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G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Disponible en ligne sur ScienceDirect www.sciencedirect.com 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique Résumés des communications particulières夽 Mardi 11 novembre 2014 8 h 00–10 h 00, salle 352 Genou – Modérateurs : Stéphane Descamps (Clermont-Ferrand), Denis Huten (Rennes) 1 Reprise du sport après ostéotomies de valgisation dans la gonarthrose médiale sur genu varum – à propos d’une série de 83 patients René Christopher Rouchy ∗ , Dominique Saragaglia CHU de Grenoble, hôpital Sud, 38130 Échirolles, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R.C. Rouchy) L’objectif de cette étude était d’évaluer la reprise des activités physiques et sportives après ostéotomie de valgisation pour arthrose fémoro-tibiale médiale sur genu varum. Matériel et méthode La série initiale était composée de 95 patients (97 genoux), opérés entre janvier 2005 et décembre 2008. Quatorze ont été exclus (2 décès et 12 perdus de vue) si bien que notre série comporte en fait 83 patients (83 genoux), 27 femmes et 56 hommes âgés en moyenne de 50,4 ± 9,53 ans (21–67 ans) au moment de l’intervention. Nous avons retrouvé, avant qu’ils commencent à souffrir de leur genou, 4 sportifs de compétition (4,8 %), 44 sportifs réguliers (53 %), 17 sportifs occasionnels (20 %) et 18 patients non sportifs mais actifs (21,6 %). Quarante-et-un patients (49,4 %), pratiquaient des sports de marche, 31 (37,3 %), des sports de glisse (ski de piste et de fond), 43 (51,8 %), des sports en apesanteur (natation, vélo), 20 (24,1 %), la course à pied et 14 (16,8 %), pratiquaient des sports à base de course et de sauts (basket, football, tennis, etc.). Nous avons réalisé 62 ostéotomies tibiales d’ouverture médiale et 21 doubles ostéotomies associant une fermeture fémorale latérale et une ouverture tibiale médiale. Les ostéotomies d’ouverture ont été fixées par une cale de Biosorby (société SBM, Lourdes) et une plaque vissée à têtes de vis verrouillées, et les ostéotomies de fermeture fémorale par une plaque vissée en T de l’AO. Toutes les interventions ont été réalisées avec assistance par ordinateur (Orthopiloty, B-Braun-Aesculap, Tuttlingen, Allemagne). 夽 Note de l’éditeur : contrairement à ce que nous mentionnons dans les résumés suivants, la déclaration d’intérêts des auteurs a été transmise au moment de la soumission de leurs travaux : elle sera rapportée lors du congrès dans la présentation qui en sera faite. Résultats Au recul moyen de 5,75 ± 1,3 ans (5–9 ans), 71 patients (85,5 %) avaient pu reprendre une activité physique et 66 (79,5 %) estimaient avoir retrouvé un niveau sportif égal à leur niveau antérieur à la chirurgie. Le score de Lysholm moyen était passé de 62,51 ± 15,53 points (30–100) en préopératoire à 90,49 ± 8,62 points (55–100) (p < 0,001). Les scores préopératoires de Tegner et de l’UCLA n’ont pas diminué significativement après chirurgie (4,53 et 7,14 en préopératoire versus 4,1 et 6,55 en postopératoire, p = 0,07et 0,09). Le score KOOS moyen postopératoire était de 73,52 ± 17,20. La fréquence des séances sportives par semaine (2,36 ± 1,6) n’a pas diminué significativement après chirurgie (2,13 séances – p = 0,34). Par contre, la durée des activités a diminué significativement passant de 4,68 h semaine ± 4,25 à 3,48 h semaine (p = 0,04). 85 % des patients qui pratiquaient la course à pied avant l’intervention ont pu reprendre cette activité (17 sur 20). Conclusion Cette étude démontre que les ostéotomies du genou autorisent la reprise d’activités physiques soutenues telles que le jogging ou le ski de descente chez une majorité de patients. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.003 2 Résultats à moyen terme de 29 ostéotomies assistées par ordinateur dans les déviations en valgus du genou Billy Chedal-Bornu ∗ , Dominique Saragaglia CHU de Grenoble, hôpital Sud, 38130 Échirolles, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Chedal-Bornu) Introduction L’objectif de ce travail était de présenter les résultats à moyen terme de 29 ostéotomies assistées par ordinateur, fémorales distales pour la majorité des cas (24 sur 29), réalisées entre septembre 2001 et mars 2013 par l’un d’entre nous, pour déviation en valgus du genou. Matériel et méthode La série était composée de 27 patients (29 genoux), 7 hommes et 20 femmes, âgés de 15 à 63 ans (âge moyen – 42,4 ± 14,3 ans). L’état fonctionnel préopératoire a été évalué en fonction du score de Lyshölm-Tegner. Le score moyen était de 64 ± 20,5 points (18–100). Le stade de l’arthrose a été évalué en fonction des critères d’Ahlbäck modifiés. Nous avons opéré 12 stades 1, 9 stades 2, 5 stades 3 et 1 stade 4. Deux patientes n’avaient pas d’arthrose radiologique mais une déformation particulièrement 1877-0517/$ – see front matter RCOT-1211; No. of Pages 114 G Model 2 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx inesthétique (dont une, suite à une ostéotomie tibiale de valgisation). L’angle HKA moyen préopératoire était de 189,3◦ ± 3,9◦ (181◦ à 198◦ ) + l’angle mécanique fémoral (AMF) moyen de 97,2◦ ± 2,6◦ (93◦ –105◦ ) et l’angle mécanique tibial moyen (AMT) de 90,1◦ ± 2,8◦ (86◦ –95◦ ). Le but des ostéotomies était d’obtenir un angle HKA à 179◦ ± 2◦ et un AMT à 90◦ + 2◦ pour éviter tout interligne oblique. Nous avons réalisé 24 ostéotomies fémorales de varisation (14 de fermeture médiale et 10 d’ouverture latérale) et 5 doubles ostéotomies, tibiale proximale et fémorale distale. Résultats Nous n’avons pas dénombré de complication sauf une paralysie transitoire du nerf fibulaire commun n’ayant pas laissé de séquelles. 23 patients (4 perdus de vue) ont été revus à un recul moyen de 50,9 ± 38,8 mois (6–144). Le score de LysholmTegner moyen était de 92,9 ± 4 points (86–100), le KOOS moyen de 89,7 ± 9,3 (68–100), le score IKS o genou O moyen de 88,7 ± 11,4 points (60–100) et le score o fonction O de 90,6 ± 13,3 points (55–100). Sur les 23 patients revus (25 genoux), 22 étaient très satisfaits ou satisfaits du résultat. En ce qui concerne les résultats radiologiques, l’angle HKA moyen était de 180,1◦ ± 1,9◦ (176◦ –185◦ ), l’AMF moyen de 90,7◦ ± 2,5◦ (86◦ –95◦ ) et l’AMT moyen de 89,1◦ ± 1,9◦ (86◦ –92◦ ). L’objectif préopératoire a été atteint dans 86,2 % (25 29) en ce qui concerne l’angle HKA et dans 100 % des cas en ce qui concerne l’AMT. À ce recul, aucun patient n’a été repris par prothèse. Conclusion Les ostéotomies assistées par ordinateur dans les arthroses sur genu valgum donnent d’excellents résultats à moyen terme. La navigation est d’un apport indiscutable pour ces interventions difficiles. (38 cas, 80,8 %). Trente-six (76,5 %) cas avaient des antécédents chirurgicaux, méniscaux ostéotomies (8 cas, 17 %), 3 ligaments croisés (6,3 %). Le suivi des résultats était réalisé par l’imagerie et les scores IKS, KOOS et EVA. Une arthroscopie seconde vision a été réalisée chez 8 patients. Résultats Les scores moyens IKS cliniques et fonctionnels et KOOS étaient significativement améliorés dans 43 genoux (91,4 %), respectivement de 46,8, 49,4, 49,3 points, à 94,6, 94,9 93,3 points. Les douleurs étaient significativement améliorées. Quatre résultats moyen dus aux incidents : sepsis superficiel d’ostéotomie (2), non résorption du scaffold collagène avec écoulement (2), remplacé par la gélatine. Les images IRM ou arthroscanner montraient une couverture du défect fémoro-patellaire, une cicatrisation du défect condylien dans 43 genoux (91,4 %), et partielle dans 4 genoux, surtout en zone postérieure. La cicatrisation du défect tibial était partielle couvrant les ¾ du défect dans 34 cas (72,3 %), complète dans 13 cas (27,6 %). Aucun risque propre aux CSM. Les arthroscopies avaient montré un cartilage stable avec tissu hyalin et fibreux. Discussion Cette technologie semble sûre et efficace pour une correction en une étape des lésions ostéochondrales évoluées, et pourrait permettre d’éviter les prothèses unicompartimentales chez les patients jeunes. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. La navigation permet-elle d’améliorer les résultats des PTG postéro-stabilisées après ostéotomies tibiales? http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.004 3 L’arthrose grade 4 latéralisée du genou – éviter la prothèse unicompartimentale par ostéotomie–arthroscopie et greffe de cellules souches mésenchymateuses activées – résultats préliminaires à un an minimum d’une série prospective de 47 cas Michel Assor ∗ , Marc Laisné 11, boulevard Pugette, 13009 Marseille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Assor) Introduction Le but de cette étude d’un essai clinique de phase 2 était d’examiner les résultats au recul moyen de 2 ans du traitement en un temps, de lésions arthrosiques latéralisées fémoro-tibiales de grade 4 du genou, d’indication prothètique unicompartimentale, par ostéotomie et greffe de cellules souches mésenchymateuses (CSM) non cultivées dérivées de moelle osseuse autologue, activées par bone morphometric protein (BMP), implantées, avec un scaffold de collagène ou de gélatine, sous arthroscopie après microperforations. La technologie en un temps et sans culture des CSM activées est originale, confirmée par des expérimentations précliniques animales. Matériel et méthode Quarante-sept genoux ont ainsi été traités et suivis prospectivement, selon les critères d’inclusion – âge de 30 à 75 ans, bonne performance physique, défect fémoro-tibial de moins de 6 cm2 pour chaque surface, correction d’une désaxation d’au moins 6◦ , ou lorsque l’axe mécanique passe au milieu de la zone portante. La surface moyenne des lésions chondrales était de 8,5 cm2 (4 à 19 cm2 ), localisées dans la fémoro-patellaire (38 cas, 97,8 %), et la fémoro-tibiale, avec lésions en miroir dans 40 cas (85,1 %). Les gestes associés étaient : reconstruction du croisé antérieur 1 cas, (2,1 %), libération latérale arthroscopique de rotule Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.005 4 Philippe Hernigou ∗ , Jérôme Delambre , Nicolas Dupuy , Alexandre Poignard 51, avenue du Marechal-de-Tassigny, 94 000 Créteil, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Hernigou) Introduction L’objectif était de comparer les résultats à plus de 10 ans de recul de prothèses reprenant une ostéotomie tibiale selon qu’elle est effectuée avec ou sans navigation assistée par ordinateur. Matériel et méthode L’étude monocentrique inclue 60 prothèses postéro-stabilisées de type Ceraver, implantées entre 1998 et 2002 après échec d’une ostéotomie tibiale de valgisation chez ces patients ayant survécu 10 ans après la chirurgie. Les deux groupes (30 avec et 30 sans navigation) sont appareillés et homogènes – nombre similaire, âge moyen (73 ± 10 versus 72 ans ± 12) + même technique ostéotomie tibiale d’ouverture + prothèse identique. La série a été évaluée cliniquement (IKS) et radiologiquement (goniométrie préopératoire, postopératoire et au dernier recul + radiographie standard face profil, fémoro-patellaire en postopératoire et au dernier recul). Résultats Avec un recul de 10 ans, le taux de survie des implants n’est pas différent dans chaque groupe, avec une meilleure survie (mais non significativement différente) pour les prothèses naviguées – respectivement 92 % pour les non naviguées + 94 % pour les naviguées. L’analyse radiologique montre des résultats postopératoires significativement différents (p < 0,05), avec en particulier des écarts types faibles et des cibles de pose mieux atteintes pour les prothèses naviguées – respectivement, pour les naviguées ou non naviguées (HKA – 0◦ ± 3, versus 2◦ de varus ± 7) + pente tibiale postérieure du plateau – 3◦ ± 4◦ versus 4◦ ± 8◦ + orientation frontale du plateau 0◦ ± 2◦ versus 1◦ de varus ± 6◦ + orientation frontale du composant fémoral – 0◦ ± 3◦ versus 2◦ de varus ± 7◦ . Le nombre de libération ligamentaire était plus important sur les PTG naviguées (8 genoux versus 2). Par contre, les goniométries à la 10e année se sont modifiées dans le groupe des PTG naviguées avec dans le même temps apparition d’une laxité accompagnée d’une dé-coaptation fémoro-tibiale interne ou externe en particulier pour G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx les genoux avec libération ligamentaire. Les goniométries à la 10e année des prothèses non naviguées ne sont significativement pas modifiées. Les scores de genou (non naviguée – 86 ± 9 + naviguée 82 ± 15) et de fonction (non naviguée 85 ± 12 + naviguée 82 ± 15◦ ) sont non significativement différents mais inférieurs pour les prothèses naviguées (en particulier sur les paramètres douleur et instabilité). Discussion et conclusion Même si la navigation reste un excellent outil d’enseignement pour la reprise d’une ostéotomie tibiale par PTG, à 10 ans, les bénéfices cliniques n’apparaissent pas évidents pour les prothèses naviguées. Les goniométries sont différentes en postopératoire immédiat mais avec le recul apparaît une laxité secondaire plus fréquente sur les prothèses naviguées. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.006 5 Prothèse totale du genou et ostéotomie tibiale naviguée dans le même temps opératoire. Description technique, résultats et discussion des indications Stéphane Denjean ∗ , Frédéric Châtain , Olivier Tayot Clinique du Val-Fleury, 71000 Macon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Denjean) Introduction Dans certaines déformations osseuse importante, surtout extra-articulaire, il est préférable lors la mise en place d’une prothèse totale du genou (PTG) d’associer une ostéotomie tibiale (OT) dans le même temps opératoire, afin d’éviter, des gestes de relâchement ligamentaire important dans la concavité, risquant de compromettre paradoxalement l’équilibrage ligamentaire. Le but de ce travail est de présenter une technique naviguée pour la mise en place d’une PTG avec une OT afin d’obtenir un axe mécanique globale proche de 180◦ sans faire de geste d’équilibrage ligamentaire étendu. Matériel et méthode La série comprends 8 patients, 3 hommes, 5 femmes, d’âge moyen 66 ans (57–76). L’IMC moyen était de 30 (28–32). L’étiologie était l’arthrose essentielle. La déformation préopératoire était non réductible en moyenne de 15 à 19◦ de varus dans 9 cas et dans 2 cas, de 10 et 12◦ de valgus. Trois patients avaient été opérés d’une OT de valgisation, et 2 patients d’une OT de varisation. Tous ont eu une PTG SCOREy de première intention à plateau mobile congruent rotatoire. La déformation globale et sa réductibilité, sont quantifiées avec le navigateur. La coupe tibiale est réalisée selon le degré de déformation résiduelle, soit parallèle aux surfaces tibiales acquises. Les coupes fémorales sont réalisées, en prenant en compte la balance ligamentaire en extension et en flexion sans libération ligamentaire particulière. L’ostéotomie tibiale par ouverture ou fermeture interne est réalisée pour obtenir un axe proche de 180◦ contrôlée avec le navigateur. Les implants définitifs sont mis en place avec une quille pontant l’ostéotomie. La rééducation est immédiate, sans attelle avec 2 cannes, pendant 2 mois. Résultats Le recul minimum est de 2 ans (2–11 ans). Il y a eu une mobilisation sous AG à 45 jours et 1 cas de phlébite. L’ostéotomie était consolidée à 2 mois. Les scores moyens genou et fonction sont respectivement de 91 et 70. La flexion moyenne est de 110◦ (90–130). L’angle HKA moyen est de 180◦ (179–181◦ ). Il n’y a eu aucune instabilité, ni complication liée à l’ostéotomie. Discussion et conclusion La navigation, permet de déterminer avec précision, la correction à réaliser par l’ostéotomie lors de la mise en place de la PTG de première intention sur des genoux avec de grandes déformations non réductibles, de façon à obtenir un angle HKA satisfaisant sans que ce soit au détriment de l’équilibrage ligamentaire. 3 Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.007 6 Arthrose du sujet jeune de moins de 50 ans – résultats à 30 ans des arthroplasties et ostéotomies Philippe Hernigou ∗ , Alexandre Poignard , Jérôme Delambre , Nicolas Dupuy 51, avenue du Maréchal-de-Tassigny, 94 000 Créteil, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Hernigou) Introduction Cette étude étudie le devenir à long terme (30–35 ans de recul) de 123 arthroses opérées par ostéotomie (OT), prothèse unicompartimentale (PUC) ou prothèse totale (PTG) chez des patients de moins de 50 ans. Matériel et méthodes L’arthrose (64 traumatiques, 40 varus constitutionnel, 19 dysplasies épiphysaires) était de stade III ou stade IV d’Ahlback. Les interventions initiales étaient 83 OT, 30 PTG, et 10 PUC. Cette population (51 hommes et 40 femmes + 32 interventions bilatérales) avait un âge moyen de 42 ans (de 25–50 ans). L’évaluation a été clinique (score IKS) et radiologique. Résultats Deux des 8 décès avant 25 ans sont en rapport avec le genou (2 septicémies sur infection compliquant une 3e PTG). Une amputation après infection sur une 4e PTG a été nécessaire à la 32e année. Seuls 4 patients ont atteint 30 ans de recul avec leur OT initiale. 21 genoux sont encore sans prothèse mais ont été traités par une OT itérative. Les 98 autres patients ont tous une PTG – les 58 patients opérés en première intention par ostéotomie en sont encore tous à leur 1re PTG avec une seule complication (rotulienne). Les patients traités en première intention par PUC (10 cas) ou PTG (30 cas) en sont à leur 2e prothèse (26 cas), 3e prothèse (12 cas dont 2 infections avec septicémie et décès), ou 4e PTG (2 cas dont un amputé). Les meilleurs scores pour la fonction (p < 0,05) au dernier recul sont obtenus par les genoux avec OT initiale ou itérative (89 ± 5 points), puis par les PTG reprenant une OT (85 ± 11) les PTG reprenant une PUC (83 points), les PTG itératives (76 points si 2e prothèse, 70 si 3e , 60 si 4e ). Pour les scores du genou, les résultats sont différents avec les meilleurs résultats pour les PTG reprenant une PUC (88 points), puis les PTG reprenant une OT (85 points) et les ostéotomies (84 points) + les PTG itératives ont aussi le plus mauvais score de genou (78 points si 2e prothèse, 72 si 3e et 58 si 4e ). Discussion et conclusion Contrairement aux osteotomies la prothèse en première intention (unicompartimentale ou totale) chez un sujet jeune (< 50 ans) expose dans un tiers des cas (14 cas sur 40) à une 3e PTG avant la 30e année. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.008 7 Système personnalisé versus navigation dans l’arthroplastie totale de genou. Fiabilité du positionnement rotatoire de l’implant fémoral. Une étude prospective randomisée Quentin Tribot Laspiere ∗ , Nicolas Pujol , Philippe Beaufils , Philippe Boisrenoult Hôpital A. Mignot, 78150 Le Chesnay, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (Q.T. Laspiere) G Model 4 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Introduction La navigation et les guides de coupe personnalisés semblent optimiser la précision de pose des arthroplasties totales du genou. L’objectif principal était de comparer la précision du positionnement de l’implant fémoral avec le système personnalisé Visionaire y (Smith et Nephew) à celle de la navigation. L’hypothèse principale était que le positionnement en rotation de la pièce fémorale était équivalent avec les deux techniques. Matériel et méthode Cette étude prospective, randomisée monoopérateur avec accord du CPP a porté sur 80 arthroplasties totales de genou Legion y Primary (Smith et Nephew) pour gonarthrose sur genu varum. Le Groupe A utilisait l’ancillaire spécifique Visionaire y contrôlé par la navigation peropératoire, le Groupe B (Navitrack-Orthosoft-Zimmer) utilisait la navigation seule – la planification fixait l’angle condylien postérieur après implantation à 2◦ ± 2. Les deux groupes étaient comparables en termes d’âge, de BMI, de déformation préopératoire. En peropératoire, la précision de l’implantation dans le plan frontal et sagittal était évaluée par la navigation après les coupes osseuses. En postopératoire, le scanner à 3 mois permettait de mesurer l’angle condylien postérieur résiduel (o rotation fémorale O). Résultats Au total, 640 (15 %) conversions du groupe A vers une implantation naviguée ont été nécessaires en raison d’un contrôle de positionnement peropératoire défavorable. Dans 4 cas, il s’agissait d’une anomalie tibiale (taille ou positionnement) et dans 2 cas d’un problème sur l’implant fémoral. Dans le groupe A restant (n = 34), l’angle condylien postopératoire résiduel était de 3,5◦ A2, 4◦ . Soixante-trois des genoux avaient atteints l’objectif. Dans le groupe B (n = 40), il était de 2,6◦ A2,6◦ , 63 % des patients ont atteint l’objectif. Il n’ y avait pas de différence significative entre les 2 groupes (p = 0,18). Le positionnement des pièces fémorales était similaire dans le plan frontal (p = 0,65) et significativement augmenté de 3,5◦ dans le plan sagittal (p = 0,05) pour le Groupe A. Il n’y avait pas de différence sur l’axe global du membre en postopératoire (p = 0,5). Discussion Le taux de conversion est important. Il témoigne de la difficulté actuelle pour fiabiliser cet ancillaire sur mesure utilisant l’IRM. Même en excluant les cas défavorables o convertis O, il persiste des différences de positionnement, en particulier dans le plan frontal. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.009 8 Prothèses unicompartimentaires du genou et obésité. Résulats d’une série de 215 PUC médiales avec un recul moyen de plus de 5,7 ans Marie Leyder ∗ , Olivier Roche , Adrien Jacquot , François Sirveaux , Daniel Molé CCEG, 54000 Nancy, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Leyder) Introduction L’obésité reste encore une contre indication reconnue, absolue ou relative, à la mise en place d’une PUC mais le rôle du surpoids est encore débattu dans les causes d’échec des PUC. Hypothèse L’obésité ne représente pas une contre-indication de PUC en termes de résultats cliniques et de survie des implants. Matériel et méthode Il s’agit d’une étude rétrospective continue monocentrique de 215 PUC médiales (HLS TORNIER Full Polyéthylène) posées entre 1994 et 2008. Le groupe 1 comprenait 54 PUC à IMC supérieur ou égal à 30 + le groupe 2 regroupait 161 PUC dont l’IMC était inférieur à 30. Les 2 groupes étaient comparables (âge, sexe, niveau d’activité, HKA préopératoire). Différents paramètres cliniques et radiographiques ont été étudiés – usure du PE, progression arthrosique, positionnement des implants, taux de complications, taux de satisfaction et de O genoux oubliés O, dou- leurs résiduelles, mobilités, score IKS et score de la Mayo Clinic, survie à 10 ans. Résultats Le recul moyen de la série est de 5,7 ans, sans différence entre les 2 groupes. Les score IKS et de la Mayo Clinic sont statistiquement meilleurs dans le groupe IMC < 30 (p < 0.005) + On observe plus de douleurs résiduelles dans le groupe à l’IMC > 30 + 2,59 contre 1,54 (p = 0,0033). La flexion moyenne est statistiquement meilleure dans le groupe à l’IMC < 30 + 120,7◦ contre 115,2◦ (p = 0,003), alors que l’extension est comparable. Les taux de satisfaction et de o genoux oubliés O sont identiques entre les 2 groupes. On ne note pas de différence significative entre les deux groupes concernant le taux de complications postopératoires (p = 0.6), l’usure du PE (p = 0,5), la progression arthrosique (p = 0,6), le mauvais positionnement des implants (p = 0,28). Les échecs dans la population à l’IMC > 30 sont plus précoces et surviennent majoritairement dans les 2 premières années (66 %). La survie cumulée à 10 ans est de 90 % dans les 2 groupes. Discussion et conclusion La PUC dans un contexte d’obésité donne de moins bons résultats fonctionnels mais des résultats comparables en terme de satisfaction et de survie des implants. Compte tenu de la faible morbidité de cette intervention en comparaison avec les PTG et des résultats obtenus, l’obésité n’apparaît plus être une contre-indication absolue à la réalisation d’une PUC. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.010 9 Les résultats des prothèses bicompartimentales modernes du genou sont meilleurs que ceux d’une prothèse totale ? Étude comparative prospective avec un recul minimum de 2 ans Alexandre Lunebourg ∗ , Sébastien Parratte , Emilie Pelletier , Matthieu Ollivier , Emmanuel Thienpont , Jean-Noël Argenson 270, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Lunebourg) Introduction La prothèse bicompartimentale du genou (PBG) permet d’utiliser des implants indépendants plus petits que dans la prothèse totale du genou (PTG) pour arthrose primaire, de réduire le traumatisme opératoire, de préserver les ligaments croisés et le stock osseux. Notre hypothèse est que la conservation de ces éléments offre de meilleurs résultats que dans la PTG. Ainsi, nous avons comparé dans une étude prospective comparative bi-centrique la fonction, la qualité de vie et les résultats radiologiques des PBG comparés aux PTGs avec un recul minimum de 2 ans. Matériel et méthode Entre 2008 et 2011, 34 patients ont été opérés d’une PBG en utilisant une prothèse unicompartimentaire à coupe cimentée associée à une prothèse fémoro-patellaire à coupe cimentée dans 2 centres avec la même technique chirurgicale. L’âge moyen des patients est de 61 ans avec majoritairement des femmes (56 %). Ces patients ont été appariés selon l’âge, l’IMC et le sexe à un groupe de patients opérés d’une PTG pour arthrose primaire. Au dernier recul, les patients ont été évalués en utilisant le Knee Society Score (KSS), le Knee Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), le score UCLA, le test du Time and Go up (TUG) et l’analyse radiologique. Résultats Avec un recul minimum de 2 ans, le KSS fonction et genou ont augmenté respectivement de 54 à 91 et de 48 à 94 dans le groupe PBG, et de 54 à 85 et de 47 à 88 dans le groupe PTG. La flexion moyenne était 130◦ en postopératoire dans le groupe PBG et de 125◦ dans le groupe PTG primaire (p < 0,001). Le score UCLA, le TUG et le KOOS étaient significativement plus élevés dans le groupe PBG. Basé sur le KOOS, 20 des 34 patients ont considérés leurs genoux G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx comme oubliés dans le groupe PBG alors qu’ils étaient 8 dans le groupe PTG primaire. Un patient dans chaque groupe a nécessité une révision pour une complication septique au dernier recul. Discussion et conclusion Les prothèses modernes PBG avec 2 implants indépendants cimentés donnent de meilleurs résultats fonctionnels objectifs et subjectifs que les PTG de première intention. Toutefois, une étude avec un plus long recul est nécessaire pour confirmer ces résultats. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.011 10 Résultats à long terme de 224 prothèses totales de genou HLS II et HLS ÉVOLUTION Nicolas Jan ∗ , Thibaut Roumazeille , Sophie Putman , Christian Fontaine , Henri Migaud , Gilles Pasquier CHRU Lille, orthopédie D, rue Émile-Laine, 59037 Lille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Jan) Nous rapportons les résultats de 2 séries consécutives de prothèses totales de genou (PTG) HLSII et HLS ÉVOLUTION à plus de 10 ans de recul. Dans cette étude monocentrique rétrospective, sont comparés les résultats de 2 séries de cas continus de PTG cimentées, à plateau fixe, postéro-stabilisées par un 3e condyle, avec re-surfaçage patellaire, toute indication confondue – la série HLSII (103 implants) au recul moyen de 20,6 ans (19,6–21,6) versus la série HLSÉVOLUTION (121 implants) à 13,8 ans (12,7–14,5) qui offrait la possibilité d’une rotation externe de 3◦ du carter fémoral. Les taux de survie sans reprise (mineure et septique inclus) et les taux de complications fémoro-patellaires sont estimés par la méthode de Kaplan–Meier et comparés par le test du logrank. L’évaluation clinique et radiologique est réalisée selon les scores de la Knee Society. Au recul, respectivement 28 et 67 cas (HLS II HLS ÉVOLUTION) ont été revus. L’absence de reprise au moment du décès a été renseignée pour 38 et 26 cas. Les perdus de vue étaient de 30 et 23 cas (29,1 % vs 19 %). On dénombre 7 implants HLSII repris contre 5 implants HLS ÉVOLUTION. Les taux de survie sans reprise sont de 90,3 % (± 0,07) à 20 ans (HLS II) et de 95,0 % (± 0,06) à 14 ans (HLS ÉVOLUTION). À 10 ans, ils étaient de 94,8 % (± 0,03) vs 95,0 % (± 0,03) (p = 0,58). Le taux de complications fémoro-patellaires est de 10,5 % à 20 ans (HLS II) vs 6,2 % à 14 ans (HLS ÉVOLUTION) (p = 0,96). Celles-ci ne sont pas observées en cas de rotation externe de 3◦ de l’implant fémoral (26 HLS ÉVOLUTION). Les scores fonction et genou médians étaient en préopératoire de 35 et 27 (HLS II) contre 45 et 38 (HLS ÉVOLUTION) (p < 0,05). En postopératoire, ils étaient de 50 (p = 0,03) et 81,5 (p < 0,05) à 20 ans (HLS II) et de 55 (p < 0,05) et 87,0 (p < 0,05) à 14 ans (HLS ÉVOLUTION). Les taux de satisfaction étaient de 88 % (HLSII) vs 96,5 % (HLS ÉVOLUTION) (p < 0,05). Malgré les différences cliniques préopératoires entre les séries, il n’y a pas de différence significative pour la survie ou la survenue de complication fémoro-patellaire. Pour chaque série, l’amélioration des scores cliniques est significative et durable dans le temps. L’analyse des registres nationaux à 10 ans et de la littérature à plus long terme montrent des taux de survie comparables. Après 10 ans, les implants HLS apportent un bénéfice clinique satisfaisant et durable. Le taux de survie sans reprise est de 95 % à 10 ans 94 % à 14 ans et de 90 % à 20 ans. La rotation externe de 3◦ de l’implant fémoral semble diminuer les complications fémoropatellaires. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.012 5 11 L’acide tranéxamique réduit la perte sanguine au cours des arthroplasties primaires du genou chez des patients sous traitement anti-thrombinique au long cours Hervé Hourlier ∗ , Peter Fennema Polyclinique de la Thierache, 59212 Wignehies, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Hourlier) Le but de cette étude était d’évaluer l’effet d’une administration d’acide tranéxamique (TXA) au cours de l’arthroplastie primaire du genou (PTG) chez des patients sous traitement anti-thrombinique oral au long cours (AC). Méthodes Une étude prospective a été conduite chez 29 patients sous traitement AC opérés d’une PTG entre 2007 et 2012 par un même opérateur. Quatorze patients (âge moyen – 77 ans) ont reçu une perfusion intraveineuse lente peropératoire de TXA 30 mg·kg. Durant la même période, 15 patients sous traitement AC ont bénéficié de la même intervention sans recevoir TXA (groupe témoin). TXA a été administrée au cas par cas après évaluation individuelle des risques thrombotique et hémorragique et des pathologies associées + la préparation à l’intervention consistait en l’administration de fer et d’érythropoïétine chez les patients porteurs d’une anémie préopératoire. Le traitement AC a été arrêté 5 jours avant l’intervention et relayé par HBPM en fonction du risque thrombotique. Les interventions ont été réalisées sous anesthésie générale et sans autotransfusion. Une thromboprophylaxie a été débutée le soir même de l’intervention par du fondaparinux, du rivaroxaban ou HBPM (dose non curative). Le traitement AC a été réintroduit, sauf exception, après la sortie. Le saignement a été évalué sur un indice (IS) composé du nombre de culots globulaires transfusé et de la chute de hémoglobinémie (en g dL) entre j – 1 et j + 7. Les résultats fonctionnels ont été évalués selon le score IKS. Résultats La principale indication du traitement AC était une cardiopathie emboligéne. L’indice de saignement est significativement plus faible chez les patients qui ont reçu TXA par rapport aux patients qui n’en n’ont pas reçu (2,8 A1.1 vs 4,4 A0.9, p < 0,001). Aucun patient n’a été transfusé. Deux hématomes postopératoires ont été évacués dans le groupe témoin versus aucun dans le groupe TXA. L’hémoglobinémie moyenne à j + 7 est de 11,5 g·dl (9,1–13,8) dans le groupe TXA et 10,2 g·dl (8,2–11,3) dans le groupe témoin (p = 0,004). Aucun événement thromboembolique artériel ou veineux et aucun décès à 3 mois. Le gain fonctionnel relatif à un an est supérieur dans le groupe TXA (p = 0,08) Discussion et conclusion Les résultats de cette étude montrent qu’une administration peropératoire de TXA permet – sans augmentation du risque thrombotique – de réduire le risque hémorragique lors de la chirurgie prothétique du genou chez des patients sous traitement anti-thrombinique au long cours. L’utilisation de TXA chez ces patients à haut risque hémorragique réduit la chute de l’hémoglobinémie postopératoire et diminue la morbidité. