Bulletin d`adhesion validé - sept 2014

Siège Social
BULLETIN D’ADHÉSION 2015
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
Adresse mail :
Une personne de votre famille est-elle accueillie dans l’un de nos établissements et services ?
oui
non
Si oui, indiquez ci-dessous ses coordonnées
Nom :
Prénom :
Etablissement(s) fréquenté(s) :
Lien de parenté :
J’adhère à l’Adapei 49 pour un montant de
70 €
Je choisis le mode de règlement : cocher la case correspondante
Chèque
Espèce
Virement sur compte : LCL Nantes
CODE BANQUE
CODE GUICHET
NUMERO DE COMPTE
CLE RIB
30002
05126
0000079253 Y
22
Date et signature
Bulletin à adresser au Siège social de l’Adapei 49 à l’adresse notée ci-dessous
Siège Social
126 rue St Léonard – BP 71857
49018 ANGERS CEDEX 01
Tél : 02 41 68 98 50
Internet : www.adapei49.asso.fr
Courriel : [email protected]
Association départementale de
parents et amis de personnes
handicapées mentales
ASSOCIATION MEMBRE DE L’UNAPEI