présent bulletin et avoir reçu et conservé, préalablement à mon adhésion, l’information
précontractuelle prévue par l’article L. 112-2-1.III du code des assurances ainsi que la notice d’information NI GSN - 04/15
relative aux garanties choisies. Je reconnais avoir été informé que je dispose d’un délai de renonciation de 30 jours et
demande expressément l’exécution de mon contrat d’assurance à la date de prise d’effet choisie. Je reconnais savoir que toute
réticence ou fausse déclaration, toute omission ou déclaration inexacte entraînerait l’application des sanctions des articles
L. 113-8 ou L. 113-9 du code des assurances.
Conformément à la loi n° 78-17 du 06.01.78 modifiée par la loi n° 2004-801 du 06.08.04, je dispose d’un droit d’accès, de
rectification, de mise à jour et d’opposition que je peux exercer auprès de Coverlife - Génération Santé - 14 ter rue André
Dessaux - 45400 FLEURY-LES-AUBRAIS.
date et signature de l’assuré
Coverlife - SAS au capital de 5 000 000 € - Siège social : 12 rue de Kerogan 29000 QUIMPER - RCS Quimper 801 468 026 N° Orias : 14 002 768 - www.orias.fr - Agissant sous le contrôle de l’ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) 61 rue Taitbout - 75009 PARIS
Assureur : Serenis Assurances SA - Adresse postale : 63 chemin Antoine Pardon - 69814 TASSIN cedex - SA au capital de 16 422 000 € Siren 350 838 686 RCS Romans - N° TVA FR13350838686 - Entreprise régie par le code des assurances
(précédées de la mention manuscrite « lu et approuvé »)
C O T I S AT I O N M E N S U E L L E 2 0 1 5 ( E N E U R O S T. T. C . )
Régime général
Régime Alsace - Moselle
CLASSIC
LIBERTÉ
PRIVILÈGE
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LIBERTÉ
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entre 25 et 39 ans
2nd adulte : - 10 %
26,06 €
23,45 €
44,58 €
40,12 €
62,78 €
56,50 €
90,85 €
81,77 €
entre 40 et 55 ans
2nd adulte : - 10 %
72,79 €
65,53 €
92,86 €
83,59 €
118,47 €
106,63 €
163,81 €
147,44 €
entre 40 et 55 ans
2nd adulte : - 10 %
33,73 €
30,35 €
59,44 €
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* Gratuit à partir du 3ème enfant
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1. JE REMPLIS MA DEMANDE D’ADHÉSION
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J’indique tous les bénéficiaires de mon contrat.
Au-delà de 3 enfants, merci d’indiquer
les informations demandées sur papier libre.
Je choisis mon niveau de garantie.
Pour un conseil personnalisé,
appelez le 02 98 51 21 00.
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61 rue Taitb
Assuranc
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: Serenis
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Assureur
RCS Rom
838 686
Siren 350
2. JE RENVOIE
Je joins les pièces nécessaires à mon dossier d’adhésion :
• Le mandat de prélèvement joint à ma
demande d’adhésion dûment complété et
accompagné d’un relevé d’identité bancaire
• L’attestation Sécurité sociale de tous les
adhérents téléchargeable sur www.ameli.fr
• Le certificat de radiation de ma précédente
complémentaire santé
MANDAT DE PRÉLÈVEMENT
COVERLIFE - GENERATION SANTE
IDENTIFICATION CREANCIER SEPA (ICS) :
FR32ZZZ652632
14 ter rue André DESSAUX - 45400 FLEURY-LES-AUBRAIS
INFORMATIONS DU PAYEUR
IDENTITE :
NOM / PRENOM
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ADRESSE
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CODE POSTAL
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VILLE
__________________________
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PAYS
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IBAN (NUMERO INTERNATIONAL D’IDENTIFICATION DU COMPTE BANCAIRE)
F R _ _ I_ _ _ _ I_ __ _ I_ _ _ _ I_ __ _ I_
_ I _ _ _ _ I _ _ ( ZONE SUPPLEMENTAIRE RESERVEE AUX COMPTES INTERNATIONAUX)
BIC
__ _ I_
__ I
(CODE INTERNATIONAL D’IDENTIFICATION DE VOTRE BANQUE)
_ __ _ _
TYPE DE PAIEMENT
_X_
_ _ _ _ _ __
PAIEMENT RECURRENT / REPETITIF
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle.
Toute demande de remboursement doit alors être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. En cas de
prélèvement non autorisé, cette demande doit être présentée sans tarder et au plus tard dans les 13 mois.
FAIT A :
LE :
___________________
SIGNATURE
INFORMATIONS DE L’ADHERENT (SI DIFFERENT DU PAYEUR)
CODE POSTAL
__________________________
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__________________________
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_____
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VILLE
__________________________
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PAYS
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_
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_ _
IDENTIFICATION DU MANDAT (CADRE RESERVE A COVERLIFE - GENERATION SANTE)
RUM*
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
TYPE DE CONTRAT
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ORGANISME CREANCIER : COVERLIFE - GENERATION SANTE
14 TER RUE ANDRE DESSAUX - 45400 FLEURY-LES-AUBRAIS
Ma demande d’adhésion sera traitée dès sa réception et
je recevrai après sa prise en compte :
:
__/__/____
IMPORTANT : Merci de nous retourner ce mandat de prélèvement SEPA complété, signé et accompagné d’un Relevé d’Identité Bancaire (IBAN/BIC). Nous vous
rappelons que les prélèvements sur les comptes d’épargne ne sont pas autorisés. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que
vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
NOM/PRENOM
3. ET APRÈS...
__
___
___ __
__
COMPTE A DEBITER :
ADRESSE
Je renvoie le tout à :
Besoin d’aide ?
Contactez-nous au
ou 02 98 51 21 00
Le mandat de prélèvement SEPA est le nouveau document officiel qui remplace désormais l’autorisation de prélèvement au niveau européen.
En signant ce formulaire, vous autorisez Coverlife - Génération Santé à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte
conformément aux instructions de Coverlife - Génération Santé. Merci de nous retourner ce mandat de prélèvement SEPA complété, signé et
accompagné d’un Relevé d’Identité Bancaire (IBAN/BIC). Nous vous rappelons que les prélèvements sur les comptes d’épargne ne sont pas
autorisés.
DESIGNATION DU CREANCIER
IDENTIFICATION CREANCIER SEPA (ICS) : FR32ZZZ652632
• Mon certificat d’adhésion reprenant les conditions
particulières de mon contrat
• Un résumé de mes garanties
* La RUM (Référence Unique de Mandat) sera communiquée ultérieurement lors de l’envoi de notre échéancier annuel.
Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par Coverlife que pour la gestion de sa relation avec son adhérent. Elles
pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’opposition, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative
à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
Génération Santé
14 ter rue André Dessaux - 45400 FLEURY-LES-AUBRAIS
SAS au capital de 5 000 000 € - Siège social : 12 rue de Kerogan 29000 QUIMPER - RCS Quimper 801 468 026 - N° ORIAS : 14 002 768 - www.orias.fr Agissant sous le contrôle de l'ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) - 61 rue Taitbout - 75009 PARIS.
• Des informations pratiques sur les services Génération
• Ma nouvelle carte de tiers-payant