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.013 12 Évaluation du profil thrombo-élastométrique de sang épanché de redon récupérateur après arthroplastie de genou – une étude pilote Alexandre Caubere ∗ , Pierre Esnault , Pierre-Julien Cunji , Florent Anger , Bertrand Prunet , Jean-François Gonzalez G Model 6 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx HIA Sainte-Anne, 83000 Toulon, France Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Caubere) ∗ Introduction L’arthroplastie totale du genou occasionne d’importantes pertes sanguines. Différentes techniques d’épargne transfusionnelle existent dont la re-transfusion de sang épanché de redon. Certaines études remettent en cause la qualité de ce sang et notamment sa capacité à coaguler. Elles utilisent des tests de laboratoires o statiques O qui reflètent de manière incomplète la réalité par rapport aux méthodes viscoélastiques type thromboélastométrique. L’objectif principal de notre étude était donc d’évaluer le profil thrombo-élastométrique par ROTEMy du sang épanché de redon en le comparant au sang veineux du patient en salle de surveillance post-interventionnelle. Matériel et méthode Il s’agit d’une étude observationnelle, prospective et monocentrique effectuée pendant 3 mois en 2013. Tous les patients majeurs opérés d’une arthroplastie totale du genou de première intention avec mise en place d’un redon récupérateur (BELLOVACy ABT) ont été inclus. Un profil thrombo-élastométrique comparatif était réalisé sur le sang veineux du patient et sur le sang épanché du redon récupérateur en SSPI par ROTEMy. Un bilan conventionnel (NFS, TP, TCA, fibrinogène) était effectué sur sang veineux et sur sang de redon en SSPI. Le taux d’hémoglobine des patients était suivi jusqu’à j3. Résultats Vingt patients ont été inclus. Treize patients (65 %) ont reçu de l’acide tranexamique en peropératoire. Le volume médian de sang épanché était de 225 ml à 3 heures postopératoires. Deux patients (10 %) ont bénéficié d’une re-transfusion. Les tests effectués avec le ROTEMy retrouve de façon significative une absence de formation du caillot par la voie intrinsèque comme extrinsèque (p < 0,0001), une absence de polymérisation de la fibrine (p < 0,0001) et une hyperfibrinolyse (p < 0,0001). Par rapport au sang veineux, le sang du redon avait un taux d’hémoglobine significativement plus bas – 8,8 vs 13,5 g·dl (p < 0,0001). Le taux d’hémoglobine chutait de 3,1 g·dl à J3. La transfusion allogénique a concerné 5 % des patients. Discussion Cette étude est la première à déterminer le profil thrombo-élastométrique du sang épanché de redon récupérateur après arthroplastie totale du genou de première intention. Elle montre que ce sang est incoagulable par un mécanisme plurifactoriel associant anomalie quantitative et qualitative des plaquettes, déficit en facteurs de coagulation, déficit en fibrinogène et hyperfibrinolyse. Il ne correspond pas à du sang total et ne possède pas les qualités transfusionnelles d’un concentré de globule rouge. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.014 Mardi 11 novembre 2014 8 h 00–10 h 00, salle 352 Traumatologie – Modérateurs : Thierry Bégué (Paris), David Forissier (Toulon) 18 L’intérêt de la plaque à crochet dans le traitement chirurgical des luxations acromio-claviculaires Hassan Boussakri ∗ , Mohammed Bachiri , Mohamad Elidrissi , Mohammed Shimi , Abdelhalim Elibrahimi , Abdelmajid Elmrini Service de chirurgie ostéoarticulaire B4, CHU Hassan II, Fès, Maroc ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Boussakri) Introduction Les luxations acromio-claviculaires récentes stade III et V de Rockwood posent un problème d’indication théra- peutique, un grand nombre d’auteurs s’accordent sur l’intérêt du traitement chirurgical à fin de garantir la stabilité des résultats. Le but de ce travail est d’évaluer les résultats du traitement chirurgical par plaque en crochet. Matériel et méthode Il s’agit d’une étude rétrospective étalée sur trois ans et demi, comportant 27 patients, tous de sexe masculin présentant une luxation aiguë stade III dans 17 cas et un stade V dans 10 cas, l’étiologie été dominée par les AVP dans 75 % des cas. Tous les patients ont été opérés par plaque à crochet sans aucune réparation ligamentaire. Résultats Après un recul moyen de 24 mois (6 et 38 mois), on a eu un score de Constant moyen de 92,4 (88 et 100), on eu 2 cas d’ostéolyse au niveau de l’acromion et un cas d’inconfort sous acromial. Conclusion À travers notre travail et la littérature, on peut dire que la plaque en crochet est un moyen simple, peu invasif qui donne des résultats satisfaisants dans la prise en charge des luxations acromio-claviculaires stade III et V avec peu de complications. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.015 19 Les plaques de clavicule à vis polyaxiales – autorisent-elles une extension des indications d’ostéosynthèse des fractures de la clavicule Nasser Mebtouche ∗ , Thomas Letellier , Thierry Bégué , Jean-Charles Auregan , Stéphane Levante , Philippe Cottin Hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Mebtouche) Les fractures du tiers moyen de la clavicule sont des indications chirurgicales en cas de polytraumatisme, d’impaction du moignon de l’épaule, ou de fractures bilatérales. De nombreuses études internationales rétrospectives et prospectives soulignent la fréquence élevée des pseudarthroses des fractures de l’adulte, en particulier dans les fractures avec troisième fragment, ou l’impotence fonctionnelle relative identifiés par les scores de Constant ou DASH. Les plaques anatomiques dédiées à vis polyaxiales offrent une solution adaptée autorisant une agression chirurgicale minimisée, une réduction par la plaque, et un positionnement optimal des vis par rapport aux traits de fracture. Ce matériel a été utilisé dans 28 fractures fraîches déplacées et 1 pseudarthrose, entre 2009 et 2013. Les critères d’inclusion des lésions fraîches comprenaient un accourcissement de l’os de plus de 15 mm avec un troisième fragment en aile de papillon. Les plaques anatomiques à vis polyaxiales verrouillées ont été implantées soit par une voie d’abord mini-invasive percutanée et fixateur externe transitoire, soit par une voie courte infra-claviculaire décalée vers le bas à distance de la clavicule et des futures zones de frottement. Toutes les fractures ont consolidées sans aucune complications avec un score fonctionnel excellent au Quick DASH. Deux plaques ont été enlevées pour gêne fonctionnelle sans retentissement sur la fonction. La longueur de la clavicule a été intégralement restaurée dans tous les cas sauf un. Les résultats de cette étude nous conduit à opérer plus fréquemment les fractures diaphysaires de la clavicule déplacée avec raccourcissement de plus de un cm et demi et troisième fragment sans contact diaphysaire, ce qui rejoint les résultats généralement excellents retrouvés dans la littérature. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.016 G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx 20 Ostéosynthèse des fractures de l’humérus proximal par plaque anatomique. Étude prospective à propos de 21 cas Kamal Lahrach ∗ , Fawzi Boutayeb Service d’orthopédie et traumatologie (A), CHU Hassan II de Fès, Fès, Maroc ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (K. Lahrach) Introduction Les fractures proximales de l’humérus représentent environ 4 % de l’ensemble des fractures. L’incidence de ce type de fracture est en constante augmentation avec le vieillissement de la population. La littérature ne retrouve pas de consensus sur le traitement chirurgical des fractures instables de l’humérus proximal. L’objectif de cette étude prospective était d’analyser les résultats radiocliniques après un traitement par plaque anatomique des fractures de l’extrémité proximale de l’humérus. Patients et méthodes Il s’agit d’une série prospective de 21 cas (12 femmes et 9 hommes) depuis janvier 2012 avec un recul moyen de 10 mois, la moyenne d’âge est de 58 ans. Neuf patients présentaient une fracture du col chirurgical à deux fragments selon la classification de Neer, 6 avec une fracture à trois fragments, 3 avec une fracture à quatre fragments et 2 patients avec une fractureluxation. La fixation était réalisée par l’intermédiaire d’une plaque anatomique, La mobilisation postopératoire était immédiate. Les résultats fonctionnels sont appréciés par le score de Constant. Résultats Toutes les fractures ont consolidé. Le délai moyen de consolidation était de huit à 12 semaines. La consolidation a été acquise en position acceptable dans tous les cas. Au dernier recul les mobilités postopératoires de l’épaule étaient normales chez 85 % des patients. Nous déplorons un cas d’infection superficielle, un cas d’algoneurodystrophie, Le score fonctionnel de Constant était 76 points. Discussion Le traitement chirurgical des fractures de l’extrémité proximale de l’humérus par plaque anatomique est plus favorable, elle a l’avantage d’assurer un montage plus stable par rapport aux techniques d’embrochage et de permettre une mobilisation précoce par rapport aux clous et implants bilboquets. Gicquel a conclu que la plaque anatomique présente une résistance mécanique globale similaire et satisfaisante vis-à-vis d’une pression axiale et semblait être plus adaptée mécaniquement et permet une mobilisation précoce de l’épaule, elle s’opposait au mieux à la latéralisation de la tête et à l’écartement des tubérosités. Conclusion L’ostéosynthèse des fractures de l’humérus proximal par plaque anatomique nous apparaît comme sûre et permet d’obtenir de bons résultats radiocliniques. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.017 21 Traitement des fractures proximales de l’humérus a l’aide d’une plaque radio-transparente – qualité de la réduction, cicatrisation et résultat fonctionnels Cyril Mauffrey ∗ , David Hak Denver Health, 777, Bannock Street, 80204 Denver, États-Unis ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Mauffrey) Introduction L’ostéosynthèse par plaque des fractures proximales de l’humérus souffrent d’un fort taux de pseudarthroses et de mal réductions. Le récent développement de plaques radio- 7 transparentes en fibre de carbone (Carbofixy) avec un module d’élasticité proche de celui de l’os semble une solution intéressante. Matériel d’étude Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective afin d’évaluer l’efficacité de la plaque Carbofixy pour le traitement des fractures proximales de l’humérus. Nous avons analysé 17 fractures proximales de l’humérus chez 16 patients traités par ostéosynthèse à foyer ouvert par la plaque Carbofixy. Trois patients ont été perdus de vue. La durée de suivi moyenne a été de 6 mois. L’âge moyen des patients était de 57 ans [25–96 ans]. Le traumatisme était à basse énergie chez 8 patients (chute de leur hauteur) et à haute énergie chez les 8 autres patients (3 accidents de moto, 2 accidents de voiture, 2 piétons contre voitures, 1 chute de 8 mètres), parmi ces dernières 2 étaient des fractures ouvertes (Gustilo stade 2). Il y avait 7 fractures Neer II, 8 Neer III et 2 Neer IV. Méthodes Nous avons analysé les données peropératoires, les résultats fonctionnels et radiographiques ainsi que les éventuelles complications. Résultats Le temps opératoire moyen a été de 117 minutes et le temps moyen d’utilisation de l’amplificateur de brillance a été de 81 secondes. La voie d’abord delto-pectoral a été utilisée dans 15 cas et la voie trans-deltoïdienne dans 2 cas. Le nombre moyen de vis insérées dans la tête humérale a été de 7 [6-9] et toutes les plaques sauf 1 ont été fixées distalement par 3 vis bicorticales. Nous avons comblé la tête humérale avec du ciment dans 4 cas. La réduction a été jugée anatomique ou presque anatomique dans 14 cas alors que 3 cas présentaient une déformation en varus. Nous avons eu une pénétration intra-articulaire d’une vis. Nous n’avons eu qu’un seul déplacement secondaire ainsi qu’un seul patient n’ayant pas récupéré des amplitudes articulaires satisfaisantes. Tous les patients ont consolidé dans un délai normal. Discussion Par leur radio-transparence, les plaques Carbofixy permettent une évaluation précise de la réduction et de la consolidation osseuse. Leur module d’élasticité proche de celui de l’os offre un avantage pour la consolidation osseuse et diminue le risque de déplacement secondaire. Conclusion Notre expérience de la plaque Carbofixy dans cette indication semble favorable. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.018 22 Enclouage percutanée statique des fractures déplacées du col chirurgical de l’humérus proximal – faisabilité et résultats Thomas D’ollonne ∗ , Pascal Boileau , Charles Bessière , Patrick Gendre , Toby Baring Hôpital de l’Archet 2, service de chirurgie orthopédique et traumatologie du sport, 06200 Nice, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. D’ollonne) Introduction Les fractures du col chirurgical représentent plus de 10 % des fractures de l’humérus proximal. Les pseudarthroses et cal vicieux rotatoires diaphysaires ne sont pas rares après ostéosynthèse par broches, plaques ou enclouage dynamique. Objectif Évaluer les résultats cliniques et radiologiques d’une nouvelle technique d’enclouage percutané statique avec contrôle de la rotation diaphysaire et compression immédiate du foyer de fracture. Méthodes Étude prospective monocentrique incluant les fractures récentes déplacées du col chirurgical de l’humérus proximal, ostéosynthésées par enclouge percutané statique, entre 2008 et 2013. Intervention réalisée sous amplificateur de brillance, en position demi-assise. Incision en avant ou en arrière (voie de Neviaser) de l’interligne acromio-claviculaire pour les fractures basculées G Model 8 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx respectivement en valgus, ou en varus. Contrôle de la rotation entre épiphyse et diaphyse assurée par un guide-ancillaire aligné sur l’avant-bras pour éviter les troubles rotatoires diaphysaires. Après verrouillage distal (diaphysaire) premier, compression du foyer de fracture par impaction rétrograde avec une masselotte. Maintien de la compression par une ou deux vis proximales verrouillées dans le clou. Les résultats cliniques et radiologiques ont été évalués avec un recul moyen de 15 mois [12–36]. Résultats Trente-huit patients ont été inclus + 33 ont été opérés par voie pré-acromiale et 5 par voie de Neviaser. L’âge moyen lors de l’intervention était de 56 ans [17–80]. Le score de Constant postopératoire moyen était de 71 points [43–89] et la valeur subjective de l’épaule (SSV) de 80 % [50–100]. L’élévation antérieure active moyenne était de 145◦ [90–180] + la rotation externe coude au corps moyenne était de 45◦ [20–90]. La perte de rotation externe moyenne était de 10◦ par rapport au côté controlatéral. La consolidation osseuse a été obtenue dans tous les cas avant le troisième mois. Trois patients ont été considérés comme raides (dont l’un présentant une nécrose partielle de la tête humérale). Aucun patient n’a été réopéré au dernier recul. Conclusion L’enclouage centromédullaire antérograde percutané des fractures du col chirurgical avec contrôle de la rotation et compression peropératoire immédiate fournit des résultats cliniques et radiologiques satisfaisants au recul d’un an. Les défauts de consolidation et les troubles rotatoires ont pu être évités avec cette technique dédiée. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.019 23 Usure glénoïdienne douloureuse précoce après hémi-arthroplastie pour fracture – mythe ou réalité ? Jean-François Cazeneuve 13, rue d’Anizy, 02000 Chivy-Lès-Etouvelles, France Adresse e-mail : [email protected] Introduction Cette étude rétrospective, monocentrique et continue, se propose d’examiner les résultats fonctionnels et radiographique d’une série d’hémi-arthroplasties implantées en traumatologie fraîche de l’humérus proximal afin de savoir si la survenue d’une usure glénoïdienne est un phénomène évolutif habituel. Matériel et méthodes Dix-neuf patients (84 % de femmes), d’âge moyen lors de l’intervention de 64 ans (61–92), opérés par le même chirurgien utilisant une hémi-prothèse à tige cimentée avec réinsertion des tubérosités par quatre cercles horizontaux et deux cercles verticaux, pour des fractures complexes à trois et quatre fragments, ont été revus avec un recul moyen de sept ans (5–10). Le suivi postopératoire incluait l’analyse du score de Constant et la réalisation de radiographies de face et de profil selon Lamy tous les trois mois pendant la première année puis tous les ans. Résultats Si nous n’avons pas observé de descellement de tige humérale ou de lyses des tubérosités, nous avons noté dans dix cas la survenue d’une érosion glénoïdienne d’une profondeur moyenne de 4,6 millimètres (3,1–5,4) associées chez cinq patients à une ascension en moyenne de la tête humérale de 6 millimètres (3–8) dans un contexte permanent de détérioration du résultat clinique. En effet, le score moyen de Constant chutait de 63 (68–52) à 33 points (47–23). Ces scores passaient pour la douleur de 13–7, pour la force de 11–7, pour l’activité de 13–8, pour l’élévation active antérieure de 7–3, pour l’abduction de 5–3 et pour les rotations de 7–5 points. Le score pondéré baissait de 87 à 53 %. Discussion et conclusion Notre expérience montre que l’utilisation d’une hémi-arthroplastie en traumatologie fraîche s’accompagne d’un taux d’usure de la glène chez la moitié de nos patients en rapport avec une migration médiale et supérieure de la tête humérale accompagnée constamment d’une nette détérioration du résultat fonctionnel et cela dans un délai moyen postopératoire de sept années. Déclaration d’intérêts conflits d’intérêts. L’auteur n’a pas transmis de déclaration de http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.020 24 Y-a-t-il encore des indications d’hémi-arthroplasties dans les fractures déplacées de l’extrémité supérieure de l’humérus ? Revue de 45 cas Thomas Amouyel ∗ , Tina Moraiti , Choukry Dib , Regis Guinand , Patrice Caro , Philippe Valenti 1, allée de la Pléiade, appt 219, résidence Clos-de-l’Oratoire, 80000 Amiens, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Amouyel) Introduction La prévalence des fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus est en constante progression du fait du vieillissement de la population. Devant l’essor des indications de prothèse inversée pour les fractures à trois ou quatre fragments déplacées, nous avons souhaité évaluer les résultats fonctionnels des hémi-arthroplasties ainsi que les facteurs influençant la qualité du résultat. Matériel et méthodes Cette étude multicentrique rétrospective inclue 45 arthroplasties humérales simples chez 33 femmes et 12 hommes, de 70 ans d’âge moyen (41–92), implantées pour 6 fractures à 3 fragments, 31 fractures à 4 fragments et 8 fractures luxation. 28 patients sur 45 présentaient au moins une comorbidité. Les patients ont été évalués à plus de deux ans de recul à l’aide d’un bilan clinique basé sur le score de Constant, l’évaluation de la douleur sur une échelle de 1 à 10 et le Simple Shoulder Test (SST). Des radiographies comparatives et un scanner avec au moins un an de recul ont été réalisées afin de s’assurer de la consolidation des tubérosités, de quantifier le déplacement de celles-ci et d’évaluer l’état de la coiffe des rotateurs. Résultats Le score de Constant absolu était de 51 (19–91) avec un Constant pondéré à 69 % (18–110 %). L’élévation antérieure moyenne était 93◦ (40–140◦ ), la rotation externe coude au corps était de 24◦ (10–40◦ ) et la rotation interne de 4 points. La douleur était à 2,26 (0–8) et le SST à 6,4. L’étude radiologique comparative montrait un positionnement de la prothèse humérale variant de 0 à 8 mm par rapport au côté sain. Trente-neuf tubérosités sur 45 étaient consolidées et 6 étaient lysés. Trois étaient trop hautes, 19 trop basses et 23 normales. Nous avons déploré 6 ascensions de la tête humérale par rupture secondaire de la coiffe dont 2 reprises par une prothèse inversée + 2 migrations du trochin et 3 algodystrophies. 8 patients étaient très satisfaits, 25 satisfaits, 4 déçus et 8 mécontents. Discussion et conclusion Ces résultats sont concordants avec ceux de la littérature. Les facteurs pronostiques principaux étaient le positionnement anatomique des tubérosités et la qualité fonctionnelle de la coiffe des rotateurs. Le résultat fonctionnel reste toutefois modeste malgré la restauration anatomique des tubérosités. L’alternative de la prothèse inversée en première intention sur ces fractures est à garder à l’esprit ce d’autant que les résultats d’une conversion de la prothèse humérale simple en inversée sont moins bons que l’hémi-arthroplastie de première intention. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.021 G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx 25 Le suivi d’une prothèse inversée en traumatologie fraîche est-il utile ? Étude d’une série de 13 cas avec un recul de 13 à 20 ans Ofer Levy ∗ , Jean-François Cazeneuve Reading Shoulder Unit, Royal Berkshire Hospital Reading, Royaume-Uni ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (O. Levy) Introduction Le suivi à très long terme de la prothèse inversée en traumatologie fraîche est inconnu. Cette étude rétrospective, monocentrique et continue, se propose de répondre à la question – est-il utile de pratiquer ce suivi ? Matériel et méthodes De 1993 à 2000, 13 patients (92 % de femmes), d’âges moyens de 66 ans lors de l’intervention et de 81 ans lors de la dernière consultation, opérés pour huit fractures complexes à quatre fragments et cinq fracture-luxations, intéressant huit fois le côté dominant, ont été évalués cliniquement et radiologiquement avec un recul moyen de 15,4 ans (13–20 ans). Résultats L’analyse de ces données a montré la survenue de deux pics de problèmes postopératoires + l’un avant la fin de la première année et l’autre à partir de huit ans. Avant un an, nous avons noté une infection profonde à Acinetobacter à trois semaines traitée par débridement puis lavage et un syndrome douloureux régional complexe de type 1 d’évolution favorable sous traitement médical spécifique. En cas d’atteinte du côté dominant, 50 % des patients (n = 4) tombaient dans un état de dépendance en raison des faibles rotations obtenues les empêchant de se nourrir aux moyens de couverts, de s’habiller et de se laver. Le score de Constant moyen était de 66 points (20 à 84) (score pondéré de 92 %). 80 % des éperons inférieurs (n = 5) et 100 % des encoches (n = 8) étaient déjà présents. Entre 8 et 12 ans, le score moyen de Constant chutait à 52 points (score pondéré de 75 %). La taille des encoches augmentait. Trois d’entre elles étaient associées soit à une perte de substance humérale proximale médiale, soit à deux liserés situés à la jonction os huméral-ciment et cela sur les deux-tiers de la hauteur de la tige. Ces images apparaissaient respectivement à huit, neuf et dix ans de recul. Un descellement aseptique de la méta-glène avec une rupture de la vis inférieure survenait à 12 ans d’évolution. Entre 13 ans de recul et la dernière consultation, nous avons observé une poursuite de la diminution du score de Constant à 45 points (score pondéré de 65 %). Il n’y avait aucun signe en faveur d’un descellement ou d’une indication de reprise chirurgicale. Discussion et conclusion Cette étude montre qu’une fois passé le cap de la première année, les patients asymptomatiques porteurs d’une prothèse inversée pour fracture fraîche ne nécessitent pas de suivi radio-clinique avant la huitième année postopératoire. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.022 26 Self-réduction des luxations d’épaule Sophie Abrassart ∗ , Dimitri Stafylakis , Pierre Hoffmeyer 4, rue Gabrielle Perret Gentil, 01211 Genève, Suisse ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Abrassart) Introduction La luxation d’épaule est une pathologie à laquelle sont souvent confrontés les urgentistes et les orthopédistes. Plusieurs techniques de réduction sont décrites dans la littérature. Certaines utilisent la traction axiale ou des mouvements de rotation, d’autres utilisent une combinaison de traction et de rotation. Nous présentons notre expérience utilisant la technique décrite par Boss, Holzach et Matter, une manière atraumatique de réduire une épaule luxée. 9 Matériel et méthode Nous avons évalué rétrospectivement 100 patients qui ont présenté une luxation antéro-inférieure de l’épaule. Les paramètres évalués sont – le sexe, la présence d’une fracture, les médicaments donnés avant la réduction, si la réduction a été effectuée par un médecin ou un infirmier, le temps de réduction et le taux de succès en utilisant la technique. La réduction se fait à l’aide d’une personne soignante (médecin ou infirmier) et se vérifie par une radiographie. Le patient reçoit une dose d’antalgique. On lui demande de s’asseoir en tenant ses mains sur ses genoux pliés (celles-ci sont fixées aux genoux au moyen d’ une bande Velpeau). Il se couche alors progressivement entraînant une traction sur le membre luxé. La réduction est spontannée. Résultats La réduction a été possible à 86 patients alors que 14 luxations ont du être réduites sous anesthésie générale. Sur les 6 patients qui avaient une fracture de la tubérosité majeure associée, la réduction de la fracture a été réalisée dans tous les cas sauf un. Le temps moyen de la réduction a été 15 minutes. Nous n’avons rencontré aucune complication neurologique, à part un patient qui a signalé de difficulté à l’extension de ses doigts, durant seulement quelques minutes après la réduction. Il y a aucune autre complication documentée. Discussion Nous avons conclu que cette technique est une manière simple, atraumatique et surtout sûre pour réduire une épaule luxée. Elle peut être également pratiquée par des médecins ou des infirmiers sans risque. Les résultats sont comparables ou supérieurs aux autres techniques. Par conséquent nous la recommandons pour les luxations antéro-inférieures. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.023 27 Épidémiologie de l’instabilité d’épaule chez les joueurs français de rugby – étude prospective sur 5 saisons sportives de 2008 à 2013 Yoann Bohu ∗ , Shahnaz Klouche , Serge Herman , Jean-Claude Peyrin , Bernard Dusfour , Jean-Philippe Hager , Aurélie Ribaut , Nicolas Lefevre Racing-Metro 92, 92350 Plessis-Robinson, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (Y. Bohu) Introduction Les traumatismes de l’épaule représentent 9 à 11 % des blessures chez les joueurs de rugby. La luxation instabilité d’épaule entraîne l’indisponibilité sportive la plus longue chez le joueur professionnel. Une meilleure connaissance de l’épidémiologie de cette pathologie permettrait de proposer secondairement des mesures préventives et des stratégies chirurgicales adaptées. L’objectif principal de l’étude était de décrire l’épidémiologie de la luxation instabilité d’épaule chez les joueurs de rugby en France. Patients et méthode Une étude prospective épidémiologique descriptive de cohorte a concerné l’ensemble des joueurs titulaires d’une licence de la Fédération française de rugby (FFR) pendant 5 saisons consécutives, de 2008–2009 à 2012–2013. L’ensemble des catégories d’âge et de niveaux ont été considérées. Les données provenaient des fichiers (1) de la FFR, (2) de la Ligue nationale de rugby des joueurs professionnels et (3) de la compagnie d’assurance de la FFR qui, en cas d’épisode déclaré de luxation subluxation d’épaule, recueillait prospectivement des données spécifiques renseignées par le joueur et le médecin du club sur un document standardisé. Résultats Durant cette période, 88044 blessures ont été déclarées dont 1345 de luxation instabilité d’épaule (1,5A0,5 %) comprenant 1201 luxations et 144 subluxations chez 1317 hommes et 28 femmes, âge moyen 22,5A5,9 ans. Par rapport à l’ensemble des joueurs licenciés, le taux moyen de survenue de cette pathologie G Model 10 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx était de 4,9A2,8 10 000 chez les femmes et 9,7A2,9 10000 chez les hommes. En moyenne, durant une saison sportive et sur 10 000 joueurs, 83 seniors professionnels, 17 seniors amateurs, 21 juniors, 12 cadets et moins de 1 élève des écoles de rugby ont déclaré un épisode de luxation instabilité d’épaule, p < 0,001. Ces épisodes sont survenus le plus souvent en milieu de saison sportive (43,7 % versus 28,7 % en début de saison et 27,6 % en fin de saison) et lors des matchs (65,9 % versus 27,9 % lors des entraînements). Les avants étaient plus représentés (55,3 %) que les arrières (44,7 %). Le plaquage était la phase de jeu incriminée dans 68,8 % des cas. Lorsqu’elles étaient renseignées, la récidive concernait 65,9 % des blessés, les complications 32,6 % (fractures) et les lésions associées 15,2 % des blessés (lésions acromio-claviculaires). Conclusion Le principal point fort de cette étude était le caractère très large du recueil des données, ce qui a permis d’analyser les caractéristiques de 1345 luxations instabilités d’épaule chez les joueurs de rugby. Une attention particulière devra être portée aux seniors professionnels, les postes avant et les joueurs ayant des antécédents d’instabilité. La prévention doit être axée sur la bonne réalisation des gestes techniques, en premier lieu le plaquage. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.024 28 Facteurs pronostiques de récupération de paralysie radiale dans les fractures de diaphyse humérale Nadine Nachef ∗ , Varenka Bariatinsky , Christian Fontaine , Christophe Chantelot Hôpital Roger-Salengro, CHRU Lille, service d’orthopédie B Lille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Nachef) Introduction Cette étude vise à déterminer les facteurs pronostiques de récupération des paralysies radiales dans les fractures de diaphyse humérale, chez des patients dont le nerf radial a été exploré lors de la prise en charge initiale. Matériel et méthode Dix-sept patients, pris en charge de 2005 à 2012, ont été revus. La moyenne d’âge était de 39 ans (16–79). Différents mécanismes ont été recensés, huit à faible et neuf à haute énergie. La majorité des fractures étaient spiroïdes et localisées à la jonction 1 3moyen–1 3inférieur. Trois fractures ouvertes ont été recensées. On notait 13 paralysies préopératoires et quatre postopératoires. Seize patients ont bénéficié d’une ostéosynthèse par plaque, et un d’un enclouage centromédullaire. Le nerf radial était toujours continu - 10 étaient contus dont deux avec plaies, deux étaient incarcérés et cinq étaient intacts. La récupération motrice était évaluée grâce à la cotation du Medical Research Council et un DASH score était calculé chez tous. Résultats Treize patients ont eu une récupération complète, incomplète chez une patiente, et nulle chez trois patients. La moyenne du DASH score était de 30,8 (2,5–82,5). La récupération neurologique était en moyenne de 7 mois (2–13). Parmi les trois patients aux mauvais résultats, deux ont bénéficié d’un transfert palliatif de type Merle d’Aubigné. Ils avaient présenté une fracture ouverte de type II et III A selon la classification de Gustilo-Anderson, par un traumatisme à haute énergie, avec un nerf apparu continu mais dilacéré. L’un d’entre eux a présenté dans les suites une pseudarthrose septique avec déplacement de matériel. La troisième patiente avait comme seul facteur pronostique une amyotrophie spinale de type III. Sur les quatre patients ayant eu une paralysie postopératoire, tous ont récupéré, dont un partiellement. Discussion Les paralysies radiales compliquant les fractures de diaphyse humérale sont une affection fréquente. Selon notre étude, l’absence de récupération motrice dans le territoire radial est corrélée avec l’existence de plaies sur le nerf, le degré d’ouverture cutané, le traumatisme à haute énergie, ainsi que la présence d’une pathologie neuromusculaire. De plus, le contrôle systématique du nerf radial à la prise en charge initiale nous a permis d’observer, outre l’existence de plaies nerveuses, la présence d’incarcération du nerf dans le foyer fracturaire, rendant souhaitable l’exploration nerveuse systématique dans les fractures de diaphyses humérales. Conclusion Les facteurs pronostiques retenus après cette étude sont – les plaies nerveuses, le degré d’ouverture cutanée, les traumatismes à haute énergie, les pseudarthroses et la présence de pathologies neuromusculaires. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.025 29 L’embrochage bipolaire ascendant en Tour Eiffel dans les fractures distales de la diaphyse humérale Haithem Sehli ∗ , Mourad Zaraa , Sabri Mahjoub , Mohamed Ben Salah , Moez Dridi , Hedi Annabi , Mehdi Hadj Salah , Mondher Mbarek Service de chirurgie orthopédique, centre de traumatologie, 02013 Ben Arous, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Sehli) Introduction Les fractures du tiers distal de l’humérus sont réputées être instables, difficiles à traiter et à haut potentiel de pseudarthrose. Le but de notre travail est de présenter une technique originale d’embrochage, d’exposer ses avantages et ses inconvénients en la confrontant aux données de la littérature. Patients et méthodes Notre série est rétrospective portant sur 29 patients + d’âge moyen de 39 ans. Dans 20 cas, la fracture siégeait au niveau du tiers distal de l’humérus avec un troisième fragment en aile de papillon dans 16 cas. Tous nos malades ont été opérés dans un délai de 24 heures. Notre technique consistait en un brochage bi fasciculé épitrochléen et retro sus épicondylien, sans dissection du nerf ulnaire. Tous les patients ont eu une immobilisation coude au corps durant 3 semaines. Le recul moyen est de 42 mois. Résultats Les résultats ont été évalués chez 80 % de nos malades. L’anesthésie locorégionale a été pratiquée dans 21 cas sans complications. La consolidation a été obtenue dans 23 cas après un délai moyen de 10 semaines. Chez cinq patients, un cal vicieux a été noté sans aucune gêne clinique. Au dernier recul, une raideur du coude a été retrouvée chez deux patients après un retard de consolidation et une immobilisation prolongée. Un cas de parésie du nerf ulnaire a été noté qui était régressif après ablation du matériel. Discussion Les fractures du tiers distal de l’humérus sont réputées être instables et de traitement difficile. Le traitement orthopédique par un plâtre pendant nécessite une immobilisation prolongée, un suivi strict avec un haut risque de pseudarthrose, de cal vicieux et de raideur. Le traitement chirurgical à ciel ouvert nécessite un abord large exposant au risque d’infection, de raideur et surtout de paralysie radiale sans certitude de consolidation. Le clou rétrograde a résolu quelques problèmes, mais le siège distal de la fracture limite ses indications. Le brochage bipolaire ascendant en o tour Eiffel O rend d’énorme service, il s’agit d’une technique reproductible, à foyer fermé sans abord du nerf ulnaire. Cette technique permet de stabiliser les deux colonnes, avantages que le brochage classique ne permet pas. L’immobilisation postopératoire peut se limiter à 3 semaines permettant une rééducation précoce. G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Conclusion À notre avis le brochage en o tour Eiffel O est une technique simple reproductible et qui donne d’excellents résultats surtout dans les fractures distales de la diaphyse humérale. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.026 Mardi 11 novembre 2014 8 h 00–10 h 00, salle 342 Hanche – Modérateurs : Nicolas Bonin (Lyon), Philippe Massin (Paris) 31 Effet d’une perte d’offset fémoral sur les bras de leviers des muscles après arthroplastie totale de hanche – une analyse 3D Hannes A. Rudiger ∗ , Valérie Parvex , Alexandre Terrier Avenur Pierre Decker 4, 01011 Lausanne, Suisse ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H.A. Rudiger) Pour un bon résultat fonctionnel, l’importance d’une reconstruction fémorale précise est bien documentée. Toutefois, les données quantitatives de l’effet de l’offset fémoral sur les bras de leviers des muscles sont limitées. Cette étude a pour objectif de prédire par une modélisation numérique l’impact d’une perte de 20 % de l’offset fémoral sur le bras de levier des muscles abducteurs de la hanche. À partir des CT préopératoires de 15 patients planifiés une arthroplastie totale de la hanche, nous avons développé 15 modèles en éléments finis, propres à chaque patient. Ces modèles comprennent le bassin, le fémur, les gluteus minimus, medius et maximus, ainsi que la prothèse. Le bassin, le fémur et la prothèse sont représentés par des corps rigides. Les muscles sont modélisés par une loi de déformation hyperélastique. Pour chaque patient, les bras de levier des muscles sont calculés en flexion–extension et abduction–adduction passives, pour des amplitudes de mouvement correspondant au cycle de la marche. On a comparé deux reconstruction prothétiques – (1) parfaitement anatomique et (2) perte de 20 % d’offset fémoral. Comme la perte d’offset fémoral, exprimée en millimètres, peut entraîner au maximum la même valeur de perte des bras de leviers, on a exprimé les variations de bras de leviers en pourcentage de cette perte maximale. Pour les 15 patients, l’offset fémoral anatomique moyen était 37,9–7,4 mm. Exprimé en distance, une perte d’offset de 20 % s’est globalement traduite par une perte d’offset de 7,6–1,5 mm (5,5–10,3 mm), et une diminution de 58 % des bras de levier pour l’abduction. Cet effet était plus prononcé pour le gluteus medius que pour le gluteus minimus. Pour la flexion, la perte de bras de leviers était de 25 %. À noter que, pour la flexion, la perte d’offset pourrait rendre antagonistes certaines fibres musculaires initialement agonistes. En revanche, pour l‘abduction, toutes les fibres musculaires restent agonistes après la perte d’offset. En résumé, sur nos 15 patients, la perte d’offset fémoral induit une perte de bras de levier musculaire correspondant approximativement à la moitié de la valeur de l’offset. De plus, certaines fibres musculaires agonistes deviennent antagonistes. Par conséquent, une perte de 20 % de l’offset fémoral lors pourrait avoir un impact négatif sur la proprioception, et le résultat fonctionnel de l’arthroplastie totale de hanche. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.027 11 32 PTH – attention à la latéralisation ! Olivier Cantin ∗ , Anthony Viste , Romain Desmarchelier , Jean-Luc Besse , Michel-Henry Fessy 169, chemin du Grand-Revoyet, 69310 Pierre-Bénite, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (O. Cantin) Introduction Les tiges latéralisées permettent de restaurer le bras de levier des abducteurs pour optimiser la récupération fonctionnelle. Cependant, l’augmentation de la latéralisation fémorale augmente les contraintes en torsion ce qui pourrait entraîner des anomalies de fixation. Nous rapportons quelques cas d’anomalie d’intégration des tiges latéralisées sans ciment (corail, Depuyy). Le but de cette étude était d’évaluer radiologiquement le remodelage osseux et la survie entre les tiges latéralisées et les tiges standard non cimentées. Matériel et méthode Au total, 807 PTH de 1ère intention (tige corail AMT, Depuyy) chez 798 patients (âge moyen 65 ans–14,2) ont été inclues dans ce suivi prospectif continue de 2007–2011. Un total de 280 tiges latéralisées (169 KHO (hight offset), 111 KLA (coxa vara)) et 527 tiges standard ont été implantées en fonction de la planification préopératoire. L’évaluation clinique portait sur le score de postel Merle d’aubigné (PMA) en pré et postopératoire. La fixation osseuse et la stabilité des implants (lisérés) étaient évaluées selon le score de Engh et Massin et le score ARA sur les clichés radiographiques. La restauration de l’offset fémoral, cotyloïdien et global étaient analysés en préopératoire et au dernier recul. L’analyse de la survie était réalisée grâce à la méthode de Kaplan–Meier (événement reprise – reprise aseptique pour anomalie de fixation). Résultats Tous les patients ont été revus cliniquement et radiologiquement. Le score PMA était amélioré significativement après la chirurgie (p < 0,01). La fixation osseuse et la stabilité des implants étaient bonnes – le score de Engh et Massin était de 23A3 (KHO, KLA et tiges standard) (NS), le score de ARA était de 5,6A0,7 (KHO et KLA) et de 5,4A0,6 (tiges standard) (NS). La latéralisation fémorale était respectée. Nous rapportons 5 cas de reprise aseptique des tiges latéralisées et aucun cas dans les tiges standard (3 KHO et 2 KLA). La survie globale des tiges latéralisées étaient de 98,2 % et de 100 % pour les tiges standard au dernier recul (p < 0,02). Discussion et conclusion Globalement l’ostéo-intégration des tiges latéralisées est excellente mais il existe un risque de non fixation significativement plus important (1,8 %) que dans la série de référence standard (0 descellement). Nous identifions 2 types d’évènements. Le 1er , précoce, est une non fixation par sous dimensionnement de l’implant. Le second, plus tardif, résulte d’un mauvais remodelage osseux proximal avec fixation distale élective douloureuse. Les auteurs proposent des orientations pour diminuer ce risque potentiel (alésage, colerette, optimisation de la taille de l’implant. . .) Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.028 33 Morphotype fémoral et collerette – une seule dimension de collerette est-elle suffisante ? Nicolas Bonin ∗ , Jean-Emmanuel Gedouin , Vincent Pibarot , Jacques Hugues Bejui 29B, avenue des sources, 69009 Lyon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Bonin) L’utilité d’une collerette sur un pivot fémoral sans ciment reste encore sujet à controverse. Quelques études comparatives retrouvent une supériorité des tiges à collerette sur le risque d’enfoncement secondaire de l’implant. D’autres études à plus long G Model 12 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx terme ne retrouvent pas d’effet néfaste de la collerette sur la survie des pivots fémoraux. Cependant, aucun travail radiologique n’a étudié la dimension idéale d’une collerette pour rester en appui sur le calcar selon la taille et le morphotype fémoral. L’objectif de cette étude est d’évaluer la nécessité d’adapter la dimension de la collerette selon la dimension de l’implant utilisé, et selon l’utilisation d’un implant standard ou varisé. Cent deux coupes scanner de fémurs sains ont été réparties en 2 groupes de 51. Chaque groupe a été mesuré par 2 chirurgiens de manière indépendante. La coupe passait par l’axe diaphysaire proximal et le centre de rotation de la tête fémorale. L’agrandissement était de 100 %. Des calques de prothèse ont été appliqués avec l’objectif de retrouver le centre de rotation et un remplissage optimal du fémur. Les dimensions de l’implant ont été notées ainsi que la nécessité de recourir à un implant standard ou varisé. Afin de déterminer une dimension idéale de collerette, la distance entre le bord médial de la prothèse et le bord médial du fémur au niveau de la section cervicale (calcar) était mesurée (distance P–C). La concordance inter-investigateur pour le choix de l’implant, sa taille, et la mesure de la distance P–C est bonne (kappa 0,7). 56 % des implants choisis sont standards. La taille moyenne est 5 (1 à 10). La distance P–C moyenne est de 9,9 millimètres (5 à 16 millimètres (écart-type – 2,3)). Elle est de 8,8 millimètres pour les implants standard et de 11,3 millimètres pour les implants varisés. Cette différence est significative (p < 0,0001). La taille de l’implant sélectionné est significativement corrélée à la distance P–C (r = 0,27 + p < 0,005). Ces résultats justifient l’augmentation de la longueur de la collerette avec l’augmentation de la taille de l’implant. Ils légitiment la nécessité de recourir à une collerette de longueur plus importante pour les implants varisés. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.029 34 Étude comparative randomisée contrôlée de la qualité de positionnement de la cupule acétabulaire entre technique standard et chirurgie assistée par planification tridimensionnelle Elhadi Sariali ∗ , Hugues Pascal Moussellard 47-83, boulevard de l’Hôpital 75013 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Sariali) Introduction Le mauvais positionnement de la cupule acétabulaire lors des arthroplasties de hanche peut être lié à un taux plus élevé de complications. La technique standard demeure la plus utilisée avec un taux de mauvais positionnement variant de 50 à 80 %. Notre hypothèse était que des données de visualisation tridimensionnelle basée sur une planification préopératoire permettraient d’améliorer la qualité de positionnement de la cupule. Matériel et méthode Une étude prospective comparative randomisée a inclus 2 groupes de 28 patients opérés pour coxarthrose avec implantation d’une PTH sans ciment par voie antérieure miniinvasive. Une planification tridimensionnelle était réalisée pour définir les objectifs de reconstruction. La cupule était positionnée sur l’arrière fond sans effraction de celui-ci et à hauteur du trou obturé. L’objectif était de reproduire l’antéversion acétabulaire native, éviter un débord antérieur et obtenir une inclinaison de 30–45◦ . Dans le groupe 3D-assisté une séparation du fémur et du cotyle a été réalisée permettant une visualisation 3D de la position définitive de la cupule dans l’os. La distance 3D entre le rebord de l’implant et la périphérie de l’acétabulum a été mesurée pour quantifier la couverture postéro-inférieure de la cupule. Tous les patients ont eu un TDM postopératoire afin de comparer les anté- versions planifiées et définitives. La qualité de positionnement a été jugée selon les critères de Lewineck et de Callanan. Résultats Les 2 groupes étaient comparables en terme d’âge, sexratio, étiologies et IMC. Dans le groupe 3D-assisté, il n’existait pas de différence significative entre l’antéversion planifiée (17◦ –6) et l’antéversion finale (14,7◦ –9◦ , p = 0,1) et ces 2 valeurs étaient fortement corrélés (0,42). À l’opposé, dans le groupe standard, l’antéversion finale était significativement augmentée par rapport à l’antéversion planifiée avec une faible corrélation (0,01). La précision dans le groupe 3D-assistée était plus élevée (–2,7–8,6◦ ) que dans le groupe standard (9,7–12◦ , p < 0,0002). Les taux d’outliers étaient plus faibles dans le groupe 3D tant selon Lewinneck (21 % versus 47 %, p < 0,04) que selon Callanan (36 % versus 64 %, p < 0,0004). La reproduction de l’antéversion native impliquait un excès de couverture postéro-inférieure de la cupule de 12 mm A 6. Discussion La technique standard a tendance à sous-estimer les antéversions en peropératoire. La reproduction de l’antéversion native et d’une inclinaison inférieure à 45◦ peut générer une fausse impression de rétroversion du cotyle dans les voies antérieures. Conclusion Les outils de visualisation 3D basée sur une planification préopératoire permettent d’améliorer la qualité de positionnement de la cupule. La reproduction de l’antéversion naturelle peut imposer un excès de couverture postéro-inférieure de l’implant qui parait contre-intuitive. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.030 35 Le traitement prothétique des coxites inflammatoires – à propos d’une série continue de 85 cas Kamal Lahrach ∗ , Fawzi Boutayeb Service d’orthopédie et traumatologie (A), CHU Hassan II de Fès, Fès, Maroc ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (K. Lahrach) Introduction Les coxites inflammatoires qui grèvent lourdement l’avenir fonctionnel des jeunes patients ont bénéficié des progrès de la chirurgie prothétique. L’arthroplastie totale de la hanche a totalement amélioré la qualité de vie et le degré d’autonomie de ces jeunes patients. Cependant, du fait du terrain sur lequel cette arthroplastie est réalisée, certains points méritent d’être éclaircis. Patients et méthode Il s’agit d’une série continue, mono-opérateur portant sur 85 PTH réalisées chez 75 malades, d’âge moyen de 36 ans (20–55 ans), sur une période étalée depuis février 2003 à décembre 2013. Dix patients ont bénéficié d’une arthroplastie bilatérale. La coxite au cours de la SPA était la plus fréquemment rencontrée, elle représentait 75 % des cas, la coxite rhumatoïde ne représente que 25 % des cas. La PTH était cimentée dans 70 % des cas, et non cimentée dans 30 % des cas et nous avons posé chez 15 malades des prothèses totales de hanche double mobilité. Nos résultats ont été appréciés selon le score de PMA avec un recul moyen de 4 ans et demi. Résultats Globalement, le score moyen lors de la réévaluation à 3 mois est passé à 15–16. Les meilleurs résultats concernent la douleur qui est passée en moyenne de 2–6. Nos complications sont dominées par un cas de malpositionnement d’implant cotyloïdien non cimenté. Une fracture du fémur peropératoire. Un choc hémorragique. Une luxation traumatique a été notée chez 2 patients. Un liseré cotyloïdien en zone 1 de Charnley, non évolutif a été noté chez deux patients. Des calcifications péri-prothètiques grade 1 de Brooker ont été observées chez une patiente. Deux cas d’infection superficielle jugulée par les soins locaux et l’antibiothérapie. Aucun cas de descellement, ou de complications thrombo-emboliques n’a été recensé. G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Discussion La coxite est un facteur de sévérité du rhumatisme inflammatoire chronique, dont l’évolution se fera vers l’ankylose osseuse qui influence la technique opératoire et le résultat fonctionnel final lors d’implantation de prothèse. Le choix de la prothèse reste jusqu’à aujourd’hui un point peu clair. Les PTH cimentées ont le plus de recul et les meilleurs résultats. Conclusion Les résultats des PTH dans cette pathologie sont comparables à ceux d’une population coxarthrosique, à condition de respecter deux spécificités - l’orientation du bassin lors de l’installation pour prévenir les malpositions prothétiques et les réankyloses à éviter par la prévention systématique des ossifications postopératoires. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.031 36 Peut-on diminuer le risque de luxation dans les prothèses de type Charnley ? Étude comparative de 320 prothèses de première intention avec et sans cupule à double mobilité au recul minimum de 10 ans Jacques Caton ∗ , Jean-Louis Prudhon , André Ferreira , Thierry Aslanian , Régis Verdier 103, rue Coste, Allée-Feraud, 69330 Caluire, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Caton) Introduction Les résultats à moyen et long terme des prothèses totales de hanche (PTH) de type Charnley sont excellents (85 % de survie à plus de 25 ans) comme le prouvent les données de la littérature. Un des inconvénients majeur de cette arthroplastie reste le risque cumulatif de luxation à court, moyen et long terme. L’emploi d’une cupule à double mobilité (CDM) diminue-t-elle ce risque ? Matériel et méthode Au total, 320 PTH implantées de façon continue entre 2000 et 2002 par un même opérateur senior ont été rétrospectivement analysées. Deux groupes ont été identifiés – un avec une cupule metal-back sans ciment et polyéthylène standard (groupe A, n = 215), l’autre avec une CDM sans ciment de 2ème génération (groupe B, n = 105). Méthode Nous avons comparé les résultats à 10 ans de recul minimum des deux groupes (technique de cimentation de la même tige fémorale, voie d’abord postéro-latérale). Nous avons évalué les résultats en termes de taux luxation et de reprises toutes causes confondues. La comparaison des variables qualitatives a été réalisée par un test du Chi2 . La comparaison des variables quantitatives a été réalisée par un test de Student. Le seuil de significativité était de 5 %. Résultats Vingt-six luxations ont été observées (12,9 %) dans le groupe A et une seule dans le groupe B (0,9 %). Cette luxation a été réduite orthopédiquement sans récidive. La différence entre les deux groupes est statistiquement significative (p = 0,0018). Dans le groupe A, 21 PTH ont été reprises (révision isolée du cotyle) pour luxations récidivantes et 5 pour autres causes (12,9 % soit 26 reprises pour l’ensemble du groupe). Dans le groupe B, deux patients ont été repris pour descellement aseptique (2,1 %). La différence est statistiquement significative (p = 0,0054). Discussion Cette étude comparative et rétrospective démontre une réduction significative du risque de luxation d’une tige Charnley cimentée associée à une CDM, malgré des facteurs de risques plus élevés dans le groupe B (âge, étiologie, scores ASA et de Devane). 13 Conclusion L’utilisation d’une CDM permet d’observer un taux de luxation de moins de 1 % (0,9 %) à 10 ans de recul. Ce choix nous semble efficient associé à une prothèse de type Charnley. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.032 37 Taux sanguins et sériques d’ions métalliques chez les patients porteurs de PTHs à col modulaire – une étude de cohorte prospective comparative Jonathan Laurençon ∗ , Hannes A. Rudiger , Georgios Gkagkalis , Marc Augsburger , Hassen Hassani , Fabio Becce Université Lausanne, CHUV, hôpital Orthopédique, 01011 Lausanne, Suisse ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Laurençon) Les évidences s’accumulent concernant des problèmes de corrosion touchant les prothèses à col modulaires. Plusieurs études récentes révèlent des taux d’ions métalliques élevés. Le but de cette étude était de comparer les taux d’ions métalliques (Co, Cr, Mo, Ti), dans le sérum, chez des porteurs de prothèses à col modulaire, à tige monobloc, ainsi que sans implant. Méthodes Nous avons recruté 60 patients, dont 50 porteurs d’une PTH, unilatérale, sans aucun autre implant, non-cimentée, avec tête en céramique, à minimum 1 année postopératoire. Quarante avaient une tige SPS (Symbios) (Ti6Al4 V) modulaire (col en CoCr) et 10 une SPS monobloc (non-modulaire). Les cupules étaient toutes en alliage de Ti (Ti6Al4 V) avec insert céramique ou PE. Nous avons constitué un groupe témoin sans aucun implant. Dans le groupe o modulaires O, le col a été choisi en préopératoire sur la base d’une planification 3D et assemblé à sec avant implantation. Nous avons prélevé un échantillon sérique, un autre sanguin, qui ont été analysés par spectrométrie de masse, permettant une détermination atomique quantitative. Le résultat clinique a été estimé à l’aide du o Oxford Hip Score O. Résultats Nous avons trouvé un Co sérique moyen à 1,54 Ig L dans le groupe O modulaires O et à 0,32 Ig L dans le groupe o monobloc O avec un p < 0,001. Pour le Cr, on a 1,12 Ig L (modulaires) vs 0,60 Ig L (monoblocs) avec un p < 0,001, pour le Ti 31 Ig L (modulaires) vs 22 Ig L (monoblocs) avec p < 0,001 et pour le Mo, 0,96 Ig L (modulaires) vs 0,74 (monoblocs) avec p = 0,254. Deux patients avaient des valeurs de Co supérieures à 7 Ig L et 11 étaient au-dessus de 1 Ig L, valeur considérée comme limite. Les valeurs dans le sang complet étaient similaires. Nous n’avons pas trouvé de différence significative selon les types de col modulaires (longs vs courts et rétro vs normaux). Curieusement, le taux de Cr était significativement plus élevé chez les patients sans aucun implant que chez les porteurs de SPS monobloc, par contre les différences n’étaient pas significatives pour les autres éléments. Conclusion Les taux sériques et sanguins de ions Co, Cr et Ti étaient significativement plus élevés dans le groupe des patients avec col modulaire, avec 2 valeurs 40 extrêmement hautes et plus de la moitié (11 40) anormalement hautes. Bien que ces valeurs soient inférieures à celles d’autres études, nous avons arrêter d’utiliser de tiges à cols modulaires, et avons initié un suivi annuel des patients porteurs, similaire à celui instauré pour les grosses têtes métal–métal. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.033 G Model 14 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx 38 Tige fémorale corail avec marquage laser sur le col prothétique – prévalence et facteurs de risque des fractures à 10 ans de recul Abdou Merini ∗ , Anthony Viste , Romain Desmarchelier , Michel-Henry Fessy Service d’orthopédie, CHU Lyon-Sud, chemin du Grand-Revoyet, 69310 Pierre-Bénite, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Merini) Introduction La fracture du col prothétique sur tige standard reste un évènement rare dans l’arthroplastie de hanche. Le but de cette étude était d’analyser la survie à dix ans de la tige fémorale Corail (DePuy, J&J, Warsaw) avec marquage laser sur le col et de rechercher les facteurs de risque favorisants la fracture. Matériel et méthode Entre octobre 2002 et décembre 2003, 295 prothèses totales de hanche ont été consécutivement implantées chez 286 patients. La tige Corail avec marquage laser sur le col a été utilisée pour tous les patients de l’étude. Ce marquage laser se situait sur la face antérieure (références de l’implant) et postérieure (nom du fabriquant) du col prothétique. Il s’agissait de 156 hommes et 139 femmes, d’un âge moyen de 63 ans (18–89 ans) et avec un poids moyen de 73 kg (45–120 kg). L’étiologie était une coxarthrose primitive dans 223 cas (75,5 %). Une tige standard était implantée dans 240 cas (81,4 %) et une tige latéralisée dans 55 cas (18,6 %). Le critère de jugement principal était le changement de la tige fémorale sur fracture du col prothétique. Le taux de survie était calculé selon la méthode Kaplan–Meier et l’analyse statistique des facteurs de risque selon le modèle de Cox. Résultats Au recul à 10 ans, il y a 11 perdus de vue et 35 décès (tige en place). Seize patients étaient repris pour fracture du col prothétique. Aucun patient n’a été repris pour descellement aseptique. Nous comptabilisons 6 reprises pour sepsis. La courbe de survie globale à 10 ans était de 90,5 %. La prévalence des fractures du col prothétique était de 6 % – il y avait 15 hommes et une femme, d’un âge moyen de 56 ans (38–70) et d’un poids moyen de 84 kg (70–120). Toutes les ruptures étaient des fractures de fatigue liées au marquage laser sur le col prothétique. Ces fractures sont survenues à un délai moyen, après implantation, de 4,5 ans (1,4–9,8). Les facteurs de risque favorisant la survenue de ces fracture étaient – le poids > 80 kg (p = 0,028), le jeune âge (p = 0,039), le sexe masculin (p = 0,020) et l’utilisation d’une tige latéralisée (p < 0,001). Discussion Notre étude montre que le marquage laser crée une zone de faiblesse sur le col prothétique et doit être interdit. Les auteurs discutent une stratégie d’extraction de la tige en cas de fracture. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.034 39 Analyse clinique et biomécanique de la récupération fonctionnelle d’une cohorte de prothèse totale de hanche à double mobilité selon 2 voies d’abord (voie postéro-latérale vs voie antéro-latérale mini-invasive) Martz ∗ , Pierre Brice Viard , Ludovic Labattut , Paul Ornetti , Emmanuel Baulot 76, rue du Faubourg-Raines, 21000 Dijon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Martz) Introduction Les prothèses totales de hanche (PTH) à double mobilité sont en progression dans le traitement de la coxarthrose mais rares sont les études avec analyse quantifiée de la marche + une telle analyse biomécanique permet une évaluation plus précise et objective de la récupération fonctionnelle. Nous pratiquons 2 voies d’abord différentes – une voie postéro-latérale de Moore (VM) et une voie antéro-latérale mini-invasive de Rottinger (VR). Notre objectif était d’analyser les résultats cliniques et biomécaniques de patients coxarthrosiques traités par PTH à double mobilité puis de les comparer selon ces 2 voies d’abord. Matériel d’étude Étude clinique prospective ouverte monocentrique avec 2 groupes de sujets coxarthrosiques répartis selon le chirurgien en VM vs. VR. Méthodes Analyse à moyen terme (j180), d’une part de la cohorte, puis comparative entre les groupes. Les critères de jugement étaient – analyse subjective – questionnaires Hip disabilty and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS), Harris (HHS) et Postel Merle D’Aubigné (PMA) + analyse objective – paramètres biomécaniques de la marche (vitesse, longueur du pas, temps d’appui) Résultats Quarante-six patients inclus – 22 dans le groupe VM (âge = 66,66A9,86 + IMC = 28,8A4,1 kg/m2 ), 24 dans le groupe VR (âge = 65,1A10 + IMC = 27,8A5,63 kg/m2 ). À l’inclusion le groupe VR était significativement plus symptomatique, cliniquement et biomécaniquement (HOOS – 41 vs 28, p = 0,001, vitesse du pas 0,68 m/s vs 0,83 m/s p = 0,015) L’analyse de cohorte trouve une amélioration significative de tous les scores cliniques et de tous les paramètres biomécaniques. Pour le HOOS, la VR montre une amélioration plus importante (p = 0,005). Aucune autre différence n’a été trouvée entre les groupes. Discussion L’analyse biomécanique de la cohorte apporte des éléments objectifs complémentaires de ceux fournis par la clinique et confirme les bons résultats fonctionnels des PTH à double mobilité. Le HOOS semble plus discriminant par rapport aux hétéro-questionnaires et à l’analyse quantifiée de la marche. La VR permettrait une amélioration plus importante des capacités fonctionnelles à 6 mois que la VM, les groupes étant toutefois non comparables à l’inclusion. Conclusion Les PTH à double mobilité permettent donc d’importantes améliorations fonctionnelles cliniques mais également biomécaniques sur une cohorte de patients coxarthrosiques. La capacité discriminante du HOOS est supérieure à celle de l’analyse quantifiée de la marche pour comparer les résultats de deux voies d’abord. L’analyse quantifiée de la marche apporte une vision plus précise de la récupération fonctionnelle, pouvant permettre l’exploration de cas cliniquement particuliers. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.035 40 Évaluation à 5 ans minimum de recul d’un polyéthylène hautement réticulé de première génération dans une cupule métal-back Caroline Scemama ∗ , Moussa Hamadouche , Claudio Dora 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Scemama) Introduction Les performances tribologiques d’un polyéthylène sont influencées par sa procédure de fabrication et son mode de fixation. Le but de cette étude rétrospective était d’évaluer à 5 ans minimum de recul les résultats fonctionnels et l’usure sur une série consécutive d’arthroplasties totales de hanche utilisant un insert en polyéthylène hautement réticulé de première génération dans une cupule métal-back non cimentée. G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Matériel La série comportait 80 arthroplasties totales de hanche non cimentées réalisées entre août 2005 et décembre 2007 chez 80 patients (43 femmes et 37 hommes) âgés en moyenne de 62,7A 8,9 ans. Pour tous les patients, un couple de frottement associant un insert en polyéthylène hautement réticulé de première génération (irradiation gamma à 100 Mrads, stabilisation à 150 ◦ C, température de refroidissement contrôlée, stérilisation finale à l’oxyde d’ éthylène) et une tête de 28 mm en chrome–cobalt a été utilisé. Le critère majeur d’évaluation était la pénétration de la tête fémorale (incluant fluage et usure vraie) dans la cupule mesurée à 5 ans minimum de recul selon la méthode de Martel (Hip Suite Analysis 8.0.4). Par ailleurs, une évaluation fonctionnelle selon le score de WOMAC a été réalisée. Résultats Parmi les 80 patients inclus, 67 avaient des données cliniques et radiologiques complètes à un recul moyen de 5,5 A 0,47 ans (5–6,8). La pénétration moyenne à 5 ans de recul de la tête fémorale dans l’insert était de 0,0325 mm et le taux de pénétration moyen de 0,0059 mm an. Le score de WOMAC pré opératoire était en moyenne de 16,5 À 5,93 versus 4,12–5,5 à 5 ans de recul (p < 0,001). Par ailleurs, il n’y avait pas de lésions radiologiques d’ostéolyse sur le versant fémoral ou acétabulaire. Aucun cas de fracture d’insert n’est à déplorer dans cette série. Discussion et conclusion Les résultats de cette étude de cohorte rétrospective indiquent un faible taux d’usure à 5 ans minimum de recul associé à un insert en polyéthylène hautement réticulé fortement irradié et refondu. L’utilisation d’un insert en polyéthylène hautement réticulé dans un métal-back semble être une option fiable à condition de respecter une épaisseur minimale de polyéthylène. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.036 41 Validation transculturelle du score de l’articulation oubliée O dans les prothèses totales de hanche Shahnaz Klouche ∗ , El-hadi Sariali , Johannes M. Giesinger , Hughes Pascal-Mousselard Hôpitaux universitaires La Pitié Salpêtrière–Charles-Foix, AP–HP 75013 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : klouche [email protected] (S. Klouche) Introduction Les prothèses articulaires procurent un soulagement des douleurs et une amélioration de la fonction. Les patients en attendent une amélioration significative de leur qualité de vie, source de satisfaction. La capacité d’oublier la prothèse dans la vie quotidienne peut être considérée comme l’objectif ultime en arthroplastie. Récemment, une équipe a proposé un score calculé à partir d’un auto-questionnaire, le Forgotten Joint Score (FJS-12), comprenant 12 questions évaluant le degré d’oubli des prothèses de hanche et de genou par le patient. L’objectif principal de l’étude était de traduire, d’adapter et de valider le FJS-12 en français chez les patients porteurs d’une prothèse totale de hanche (PTH). Patients et méthodes Après accord des auteurs du FJS-12, le questionnaire a été traduit par deux orthopédistes et un médecin bilingues puis rétro-traduite en anglais par deux traducteurs natifs ne connaissant pas la version originale. Une réunion d’harmonisation a permis de retenir une version bêta qui fut testée par 10 patients porteurs d’une PTH et tirés au sort, puis adaptée aux remarques de la population test. La version finale a ensuite été validée selon la méthodologie internationale COSMIN (COnsensus based Standards for the selection of health status Measurement Instruments). Le recueil était prospectif incluant l’ensemble des patients opérés par un seul chirurgien selon la même technique chirurgicale. Les questionnaires de référence étaient l’Oxford-12 et le Harris. Les 3 évaluations étaient réalisées au recul minimum d’1 15 an et maximum de 2 ans. Le FJS-12 a été renseigné deux fois à 1 semaine d’intervalle. Des tests statistiques ont évalué –la validité de construit par un test de corrélation de Pearson, la cohérence interne par le coefficient alpha de Cronbach, la fiabilité par le coefficient de corrélation intra-classe et la faisabilité par le pourcentage de réponses manquantes, le temps de remplissage et les effets plancher et plafond. Résultats La traduction et la rétro-traduction n’ont posé aucun problème linguistique majeur. Cent patients ont été inclus, âgés en moyenne de 62,4–15,5 ans, 48 femmes et 52 hommes. Le recul moyen était de 16,9–4 mois. Le score FJS-12-Fr des patients était fortement corrélé au score Oxford-12 et Harris. La cohérence interne de l’échelle était élevée (alpha > 0,9). La reproductibilité du test–retest était excellente. Le temps de remplissage était de 1 à 2 min, tous les items étaient renseignés et aucun effet plafond ou plancher n’a été retrouvé. Conclusion La version française du FJS-12 est un autoquestionnaire valide, reproductible et comparable à la version anglaise. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.037 42 Étude prospective randomisée comparant un pansement conventionnel versus un pansement hydrofibre absorbant après arthroplastie primaire de hanche et de genou Jean Langlois ∗ , Moussa Hamadouche , Amine Zaoui , Philippe Anract , Jean-Pierre Courpied Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, université Paris-Descartes, AP–HP, hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Langlois) Introduction Le but de cette étude prospective randomisée était de comparer les modalités d’utilisation et le confort pour les patients et les soignants de deux types de pansement (pansement conventionnel versus pansement hydrofibre absorbant) après chirurgie prothétique primaire de hanche et de genou. Matériel et méthode Quatre 20 patients candidats à une arthroplastie totale de hanche (n = 40) ou de genou (n = 40) ont été randomisés (alpha = 0,05, puissance de 80 %) en fonction du pansement utilisé dès le bloc opératoire – pansement conventionnel (compresses stériles sécurisées par une bande crêpe) versus pansement hydrofibre absorbant. La fermeture cutanée était identique pour les deux groupes de patients. Dans le groupe pansement conventionnel, celui était changé entre j1 et j3 puis avant la sortie du patient ou plus fréquemment si nécessaire. Dans le groupe pansement absorbant, celui était changé le jour de la sortie ou avant s’il existait une douleur inexpliquée, un saignement avec saturation de la zone absorbante, une fuite ou une perte d’adhérence. Le critère majeur d’évaluation était le nombre de changements de pansement pendant la durée d’hospitalisation. Les critères secondaires étaient la satisfaction des patients et soignants évaluée selon des échelles de Likert. Par ailleurs, l’aspect de la cicatrice à la sixième semaine a été évalué à l’aveugle par un chirurgien plasticien selon le score de Stony Brook. Résultats Il n’existait pas de différence significative entre les deux groupes de patients en termes de critères démographiques. Au total, 75 évaluations de satisfaction ont été recueillies et 73 photographies de cicatrice étaient analysables. Il existait une diminution significative du nombre de changements de pansement pour le groupe pansement absorbant (standard 2 A 0,94 versus absorbant G Model 16 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx 1 A 0,91, p = 0,0006). La satisfaction des soignants étaient significativement supérieure pour le pansement absorbant vis-à-vis de son adhérence (p = 0,04) et sa flexibilité (p = 0,03), ainsi qu’une plus grande facilité de mouvement du point de vue du patient (p = 0,01). Les autres critères (appréhension, douleur ou saignement au changement, odeur, prurit) n’ont pas été significativement améliorés par le pansement absorbant. Deux patients ont présentés des complications mineures (érythème, phlyctènes) dans le groupe pansement conventionnel. Aucun cas d’intolérance cutanée allergique n’a été noté dans le groupe pansement absorbant. Enfin, l’aspect cicatriciel à six semaines a été jugé équivalent entre les deux groupes. Discussion et conclusion Les résultats de cette étude indiquent que le confort d’utilisation pour les patients et les soignants, ainsi qu’une nécessité de réfection moins fréquente associés au pansement absorbant justifient probablement son utilisation après arthroplastie totale de hanche et de genou sous réserve d’un coût contrôlé. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.038 Mardi 11 novembre 2014 10 h 30–12 h 30, amphithéâtre Bordeaux Épaule – Modérateurs : Philippe Clavert (Strasbourg), Anne Vidil (Paris) 47 Une immobilisation en rotation externe après primo-luxation gléno-humérale antérieure réduit-elle le risque de récidive à un an ? Une étude préliminaire Camus Dimitri ∗ , Jean-Camille Mattei , Solenne Frey , Georges Curvale , Alexandre Rochwerger 13, boulevard Laveran, 13013 Marseille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Dimitri) Introduction La luxation gléno-humérale antérieure est une pathologie fréquente chez les sujets jeunes. Les modalités de l’immobilisation après un premier épidose de luxation est controversé. Une étude précédente sur la base de l’analyse IRM a montré que la réduction de la lésion de Bankart est meilleure avec le bras en rotation externe qu’elle ne l’est avec le bras en rotation interne. Objectifs Le premier objectif de cette étude était de comparer une immobilisation en rotation interne et en rotation externe dans un essai contrôlé randomisé après primo-luxation traumatique glénohumérale antérieure en termes de récidive à un an. Notre deuxième objectif était de souligner les facteurs prédictifs potentiels de ces récidives par une analyse clinique et radiologique (IRM). Méthodes Trente patients avec une primo-luxation traumatique gléno-humérale antérieure ont été inclus (20 hommes et 10 femmes), d’âge moyen 30,8 ans. Tous les patients ont été évalués par une IRM dans la première semaine après l’épisode de luxation. Après randomisation, 15 patients ont été traités par une immobilisation traditionnelle en rotation interne et 15 ont été immobilisés en rotation externe. Après 3 semaines d’immobilisation, tous les patients ont débuté un protocole de rééducation standard. À 1 mois, 6 mois et un an, tous les patients ont été revus pour une évaluation clinique. Résultats Au terme d’un suivi moyen de 15 mois (12–18), deux patients du groupe rotation interne (14 %) et deux dans le groupe rotation externe (15 %) ont présenté une récidive. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative (p > 0,05) entre les groupes. Tous les patients ayant récidivé étaient des hommes de moins de 25 ans (OR = 3,9, IC 95 % 0,35–43). Le volume de l’hémarthrose après la primo-luxation semblait également être un facteur de risque de récidive – un volume d’hémarthrose supérieur à 4 cm3 a été corrélée à un OR de 25,3 (IC à 95 % 2–310). Discussion Une immobilisation en rotation externe ne réduit pas le taux de récidive chez les patients présentant une primo-luxation traumatique gléno-humérale antérieure. Cependant, cette série est la première à montrer à notre connaissance le rôle de l’hémarthrose dans la luxation gléno-humérale antérieure récidivante. Conclusion Une immobilisation en rotation externe ne réduit pas le taux de récidive chez les patients présentant une primo-luxation traumatique gléno-humérale antérieure. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.039 48 Est-ce que les données d’une échographie sous-acromiale permettent de prédire l’efficacité d’une infiltration intra-bursale ? Étude prospective sur 39 cas Yves Bouju ∗ , Julien Berhouet , Luc Favard Boulevard Tonnelé, 37044 Tours, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (Y. Bouju) L’échographie est devenue un examen de choix dans la prise en charge des épaules douloureuses, tant pour le diagnostic que pour la réalisation d’infiltrations écho-guidées. Le but de ce travail est de savoir si l’efficacité d’une infiltration de la bourse sous-acromiodeltoïdienne est corrélée aux constatations échographiques ? Il s’agit d’une étude prospective menée de novembre 2012 à novembre 2013 incluant les patients présentant une douleur sousacromiale dont la coiffe était continue ou présentant une lésion trans-fixiante infra-centimétrique. Un examen clinique standardisé de l’épaule était réalisé, immédiatement suivi d’une échographie statique et dynamique, d’une échographie intra-bursale de xylocaine puis d’un nouvel examen clinique identique au précédent. Lors de l’échographie, étaient notés l’état de la bourse, la forme du ligament acromio-coracoïdien (LAC) et la déformation de la bourse lors de son passage sous le LAC. Nous avons considéré l’infiltration comme efficace (répondeur positif) si une amélioration de plus de 75 % d’au moins trois paramètres de l’examen clinique était constatée. Trente-neuf patients ont été inclus. L’âge moyen était de 56,7 ans. Trente bourses sous-acromiales ont été jugées anormales, soit exsudatives 1 seule fois, soit épaissie 10 fois soit les deux 19 fois. Vingt-six se déformaient lors du passage sous le LAC. Le LAC a été retrouvé plat dans 23 cas. Un ressaut a été noté dans 6 cas. Vingt patients ont été considérés comme répondeurs positifs à l’infiltration selon les critères prédéfinis. Il y avait autant de bourse anormale, exsudatives ou épaissies chez les répondeurs positifs que chez les répondeurs négatifs. Il en était de même pour la forme du ligament acromio-coracoïdien et pour la déformation de la bourse. Ainsi aucune corrélation n’a pu être mise en évidence entre les constatations échographiques et l’efficacité d’une infiltration d’anesthésique local dans la bourse sous-acromiale. Cette étude suggère que les anomalies échographiques constatées ne sont peut être que des modifications physiologiques, confirmant les constatations analogues faites par d’autres auteurs sur des patients asymptomatiques et remettant en cause le diagnostic trop facilement porté de conflit sous acromial. Cet examen de plus en plus fréquemment prescrit pour les douleurs d’épaule, est certainement très utile pour informer le chirurgien sur l’état de la coiffe, pour réaliser l’infiltration intra-bursale mais ne permet pas de conclure sur l’origine des douleurs. G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.040 49 Étude randomisée contrôlée d’efficacité analgésique du bloc supra-scapulaire après réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs en chirurgie ambulatoire Asuka Desroches ∗ , Charles Schlur , Shahnaz Klouche , Thomas Waitzenegger , Guy Kuhlman , Thomas Bauer , Philippe Hardy Hôpitaux Universitaires Paris Île-de-France Ouest, AP–HP, 92100 Boulogne-Billancourt, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Desroches) Introduction L’analgésie postopératoire est l’une des clés de la réussite de la chirurgie ambulatoire. La SFAR recommande d’associer l’anesthésie locorégionale (ALR) à l’anesthésie générale dans la chirurgie de l’épaule. Le bloc inter-scalénique (BIS) est la technique de référence, efficace sur l’analgésie postopératoire mais comportant des risques potentiellement graves et de nombreuses contre-indications. Le bloc supra-scapulaire (BSS) est une alternative au BIS, simple et peu invasive. À notre connaissance, l’efficacité du BSS n’a jamais été étudiée versus le BIS dans les réparations des tendons des muscles sous et ou sus-épineux, directement innervés par le nerf supra-scapulaire. L’hypothèse de l’étude était que le BSS était aussi efficace que le BIS sur l’analgésie postopératoire précoce après réparation arthroscopique de ces tendons. Matériel et méthode Une étude randomisée contrôlée en simple insu a été réalisée en 2013-2014. Les critères d’inclusion étaient (1) une lésion réparable des tendons supra et ou infra-épineux confirmée en peropératoire (2) avec ou sans geste associé et (3) un consentement signé. Les critères d’exclusion étaient (1) une épaule précédemment opérée, (2) une lésion du tendon sous-scapulaire et (3) une allergie connue aux anesthésiques locaux. Le BIS était réalisé par un anesthésiste confirmé sous écho-guidage, tandis que le BSS était effectué par le chirurgien en début d’intervention selon des repères anatomiques précis. Le tirage au sort était effectué le jour de l’intervention selon une liste de randomisation équilibrée tous les 4 sujets. Un questionnaire papier était remis au patient lors de la sortie. Le critère principal de jugement était la douleur moyenne d’épaule sur 48 heures évaluée par le patient sur une Échelle Visuelle Analogique (EVA). Les critères secondaires étaient (1) les complications liées à l’ALR, (2) la consommation d’antalgiques de la salle de réveil au septième jour postopératoire et (3) la douleur (EVA) durant la première semaine. L’étude nécessitait 54 questionnaires complets (α + =0,05 et 1-β + =0,90). Un Comité de Protection des Personnes a donné son accord pour cette étude qualifiée d’interventionnelle en soins courants. Résultats Quatre-vingt patients ont été randomisés, 40 dans chaque groupe mais seuls 65 correspondaient aux critères d’inclusion peropératoires, âge moyen 41,3–4,2 ans. Sept patients ont été exclus de l’analyse (2 complications chirurgicales et 5 questionnaires incomplets). Aucun patient n’a été perdu de vue. La douleur moyenne des 48 premières heures était légèrement inférieure dans le groupe BSS mais non significativement. La consommation d’antalgiques était comparable entre les deux groupes. Aucune complication liée à l’ALR n’a été notée. Conclusion Le BSS est aussi efficace que le BIS dans l’analgésie précoce après chirurgie arthroscopique de réparation des tendons supra- et ou infra-épineux de l’épaule. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.041 17 50 Influence de la radiofréquence sur la température intra-articulaire en arthroscopie de l’épaule Bachir Ghostine ∗ , Fouad Issa El Khoury , Michael Serhal , Julien Roué , Elias Dagher 14, rue Léon-Jost, 2e étage, appartement Christelle-Helou, 75017 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Ghostine) Introduction Les sondes de radiofréquences utilisées dans l’arthroscopie de l’épaule peuvent augmenter la température intra-articulaire et aboutir à des complications nerveuses, cartilagineuses, capsulaires ou cutanées. Le but de notre étude est d’identifier les facteurs pouvant influencer cette température afin de les prendre en considération dans la pratique courante et éviter les complications thermiques. Matériel Dix patients (3 femmes et 7 hommes), d’âge moyen 41 ans (A10), opérés d’une arthroscopie de l’épaule pour réparation de la coiffe des rotateurs ont été inclus dans cette étude. Méthodes Nous avons utilisé la sonde de radiofréquence AmbientTM ArthroWandy Super TurboVacy 90 (Arthrocare, Sunnyvale, Californie) intégrant un thermomètre et permettant de mesurer la température intra-articulaire peropératoire. Pour chaque patient, la température a été enregistrée lors de l’utilisation continue de la sonde pendant une minute, en utilisant 4 niveaux d’aspiration différents (libre, faible, moyenne et élevée) et 3 puissances différentes (5, 7, 9). Les résultats des 12 combinaisons ainsi obtenues pour chaque épaule testée ont été notées dans un tableau Excel puis saisies par le logiciel R-Core Team 2013y. Des modèles uni- et multi-variés mixtes ont été construits pour évaluer l’effet des différentes variables. Résultats Une température de 50 ◦ C a été atteinte dans 12 % de l’ensemble des enregistrements. Les variables o temps O, o puissance de la radiofréquence O et o niveau d’aspiration O avaient un effet significatif sur la température mesurée (p < 0,001). À chaque seconde la température augmentait en moyenne de 0,24 ◦ C (0,22–0,26). Pour chaque augmentation d’un point de la puissance de la radiofréquence, la température augmentait en moyenne de 0,59 ◦ C (0,41–0,77). Pour chaque diminution d’un niveau de l’aspiration, la température augmentait de 3,8 ◦ C (3,4–4,2). Discussion Les études cadavériques ont déjà montré l’influence de la sonde de radiofréquence sur l’augmentation de la température intra-articulaire ainsi que l’effet néfaste que cela peut avoir. Notre étude, à la différence des précédentes, mesure la température peropératoire de l’espace sous acromial, prenant en compte la température physiologique de base ainsi que l’influence du flux sanguin. Nous avons montré que, même avec les nouvelles sondes bipolaires, la température peut atteindre facilement des valeurs supérieures à 45 ◦ C. Conclusion Une aspiration élevée, une puissance de la sonde de radiofréquence inférieure à 8 et une utilisation périodique de courte durée de la sonde paraissent indispensables pour éviter les complications thermiques locales durant l’arthroscopie de l’épaule. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.042 51 Faut-il drainer après une chirurgie réparatrice sous arthroscopie de la coiffe des rotateurs de l’épaule ? Vincent Seivert ∗ , Loïc Milin , Amandine Lamy , Henry Coudane 29, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54000 Nancy, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Seivert) G Model 18 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Introduction Le drainage est une technique chirurgicale souvent utilisée. Son but est d’empêcher la formation d’une collection sur le site opératoire. Nous proposons une étude prospective observationnelle descriptive avec recueil des données pour déterminer l’intérêt du drainage sous acromial après réparation de la coiffe des rotateurs sous arthroscopie. Matériel et méthode Entre le 1er janvier 2010 et le 1er décembre 2012, 58 patients ont été inclus (22 femmes, 36 hommes, âge moyen 62 ans). Les critères d’inclusion étaient une chirurgie de la coiffe des rotateurs avec suture sur ancres d’un ou plusieurs tendons associée à une ténotomie du long biceps et à une acromioplastie. Les patients installés en position demi-assise bénéficiaient du même mode d’analgésie per- et postopératoire. L’âge, le sexe et l’éventuel contexte d’accident de travail étaient notés. Nous avons évalué la douleur postopératoire, l’apparition d’un SDRC de type 1 et d’une infection du site opératoire. Tous les patients ont été suivis, aucun perdu de vue. 33 patients ont été drainés. 25 n’ont pas été drainés. Un score de Constant à 3 mois a été pratiqué à titre indicatif. Résultats Les patients non drainés présentaient moins de douleurs postopératoires (Test de Wilcoxon) non significatives à j1 (p = 0,4905) et j2 (p = 0,3772) mais significative à j3 (p = 0,0036). Les patients drainés présentaient plus de SDRC postopératoires (Test exact de Fischer) et de manière significative (p = 0,0491). Un cas d’infection du site opératoire a été déclaré dans le groupe drainé. Le score de Constant était meilleur dans le groupe non drainé mais de manière non significative (p = 0,594). Discussion Notre étude est certes limitée par son faible effectif qui nous oblige à utiliser des tests statistiques non paramétriques mais nous permet de formuler quelques commentaires. L’intérêt du drainage est depuis longtemps remis en question. Il est difficile d’expliquer pourquoi l’apparition d’un SDRC de type 1 est si important dans le groupe drainé. Le meilleur score de constant dans le groupe non drainé est principalement dû au nombre important de SDRC dans le groupe drainé. Le cas d’arthrite septique est iatrogène et précoce (patient de moins de 60 ans, sans facteurs de risques connus). Conclusion Nous ne préconisons pas le drainage sous acromial dans la chirurgie réparatrice de la coiffe des rotateurs sous arthroscopie. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.043 52 Étude scannographique validant une nouvelle mesure de la trophicité du muscle Teres Minor (TM) auprès de deux cohortes de patients indemnes de rupture de coiffe Clément Lalanne ∗ , Christophe Szymanski , Thomas Vervoort , Caroline Bourgault , Alexis Thiounn , Carlos Maynou CHRU Lille, service d’orthopédie A, 59000 Lille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Lalanne) Introduction Les principaux muscles rotateurs latéraux de l’épaule sont le TM et l’infra-épineux. Leur trophicité influence les résultats cliniques après une chirurgie de l’épaule. Nous avions, dans une étude préliminaire, déjà proposé une validation scannographique de la trophicité du TM dans les ruptures massives non réparables de la coiffe des rotateurs en proposant un index nommé T2 G (T2 = épaisseur du TM sur coupe axiale + G = taille de la glène). Un seuil T2 G > 0,75 influençait favorablement les résultats cliniques et radiologiques postopératoires. Le but de cette nouvelle étude était d’évaluer ce rapport T2 G sur des arthroscanners de coiffes indemnes de toute rupture chez des sujets d’âges différents. Matériel et méthode La mesure de trophicité du TM a été étudiée sur des coupes axiales arthroscannographiques millimétriques en rotation neutre. La o coupe T2 O représentait la coupe inférieure au pôle caudal de la glène. o T2 O représentait la valeur la plus épaisse du TM sur cette coupe. La valeur o G O mesurait le diamètre endocortical de la glène. Deux populations indemnes de rupture de coiffe ont été étudiées. La première série de 33 patients o sains O âgés de plus de 55 ans était appariées en âge et sexe à une série o patients O (de la série préliminaire) présentant une rupture non réparable du supra et infra épineux. Une deuxième série de 27 patients o jeunes O de moins de 35 ans indemnes de toute lésion de la coiffe était comparée à la précédente et aux deux séries de notre étude préliminaire – série o patients O et o témoins O (ces derniers présentant une rupture du supra épineux uniquement). Résultats et discussion La trophicité (T2 G) était significativement moins importante dans le groupe o patients O, que chez les sujets o sains O du même âge ou o témoins O (rupture isolée du supra épineux). Le groupe o jeunes O présentait significativement l’index le plus élevé. Il n’existait pas d’hypertrophie du TM lors d’une lésion complète de la coiffe supérieure. Un index supérieur à 0,75 était un facteur clinique et radiologique de bon pronostic dans cette population. Conclusion L’indice de trophicité du TM est applicable à tous les patients présentant ou non une pathologie de coiffe des rotateurs. Il s’agit d’un facteur pronostic fiable dans les cas de rupture. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.044 53 Faisabilité d’un transfert du trapèze inférieur prolongé par le fascia de l’infraspinatus pour restaurer la rotation externe active- étude anatomique à propos de 15 cas Constantina Moraiti ∗ , Valenti Philippe 6, Square Jouvenet, 75016 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Moraiti) Introduction Le transfert de la partie inférieure du trapèze a été déjà utilisé pour rétablir la rotation externe active chez les patients présentant une paralysie du plexus brachial. Le trapèze inférieur est prolongé par une allogreffe de tendon d’Achille qui est fixé sur le trochiter à l’insertion de l’infra épineux. Cette technique a été utilisée récemment pour traiter les ruptures irréparables postéro-supérieures de la coiffe des rotateurs, avec de bons résultats Cependant, l’utilisation de l’allogreffe limite son utilisation. L’objectif de ce travail anatomique était de vous rapporter une nouvelle technique de transfert du trapèze inférieur prolongé par la fascia de l’infraspinatus et fixé sur le trochiter. Matériel de l’étude Quinze épaules de cadavres frais ont été disséquées. Méthodes Une incision postérieure oblique de 7 cm débutant au tiers interne de l’épine scapulaire et se terminant à l’angle caudal de l’omoplate nous permet d’accéder au trapèze inférieur et à l’infraspinatus. Le trapèze inférieur est désinséré de l’épine et libéré à sa face profonde jusqu’à l identification du nerf spinal situé à environ 2 cm du bord spinal de l’omoplate. Une bande verticale de fascia de l’infraspinatus est prélevée en débutant au niveau du bord médial de l’épine en continuité avec l’insertion périostée du trapèze inférieur pour se terminer à la partie inférieure du bord spinal de l’omoplate. La connexion périostée entre le fascia et le tendon du trapèze inférieur est renforcée à l’aide d’une suture non résorbable selon la technique de Krakow. Ensuite, le tendon du trapèze inférieur prolongé par le fascia de l’infraspinatus est tunnélisé sous le dans la fosse infra épineuse et sous le deltoïde postérieur. G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx La bandelette tendineuse sera fixée en intra-osseux au niveau de l’insertion de l’infraspinatus sur le trochiter par arthroscopie. Résultats La longueur du tendon du trapèze inférieure a été mesurée entre 2,2 et 3,2 cm. En utilisant le fascia de l’infraspinatus comme greffe, la longueur du transfert de 12,8 à 14 cm était suffisante pour la fixation sur le trochiter. Le trapèze inférieur reproduisait la direction de l’infraspinatus. Discussion et conclusion L’utilisation du fascia de l infraspinatus nous permet d obtenir une longueur suffisante pour la fixation du trapèze inférieur au trochiter. La direction et le trajet direct sous le deltoïde postérieur reproduit l’infraspinatus et semblent prometteurs pour la restauration de la rotation externe active chez les patients présentant une ruptures irréparable postéro-supérieure de la coiffe de rotateurs. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.045 54 Ténodèse arthroscopique du long biceps par la technique du « trou de serrure » – étude prospective in vivo à l’aide d’un marqueur radio-opaque Jean Kany ∗ , Régis Guinand , Ihab Alassaf Clinique de l’Union, boulevard de Ratalens, 31240 Saint-Jean, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Kany) Introduction La ténodèse du Long Biceps est une alternative à la ténotomie pour éviter le signe de Popeye. Sutures simples, ancres ou vis d’interférences sont proposées, mais des complications et des inconvénients existent. Par ailleurs l’analyse des échecs de la ténodèse dans la littérature est sous évaluée car elle ne tient compte que de la déformation visible du bras. L’IRM a été utilisés pour affiner cette analyse, mais son coût est élevé. Nous avons émis l’hypothèse que la technique du « trou de serrure » de Froimson, décrite à ciel ouvert, était possible et reproductible sous arthroscopie, avec des résultats cliniques similaires aux techniques classiques, sans les complications ou inconvénients. Nous présentons les résultats sur une étude prospective avec mise en place d’un marqueur métallique, permettant d’objectiver de façon formelle l’existence d’un échec de la ténodèse sur une simple radiographie standard. Matériel et méthode Il s’agit d’une étude prospective menée sur 12 mois par un seul opérateur. Tous les patients nécessitant une ténodèse ont été opérés par un o trou de serrure O réalisé au bord supérieur du Pectoralis Major. Le Long Biceps est extériorisé, retourné sur lui-même pour doubler son calibre, la portion intraarticulaire est réséquée. Un marqueur radio-opaque est placé dans le tendon. Celui-ci est introduit dans le trou de serrure et se bloque spontanément, sans implant. La revue a été réalisée au 3e mois avec examen clinique et une radio de control pour objectiver la position du repère radio-opaque par rapport au trou de serrure. Résultats Au total, 123 patients ont été inclus pendant l’année 2013. L’âge moyen était de 52,2 ans (27–71). Il y avait 87 hommes (70,7 %) et 36 femmes (29,3 %), 88 patients (73,3 %) ont bénéficié dans le même temps d’une réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs. 23 patients (21 hommes et 2 femmes), soit 18,5 %, présentaient un échec de la ténodèse objectivée par la migration distale du marqueur métallique sur la radiographie standard. Mais seuls 13 d’entres eux présentaient un signe de Popeye visible dont 1 seul sévère. Aucun patient ne présentait d’inconfort, de fatigabilité ou de contracture douloureuse. La force en flexion et supination, mesurée manuellement, n’a pas montrée de différence avec le côté sain. Aucune complication n’a été notée. Discussion et conclusion Nous confirmons l’hypothèse que cette technique est possible et reproductible sous arthroscopie, sans complication, et à moindre coût. La mise en place du marqueur 19 radio opaque permet de connaître le nombre exact d’échec, ce qui n’a jamais été réalisé auparavant. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.046 55 Synthèse arthroscopique par ponts croisés des fractures déplacées du tubercule majeur Vanessa Costil ∗ , Philippe Massin , Grégoire Ciais , Philippe Loriaut , Marc Soubeyrand , Jean-David Werthel , Patrick Boyer Hôpital Bichat, 75018 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Costil) Introduction Les réparations arthroscopiques de coiffe par ponts croisées sont devenues de pratique courante en raison de leur qualité mécanique. L’objectif de ce travail était d’évaluer l’utilisation de cette technique dans la synthèse des fractures du tubercule majeur. Matériel et méthode Cette étude a inclus consécutivement 15 patients (15 épaules) d’âge moyen 41 ans. Les critères principaux d’inclusion étaient une fracture déplacée et ou communitive du tubercule majeur traitée par ponts croisées avec bandelettes et ancres vissées. La technique impliquait la réalisation d’une première rangée médiale, le passage des bandelettes dans la coiffe attachée aux fragments osseux déplacées, puis la fixation définitive des ponts croisées par 2 ancres latérales. Toutes les ancres étaient identiques, vissées et bio-résorbables. Les ancres latérales avant leur fixation étaient utilisées comme joystick pour réduire la fracture. Le protocole de ré-education était toujours identique. La fonction était évaluée selon le score de Constant. La reprise du travail comme le retour au sport étaient également mesurés. Toutes les complications étaient rapportées et la consolidation analysée sur les clichés de face et de profil. Résultats Au recul moyen de 25 mois (± 7), le score moyen de Constant était de 88 points (± 8) et toutes les fractures étaient consolidées. 13 patients avaient pu reprendre leur activité professionnelle et leur activité de loisir antérieures. Lors de l’arthroscopie tous les patients présentaient une rupture de coiffe associée à la fracture. 5 fractures étaient liées à une luxation antérieure glénohumérale. Une conversion à ciel ouvert fut nécessaire en raison de l’arrachage de la range médiale sur un os ostéopénique chez une patiente de 62 ans. Une alogodystrophie d’évolution favorable après traitemtent adaptée fut constatée chez 2 patients. Conclusion les résultats cliniques et radiologiques de cette étude nous encourage à synthèser les fractures déplacées du tubercule majeur par ponts croisées et bandelettes sous arthroscopie. Cependant, la qualité osseuse et la taille du fragment doivent être bien évaluées et représentent dans certains cas un frein à la technique. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.047 56 Mise au point et résultats préliminaires d’une technique originale de o Trillat arthroscopique O dans le traitement de l’instabilité antérieure chronique d’épaule Ludovic Labattut ∗ , Pierre-Yves Reybet-degat , Pierre Martz , Pierre Trouilloud , Emmanuel Baulot Service de chirurgie orthopédique, CHU de Dijon, 1, boulevard Jeanne-d’Arc, 21000 Dijon, France G Model 20 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Labattut) Introduction Nous présentons une adaptation arthroscopique de la technique de stabilisation antérieure de l’épaule selon Trillat dans le traitement des instabilités antérieures chroniques d’épaule. Matériel Le principe original de cette technique consiste à obtenir un renforcement de la sangle antérieure musculaire active stabilisant l’épaule par le coraco-biceps lors de l’armé par ostéotomie de flexion – médialisation de la coracoïde. Nous proposons une solution arthroscopique utilisant un viseur dédié permettant de mobiliser et fixer la coracoïde. Cette étude préliminaire comprend 15 hommes d’âge moyen 24 ans, au recul moyen de 18 mois. Méthodes Une étude scannographique sur sujets anatomiques a permis de définir la morphologie du col de l’omoplate et les rapports coracoïde – glène. Puis nous avons imaginé un viseur original répondant au cahier des charges. Après ostéoclasie de la coracoïde par un mini-open delto-pectoral, le viseur est positionné dans l’intervalle des rotateurs sous contrôle arthroscopique. Le viseur prend appui sur la glène, permet le positionnement précis d’une broche guide de la coracoïde au col de l’omoplate. Une vis canulée fixe ensuite la coracoïde dans la position recherchée. Après validation expérimentale de la faisabilité de la technique sur pièce anatomique, nous avons procédé aux premiers essais cliniques. Résultats Quinze patients ont été opérés avec cette instrumentation arthroscopique. Le positionnement souhaité de la coracoïde et de la vis a été jugé conforme dans 13 cas sur 15, approximatif dans 1 cas et mauvais dans 1 cas aboutissant dans ce dernier cas à une récidive de luxation au quatrième mois. Les 14 autres patients sur 15 sont satisfaits (score moyen de Rowe 85 %). Discussion Les techniques de stabilisation arthroscopique de l’épaule sont en plein essor. Si l’intervention de o Bankart arthroscopique O voit ses indications diminuer du fait d’un taux d’échecs importants chez des patients souvent insuffisamment sélectionnés, le o Latarjet arthroscopique Oreste faiblement diffusé du fait de sa complexité et de sa courbe d’apprentissage. La recherche d’une simplification technique nous a conduit à proposer un o Trillat arthroscopique O afin de se soustraire à l’arthrotomie, au passage de la coracoïde à travers le sous scapulaire et aux difficultés de positionnement de la butée. Un ancillaire spécifique permet un positionnement par rapport à l’interligne, offrant une solution techniquement plus simple et reproductible. Conclusions Le début de notre expérience confirme la faisabilité, la reproductibilité de l’intervention de o Trillat arthroscopique O avec des préliminaires encourageants nous incitant à poursuivre cette étude. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.048 57 Comment l’arthroplastie d’épaule peut-elle conduire à une lésion du plexus brachial ? Mise en situation au laboratoire d’anatomie Hubert Lenoir ∗ , Thuy Trang Pham , Louis Dagneaux , Bertrand Coulet , Cyril Lazerges , Michel Chammas 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Lenoir) Introduction La prévalence des lésions neurologiques après mise en place d’une prothèse totale d’épaule est estimée à 4 %. Cette valeur semble majorée pour les prothèses inversées en raison de l’allongement secondaire de l’humérus. Nous proposons ici un travail original utilisant un appareil de mesure des tensions qui nous a permis de quantifier les phénomènes de traction induits au plexus brachial en fonction du positionnement de l’épaule et permettant de déterminer les temps opératoires à risque lors de la mise en place d’une prothèse inversée. Matériel d’étude Six épaules cadavériques ont servi de base à ce travail. Méthodes Les spécimens étaient installés en position demiassise. Après réalisation d’une voie d’abord delto-pectorale et libération du grand pectoral, le plexus brachial était exposé en dedans du tendon conjoint. Un appareil de mesure de tension (tensiomètres FK 50Ty, Sauter, Allemagne) était positionné sur chacun des nerfs issu du plexus avant d’imprimer différentes combinaisons d’abduction (0◦ , 30◦ , 60◦ , 90◦ ), de rotation externe (0◦ , 30◦ , 60◦ , 90◦ ) de rotation interne (0◦ , 30◦ , 60◦ , 90◦ ) et de rétropulsion (30◦ , 45◦ ). Finalement, une prothèse totale d’épaule inversée était mise en place et les variations de tensions en fonction des temps opératoire étaient consignées. Résultats La mise en rotation interne ou en rétropulsion augmente la tension du nerf axillaire. La mise en place d’une prothèse inversée sollicite le nerf radial et le nerf axillaire lors de : la mise en place d’un écarteur autostatique entre le deltoïde et le tendon conjoint ; la luxation de la tête humérale – la tension étant dépendante de l’importance de la rétropulsion ; l’exposition de la glène avec mise en rotation externe et en abduction de l’épaule ; la mise en place des implants – l’épaisseur du polyéthylène conditionnant l’importance de la tension. Discussion Certaines précautions permettent de limiter le risque de lésions neurologiques lors de la mise en place d’une prothèse totale d’épaule inversée. Ainsi, lors de l’exposition, les positions extrêmes et les écarteurs peuvent être à l’origine de lésions par traction. Une installation en position suffisamment demi-assise permet de limiter la rétropulsion et les tractions qui en découlent lors du temps de préparation huméral. Il faut enfin éviter de surdimensionner les implants. Conclusion La connaissance de ces temps opératoires à risque devrait permettre de diminuer l’incidence des complications neurologiques lors de la mise en place d’une prothèse totale d’épaule. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.049 58 Résultats cliniques de l’utilisation du guide patient spécifique après planification 3D pour optimiser la position des prothèses glénoïdiennes Marc-Olivier Gauci ∗ , Pascal Boileau , Gilles Walch , Jean Chaoui 151, route Saint-Antoine-de-Ginestière, 06200 Nice, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M.-O. Gauci) Introduction Le mauvais positionnement d’un implant glénoïdien est un facteur de risque connu de descellement glénoïdien. La fiabilité du guide de pose patient-spécifique élaboré à l’aide d’une planification préopératoire avec modélisation 3D sur le logiciel Glénosys (Imascap) a démontré sa fiabilité sur cadavre. Le but de cette étude est d’analyser la fiabilité de ce guide en utilisation clinique. Matériel Étude prospective menée sur 8 mois. Vingt-et-un patients ont bénéficié de la pose d’une prothèse totale anatomique à l’aide du guide glénoïdien patient-spécifique conçu après planification par le chirurgien sur Glénosys. En peropératoire, le chirurgien recevait un gabarit congruent à la glène et guidant l’orientation de la broche centrale. En postopératoire, les patients bénéficiaient d’une TDM non-injectée de l’épaule opérée. Une segmentation manuelle était faite sur les coupes natives de la TDM à l’aide du logiciel Amira. L’orientation de l’implant était comparée avec celle de la planification. Résultats Parmi les patients opérés, 9 TDM de patients ont pu être recueilli. Ces TDM ont toutes été segmentées en postopératoire. G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Concernant l’orientation, l’erreur moyenne de version était de 2,7◦ –6,8◦ , l’erreur moyenne d’inclinaison était de –1,8◦ –3,6◦ . Concernant la précision du point d’entrée, l’erreur moyenne était de 0,1 mm–1,5 mm en postérieur dans le plan sagittal et de 0,7 mm–1,7 mm en inférieur dans le plan craniocaudal. Discussion L’utilisation d’un guide de visée glénoïdien permet de positionner idéalement l’implant glénoïdien d’une prothèse totale anatomique en version et inclinaison là où même une bonne exposition ne permet pas d’évaluer visuellement la morphologie glénoïdienne correctement. Le point d’entrée est parfaitement fiable en précision et reproductibilité. L’orientation est très précise. La planification préopératoire sur le logiciel Glénosys permet de réduire le temps de réflexion peropératoire et le guide patient spécifique généré est d’utilisation peropératoire simple. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.050 Mardi 11 novembre 2014 10 h 15–12 h 15 salle 351 Pédiatrie – Modérateurs : Antoine Hamel (Nantes), Thierry Odent (Paris) 60 Validation d’un indice de sévérité pour la détection précoce des scolioses idiopathiques de l’adolescent progressives Kariman Abelin Genevois ∗ , Claudio Vergari , Eric Ebermeyer , Isabelle Courtois , Rémi Kohler , Jean-Pierre Pracros , Wafa Skalli 59, boulevard Pinel, 69008 Lyon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : k [email protected] (K.A. Genevois) Introduction Le risque d’aggravation des scolioses idiopathiques de l’adolescent (SIA) est apprécié sur un faisceau d’arguments cliniques comportant la maturation osseuse, le statut pubertaire, la localisation et l’amplitude de la courbure. Une surveillance attentive au cours de la croissance reste la méthode de référence pour évaluer la progression de la déformation permettant de décider s’il faut ou non traiter. La présente étude décrit un indice de prédiction des SIA progressives, basé sur des critères géométriques tridimensionnels de la déformation obtenus à partir d’acquisitions EOS du rachis entier. Matériel et méthodes Cinquante-six patients avec SIA (Cobb > 10◦ ) non traitée ont été inclus prospectivement dans cette étude. L’âge moyen était de 12 ± 2 ans. L’angle de Cobb moyen était de 15,5◦ –4,8 (11◦ –26◦ ) au moment du diagnostic initial. Tous les patients étaient Risser 0, 1 ou 2 lors de leur première visite, et ont été suivis jusqu’à maturation squelettique (Risser > 3) et ou jusqu’à la décision de traiter si l’évolution était cliniquement documentée. Les paramètres décrivant la courbure principale (angle de Cobb, cyphose, rotations axiales vertébrales, torsion) ont été obtenus à partir de radiographies bi-planaires et des reconstitutions en 3D du rachis. Un indice de sévérité (normalisée entre 0 et 1) a été mesuré à partir d’une méthode d’analyse multifactorielle des paramètres tri dimensionnels. Nous avons évalué cet indice en comparant à l’aveugle la prédiction donnée par l’indice de sévérité tel que calculé au premier examen avec le devenir réel du patient. Résultats Cinquante- trois des 56 patients (95 %) ont été correctement classés par l’indice de gravité. Un indice de gravité inférieure à 0,4 était associé à une scoliose stable. Un indice supérieur à 0,6 était associé à un risque de progression. Avec 2 faux négatifs et 1 faux positif, la sensibilité était de 97 % et la spécificité de 91 %. 21 Conclusion Nos résultats préliminaires suggèrent que cet indice de sévérité est un outil pronostique prometteur pour la scoliose chez les patients SIA en période de croissance. Les recommandations pour optimiser la performance de l’indice pronostique sont discutées, en particulier le positionnement du patient dans la cabine EOS, le degré d’incertitude lié à la reconstruction 3D notamment en fonction du type de courbure. Une étude multicentrique à grande échelle est en cours pour valider l’indice de sévérité proposé et étudier sa robustesse pour préparer l’utilisation de l’index en pratique clinique. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.051 61 Évaluation du protocole microdose dans le suivi radiologique des scolioses idiopathiques de l’adolescent par stéréo-radiographie EOS Brice Ilharreborde ∗ , Emmanuelle Ferrero , Guy Sebag , Keyvan Mazda CHU Robert-Debré, 75019 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : i [email protected] (B. Ilharreborde) Introduction Les scolioses idiopathiques de l’adolescent (SIA) nécessitent un suivi radiologique régulier pour apprécier l’évolutivité des courbures et guider la thérapeutique. La tendance actuelle est à la diminution des doses de rayonnement reçues, afin de limiter les effets secondaires à long terme. La stéréo-radiographie EOS fait désormais partie de l’arsenal diagnostique, et les mesures 3D ont été validées dans les SIA. Un nouveau protocole d’acquisition microdose est depuis peu disponible, mais il altère sensiblement la qualité de l’image. L’objectif de ce travail était d’évaluer la reproductibilité des mesures afin de valider son utilisation en routine clinique. Matériel et méthode Trente-six patients consécutifs, suivis en consultation pour SIA (âge moyen 12,8 ans), ont été inclus. Les acquisitions EOS ont été effectuées selon le protocole microdose et les reconstructions 3D ont été réalisées selon la méthode o fast spine O par 2 techniciens de radiologie entraînés. Les différences de mesures ainsi que les reproductibilités des principaux paramètres d’intérêt clinique (Cobb, paramètres sagittaux rachidiens et pelviens) ont été analysés. Résultats L’angle de Cobb et l’indice de masse corporelle moyens étaient respectivement de 25◦ (10◦ à 68◦ ) et de 18,8 kg m2 . La dose de rayonnement était 6 fois inférieure à celle d’une acquisition EOS standard, avec un air kerma moyen calculé au centre de la cabine de 63 IGy. L’identification des repères anatomiques a été possible dans tous les cas, permettant ainsi de mesurer les paramètres cliniques d’intérêt. La variation inter-observateur des mesures 3D était comprise entre 2 et 5◦ pour les paramètres rachidiens, et entre 1 et 5◦ pour les paramètres pelviens. Les coefficients de corrélation intra-classe s’étalaient de 0,86 à 0,98, traduisant une très bonne reproductibilité. Discussion Les résultats de cette étude démontrent que la reproductibilité du protocole o fast spine O microdose est comparable à celle publiée avec les acquisitions EOS standard. Les paramètres cliniques 3D d’intérêt, nécessaires au suivi d’une SIA en routine clinique, peuvent donc être obtenus en moins de 5 minutes et analysés de façon fiable. Le bénéfice pour les patients est une réduction majeure des doses de rayonnements, désormais 40 fois inférieures à celle d’une radiographie standard, au prix d’une légère diminution de la qualité des images. Conclusion Le protocole d’acquisition microdose peut être utilisé en routine clinique dans le suivi des SIA par stéréoradiographie EOS. La mesure des paramètres 3D d’intérêt est fiable G Model 22 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx et reproductible, avec le bénéfice d’une réduction significative des doses de rayonnement reçues par les patients. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.052 63 Traitement des scolioses à début précoce par corset CTM Loic Demoulin ∗ , Aissa Ibnoulkhatib , Aziz Abid , Franck Accadbled , Jérôme-Sales De Gauzy Hôpital des Enfants, 31029 Toulouse, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Demoulin) Introduction Le traitement des scolioses à début précoce repose classiquement sur des plâtres EDF successifs, puis par la mise en place d’un corset. Notre stratégie est de proposer un corset de type CTM d’emblée avec un port complet la première année, puis en fonction de l’évolution un passage au port à temps partiel, puis un arrêt du traitement. Nous avons revu les dossiers du service afin d’analyser les résultats de ce traitement. Matériel et méthode Il s’agit d’une étude rétrospective continue portant sur 31 patients présentant une scoliose idiopathique diagnostiquée avant l’âge de 6 ans. Les scolioses secondaires ont été exclues de l’étude. Au cours de la période d’inclusion tous les patients ont eu un traitement par corset CTM en première intention. L’analyse des résultats a été réalisée à partir des radiographies successives. Résultats Trois patients perdus de vue et 1 patient en début de traitement n’ont pas été retenus pour l’analyse. L’étude a donc porté sur 27 patients (16 filles et 11 garçons). L’âge moyen au diagnostic était de 33 mois (10–72), l’angle initial de 26◦ (15–55), l’angle en début de traitement de 29◦ (18–55), l’indice de Mehta de 15◦ (0–40). Parmi ces 27 patients, 6 ont été considérés comme un échec (total ou partiel) du traitement. Dans 2 cas, une poursuite de l’aggravation a nécessité un traitement par plâtres. Dans 1 cas l’arrêt du corset n’a pas été possible. Dans 3 cas, une ré-aggravation de la scoliose a nécessité une reprise du corset. Vingt et un patients ont un bon résultat. Pour ces 21 patients, l’âge au diagnostic était de 36 mois (10–72), l’angle au diagnostic de 24◦ (15–40), l’indice de Mehta de 15◦ (2–42). Le temps de port du corset à temps complet a été de 22 mois (6–54), à temps partiel de 15 mois (0–36), le suivi sans corset de 51 mois (6–144). L’angle au début de traitement était de 27◦ (18–40), à l’arrêt du corset de 7◦ (0–22), au plus long recul de 10◦ (0–25). Discussion Les résultats obtenus sont comparables aux résultats du traitement classique par plâtre publiés dans la littérature. Conclusion Le traitement par corset CTM temps complet est une bonne alternative au traitement par plâtre EDF dans les scolioses à début précoce. Il permet dans la majorité des cas d’obtenir une bonne réduction autorisant l’arrêt du traitement. Sa mise en œuvre est plus simple et la tolérance meilleure qu’un traitement initial par plâtre. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.054 64 Intérêt de la thoracoscopie pour la correction de l’hypocyphose thoracique dans les scolioses idiopathiques de l’adolescent Emmanuelle Ferrero ∗ , Brice Ilharreborde , Benjamin Blondel , Sébastien Pesenti , Jean-Luc Jouve , Keyvan Mazda Hôpital Robert-Debré, 75019 Paris, France Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Ferrero) ∗ Introduction La scoliose idiopathique thoracique de l’adolescent (SIA) est souvent associée à une hypocyphose thoracique. Cette déformation sagittale est responsable d’insuffisance respiratoire. Sa correction demeure difficile quelle que soit la technique chirurgicale employée. Certains auteurs ont souligné l’intérêt d’un premier temps de libération antérieure afin réduire la hauteur de colonne antérieure et de corriger l’hypocyphose. Le but de cette étude est d’évaluer l’intérêt de la thoracoscopie pour corriger l’hypocyphose dans les SIA. Matériel et méthode Cinquante-six patients avec une hypocyphose (T4T12 < 20◦ ) ont été inclus. Les patients du groupe 1 (n = 28) avaient un premier temps de libération antérieure thoracique par thoracoscopie suivie d’une arthrodèse postérieure de 5 à 7 jours après. Les patients du groupe 2 (n = 28) étaient traités en un temps, par arthrodèse postérieure. Dans les 2 groupes, la correction était réalisée selon la technique de translation postéro-médiale, avec un montage hybride associant liens sous-lamaires thoraciques et vis pédiculaires lombaires. Les paramètres radiologiques pelvi-rachidiens étaient mesurés à l’aide du système de stéréoradiographie EOS. Ces paramètres et la correction de l’hypocyphose thoracique étaient comparés entre les 2 groupes, en préopératoire, postopératoire, et au dernier recul (minimum 2 ans). Résultats Les résultats des 2 groupes étaient comparables en termes de données démographiques et de cyphose pré-opératoire (groupe 1 – 11,7◦ ± 6,9 versus groupe 2 – 12,1◦ ± 6,3, p = 0,89). Le gain de cyphose post-opératoire dans le groupe 1 était de 18,3◦ ± 13,6, et de 15,2◦ ± 9,0 dans le groupe 2. Au dernier recul, 75 % des patients du groupe 1 étaient normocyphotiques et 85 % du groupe 2. Dans chaque groupe, l’amélioration de la cyphose thoracique a été significative (p < 0,0001), sans différence significative de gain entre les groupes, grâce à la libération par thoracoscopie (p = 0,35). La durée d’hospitalisation était plus longue de 5 jours dans le groupe 1 lié au protocole thérapeutique, et 3 complications liées à la libération antérieure étaient reportées. Discussion La libération antérieure par thoracoscopie reste une technique sure et reproductible. Cependant, les résultats de ce travail ne montrent pas de bénéfice significatif pour la correction sagittale, quand la technique de translation postéro-médiale avec liens sous-lamaires est utilisée, même dans les hypocyphoses sévères. L’intéret de la thoracoscopie reste à évaluer dans les grandes lordoscolioses. Conclusion L’arthodèse postérieure hybride avec translation postéro-médiale permet une restauration satisfaisante du profil des SIA. La libération antérieure n’apporte pas de correction supplémentaire. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.055 65 Comparaison des méthodes simplifiées de détermination de l’âge osseux digital et sur l’olécrane dans la scoliose idiopathique Federico Canavese ∗ , Philippe Charles , Alain Dimeglio , Antoine Samba , Marie Rousset , Sébastien Schuller , Bruno Pereira , Jean-Paul Steib CHU Estaing, service de chirurgie, infantile 1, place Lucie-et-Raymond-Aubrac, 63003 Clermont-Ferrand, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : canavese [email protected] (F. Canavese) G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Introduction Le risque évolutif de la scoliose idiopathique doit être évalué de manière précise pendant le pic de croissance pubertaire pendant le Risser 0. La notion d’âge osseux peut compléter l’information obtenue par le cartilage tri-radié. Le but de cette étude était de comparer la méthode d’âge osseux simplifiée sur l’olécrane selon Diméglio, à la méthode digitale simplifiée de Sanders et d’évaluer l’influence de l’expérience du praticien sur la fiabilité de ces méthodes. Matériel d’étude Neuf observateurs ont déterminé l’âge osseux sur des radiographies de face de la main gauche et de profil du coude gauche chez 44 garçons et 78 filles pendant le pic de croissance pubertaire. Trois groupes comportaient respectivement : 3 observateurs expérimentés, 3 observateurs utilisant l’âge osseux occasionnellement et 3 observateurs novis. Chaque observateur a déterminé l’âge osseux 2 fois à 6 semaines d’intervalle. La corrélation entre les 2 méthodes a été déterminée par lecture et par groupe d’observateurs. Des coefficients de corrélation intra-classes (ICC) ont permis d’évaluer la reproductibilité des 2 méthodes. Résultats La corrélation globale entre les 2 méthodes était de r = 0,83 pour les garçons et r = 0,84 pour les filles. La corrélation était comparable entre la première et la deuxième lecture, ainsi qu’entre les groupes d’observateurs (r = 0,82). La corrélation intra-classe comparable par rapport à la lecture (ICC = 0,4 %) et par rapport aux observateurs (ICC = 3 %) pour chacune des méthodes. Il n’y avait pas de différence significative entre les niveaux d’expérience. Discussion La méthode de Diméglio est plus détaillée sur les 2 années de croissance pubertaire accélérée – 5 morphologies distinctes entre 11–13 ans chez les filles et 13–15 ans chez les garçons. La méthode digitale de Sanders couvre cette période avec les grades 3 et 4. Cette méthode est également utilisable pendant la phase de décélération de croissance (après Risser 1), alors que l’olécrane est déjà ossifié. Conclusion Les méthodes simplifiées de détermination d’âge osseux sur l’olécrane et les phalanges semblent aussi fiables l’une que l’autre sans influence de l’expérience du praticien. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.056 66 Évaluation des complications neurologiques liées à l’utilisation de liens sous-lamaires pour la correction des déformations rachidiennes de l’enfant Eva Polirsztok ∗ , Martine Gavaret , Thibault Gsell , Isabelle Suprano , Elie Choufani , Gérard Bollini , Jean-Luc Jouve 56, cours Léopold, 54000 Nancy, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Polirsztok) Introduction Les liens sous-lamaires sont des implants d’utilisation désormais courante dans la correction des déviations vertébrales. Notre propos est d’étudier leur innocuité sur une longue série de patients. Matériel et méthode Il s’agit d’une étude rétrospective concernant 378 déviations vertébrales chez l’enfant et l’adolescent. Tous les patients ont été instrumentés par montage postérieur hybride (vis, liens, crochets). Chaque intervention était conduite sous monitorage anesthésiologique et neurophysiologique multimodal (PES, PEMN). Une alerte neurophysiologique était définie par une chute d’amplitude de 50 % ou une latence allongée de 10 %. Les tests statistiques de Student et Wilcoxon ont été utilisés. Résultats Au total, 2223 liens ont été posés sur les 378 patients. Nous retrouvons 10 cas d’alertes neurophysiologiques, enregistrées 23 lors du passage sous-lamaire des liens. Ces cas ne présentaient pas de différence significative en ce qui concerne l’âge et la sévérité de la déformation (p > 0,05). L’altération des potentiels neurophysiologiques était toujours associée à un trouble dysautonomique (hypertension et bradycardie). Le niveau lésionnel a été identifié à l’aide d’une électrode spinale. Dans 6 cas, l’implant incriminé a été retiré. Trois patients présentaient un déficit neurologique postopératoire (0,8 %). Deux ont récupéré totalement, un a gardé un déficit sensitif partiel suspendu. Dans la même série, nous avons noté 21 alertes sans rapport avec les liens sous-lamaires (pose de crochets, réduction). Il n’y avait alors pas trouble dysautonomique associé. Discussion Les liens ont un taux de complication équivalent à celui des autres implants. La modification simultanée du monitorage hémodynamique et neurophysiologique lors des alertes est un argument en faveur d’une réaction végétative au passage des liens. Leur utilisation nécessite un apprentissage rigoureux de leur Introduction intra-canalaire afin d’être le plus atraumaitique possible. Conclusion Les liens sous-lamaires sont d’une innocuité comparable aux autres implants vertébraux. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.057 67 Comparaison des montages par vissage pédiculaire unique et montages hybrides dans les scolioses idiopathiques thoraciques de l’adolescent Kim Bin ∗ , Jean-luc Jouve , Jean-Sébastien Steffen , Ibrahim Obeid 92, boulevard Sakakini, bâtiment B1, 13005 Marseille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (K. Bin) Introduction Plusieurs générations d’instrumentation ont été développées à la recherche d’une meilleure correction de la déformation et d’une meilleure stabilité primaire. Nous comparons dans cette étude deux types d’instrumentation postérieure – les montages par vissage pédiculaire unique et les montages hybrides associant vissage lombaire, crochets proximaux et clamps universels. Notre étude sera centrée sur une analyse tridimensionnelle à l’aide du système EOS. Matériel et méthode Il s’agit d’une étude rétrospective de 54 patients présentant une scoliose idiopathique thoracique Lenke type 1 ou 3, opérés par voie postérieure unique, dans deux centres différents. Vingt-neuf patients opérés par vissage pédiculaire unique et 25 patients par montage hybride. Une évaluation radiologique a été réalisée avec la réalisation de reconstructions 3D en préopératoire et en postopératoire à 6 mois, 1 an et 2 ans, à l’aide du système EOS. Un test de Student apparié (alpha = 0,05) a été utilisé pour comparer les paramètres préopératoires et postopératoires. Résultats L’âge moyen des patients est de 15,7 ans (13–21 ans). L’angle de Cobb passe de 60 ± 15,8◦ à 23,8 ± 9,2◦ pour le groupe o vissage O et de 47,8 ± 12◦ à 21,4 ± 16,2◦ pour le groupe o hybride O. La cyphose thoracique augmente significativement dans le groupe o hybride O passant de 30,2 ± 15,4◦ à 43,7 ± 10,6◦ . On observe une diminution significative de la lordose dans le groupe o vissage O passant de 59,8 ± 11,6◦ à 52,6 ± 9,2◦ . La rotation vertébrale apicale diminue significativement dans les deux groupes, de 16,8 ± 6,7◦ à 7,8 ± 6,7◦ pour le groupe o vissage O et de 19,3 ± 7,2◦ à 13,8 ± 7,1◦ pour le groupe o hybride O. Trois patients sur 25 ont eu un geste de thoracoplastie complémentaire dans le groupe o hybride O, tandis qu’aucune n’a été réalisée dans le groupe o vissage O. Aucune complication majeure neurologique ni vasculaire n’a été observée. G Model 24 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Discussion EOS est un outil précieux pour l’analyse qualitative et quantitative, notamment dans le plan sagittal. Il permet également l’étude de la rotation vertébrale, notamment à l’apex, avec une irradiation mineure. En cas d’hypocyphose, les montages hybrides paraissent restituer de manière significative une balance sagittale satisfaisante. En revanche, l’effet de dérotation parait équivalent à quelque soit la série. Conclusion Nous avons étudié les avantages et inconvénients de chacune des instrumentations. Une meilleure correction frontale et axiale est observée pour les montages avec vissage pédiculaire unique et une meilleure correction dans le plan sagittal pour les montages hybrides. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.058 68 Clamp Universel dans la scoliose idiopathique de l’adolescent. Résultat chez 134 patients Paul Maisongrosse ∗ , Benjamin Plas , Aissa Ibnoulkhatib , Régis Pailhe , Franck Accadbled , Jérôme Sales De Gauzy Hôpital des Enfants, 31029 Toulouse, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Maisongrosse) L’utilisation de tresses sous-lamaires fait partie de l’arsenal thérapeutique dans la chirurgie de la scoliose, au même titre que les vis ou les crochets. Les premiers résultats publiés ont montré une bonne efficacité de ce type d’implant et peu de complications. Le but de ce travail était de confirmer ces résultats préliminaires à plus long terme et sur une série plus importante de patients. Matériel et méthode Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique réalisée chez 134 malades opérés entre 2005 et 2010 d’âge moyen 15 ans ± 3,0 (13–20). Vingt garçons (14 %), 114 filles (86 %). Selon la classification de Lenke, il y avait – 48 type 1, 17 type 2, 69 type 3. Il a été réalisé une correction fusion postérieure avec un montage hybride associant 2 pinces proximales par crochet, Clamps Universels en zone thoracique et vis en zone thoracique basse ou lombaire. La greffe osseuse a associé produits de décortication et Biosorb. Résultats Le recul moyen est de 36 mois (24–60). La durée de l’intervention était de 180 minutes ± 0,3 (90–40), le saignement de 324 ml ± 159 (100–000). Il a été utilisé en moyenne 4,83 clamps (4–), pour un nombre de niveaux moyens opérés de 12 (10–5). Analyse de la courbure thoracique (Cobb thoracique). Préopératoire 52,8◦ ± 11,30 (40–8◦ ), flexibilité 43,2 % ± 17,4 (14–00 %). Postopératoire immédiat 14,7◦ ± 7,7 (0–5◦ ), pourcentage de correction 72,9 % ± 12,2 (34–00 %). À deux ans de recul (134 patients) 16,5◦ ± 7,8 (0–5◦ ). À 5 ans de recul (53 patients) 15,5◦ ± 7,3 (5 ± 33◦ ). Index de Cincinnati au recul 1,78 ± 0,75 (0,52–3,69), pourcentage de correction 70 % ± 11,3 (35–100). Analyse de la cyphose T5T12. Groupe hypocyphose (T5T12 < 20◦ ), 45 patients. Préopératoire 12,7◦ ± 7,2 (5–19◦ ) Postopératoire 14,3◦ ± 8, 3 (7–25). Au dernier recul 15◦ ± 7,4 (10–26◦ ). Groupe normo-cyphose (20–40◦ ), 82 patients. Préopératoire 27,9◦ ± 6,8 (20–40◦ ). Postopératoire 19,5◦ ± 5,4 (15–35). Au dernier recul 20,4◦ ± 6,3 (15–35). Groupe hyper-cyphose (> 40◦ ), 7 patients. Préopératoire 49,7◦ ± 8,2 (40–68). Postopératoire 24,5◦ ± 5,2 (13–36). Au dernier recul 24,7◦ ± 5,1 (14–37). Il n’y a eu aucune complication neurologique ou infectieuse. Un patient a présenté un épanchement pleural postopératoire spontanément résolutif. Au recul, 17 patients se plaignent de douleurs occasionnelles. Conclusion Cette série confirme l’efficacité des tresses souslamaires avec une correction frontale identique aux autres types d’implant et une amélioration ou une conservation de la cyphose thoracique. Il n’y a pas d’augmentation du risque neurologique. La facilité d’utilisation permet de diminuer le temps opératoire et le saignement. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.059 69 Spondylolisthésis lombo-sacré à grand déplacement de l’adolescent – résultats cliniques et radiologiques des arthrodèses circonférentielles en place Alexandra Alves ∗ , Thierry Odent , Lotfi Miladi , Christophe Glorion Service d’orthopédie et traumatologie pédiatriques, hôpital Necker–Enfants-Malades, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : alex a [email protected] (A. Alves) Introduction Le traitement des spondylolisthésis (SPL) lombosacrés à grand déplacement reste controversé. L’objectif de cette étude rétrospective est de rapporter les résultats à long terme de l’arthrodèse circonférentielle non instrumentée sans réduction peropératoire chez l’adolescent. Matériel et méthode Vingt deux SPL de grade III ou IV ont été revus rétrospectivement. Ils ont été pris en charge de 1993 à 2009 avec une préparation par traction bipolaire et hamac préopératoire de 7 jours et arthrodèse circonférentielle in situ non instrumentée (postéro-latérale L4-S1 avec greffe iliaque par voie de Wiltse et antérieure L5–S1 avec greffon tibial encastré par abord rétropéritonéal). L’immobilisation était assurée par un plâtre en hyperlordose. La verticalisation était reprise au quatrième mois postopératoire. Une laminectomie a été associée dans 4 cas en raison d’une sténose lombaire préopératoire sur l’IRM. Les patients ont été évalués radiologiquement avant la chirurgie, en postopératoire (< 12 mois), au dernier recul et cliniquement par deux questionnaires de qualité de vie (Oswestry et SRS-30) au recul maximum. Résultats L’âge moyen lors de la chirurgie était de 13,71 ans. Le suivi moyen radiologique était de 6,56 ans. Le suivi clinique moyen était de 11,21 ans. Au dernier recul, l’Oswestry moyen était de 5, le SRS-30 moyen de 4,26. L’incidence pelvienne moyenne était de 72,90◦ . La version pelvienne moyenne préopératoire, postopératoire et au dernier recul était respectivement de 29,14◦ , 19,56◦ et 34,24◦ . La pente sacrée était de 43,75◦ , 53,80◦ et 54,43◦ . La lordose lombaire moyenne était de 55,91◦ , 54,33◦ et 56,42◦ . La correction moyenne de l’angle lombo-sacré était de 40◦ et stable dans le temps. En postopératoire immédiat, une ecchymose d’anse grêle, une occlusion et un déficit des extenseurs ont été constatés. Trois retards de fusion dont un sur fracture du greffon tibial, un trouble vésico-sphinctérien rapidement résolutif et 3 cas de sciatalgies occasionnelles ont été retrouvés à distance. Une reprise par laminectomie à 14 mois de recul a été nécessaire sur un déficit radiculaire. Discussion et conclusion L’arthrodèse circonférentielle in situ permet d’obtenir de bons résultats fonctionnels et une correction acceptable et stable dans le temps des paramètres pelviens et rachidiens. Le taux de fusion est très bon (> 95 %) avec un faible taux de complications, notamment neurologiques. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.060 G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx 70 L’allongement intramusculaire du psoas dans la chirurgie multisite chez l’enfant paralysé cérébral est-il utile ? Cindy Mallet ∗ , Anne-laure Simon , Ana Presedo , Brice Ilharreborde , Keyvan Mazda , Georges-François Penneçot 48, boulevard Serurier, 75019 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : mallet [email protected] (C. Mallet) Introduction La rétraction du psoasfréquente chez l’enfant diplégique spastique est à l’origine d’une insuffisance d’extension de hanche en fin de phase d’appui limitant la longueur du pas controlatéral. L’allongement intramusculaire du psoas (AIMP) afin d’améliorer l’extension de hanche reste controversé dans la littérature. Le but de cette étude était de déterminer l’impact de l’AIMP au cours de la chirurgie multisite chez l’enfant diplégique spastique, sur les paramètres spatio-temporels et cinématiques de la marche et le flessum clinique de hanche. Matériel et méthode Il s’agissait d’une étude rétrospective d’enfants paralysés cérébraux marchants classés GMFCS 2 ou 3, ayant un flessum clinique et cinématique en fin de phase d’appui > 10◦ et pour lesquels une chirurgie multisite a été réalisée entre 2004 et 2009. Deux groupes ont été comparés – un groupe témoin avec AIMP et un contrôle sans AIMP. Ont été étudiés en pré et à au moins 1 an postopératoire – le flessum clinique de hanche, le maximum d’extension de hanche en fin de phase d’appui, le Gillette Gait Index (GGI), la vitesse et la longueur de pas. Les variations de ces données pré- et postopératoires ont été comparées entre les 2 groupes. Résultats Quarante-sept membres inférieurs (15 dans le groupe contrôle, 32 dans le groupe témoin) ont été analysés chez 34 patients. Les 2 groupes étaient statistiquement comparables. Pour les 2 groupes, une amélioration significative (p < 0,05) du flessum cinématique de hanche en fin de phase d’appui et du GGI a été constatée. En revanche, ni la vitesse ni la longueur de pas n’ont évolué de manière significative dans aucun des groupes. Une amélioration significative du flessum clinique de hanche a été mise en évidence dans le groupe avec psoas. Enfin, il n’y avait pas de différence significative sur le gain d’extension cinématique de hanche entre les 2 groupes. Discussion La chirurgie multisite avec ou sans AIMP permet d’améliorer de façon équivalente l’extension de hanche en fin de phase d’appui. Cette amélioration pourrait être expliquée par un meilleur positionnement du vecteur force réaction par rapport à la hanche liée à l’amélioration de la position du genou et de la cheville grâce à la chirurgie multisite. Conclusion L’AIMP n’a qu’un intérêt limité et ne devrait être indiqué qu’aux patients présentant un flessum clinique et cinématique de hanche > 10◦ pour lesquels il est certain d’obtenir une correction suffisante des articulations sous-jacentes après chirurgie multisite. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.061 those of the open precudre (OGT). We conducted this prospective study to describe the effects of PGT and to compare them with those of OGT. Methods A cross-over randomized controlled trial was conducted on 59 consecutive hips in 31 CP patients scheduled for gracilis tenotomy in the setting of multilevel tendon lengthening release procedures or hip surgery. A pediatric orthopaedic surgeon conducted a PGT. Another surgeon extended the wound to explore what had been cut during the PGT, and completed the tenotomy if necessary. Hip abduction (HA) was assessed by a third surgeon immediately before PGT, after PGT, and then after OGT, using a goniometer, in a standardized reproducible manner. All 3 surgeons were blinded to the others’ findings. Primary end-points included the percentage of muscle portion sectioned percutaneously, and the HA measure. Comparison between HA before and after PGT (1 intervention) was done using a paired t-test with a 95% confidence interval, and comparison between HA after PGT and OGT (2 interventions) was done using a Student’s t-test with a 95% confidence interval. The bleeding was assessed and the iatrogenic lesions were identified. The relation between HA after PGT and the percentage of muscle portion sectioned percutaneously was evaluated by calculating the Pearson correlation coefficient. Results Mean HA (hips neutral–knees extended) measured 33.71◦ preoperatively and increased to 45.90◦ after PGT (P < 0.0001). After OGT, HA averaged 48.71◦ with no statistical gain compared with that observed after PGT (P = 0.21). The muscular portion of gracilis origin was cut to an average of 91.95% (completely in only 14 cases, cut to more than 90% in 35 cases, more than 70% in 9 cases, and approximately 60% in 1 case). The gain in HA did not correlate with the extent of the muscular portion sectioned percutaneously (R = –0.043) Partial section of adductor brevis after PGT was encountered in 39 cases, especially the anterior and anterior-inferior aponeurosis fibers (< 20% of muscle tendon thickness in the majority of cases). Considerable bleeding with hematoma formation requiring hemostasis during the open control procedure occurred in 30 hips. Partial iatrogenic injury of the anterior branch of the obturator nerve was encountered in one patient bilaterally with very severe adductor contracture, due to an anatomic variant of the branch localization (too medial). Conclusions This is the only prospective study concerning the effects of PGT. The authors detail the technique of percutaneous gracilis tenotomy and show that although PGT is a fast, simple and effective procedure, it is not as safe as the open release even when done correctly by an experienced surgeon, mainly because of the increased risk of bleeding. Disclosure of interest The authors have not supplied their declaration of conflict of interest. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.062 Mardi 11 novembre 2014 10 h 30–12 h 30 salle 353 Cheville/pied – Modérateurs : Gérard Asencio (Nîmes), Thibaut Leemrijse (Bruxelles, Belgique) 71 La ténotomie percutanée du muscle gracilis est-elle aussi efficace et anodine que l’intervention ouverte ? Bilal Hachache ∗ , Tony Eid , Elias Ghosn , Amer Sebaaly , Khalil Kharrat , Ayman Assi , Ismat Ghanem Hôpital Hôtel Dieu de France, faculté de médecine USJ Beyrouth, Liban ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : bilal [email protected] (B. Hachache) Introduction The purpose of this study was to compare the effectiveness and safety of percutaneous gracilis tenotomy (PGT) with 25 73 Résultats à moyen termes d’une série de lésions ostéochondrales du dôme de l’astragale traitées par mosaïcplastie – à propos de 40 cas Nicolas de L’Escalopier ∗ , Olivier Barbier , Didier Mainard , Julien Mayer , Didier Ollat , Gilbert Versier HIA Bégin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. de L’Escalopier) G Model 26 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Introduction L’utilisation des greffes ostéochondrales autologues par mosaïcplastie dans le traitement des lésions ostéochondrales du dôme de l’astragale (LODA) découle des bons résultats obtenus au niveau de genou depuis une quinzaine d’années. Son utilisation au niveau de la cheville est plus contraignante et les études actuelles ont un faible recul avec un nombre réduit de patients. Le but de notre étude était d’évaluer les résultats d’une série de patients opérés par mosaïcplastie d’une LODA. Hypothèse La mosaïcplastie est une technique efficace à moyen terme avec morbidité réduite dans le traitement des LODA. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective bicentrique des patients opérés d’une LODA par mosaïcplastie. La voie d’abord comprenait une ostéotomie malléolaire du côté de la lésion. Les données cliniques préopératoires étaient recueillies à partir du dossier médical et tous les patients ont été revus. Les scores AOFAS et d’Ogilvie-Harris étaient calculés en préopératoire et à la révision. Le bilan d’imagerie comportait des radiographies standard et une IRM ou un arthroscanner de la cheville. Résultats Quarante patients ont été inclus d’âge moyen 33 ans (min–max = 17–56). Un contexte d’accident du travail était présent dans 12 cas. Le score AOFAS préopératoire moyen était de 55 (min–max = 10–90).
+ La lésion était médiale dans trois quarts des cas et 3 patients présentaient des lésions arthrosiques débutantes en préopératoire. Le recul moyen à la révision était de 70 mois (min–max = 6–192). Le score AOFAS moyen à la révision était de 83 (min–max = 9–100), soit un gain moyen de 26 points, et avait diminué dans 5 cas. La notion d’accident du travail péjorait de façon significative le résultat (p = 0,02). Le score d’Ogilvie-Harris final était bon ou excellent dans 78 % des cas. Au dernier recul, 9 patients présentaient des signes d’arthrose. Aucune morbidité liée à l’ostéotomie malléolaire n’était retrouvée. Au niveau du site donneur, 7 cas de syndrome rotulien persistant on été relevés. Discussion et conclusion Notre série est la plus importante de la littérature avec un recul moyen de plus de 6 ans. Nos résultats sont comparables à ceux de la littérature et confirme que l’autogreffe par mosaïcplastie des LODA est une technique efficace à moyen terme dans environ 80 % des cas. La notion d’accident du travail est un facteur péjoratif. L’ostéotomie malléolaire permet une bonne exposition sans morbidité accrue. Cependant, la morbidité non négligeable au niveau du site donneur ne doit pas être négligée et le développement d’allogreffes pourrait diminuer cet inconvénient. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.063 75 Arthrodèse de cheville avec transfert osseux dans les grandes pertes de substance distales du tibia Nicolas Tardy ∗ , Nicolas Cellier , Bernard Megy , Romain Bidar , Gérard Asencio 4, rue du Pr Robert-Debré, 30029 Nîmes, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Tardy) Introduction La prise en charge des grands défects osseux du pilon tibial reste un challenge pour le chirurgien orthopédique. Le but de cet article était de rapporter une technique originale d’arthrodèse de cheville sur défect osseux massif de l’épiphyse tibiale par transport osseux sur fixateur externe. Matériel et méthode Cinq patients ont été traités selon cette technique (4 hommes, 1 femme). L’âge moyen était de 54,6 ans (22–69) et le recul moyen de 41,8 mois depuis la fusion de l’arthrodèse (5–81). La taille moyenne du défect était de 7,3 cm (4–11). La perte de substance osseuse était post-traumatique dans 3 cas, liée à une résection tumorale dans 1 cas et liée à un sepsis sur prothèse totale de cheville dans 1 cas. Le protocole chirurgical comportait dans un premier temps un débridement radical de l’épiphyse tibiale distale, une corticotomie métaphysaire proximale puis un transport osseux segmentaire sur rail d’allongement monoplan type Orthofix. Le second temps comportait une autogreffe osseuse du site d’atterrissage permettant la fusion de l’arthrodèse. Résultats Le temps moyen de fixation externe était de 323 jours (214–432). La fusion de l’arthrodèse a été obtenue dans tous les cas après 362 jours en moyenne (210–540) malgré un taux élevé de complications (1,8 complications par patient). L’infection sur fiches était la complication la plus fréquente (3 patients sur 5). L’o external fixation index O était de 47 jours cm en moyenne (32–63). L’index de distraction était de 21 jours cm en moyenne (16–29). Au dernier recul, tous les patients marchaient avec un appui plantigrade. Les scores SF-12 de qualité de vie mentale et physique étaient respectivement de 45A7 et 42A9. Le o score cheville AOFAS O était de 69,9 en moyenne au dernier recul (62–73). Discussion Malgré un taux élevé de complications, le transport osseux tibial avec arthrodèse de cheville secondaire est une technique efficace pour traiter les grandes pertes de substance de l’épiphyse tibiale distale. Elle est une alternative intéressante aux greffes osseuses massives, limitées dans les grandes pertes de substance, la greffe de péroné vascularisé, exigeante techniquement, ou la membrane induite. Elle permet une fusion de l’arthrodèse tibio-talienne, une marche plantigrade, en préservant la longueur du membre inférieur durant toute la procédure. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.064 76 Prothèses totales de cheville – patin mobile ou fixe ? Série prospective continue de 80 implantations avec 2 à 5 ans de recul Camille Rodaix ∗ , Yves Stiglitz , Fabrice Gaudot , Thierry Judet 29, rue de Cotte, 75012 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Rodaix) La prothèse totale de cheville (PTC) est devenue avec les implants de 3◦ génération une alternative envisageable dans le traitement des arthropathies évoluées mais l’inconstance des résultats, fonction sub-optimale et taux de survie inférieur aux implants de hanche et de genou, explique les controverses persistantes sur son indication. Des complications spécifiques entachent l’évolution des PTC, conflits douloureux et enraidissement par calcifications péri-articulaires, anomalies évolutives de la trame osseuse périprothétique, usure, rupture ou luxation du patin intermédiaire. Une partie au moins de ces complications peuvent être imputées à la mobilité de ce patin, justifiant la proposition d’un nouveau concept de prothèse caractérisé par la fixité du polyéthylène sous l’embase tibiale, la prothèse Salto TalarisTM implantée depuis 2009. Le but de cette étude est d’en évaluer les résultats cliniques et radiologiques avec un recul supérieur à deux ans. Il s’agit d’une série prospective continue de tous les patients opérés dans notre centre avec un recul minimum de 2 ans, soit un total de 80 chevilles chez 78 patients entre mai 2009 et novembre 2011. Les patients étaient suivis en préopératoire et en postopératoire à 6 semaines, 3 mois, 6 mois puis tous les ans. L’évaluation clinique reposait sur le niveau de satisfaction, le score fonctionnel AOFAS (American Orthopaedic Foot & Ankle Society hindfoot score) l’estimation de la douleur et les mobilités actives et passives. L’évaluation radiologique comprenait la mesure des mobilités en charge, de la qualité de l’os trabéculaire, des interfaces, de la position et de l’ancrage des implants. La survie à un recul moyen de 3 ans est de 96 % en utilisant comme critère d’échec l’ablation ou le changement des composants. Une reprise chirurgicale a été nécessaire pour 2 patients pour nécrose du talus, G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx 2 patients sont décédés. Le score AOFAS était significativement amélioré ainsi que l’amplitude globale et de la tibio-talienne mesurées radiologiquement. Le taux d’apparition d’anomalies osseuses et de l’ancrage des implants a été relativement faible. Les résultats à moyen terme sont favorables et confirment la tendance à la supériorité du patin mobile observée par les précédentes études à court terme. Il n’a par ailleurs pas été noté de complication imputable à la fixité du patin et aux augmentations théoriques de contraintes qu’elle peut générer- échec de fixation osseuse, usure prématurée du polyéthylène en particulier. Cette option du patin fixe, qui va à l’encontre des concepts admis depuis plus de 25 ans, parait à ce jour marquer une progression dans la qualité du résultat des PTC et a pour nous totalement supplanté les PTC à patin mobile. L’analyse de cohortes comparatives doit évidemment être poursuivie. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.065 77 Prothèses totales de chevilles chez les patients de moins de 40 ans – série prospective continue de 33 implants à plus de 2 ans de recul Yves Stiglitz ∗ , Camille Rodaix , Fabrice Gaudot , Thierry Judet 104, boulevard Raymond-Poincaré, 92380 Garches, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (Y. Stiglitz) Introduction La prothèse totale de cheville (PTC) est une alternative sérieuse à l’arthrodèse, mais dont les résultats sont mal connus chez les patients jeunes. En effet, leur demande fonctionnelle et le potentiel de durée de vie des implants sont plus importants. L’objectif de cette étude est d’analyser la survie et le résultat fonctionnel des PTC mises en place chez des patients de moins de 40 ans avec un recul minimal de 2 ans. Patients et méthodes Cette série prospective continue inclut tous les patients opérés dans notre centre depuis 1998 et âgés de moins de 40 ans le jour de l’implantation de leur prothèse. Nous recensons ainsi 31 PTC chez 29 patients, 12 de sexe masculin et 17 de sexe féminin, âgés en moyenne de 32,9 ans. Résultats Sur les 31 PTC implantées, 26 (83,9 %) sont toujours en place au recul moyen de 9,1 ans. L’étiologie de destruction articulaire était principalement post-traumatique (20 cas) ou une maladie inflammatoire (7 patients). Le score AOFAS moyen est passé de 31,9 en préopératoire à 81,1 au dernier recul, avec un gain moyen par patient de 53,5. Les 5 PTC explantées l’ont été pour défaut d’ancrage (3 cas), suspicion de sepsis (1 cas), et fracture du talus (1 cas). Tous ont été repris par arthrodèse et 3 étaient porteurs d’une polyarthrite rhumatoïde. Discussion Le taux de survie des PTC de cette série est comparable à celui rapporté dans les principales études incluant des patients de tous âges. Chez ces patients jeunes nous nous attendions à observer des complications spécifiques liées à leur niveau d’activité plus exigeant. Comparativement aux patients plus âgés nous ne notons cependant pas plus de fracture ou usure d’insert, ni plus de défaut d’ancrage. La question du devenir à long terme des articulations sous-talienne et médio-tarsienne reste difficile à trancher dans cette population de patients porteurs d’une maladie inflammatoire poly-articulaire dans 22,5 % des cas. Enfin, trois échecs sont survenus chez des patients successifs de cette série, opérés entre 1998 et 2000. L’hypothèse se discute d’un lien entre ces échecs et un procédé industriel de traitement de surface de l’implant. Ce procédé n’est plus utilisé à ce jour et l’échec le plus récent de cette étude concerne une PTC posée en 2008. Conclusion L’implantation de prothèses de chevilles chez des patients jeunes donne des résultats comparables à ceux obtenus 27 chez l’ensemble des patients à 9,1 ans de recul. L’étiologie inflammatoire est probablement surexposée au risque d’échec. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.066 78 Résultats clinique et instrumental des neurotomies sélectives complètes des nerfs du triceps sural et du tibial postérieur dans le pied varus équin spastique de l’adulte Nathalie Khalil ∗ , Jean Paysant , Jean-Marie Beis , Jean-Manuel Poircuitte , Michael Mangin , Manuela Barla , Elodie Speyer , Didier Mainard 4, rue Professeur-Montaut, 54690 Lay-Saint-Christophe, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Khalil) Introduction Le traitement chirurgical de référence du pied équin spastique est la neurotomie tibiale sélective. Il n’existe pas de consensus sur cette technique, les branches motrices sectionnées et le pourcentage de section restant opérateur dépendant. La technique habituellement décrite consiste en une section partielle des branches motrices des nerfs du triceps sural. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’efficacité de la section complète des collatérales motrices des nerfs du triceps sural et du tibial postérieur. Matériel Il s’agit d’une étude prospective incluant 16 patients (âge moyen 38 ans) présentant un pied varus équin spastique, à l’origine d’une limitation fonctionnelle. Méthode les 16 patients ont bénéficié d’une section complète des branches motrices des nerfs des trois chefs du triceps sural et du tibial postérieur (15 patients). Les critères d’évaluation cliniques et instrumentaux ont été appréciés, avant et après chirurgie. L’évaluation clinique comprenait : (1) une mesure de la flexion dorsale passive et active de cheville, (2) la cotation de la spasticité (échelle d’Ashworth modifiée), (3) la recherche d’un clonus de cheville, (4) l’appréciation de l’attaque du pied au sol et (5) la satisfaction du patient (échelle numérique). L’évaluation instrumentale utilisait le système F-Scany (semelles embarquées à multicapteurs) permettant une analyse dynamique et quantifiée du trajet de centre de pressions (déplacement antéro-postérieur AP, déviation latérale DL, marge postérieure MP), du côté sain et opéré. Résultats À un délai moyen 7 mois après chirurgie, on retrouvait une augmentation statistiquement significative de la flexion passive de cheville (p = 0,0001), une diminution de la spasticité du triceps sural (p < 0,0001) et une meilleure attaque du pied au sol (p < 0,0001). L’évaluation instrumentale retrouvait une amélioration significative des paramètres AP (p = 0,005) et MP (p = 0,0002). Après chirurgie, il n’y avait plus de différence significative entre les côtés sain et opéré sur MP (p = 0,44), alors qu’il existait une différence avant chirurgie (p = 0,0006). La satisfaction du patient était évaluée à 7,8 10. Aucun patient n’a présenté de complication. Discussion La section complète des branches motrices des nerfs des trois chefs du triceps sural et du tibial postérieur supprime la spasticité et améliore l’appui et les déplacements, sans aucun effet délétère. Conclusion À notre connaissance, il s’agit de la première série rapportant les résultats cliniques et instrumentaux de pied varus équin traité par une section complète des branches motrices du nerf tibial au creux poplité. Cette technique permet d’obtenir d’excellents résultats cliniques et instrumentaux sans effet secondaire. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.067 G Model 28 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx 79 La double arthrodèse dans le pied paralytique chez l’enfant Khaled Kamoun ∗ , Sofien Benzarti , Hedi Ezzine , Hassene Affes , Mourad Jenzri , Omar Zouari Service d’orthopedie infantile, 02010 La Manouba, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : khaled.anis [email protected] (K. Kamoun) Introduction La double arthrodèse constitue une alternative thérapeutique dans les déformations et les instabilités paralytiques du pied. Cette opération est réalisée habituellement en fin de croissance et dont l’objectif est double morphologique et fonctionnel. Notre objectif est d’évaluer les résultats préliminaires de cette chirurgie souvent contestée. Matériel et méthode Il s’agit d’une étude prospective, débutée au mois de novembre 2009 et qui a concerné les enfants ayant eu une double arthrodèse du pied dans le cadre d’une pathologie paralytique préservant la marche. Nous avons utilisé une fiche de recueil des données, préétablie, comportant les éléments fonctionnels, les données cliniques (stabilité à l’appui, déformationmobilité, testing musculaire. . .) et les données radiologiques. Les suivi a été effectué en préopératoire, à 3 mois puis au dernier recul. La même technique chirurgicale a été réalisée – recoupes osseuses en fonction de la déformation, synthèse par vis et agrafes et greffe systématique de l’arrière pied en cas de valgus. Pour l’évaluation des résultats un score radio clinique a été utilisé se basant en particulier sur la morphologie, l’appui, la mobilité articulaire et les éventuelles complications. Résultats Trente-sept enfants ont été inclus, 43 pieds opérés au cours de cette période (novembre 2009–novembre 2013). L’âge moyen était de 14,3 ans (9–18). La majorité des déformations associaient un varus et un équin (24 pieds), 6 pieds valgus et 7 équins directs, une composante de creux a été notée dans 10 cas. On a eu recours à un allongement du triceps dans 14 cas. Au recul moyen de 28 mois, 30 patients se disaient satisfaits avec une correction de la morphologie, une indolence et un appui plantigrade. Une amélioration significative de la divergence talo-calcanéenne pour les déformations en varus équin a été constatée. Une récidive de l’équin a été observée dans 4 cas chez les enfants spastiques et une pseudarthrodèse dans 2 cas. Discussion La double arthrodèse est une technique initialement décrite dans le traitement des pieds poliomyélitiques comme alternative à l’appareillage souvent contraignant. L’avivement soigneux des surfaces articulaires est capital pour la consolidation en particulier pour l’articulation talonaviculaire où les contraintes se font en cisaillement. Bien qu’il existe une interrogation sur le devenir à long terme des articulations sous-jacentes cette opération améliore de façon notable la cinématique de la marche en assurant un appui plantigrade et en diminuant les relais articulaires. Conclusion La double arthrodèse dans le pied paralytique permet une correction immédiate des déformations fixées et une stabilisation du pied. Le respect des indications et une technique rigoureuse est le seul garant d’un résultat optimal. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.068 80 Traitement des brachymétatarsies par allongement métatarsien en un temps par autogreffe et brochage inter-métatarsien - note technique à propos de 5 cas Florent Gaillard ∗ , Louis Dagneaux , Julien Batard , Mazen Hamoui , Timothée Bissuel , François Canovas 80, impasse Maria Montessori, résidence Parc de Nevers, bâtiment A, 34090 Montpellier, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : gaillard fl[email protected] (F. Gaillard) Introduction Une brachymétatarsie est une anomalie congénitale définie par un métatarsien anormalement court. Parmi les différentes techniques d’allongement décrites, les techniques en un temps avec autogreffe ou celles par mini-fixateur externe sont discutées. Nous avons souhaité évaluer une technique originale d’allongement en 1 temps avec greffe osseuse autologue et brochage inter-métatarsien. Matériel et méthode Il s’agit d’une série de cas, monocentrique, comprenant 5 pieds (4 patients). La brachymétatarsie siégeait au niveau du 4e rayon (4 pieds) ou du 2e rayon (1 pied), entraînant des métatarsalgies statiques. L’allongement du métatarsien était réalisé en 1 temps avec une greffe cortico-spongieuse autologue, prélevée au dépend de la crête iliaque antéro-supérieure homolatérale. La longueur de l’allongement était planifiée sur des radiographies en charge de l’avant-pied selon les critères de Maestro afin de rétablir une parabole harmonieuse de la palette métatarsienne. La fixation de l’allongement se faisait par un brochage inter-métatarsien (broches de Kirchner de 1,2 mm). Trois broches fixaient le métatarsien allongé aux deux métatarsiens adjacents dont une qui passait par la greffe osseuse. Au dernier recul, l’évaluation rétrospective était clinique (douleur, hyperappui, score de l’AOFAS, satisfaction) et radiologique (calcul de l’allongement, consolidation et critères de Maestro). Résultats Au recul moyen de 15 mois, 3 patients étaient très satisfaits et 1 patient était satisfait. Aucun patient ne présentait de métatarsalgies ni d’hyper-appui plantaire. Le score de l’AOFAS évoluait de 41 en préopératoire à 91 au dernier recul (p < 0,005). Tous les patients étaient consolidés au dernier recul. L’allongement moyen était de 11,2 mm. Une courbe harmonieuse de la palette métatarsienne était retrouvée dans tous les cas, ainsi qu’un aspect esthétique de l’avant-pied jugé comme acceptable. Nous n’avons noté aucune complication postopératoire (cals vicieux, pseudarthrose, troubles vasculo-nerveux). Discussion et cusion La technique d’allongement de métatarsien en un temps avec greffe osseuse et brochage inter-métatarsien permet d’obtenir des résultats similaires aux autres techniques évaluées dans la littérature. La consolidation osseuse est obtenue sans retard et sans cal vicieux dans un délai plus rapide qu’avec l’allongement progressif par mini-fixateur externe et sans entraîner plus de complications. Malgré le peu de cas évalué, nous pensons que cette procédure permet d’obtenir des allongements suffisants pour retrouver une architecture harmonieuse de l’avant-pied. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.069 81 Sagittal plane blocade chez les patients présentant un hallux limitus fonctionnel (HLF). Résultats après ténolyse endocopique du tendon du long fléchisseur de l’hallux par un modèle multi-segment, une étude comparative et prospective Jacques Vallotton ∗ , Arash Arami , Hossein Rouhani , Kamiar Aminian , Chris Tzioupis Medicol-Clinique Bois Cerf Hirslanden, 01006 Lausanne, Suisse ∗ Corresponding author. Adresse e-mail : [email protected] (J. Vallotton) Introduction Functional hallux limitus (Fhl) is a loss of 1st metatarsophalangeal joint extension during the second half of the G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx 29 single-support phase, when the weight-bearing foot is in maximal dorsiflexion, with important consequences during gait. Our objectives were to evaluate the functional results in the sagittal plane biomechanics following the endoscopic release of the Flexor Hallucis Longus (FHL) tendon at the retrotalar pulley, by assessing the kinematics and kinetics of the foot using a multi-segment model. Material and methods A prospective cohort of 20 patients with FHL was analyzed before and after surgical treatment and compared with 10 healthy subjects comprising the control group. A complete orthopaedic clinical examination was performed. Foot posture was determined with the Foot Posture Index and function before and after surgery was measured with the AOFAS AnkleHindfoot and AOFAS Midfoot validated scales. The multi-segment model consisted of Gait and joint angles’ analysis with the use of inertial sensors, plantar pressure analysis and surface electromyography analysis with the use of EMG. Pressure parameters, e.g., peak pressure, maximum force, time of occurrence, and contact time in different foot sub-regions and duration of activation, normalized EMG amplitude, and frequency content of selected muscles of shank were calculated. Results Results showed an alteration of the gait pattern in the sagittal plane by increasing the flexion moment at the knee and ankle. A diminished dorsal flexion of the great toe at pushoff, explaining the failure of the windlass mechanism, was also evident. An alteration of the plantar pressure distribution along the stance phase was associated to a mistimed supination to pronation motion, necessary to gain instability before heel-strike and push-off. Discussion FHL causes a sagittal plane blockade, which is usually present at the retrotalar pulley and causes an asynchronic and mistimed gait that changes the biomechanics of the lower limb, especially the foot. Range of motion at the 1st metatarsophalangeal (1MTPJ) joint, ankle and knee joints are comparable to control group values, indicating the restoration of gait biomechanics following the endoscopic release of the FHL. Even though not statistically significant, the existent changes in the angular velocity values of the lower limb, especially below the knee, illustrate the involvement of a delayed muscular activation which is a time dependent factor. Conclusions Endoscopic FHL release is a safe and promising treatment alternative for 1MTPJ pathologies that restores normal gait and minimizes the occurrence of associated degenerative sequelae. Further studies including larger cohort groups are warranted. nous avons mesuré les angles M1 P1 et M1 M2, la position du sésamoïde médial appréciée en trois stades par rapport à la tête métatarsienne et une incidence de Guntz Walter Muller au dernier recul. La présence d’une arthrose a été évaluée selon la classification de Steinbrocker et le résultat clinique grâce au score de Kitaoka. Résultats L’âge moyen des patientes est de 56,4 ans la déformation était en moyenne de 34◦ . L’hallux valgus est passé de 34◦ à 22◦ + en cas de persistance de la luxation sésamoïdienne, il était de 35◦ + l’angle M1 M2 est passé de 15◦ à 4◦ dont 3 cas d’hypercorrection + pour les sésamoïdes il y avait avant l’intervention 25 % de stade 1, 45 % de stade 2 et 30 % de stade 3 + après l’intervention, 60 % de stade 1 + 20 % du 2ème stade et 20 % de stade 3. La présence d’une arthrose (stade 2) a été retrouvée dans 30 % des cas toujours associée à une luxation des sésamoïdes. Le score de Kitaoka est passé de 65 à 80 points + il est sans rapport avec la position des sésamoïdes. Discussion La luxation sésamoïdienne de stade 2 s’accompagne d’un mauvais résultat de la correction de l’hallux valgus (35◦ contre 24,5◦ ) et génère un risque d’arthrose (25 % contre 5 % avant l’intervention), mais le score de Kitaoka n’est pas aggravé. La luxation médiale du sésamoïde médial s’accompagne dans 90 % des cas d’une hypercorrection du métatarsus varus entraînant un conflit avec le bord médial de la tête métatarsienne surtout en cas d’ exostosectomie généreuse (effet o came O) avec dans tous les cas, un hallux varus et une arthrose évolutive métatarso-phalangienne. Conclusion La malposition des sésamoïdes sans retentissement clinique à 3 ans intervient néanmoins dans le résultat de la correction de l’hallux valgus – elle génère un risque d’. arthrose surtout s’il existe une hypercorrection du métatarsus varus. Disclosure of interest The authors have not supplied their declaration of conflict of interest. Frédéric Dalat ∗ , Frédéric Cottalorda , Jean-Luc Besse , Michel-Henry Fessy Centre hospitalier Lyon-Sud, service de chirurgie orthopédique, 69495 Pierre-Bénite, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Dalat) http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.070 82 Évaluation de la congruence métatarso-sesamoïdienne après traitement chirurgical de l’hallux valgus Amandine Lamy ∗ , Vincent Seivert , Loïc Milin , Jean-Pierre Delagoutte , Henry Coudane Service ATOL, hôpital Central, CHU de Nancy, 29, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54000 Nancy, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Lamy) Introduction Le but de cette étude est d’apprécier l’incidence de l’incongruence sésamoïdo-capitale sur les résultats cliniques et radiologiques dans le traitement conventionnel de l’hallux valgus. Étude de la série Notre étude rétrospective concerne 40 patientes opérées de première intention d’hallux valgus pendant l’année 2010 (recul moyen de trois ans), + l’intervention comprenait une ostéotomie métatarsienne basale, une libération latérale et un raccourcissement isolé de la première phalange. Radiologiquement, Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.071 83 L’arthrodèse métatarso-phalangienne de l’Hallux corrige-t-elle l’angle intermétatarsien M1M2 ? Analyse d’une série continue de 208 arthrodèses de l’Hallux ostéosynthésées par plaque Introduction L’arthrodèse métatarso-phalangienne du premier rayon est un geste chirurgical classique dans le traitement d’hallux valgus sévère, d’hallux rigidus, de reprise chirurgicale ou d’arthrite inflammatoire. Le but de ce travail est de vérifier si l’arthrodèse métatarso-phalangienne par plaque permet de corriger l’angle inter-métatarsien M1M2 ? Matériel et méthode La série prospective et continue (juin 2007–mars 2011) comportait 208 patients (48 % hallux valgus sévère et ou arthrosique, 18 % hallux rigidus, 16 % avant-pied rhumatoïde, 13 % reprise du 1er rayon, 5 % d’hallux varus), d’âge moyen 62,4–9,9 ans (19–87 ans). Tous les patients ont été opérés par un chirurgien senior avec la même technique – avivement sphérique des surfaces articulaires par fraises, ostéosynthésée avec une plaque anatomique (Fyxis-BiotechTM ) en alliage Ti.6Al.4V précintrée à 5◦ comportant une patte phalangienne pour une vis oblique phalango-métatarsienne en compression, complémentaire des 4 vis dorsales 2,7 mm non verrouillées. Le positionnement préopératoire et lors de la révision a été réalisé sur des radiographies de face et de profil du pied en charge, échelle 100 % + en fonction G Model 30 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx des étiologies et de l’importance du métatarsus varus préopératoire (M1M2 < 15◦ , M1M2 15–19◦ , M1M2 ≥ + 20◦ ). L’analyse statistique a été faite avec le logiciel StatView. Résultats Le recul moyen était de 18,6A12,4 mois (2–76). Au total, 97 % des arthrodèses ont consolidé, 5 % des plaques ont été enlevés. L’angle M1P1 est passé de 33,8A19,7◦ (–45◦ à 67◦ ) en préopératoire à 13,3A5,3◦ (0 à 32◦ ) au plus long recul, l’angle M1M2 de 14,2A5,4◦ (0–26◦ ) à 6,5A2,3◦ (0–12◦ ). L’angle M1P1 de profil à la révision était de 23,6–3,9◦ était corrélée à l’angle M1-sol de 21,4–3,5◦ . L’angle M1M2 préopératoire était < 15◦ chez 97 patients, 15–19◦ pour 78 patients et ≥ + 20◦ pour les 33 autres + au plus grand recul il était respectivement de 5,8A2,1◦ (0–10◦ ), 6,7A2,2◦ (0 à 10◦ ) et 8,1A2,4◦ (3–12◦ ). Aucune différence dans la correction du métatarsus varus n’a été mise en évidence selon l’étiologie. L’angle M1M2 était > 10◦ seulement chez 2 patientes (une PR–un HV sévère) – 0,9 %. Discussion Nos résultats montrent que l’arthrodèse métatarsophalangienne isolée du premier rayon permet de corriger le métatarsus varus même dans les grandes déformations et quelque soit l’étiologie. Ces résultats sont en accord avec les données de la littérature mais viennent contredire Rippstein qui récemment a recommandé un geste d’ostéotomie ou d’arthrodèse C1M1 complémentaire à l’arthrodèse métatarso-phalangienne quand l’angle peropératoire M1M2 est supérieur à 10◦ . Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.072 84 Résultat de l’ostéotomie Scarf inversée dans le traitement de l’hallux varus postopératoire Christophe Piat ∗ , Cyrille Cazeau , Yves Stiglitz 5, rue du Dome, 75116 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Piat) Introduction L’hallux varus après traitement chirurgical d’un hallux valgus survient dans 2 à 12 % des cas. Il est souvent mal toléré, conduisant à un ré intervention difficile avec de nombreuses techniques proposées. Nous pensons que le déplacement médial de la première tête métatarsienne par une ostéotomie Scarf inversée permet de traiter cette complication efficacement et durablement. Matériel Vingt-trois hallux varus postopératoires survenu chez 24 patientes d’âge moyen 51 ans ont ainsi été opérées entre 2000 et 2014. Ces patientes ont été revues cliniquement et radiologiquement avec un recul moyen d’un an. Cinq avaient eu préalablement une ostéotomie, 3 fois type Scarf et 2 fois baso-métatarsienne, les autres avaient eu une intervention type Mc Bride ou Petersen. Toutes étaient mobiles malgré une arthrose radiologique latérale dans 3 cas, sans griffe de l’inter-phalangienne. La déformation initiale était de –23◦ de varus (10–34◦ ) avec un angle intermétatarsien de 3◦ (0–6◦ ) Méthode L’intervention a été réalisée en moyenne 5 ans après la cure de l’hallux valgus. Elle comportait un temps de libération premier, réalisé par voie dorsale de Mc Bride, articulaire et inter-métatarsien, complété par un abord médial. L’ostéotomie anti-Scarf, semblable au Scarf classique en inversant les coupes horizontales permet une progressivité de la correction, jusqu’à arriver à l’effet correctif souhaité, contrôlé par une mise en charge plantaire peropératoire. Résultat Le résultat subjectif toujours été satisfaisant même chez les patientes reparties en valgus radiologique. La cicatrisation cutanée a été obtenue de première intention, la mobilité articulaire est restée conservée en postopératoire, sans métatarsalgies secondairesni apparition d’un déséquilibre musculo-tendineux. Radiologiquement, toutes les ostéotomies ont consolidé sans déplacement secondaire, l’angle métatarso-phalangien est devenu en moyenne à +11◦ (2–20◦ ) tandis que l’angle inter-métatarsien était passé à 7◦ en moyenne (3–10◦ ). Il n’y a pas eu de détérioration arthrosique ou de nécrose. Discussion Le traitement conservateur de l’hallux varus par de multiples transferts tendineux dont aucun ne semble avoir de supériorité sur le résultat, avec des enraidissement articulaires et parfois des pertes de correction peut être amélioré, au même titre que le déplacement de la tête de M1 par ostéotomie est réalisé dans la cure d’un hallux valgus, par la médialisation de M1 pour déplacer le moment d’action musculo-tendineux varisant. Conclusion L’ostéotomie anti-Scarf de M1 associée à une libération articulaire est une technique fiable, puissante et contrôlable dans le traitement de l’hallux varus postopératoire, mobile, sans déséquilibre tendineux sagittal. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.073 Mardi 11 novembre 2014 10 h 30–12 h 30, amphithéâtre Passy Traumatologie – Modérateurs : Thierry Fabre (Bordeaux), Jean-Christophe Bel (Lyon) 96 Traumatisme du rachis cervical supérieur – revue anatomo-pathologique et Résultat du traitement Rabah Atia ∗ , Abdelhafid Belkadi Hôpital Ibn Rochd, service d’orthopédie, 01, rue Bouhrem Amara Korba, 23000 Annaba, Algérie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Atia) Les traumatismes du rachis cervical supérieur posent essentiellement un problème de diagnostic et de problèmes de prise en charge thérapeutique. Sur une série de 76 patients dont 7 enfants et 69 adultes, 67 sont de sexe masculin et 9 de sexe féminin. L’âge varie de 3 à 71 ans. Quarante-sept patients ont un niveau universitaire. Les circonstances du traumatisme retrouvent 61 accidents de la circulation dont 5 des deux roues, 11 accidents de la voie publique, et 4 accidents de la voie publique. Les associations lésionnelles sont représentées par 41 traumatismes cranio-céphaliques dont 16 plaies du cuir chevelu, 11 contusions cérébrales et 4 comas, par 3 lésions de l’appareil locomoteur et 2 traumatismes thoraciques et abdominaux. Le diagnostic a été fait par la radiographie standard Mais l’aide de la tomodensitométrie a été très bénéfique. Pour les traumatises du crâne et de la face, le bilan est systématique. Le diagnostic au niveau de C1 est le plus difficile car ce sont des patients comateux porteurs d’un important impact cranio-facial. C’est le bilan systématique qui a posé le diagnostic. La luxation rotatoire est représentée par 19 cas et la lésions de l’odontoïde qui prédomine avec 57 cas. Il s’agit le plus souvent de fracture à la base avec déplacement antérieur ou postérieur. La lésion des pédicules de C2 est et la lésion isolée du corps n’a pas été retrouvée. Elle ne peut être associée qu’à des lésions ligamentaires graves. La difficulté reste à savoir si une lésion de l’un n’est pas associée à une lésion de l’autre surtout les lésions ligamentaires. Le traitement chirurgical a été la règle dans 81 %. Il s’agit d’une arthrodèse postérieure simple avec greffe cortico-spongieuse. Un seul cas a bénéficié d’un geste antérieur. Immédiatement le patient bénéficié d’un meilleur nursing surtout pour les comateux. Les opérés quittent l’hôpital au 4e –5e jour avec une minerve. L’immobilisation n’a pas dépassé les 4 mois et la consolidation a été la règle pour tous les cas. Les lésions G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx du rachis cervical supérieur sont hautement chirurgicales – c’est la garantie d’une stabilisation définitive. La chirurgie postérieure reste simple et efficace. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.074 97 Devenir à long terme des arthrodèses cervicales intersomatiques du sujet jeune Vincent Girard ∗ , Cécile Swennen , Hubert Sesmat 51, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Girard) Introduction L’arthrodèse cervicale antérieure est une technique courante en traumatologie du rachis. L’apparition de signes radiologiques de discopathie aux niveaux jouxtant l’arthrodèse soulève la question de l’origine des syndromes adjacents. Cette étude présente les résultats cliniques, fonctionnels et radiologiques à long terme d’une arthrodèse cervicale antérieure. Matériels d’étude Quinze patients âgés de 17 à 50 ans avec une lésion traumatique instable du rachis cervical bas ont été revus rétrospectivement à plus de cinq ans de leur arthrodèse cervicale antérieure. Aucun patient ne présentait de discopathie radiographique à la prise en charge initiale. Méthodes Le score fonctionnel employé est le Neck Disability Index. Le bilan radiographique comprend un scanner à 3 mois, des clichés statiques et dynamiques à 4 mois et au recul maximal. Résultats Tous les patients ont leur greffe fusionnée au recul maximal et les résultats cliniques et fonctionnels selon le NDI sont bons. Tous les patients présentent un syndrome adjacent au recul maximal. Aucune complication neurologique n’est apparue dans les suites d’un syndrome adjacent. Deux patients ont présentés une fusion complète d’un étage directement adjacent à l’arthrodèse. Aucune reprise chirurgicale n’a été nécessaire pour un syndrome adjacent. Discussion Il existe une controverse quant à l’origine du syndrome adjacent. Un disque intervertébral évolue physiologiquement vers la dégénérescence. Toutefois, le taux de discopathie à l’étage adjacent à une arthrodèse est plus important chez une population arthrodésée que dans une population normale. La nouvelle répartition des contraintes sur les étages voisins d’une arthrodèse peut donc être mise en cause dans la survenue de ce phénomène. Les examens à disposition n’ayant pas toujours une bonne valeur prédictive négative, certaines lésions passées inaperçues lors du bilan initial pourraient également être impliquées. Conclusion les signes radiographiques de dégénérescence discale sont inéluctables et soulèvent la question de la responsabilité de l’arthrodèse. La généralisation des syndromes adjacents dans cette étude tend à montrer que l’arthrodèse est plutôt un facteur précipitant la survenue d’une discopathie. Il ne faut pas négliger les lésions qui seraient mal ou sous-estimées sur le bilan initial. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.075 98 Analyse biométrique de l’anneau pelvien en 3 dimensions – à propos de 100 scanners Hugo Darmanté ∗ , Benoit Bugnas , Regis Bernard De Dompsure , Laurent Barresi , Nina Miolane , Xavier Pennec , Fernand de Peretti , Nicolas Bronsard 31 9 bis, rue Neuve 06300 Nice, France Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Darmanté) ∗ Introduction À l’instar de la chirurgie percutanée rachidienne, le traitement percutané du bassin traumatique instable par 2 vis polyaxiales canulées supra-acétabulaires et une tige précintrée sous-cutanée formant un fixateur interne pourrait se développer dans un futur proche. Ainsi nous avons voulu étudier les caractéristiques anatomiques des corridors osseux des hémi-bassins où se placent les vis et les distances transversales entre des repères osseux déterminés pour connaître les longueurs et les courbures requises pour les tiges. Matériel et méthode L’étude a consisté en une analyse de 100 scanners (48 femmes, 52 hommes) de sujets avec des bassins intacts. Les reconstructions 3D ont été réalisées sur le logiciel OSIRIX et le placement de 16 points sur le bassin modélisé en 3D a été réalisé par 3 chirurgiens selon un protocole commun. Les données ont été analysées par le laboratoire de recherche INRIA Sophia-Antipolis. Plusieurs distances et angles ont été mesurées dont celle correspondant à la longueur et au rayon de la tige antérieure cintrée du fixateur interne sous-cutané, celle des longueurs antéro-postérieures des corridors osseux pour les vis et l’angle entre les 2 vis supra-acétabulaires. Résultats La distance correspondant à la longueur de la tige antérieure du fixateur interne était en moyenne de 231 mm (200–267), celle du rayon était en moyenne de 117 mm (88–150). La distance correspondant à la longueur antéro-postérieure des corridors osseux pour les vis était en moyenne de 134 mm (102–157). L’angle entre les 2 vis supra-acétabulaire était en moyenne de 43◦ (31–56). Discussion L’analyse des rayons de courbure et des distances au scanner, montre une répartition large des données et ne permet pas de conclure sur une valeur standard. En effet les écarts types sont importants, mais on remarque que le sexe n’est pas un facteur influant sur les valeurs de nos mesures. Ceci peut sembler étonnant car les morphologies des bassins de l’homme et de la femme sont assez différentes. Conclusion Le précintrage industrielle de la tige antérieur paraît impossible en raison des variations anatomiques interindividuelles et devra être réalisé en peropératoire en fonction du patient. Des vis canulées d’une longueur suffisante restent à fabriquer. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.076 99 Manœuvres externes de réduction appliquées à l’ostéosynthèse pelvienne antérieure percutanée – étude cadavérique Régis De Dompsure ∗ , Nicolas Bronsard , Benoit Bugnas , Hugo Darmenté , Laurent Barresi , Patrick Baque , Fernand de Peretti CHU de Nice, hôpital Saint-Roch, PC Traumatologie, 06000 Nice, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. De Dompsure) Introduction Les fractures du bassin avec instabilité hémodynamique requièrent une prise en charge pluridisciplinaire ayant recours parfois au fixateur externe. Se basant sur notre expérience d’ostéosynthèse percutanée du rachis en traumatologie, nous avons voulu développer une procédure percutanée d’ostéosynthèse antérieure temporaire de l’anneau pelvien destinée à traiter une lésion instable de l’anneau pelvien de type Tile B applicable en urgence. Les objectifs de ce travail sont d’évaluer G Model 32 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx les méthodes de réduction par manœuvre externes du membre inférieur homolatéral à l’hémi-bassin lésé. Matériel et méthode Six cadavres frais dont 2 femmes sont préalablement disséqués pour créer une lésion de type Tile B (open book unilatéral). Le système de fixation interne sous-cutané utilisé est composé de 2 vis pédiculaires d’ostéosynthèse rachidienne et d’une tige pré-cintrée. Résultats Aucune conversion à foyer ouvert ou abandon de la procédure percutanée n’a été constaté, confirmant la simplicité et la faisabilité de la technique. Aucune réduction radiologique et clinique n’est considérée comme inacceptable. La durée moyenne totale de la procédure est de 31 minutes (1re vis – 10 minutes, 2e vis – 11 minutes et barre d’union – 10 minutes). Discussion La mise en place, en urgence, d’un fixateur externe de bassin peut être réalisée à ciel ouvert ou en percutanée avec des fiches supra-acétabulaires. Le principal risque est l’infection des fiches surtout dans ce contexte de polytraumatisme avec séjour en réanimation. Notre étude met en évidence que la réalisation d’une réduction d’une lésion de type Tile B et d’une ostéosynthèse par fixateur interne sous-cutané est réalisable et compatible avec le contexte de l’urgence. Elle permettrait de diminuer le taux d’infection sur fiche et d’améliorer le confort et la mobilisation du patient en réanimation. La manœuvre la plus efficace de fermeture du bassin est l’adduction en croisant les jambes et doit être couplée à une flexion pour parfaire la réduction dans le plan sagittal. Cette procédure percutanée de réduction + ostéosynthèse est réalisable sur cadavre pour les fractures de type Tile B, dans une durée acceptable et devrait être applicable en pratique clinique y compris en urgence. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.077 100 Technique d’ostéosynthèse percutanée circonférentielle des fractures de l’anneau pelvien Tile C Nicolas Bronsard ∗ , Benoit Bugnas , Laurent Barresi , Hugo Darmanté , Régis De Dompsure , Fernand De Peretti 5, rue Pierre-Devoluy, hôpital Saint-Roch, PC Traumatologie, 06000 Nice, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Bronsard) Introduction Les fractures du bassin Tile C avec instabilité osseuse et hémodynamique requièrent une prise en charge pluridisciplinaire en urgence complexe et non codifiée. Se basant sur notre expérience d’ostéosynthèse percutanée du rachis en traumatologie, nous avons voulu développer une procédure percutanée d’ostéosynthèse antérieure et postérieure en un temps. Nous rapportons l’expérience d’une réduction et d’une ostéosynthèse percutanée antérieure et postérieure réalisés en un temps opératoire avec du matériel dédié à la chirurgie rachidienne. Matériel d’étude Un homme de 58 ans, 1m75 et 98 kg a présenté, suite à une défenestration, des lésions rachidiennes et pelviennes ainsi qu’un hémothorax massif. La radiographie initiale permet de diagnostiquer une lésion instable Tile C chez un malade hémodynamiquement stable après drainage thoracique. Méthode En décubitus dorsal, nous avons premièrement cherché les manœuvres externes de réduction adaptées à sa lésion. Une fois déterminée la meilleure réduction possible sou scontrôle scopique, nous avons deuxièmement réalisé la mise en place d’un fixateur souscutané antérieure de l’anneau pelvien. Troisièmement, la stabilité hémodynamique du patient nous a permis de réaliser dans le même temps opératoire une ostéosynthèse percutanée ilio-iliaque postérieure. Résultats Le patient est au bloc moins de 2 h après l’admission du patient. La durée totale de la procédure est de 100 minutes. En avant, 45 minutes pour mettre en place les deux vis et la barre d’union sous-cutanée. En arrière, 30 minutes pour l’ostéosynthèse postérieure. Il faut ajouter le temps du changement d’installation. Aucune conversion à foyer ouvert ou abandon de la procédure percutanée n’a été nécessaire. Discussion La mise en place, en urgence, d’un fixateur souscutané antérieur est aujourd’hui décrite dans la litérature pour les lésions Tile B mais notre étude préliminaire met en évidence l’intérêt que cela présente également pour les lésions Tile C. La réduction par manœuvres externes puis la fixation percutanée circonférentielle d’une lésion réduite nous permet ude faire le même raisonnement que pour les fractures de l’extrémité proximale du fémur. Conclusion L’ostéosynthèse en urgence des lésions Tile C par un fixateur sous-cutané antérieur et une ostéosynthèse percutanée postérieur ilio-iliaque semble intéressante pour la stabilisation rapide, mini-invasive chez des patients polytraumatisés avec un risque vital engagé. Ce traitement initial rapide peut être le traitement définitif jusqu’à l’ablation du matériel qui sera également percutanée. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.078 101 Fractures du cotyle (paroi posterieure exclue) – aspects anatomo-pathologiques et résultat du traitement Rabah Atia ∗ , Chouaïb Atia , Hatem Moncef Atia Hôpital Ibn Rochd service d’orthopédie, 01, rue Bouhrem Amara Korba, 23000 Annaba, Algérie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Atia) Les fractures du cotyle ne sont pas aussi rares qu’on le décrit mais à toujours mauvaise réputation. La restitution chirurgicale de l’anatomie est la solution la plus logique. L’articulation est faisant hésiter plus d’un qui croit le traitement orthopédique peut donner de bons résultats. Il s’agit d’une série prospective sur 20 ans de 317 patients dont 161 dossiers ont été pris en considération. Au total, 136 hommes pour 25 femmes. Quarante-cinq fractures de la paroi postérieure ont été éliminées pour ne garder que 116 dossiers soit 118 fractures du cotyle (deux bilatérales), soit 95 hommes pour 21 femmes. L’âge moyen est de 40 ans (12–85). Aucun antécédent dans 85 %. Les circonstances du traumatisme sont les accidents de la circulation (38,4 %), les accidents de la voie publique (23 %), les d’une hauteur (23 %), les accidents du travail (7,7 %) et autres (7,7 %). Le côté droit est atteint dans 30,7 %. Tous les patients ont bénéficié d’un bilan standard et seulement 39 % ont eu une tomodensitométrie. L’anatomie radiologique a retrouvé 38,4 % de fracture élémentaire et fractures complexes et 61,6 % de fracture complexes. Le traitement chirurgical a été fait dans 37 % des cas par voie d’abord postérieure de Kocher Langenbeck dans 70 % des cas, de Dana Mears dans 20 %, combinées dans 8 %, et ilio-crurale dans 2 %. Délai moyen d’hospitalisation 20 jours du fait de la traction post-chirurgie ou le traitement orthopédique (55 %). L’évolution a été marquée par un sepsis grave aiguë et un tardif ayant entraîné une nécrose avec lyse de la tête fémorale. Deux patients on bénéficiée déjà d’une prothèse total de hanche. La tolérance est démise par les patients ce qui nous pousse à tempéré dans les indications du traitement des séquelles. La prise en charge des fractures du cotyle reste lourdes et seul un chirurgien spécialise se lance dans le traitement chirurgicale car aucun traitement n’arrive à réduire ces fractures très souvent déplacées. G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.079 102 Analyse des fractures trochantériennes des patients âgés de plus de 75 ans, comparaison radiographique, tomodensitométrique et opératoire – à propos de 110 cas Ronald Isida ∗ , Christophe Chantelot , Grégoire Dereudre , Grégory Kern CHRU de Lille, service d’orthopédie, hôpital Salengro, rue Émile Laine, 59000 Lille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Isida) Introduction Les fractures trochantériennes représentent 60 % des fractures de l’extrémité supérieure du fémur. Elles sont souvent complexes et sous-évaluées par le bilan radiologique standard. Nous avons étudié les traits de fractures, la comminution, le nombre de fragments et la stabilité des fractures, en nous basant sur la classification de Müller. Patients Au total, 110 patients âgés de plus de 75 ans avec une fracture du massif trochantérien ont été inclus dans l’étude (88 femmes, 23 hommes), l’âge moyen étant de 85 ans. Ils vivaient majoritairement à leurs domiciles avant la chute (74 %). La chute était mécanique chez 73 % de patients. 49 % patients avaient une arthrose modérée à sévère. Méthode Il s’agissait d’une étude prospective, chaque patient avait un bilan radiologique standard puis une tomodensitométrie de la hanche fracturée. 4 chirurgiens, dont 3 seniors et un junior, ont évalué les radiographies, un radiologue évaluait le TDM. Tous les patients bénéficiaient d’une arthroplastie totale de hanche associée à une ostéosynthèse du grand trochanter, l’opérateur évaluait la stabilité en peropératoire. Nous avons ensuite étudié les caractéristiques et la stabilité des fractures trochantériennes et comparé les données selon la classification de Müller. Résultats Selon la classification de Müller, les 4 chirurgiens du service retrouvaient respectivement, 60, 55, 67 et 58 fractures instables, 79 fractures selon les données du TDM et 74 fractures en peropératoire. L’analyse du scanner versus l’analyse radiographique a mis en évidence en ce qui concerne : (1) le petit trochanter – 40 vs 46 fractures complètes, – 37 vs 23 fractures omminutives, – 25 vs 21 fractures partielles ; (2) pour le grand trochanter – 44 vs 25 fractures complètes, – 48 vs 25 fractures comminutives, – 12 vs 31 fractures V partielles ; (3) fracture bâsie cervicale associée – 104 vs 76 fractures bâsies cervicales ; (4) ruptures de la corticale latérale – 55 vs 38. La comminution était principalement médiale 54,5 %, postérieure 44,5 % et associée, postérieure et médiale 21,8 %. Discussion et conclusion Ces fractures sont complexes et instables (87,2 %) caractérisées par une fracture du grand trochanter (83,6 %), une fracture du petit trochanter (70 %) et une comminution médiale ou postérieure retrouvée dans 90 % des fractures lors de l’analyse tomodensitométrique. L’analyse radiographique sousestime la comminution postérieure et la rupture du mur latéral. Cette étude suggère que la classification de Müller n’est pas adaptée à ces fractures et pose la question de leur mode de traitement. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.080 33 103 Ostéosynthèse par vis-plaque des fractures du massif trochantérien du sujet de plus de 65 ans – essai randomisé de l’impact de la voie d’abord (classique versus mini-abord) sur le saignement et la réduction Damien Babusiaux ∗ , Philippe Rosset , Julie Léger CHRU Trousseau, 37044 Tours cedex 1, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Babusiaux) Introduction Les fractures du massif trochantérien du sujet âgé ont un pronostic redoutable sur le plan vital et fonctionnel. Une voie d’abord mini-invasive, diminuant le traumatisme chirurgical tout en garantissant un résultat au moins égal à un abord classique, pourrait améliorer le pronostic. L’objectif de cette étude était de montrer que la vis-plaque percutanée MISS (Mini-Invasive Screw Systemy) était associée à un moindre saignement et une qualité de réduction au moins identique à la PHS (Pertrochanteric Hip Screwy) posée par abord classique. Matériel et méthodes Les patients âgés de plus de 65 ans et présentant une fracture du massif trochantérien isolée ont été inclus dans le cadre d’un PHRC inter-régional (API 2009) No 10–42. La randomisation s’effectuait au bloc après réduction sur table orthopédique. Le suivi clinique et radiologique était de 3 mois. Le critère de jugement principal était la perte sanguine péri opératoire, calculée en aveugle du groupe de randomisation. Les critères secondaires évaluaient la qualité de la réduction et de la consolidation. Résultats Au total, 108 patients ont été randomisés (54 MISS 54 PHS), l’âge médian était de 86,5 ans avec 80 % de femmes. La perte sanguine médiane péri opératoire des MISS était de 242,5 mL et des PHS de 334,2 mL (p = 0,0299). La réduction était mauvaise pour 4 MISS contre 1 PHS (p = 0,3268). Sur les 7 MISS avec complications (5 mécaniques et 2 infections), 4 ont été réopérées. Les 2 infections sur PHS n’ont pas été réopérées. Une MISS a été convertie en PHS après randomisation. Il y a eut 2 décès par groupe. La consolidation était toujours obtenue à 3 mois. La durée d’intervention médiane des MISS était de 64,5 min et de 78,5 min pour les PHS (p = 0,0002), avec respectivement une cicatrice de 7 et 14 cm (p < 0,0001) et une durée d’irradiation de 45 et 31 s (p = 0,2039). La durée d’hospitalisation était identique – 11 jours (p = 0,3870) du fait des difficultés de placement. Conclusion Le système percutané MISS permettait de réduire significativement la déperdition sanguine et la durée opératoire tout en étant comparable à la PHS pour la réduction, la consolidation et les complications. Il y a eu 4 décès au total (3,7 %) pendant le suivi de l’étude et 8 supplémentaires au dernier recul à 6 mois après la dernière inclusion, soit 11,11 % de l’échantillon + ce qui reste concordant avec la littérature (14 à 36 % de décès à 1 an). Niveau de preuve I. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.081 104 L’utilisation d’un implant fémoral unipolaire modulaire cimenté pour les fractures du col du fémur du sujet âgé limite les complications quelque soit l’expérience de l’opérateur Xavier Flecher ∗ , Stéphane Descamps , Sébastien Parratte , Stéphane Boisgard , Marie Le Baron , Jean-Noël Argenson Hôpital Nord, chemin des Bourrely, 13015 Marseille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : xavier.fl[email protected] (X. Flecher) Introduction Les fractures déplacées du col du fémur du sujet âgé se traitent par arthroplastie partielle de hanche, sans que l’influence G Model 34 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx du type de fixation, cimentée ou non, ou l’intérêt d’une cupule mobile sur un implant unipolaire soient démontrés. L’objectif de cette étude était de rapporter les résultats préliminaires et les complications précoces d’une prothèse fémorale unipolaire modulaire cimentée pour les fractures du col du fémur du sujet âgé. L’hypothèse était que l’utilisation de ces implants permettait d’obtenir un résultat clinique satisfaisant en limitant les complications quelque soit l’expérience de l’opérateur. Matériel et méthodes La prothèse fémorale unipolaire modulaire cimentée (ONEHEAD) utilisée dans cette étude comprend : (1) une tige cimentée, afin de limiter les complications éventuelles des tiges sans ciment (migration, fracture), (2) une tête prothétique métallique du diamètre correspondant à la tête fémorale extraite afin de limiter le risque de luxation, sans être une cupule mobile, ce qui permet un gain de coût et (3) un adaptateur breveté à combiner avec la tête prothétique pour avoir 3 longueurs de col différentes. Une étude prospective multicentrique continue a été réalisée. Les critères d’inclusion était une fracture du col du fémur Garden 3 ou 4 avec un âge supérieur à 85 ans ou un score de Parker inférieur ou égal à 3. Le score de Parker postopératoire a été étudié ainsi que les complications (luxation, infection, décès). Les résultats ont été analysés en fonction du niveau d’expérience de l’opérateur (junior – chef de clinique, senior – praticien hospitalier universitaire ou non). Résultats Deux cents patients (152 femmes) d’âge moyen 88 ± 9 ans ont été suivis au recul minimum d’1 an. Au recul moyen de 29 ± 6 mois, 23 patients (12 %) étaient décédés. Le score de Parker préopératoire était de 2,9 ± 0,7 et au recul de 2,1 ± 0,8. Une luxation (0,5 %) a nécessité une réduction par manœuvre externe. Quatre lavages chirurgicaux (2 %) ont été nécessaires pour infection précoce. Aucune fracture peropératoire ou postopératoire et aucun enfoncement prothétique n’ont été enregistrés. Aucune différence dans les résultats ou les complications n’a été retrouvée entre le groupe « junior » et le groupe « senior ». Conclusion Ce concept de « kit fracture » associant une tige cimentée à une tête de gros diamètre et un adaptateur permettant 3 longueurs de col différentes permet d’obtenir dans les fractures du col du fémur du sujet âgé des résultats à court terme satisfaisants avec un faible taux de complications. Ce système, simple et peu onéreux, est utile dans des sites où le niveau d’expérience des opérateurs est variable. Ces résultats méritent d’être confirmés par une étude comparative et une étude coût-efficacité est en cours. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.082 105 Étude prospective comparative d’une tige sans ciment orthopédique ou traumatologique dans les fractures du col fémoral après 80 ans – Analyse des Résultats et des complications Chafiq Kardali ∗ , Philippe Greiner , Alessandro Petteruti , Patrick Simon Service de chirurgie orthopédique, 5e étage (5A) hôpital Saint-Joseph–Saint-Luc, 20, quai Claude-Bernard, 69007 Lyon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : drchafi[email protected] (C. Kardali) Introduction L’hémi arthroplastie constitue le traitement le plus utilisé dans les fractures déplacées du col fémoral du patient âgé. Notre objectif est d’analyser et de comparer les résultats fonctionnels et radiologiques de deux types d’implants fémoraux modernes recouverts d’hydroxyapatite afin de dresser un argumentaire en faveur de l’utilisation de telle ou telle tige fémorale. Matériel et méthode Il s’agit d’une étude prospective mono centrique menée entre décembre 2012 et février 2014. Quarante-six implants fémoraux sans ciment ont été posé par une voie latérale de Hardinge – 23 hémi-arthroplasties utilisant une tige traumatologique spécifiquement destinée aux fractures cervicales (5 tailles) et 23 hémi-arthroplasties utilisant une tige orthopédique (8 tailles). Nous avons inclus les patients présentant une fracture du col fémoral Garden 3 et Garden 4, et dont l’âge était supérieur à 80 ans. Résultats Pour les prothèses à tige traumatologique – Recul moyen – 10 mois (6–14), 21 femmes pour 2 hommes âge moyen – 92,5 ans (82–103). Il y a eu une fausse route peropératoire reprise à J1 par une tige longue, une fracture péri-prothétique traitée par une tige orthopédique cimentée et cerclage du grand trochanter. Aucun enfoncement. 69,56 % des patients avaient un Parker supérieur à 4 en pré opératoire contre 58,82 % en postopératoire et PMA était moyen et bon dans 58,82 % des cas. Pour les prothèses à tige orthopédique– Recul moyen – 9 mois (6–12), 21 femmes pour 2 hommes âge moyen – 89 ans (80–98). Il y a eu en peropératoire une fissure du col traitée par cerclage, un enfoncement de la tige au 4e mois postopératoire repris par une tige orthopédique cimentée et un deuxième enfoncement de la tige de 4 mm au dernier recul. 86,95 % des patients avaient un Parker supérieur à 4 en pré opératoire contre 44,44 % en postopératoire et PMA était moyens et bon dans 44,44 % des cas. Discussion Cette étude apporte des arguments cliniques, radiologiques et économiques en faveur de la tige traumatologique. L’analyse a confirmé que l’autonomie, l’état psychiatrique pré traumatique et le score de Parker inférieur à 4 qui est lié à la qualité de la marche et au lieu de vie pré opératoire semble les facteurs pronostics prépondérants de reprises chirurgicales. Conclusion Compte tenu du risque important de fracture iatrogène et d’enfoncement secondaire avec une tige orthopédique, nous pensons que l’utilisation d’une tige traumatologique dans les fractures du col fémoral permet d’éviter ce type de complications. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.083 106 Meta-analyse en réseau des essais contrôlés randomisés évaluant les traitements des fractures du col fémoral Jonathan Mosseri ∗ , Rémy Nizard , Philippe Ravaud , Ludovic Trinquart 91, rue Lafayette, 75009 Paris, France ∗ Corresponding author. Adresse e-mail : [email protected] (J. Mosseri) Importance Intracapsular femoral neck fractures are among the most common traumatic injuries, especially in older adults. The main treatment options are prosthetic joint replacement and osteosynthesis. Despite randomized trials and meta-analyses of the topic, uncertainty remains regarding the best treatment option. Objective To assess the relative efficacy of treatments for femoral neck fractures. Data sources CENTRAL, MEDLINE, EMBASE and clinicaltrials.gov up to March 2013. Study selection Randomized trials of any treatment for intracapsular femoral neck fracture in adults. Two reviewers independently selected trials. Data extraction and synthesis Two reviewers independently extracted data and used the Cochrane Collaboration’s tool for assessing the risk of bias in randomized trials. A network of trials was built, nodes representing the treatments. A group of orthopedic surgeons grouped similar but not identical interventions under the same node. We synthesized the network using a Bayesian network meta-analysis model. We derived posterior odds ratios (OR) and 95% credible intervals (95% CrIs) for all possible pair-wise comparisons. G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Main outcome The primary outcome was all-cause revision surgery. Results Data were combined from 22 trials, for 3564 participants (75% women, mean age 80 years). Treatments were grouped into 5 classes – total hip arthroplasty (THA), hemiarthroplasty (HA), screw, plate, and unthreaded cervical osteosynthesis (UCO). The median follow-up was 2 years. With HA and THA as a comparison, risk of surgical revision was significantly higher with UCO (OR 7.5 [95% CrI 3.4–14.4] and 7.8 [2.9–16.6], respectively), screw (9.3 [5.9–16.1] and 8.8 [4.6–19.9]) and plate (12.2 [5.2–23.1] and 9.9 [6.4–27.4]). The risk of bias was high or unclear, with only 45% of trials (n = 10) showing adequate generation of sequence and 32% (n = 7) showing adequate allocation concealment. Conclusions Arthroplasty (HA and THA) is the most effective treatment for femoral neck fractures in terms of risk of revision surgery. HA may have an advantage as the fastest and least expensive surgery. Disclosure of interest The authors have not supplied their declaration of conflict of interest. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.084 107 Le déclin fonctionnel un an après une fracture de l’extrémité supérieure du fémur de 117 patients de plus de 75 ans Sabine Drevet ∗ , Billy Jérémy Chedal Bornu , Catherine Bioteau , Sylvie Maziere , Jérôme Tonetti , Philippe Merloz , Pascal Couturier , Gaëtan Gavazzi Boulevard de la Chantourne 38043 cedex Grenoble, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Drevet) Introduction Un pour cent des chutes du sujet âgé conduit à une fracture de l’extrémité supérieure du fémur (FESF). La FESF est associée à un haut taux de mortalité et à une majoration de dépendance. L’objectif principal était de déterminer la prévalence du déclin fonctionnel un an après une FESF. L’objectif secondaire était d’identifier les facteurs associés au déclin fonctionnel. Matériel et méthode Notre étude épidémiologique prospective portait sur des patients de plus de 75 ans évalués téléphoniquement un an après une FESF prise en charge dans un service d’orthopédie et de traumatologie. Le statut fonctionnel était évalué par les activities of daily living (ADL) avant la fracture, au moment de la sortie du service de chirurgie et un an après la FESF. Le déclin fonctionnel était définit par la différence entre les ADL pré-fracturaires et les ADL un an après la FESF. Les facteurs évalués étaient – ADL, IADL, CIRS-G, MNA, MMSE. Le seuil de significativité des tests était – p < 0,05. Résultats L’âge moyen des 117 patients inclus était de 87,08 ans. La mortalité à un an de la FESF était de 35,6 %. Parmi les 75 survivants, les données étaient entièrement disponibles pour 51 d’entre eux. La prévalence du déclin fonctionnel était de 41,2 % avec une moyenne de 0,81 point sur un score de 6 points (minimum 0,0 + maximum 5,5). L’unique facteur associé au déclin fonctionnel un an après la FESF était les ADL à la sortie du service de chirurgie orthopédique (p = 0,027). Le MNA moyen était à 21–30 et n’était pas associé au déclin fonctionnel. Les institutionnalisations se majoraient passant de 17,6 à 25,5 %. Discussion Il existe un haut taux de mortalité un an après une FESF et le déclin fonctionnel est associé aux ADL de sortie de chirurgie et non aux ADL pré-fracturaires. Une intervention multi-disciplinaire précoce semblerait adaptée et les modèles ortho-gériatriques trouvent ainsi toute leur justification. Dans le contexte médico-économique actuel et devant une pathologie aussi prévalente, il conviendrait de poursuivre les études afin d’identifier si les prises en charge précoces des facteurs modifiables pourraient influencer les résultats de morbi-mortalité à moyen et long terme. 35 Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.085 Mardi 11 novembre 2014 14 h 00–15 h 30, amphithéâtre Havane Pédiatrie – Modérateurs : Pierre Chrestian (Marseille), Marie-Christine Giacomelli (Marseille) 117 Gestion des corrections axiales au cours des allongements dans les hypoplasies congénitales des membres inférieurs chez l’enfant par fixateur externe hexapodal et monolatéral Antoine Chalopin ∗ , Loic Geffroy , Emmanuelle Mayrargue , Pui Pui Kim , Sophie Guillard , Jean-Michel Rogez , Antoine Hamel 7, quai Moncousu, hôpital Mère–Enfant, 44093 cedex Nantes, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Chalopin) Introduction Les hypoplasies congénitales des membres inférieurs de l’enfant sont des pathologies rares associant inégalité de longueur et déformations axiales dans les trois plans de l’espace. Ce sont des pathologies régionales associant des anomalies axiales, articulaires et des parties molles. L’objectif de cette étude est d’évaluer la qualité de la correction axiale au cours des allongements par fixateur externe hexapodal et monolatéral. Matériel d’étude Il s’agit d’une étude clinique rétrospective monocentrique. Trente enfants atteints d’hypoplasie fémorale, tibiale ou fibulaire ont été inclus et 48 segments osseux ont été analysés dans deux groupes, 23 dans le groupe du fixateur hexapodal Taylor Spatial Frame (TSF) et 25 dans le groupe du fixateur monolatéral ORTHOFIX Monorail. L’âge moyen était de 10,2 ans et l’allongement moyen de 5,9 cm. Méthodes Chaque déformation a été analysée et mesurée dans les trois plans de l’espace, frontal, sagittal et horizontal. Les déformations ont été classées en 4 types préopératoires et 4 groupes post-allongement en fonction de la présence ou non de déformation résiduelle. Résultats Une correction complète a été obtenue chez 60,9 % des patients du groupe TSF et chez 8 % des patients du groupe Orthofix. L’angle HKA post-allongement était de 180,1◦ dans le groupe TSF et de 186,28◦ dans le groupe OTRHOFIX (p = 0,001). L’angle mLDFA moyen après correction dans le groupe TSF était mesuré à 88◦ et à 84,1◦ dans le groupe ORTHOFIX (p = 0,002). L’angle mMTPA moyen après correction était mesuré à 86,7◦ dans le groupe TSF et à 89,44◦ dans le groupe ORTHOFIX, (p = 0,015). L’angle aLDFA moyen après la correction était mesuré à 83,09◦ dans le groupe TSF et à 78,84◦ dans le groupe ORTHOFIX (p = 0,0001). L’index de consolidation moyen de la série était de 42,33 jours cm. Discussion Les allongements de membre dans le cadre d’hypoplasies congénitales sont difficiles. Cette étude confirme l’efficacité du TSF dans la correction progressive de déformations dans plusieurs plans de l’espace. La restitution des axes mécaniques est plus précise en utilisant le TSF comparativement au fixateur monolatéral dans ces pathologies. La morbidité des deux fixateurs est équivalente et comparable à celle retrouvée dans la littérature. Conclusion Le fixateur hexapodal TSF répond aux exigences du programme d’égalisation des hypoplasies congénitales des membres inférieurs de l’enfant en apportant une meilleure correction axiale que la fixation monolatérale. Il serait intéressant G Model 36 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx d’étudier le devenir fonctionnel de ces enfants ayant bénéficié de plusieurs allongements. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.086 118 La hauteur de l’éminence inter-condylienne du tibia prédispose-t-elle à la survenue d’une ostéochondrite disséquante du condyle fémoral interne ? Matthias Thepaut ∗ , Geoffroy Perroncel , Mathieu Lempereur , Christiane Baunin , Jorge Knorr , Franck Accadbled , Jérôme Sales De Gauzy CHU de Brest 29200 Brest, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Thepaut) Introduction L’ostéochondrite disséquante des condyles fémoraux (OCD) est une altération de l’os sous-chondral pouvant aboutir à des lésions irréversibles du cartilage articulaire. Malgré de nombreuses investigations, la cause de l’OCD reste mal connue. Bien que largement acceptée, l’origine micro-traumatique par sursollicitation reste à être démontrée. Comme plus de 70 % des OCD affectent la face latérale ou centrale du condyle fémoral interne (CFI), notre hypothèse était qu’un conflit entre une éminence intercondylienne du tibia (EICT) volumineuse et le CFI en regard pouvait favoriser l’apparition d’OCD. Méthode Nous avons comparé rétrospectivement la hauteur de l’EICT mesurée en IRM chez une cohorte de 37 enfants et adolescents suivis pour OCD à celle mesurée chez 43 témoins appariés en âge. Le groupe OCD comportait 24 garçons et 13 filles, d’âge moyen de 13,3 ans (min = 7,8–max = 18,3) pour un groupe contrôle de 28 garçons et 15 filles, d’âge moyen de 13,7 ans (min = 6,1–max = 20,1). Les patients inclus dans le groupe OCD avaient tous une lésion du CFI en zone 2 de Cahill et Berg. Les lésions du condyle externe, ou secondaires à une chimio- ou corticothérapie étaient exclues de l’étude. Pour pallier aux problèmes des disparités liées à l’âge, nous avons retenu la hauteur de l’EICT sous forme d’un ratio o R O par rapport à la hauteur de l’épiphyse tibiale proximale (ETP), tel que R = (Distance o sommet de l’EICT–plateau tibial O) (Distance o sommet de l’EICT–cartilage de croissance tibial proximal). Les valeurs ont été comparées selon un test U de Mann–Whitney. La méthode de mesure a fait l’objet d’une évaluation de la reproductibilité intraet inter-observateurs. Résultats Le ratio moyen était de R = 34,9 % (SD = 0,06) de la hauteur de l’ETP chez les patients suivis pour OCD, contre R = 31,7 % (SD = 0,04) chez les témoins, correspondant à une hauteur moyenne de l’EICT de +0,71 mm pour le groupe OCD. Cette différence était statistiquement significative (p = 0,007) avec une excellente reproductibilité inter et intra-opérateurs pour les mesures en IRM. Discussion Il s’agit d’une étude préliminaire sur un échantillon restreint. Cependant, les résultats confirment notre hypothèse initiale. Si ces résultats sont confirmés avec une série plus importante, un traitement arthroscopique du conflit pourrait être discuté dans certaines OCD symptomatiques. Conclusion La hauteur de l’EICT pourrait être un des facteurs favorisant la survenue d’une OCD. Ces résultats sont en accord avec la théorie microtraumatique. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.087 119 Facteurs de risque anatomiques des ruptures du LCA chez l’enfant – étude cas-témoin radiologique descriptive de l’échancrure inter-condylienne Benjamin Freychet ∗ , Joseph Fournier , François Bergerault , Benoît De Courtivron , Christian Bonnard 51, rue Sergent-Bobillot, 37000 Tours, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Freychet) Introduction Bien que des facteurs extrinsèques puissent expliquer l’incidence croissante du ligament croisé antérieur (LCA) chez les enfants, les facteurs de risque intrinsèque sont largement inconnus chez les enfants. Les variations anatomiques de l‘échancrure inter-condylienne pourrait expliquer certaines ruptures du LCA. Une échancrure inter-condylienne étroite est reconnue comme un facteur de risque chez les adultes. Nous avons cherché à évaluer l’anatomie de l’échancrure inter-condylienne en étudiant la largeur de l’échancrure et le conflit antérieur comme facteurs de risque de rupture du LCA chez les enfants. Matériel Il s’agit d’une étude descriptive cas-témoins sur l’IRM du genou. Le groupe cas comportait les enfants avec une rupture traumatique du LCA et le groupe témoin une IRM normale. Au total, 49 patients ont été inclus dans le groupe cas, 33 garçons et 16 filles, avec un âge moyen de 13,6 ans. Le groupe témoin était composé de 18 garçons et 32 filles, avec un âge moyen de 13,8 ans. Méthodes Nous avons mesuré l’index de la largeur de l’échancrure ou Notch Width Index (NWI) qui est le rapport entre la largeur de l’épiphyse du fémur et de l’échancrure intercondylienne mesuré sur la même ligne sur un plan coronal. Deux mesures supplémentaires ont été faites pour évaluer un conflit antérieur. Les deux ont été réalisées sur l’axe sagittal, genou en extension. La première mesurait l’angle de la ligne Blumensaat avec l’axe tibial (angle BT). La seconde mesurait le rapport (R) des deux segments de la ligne s’étendant de la partie la plus antérieure à la plus postérieure du tibia et de son intersection avec la ligne Blumensaat. Résultats Le NWI était statistiquement plus faible (p < 0,05) dans le groupe cas à 0,244 (ds 0,02) vs 0,263 (ds 0,02). L’angle BT a été jugée statistiquement plus faible (p < 0,05) dans le groupe de cas [138,74 (ds 4,6) vs 141,30 (ds 7,9)]. Étude du rapport R n’a montré aucune différence statistique (p = 0,06). Discussion Un NWI faible est corrélé aux ruptures du LCA chez les enfants. Une échancrure inter-condylienne étroite pourrait être un facteur de risque de rupture du LCA chez l’enfant en accord avec Domzalski qui a réalisé la seule étude chez l’enfant. Un angle BT faible pourrait aussi être un facteur de risque de conflit antérieur. Conclusion L’echancruroplastie pendant la reconstruction du LCA chez l’enfant pourrait ainsi être un geste diminuant les risques de rupture itératives en augmentant le NWI et en diminuant le conflit antérieur. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.088 120 Alternative à la greffe de peau à l’aide d’un substitut dermique dans le traitement des syndactylies Marion Delpont ∗ , Claudia Romana , Sabah Boudjemaa , Marion Helin , Franck Fitoussi Hôpital Armand-Trousseau, 26, rue Alphand, 75012 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Delpont) G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Introduction L’utilisation d’un substitut dermique permet une réépithélialisation chez les jeunes enfants. Nous l’avons utilisé dans le traitement chirurgical des syndactylies en alternative aux greffes de peau totale. Matériel et méthodes Nous avons suivi de façon prospective, 20 patients de moins de 20 mois (32 commissures) atteints de syndactylie complète congénitale (22 simples et 10 complexes). Tous les patients ont eu une libération commissurale avec un lambeau oméga-ancre de marine et des plasties en Z. Dix patients (17 commissures) ont eu un pansement avec un substitut dermique (Hyalomatrix) sans greffe de peau (groupe 1). Dix patients (15 commissures) ont eu des greffes de peau totale (groupe 2). Le pansement était refait à 3 semaines. L’analyse statistique a été effectuée avec le test de corrélation de Pearson. Résultats L’âge moyen au moment de l’intervention était de 11 mois (6–19). Le suivi moyen était de 16 mois (13–21). Le temps opératoire était de 50 min (38–64) dans le groupe 1, et de 92 min (71–122) dans le groupe 2 (p < 0,05). La durée de cicatrisation était de 33 jours (21–46) dans le groupe 1, et de 26 jours (21–32) dans le groupe 2 (p < 0,05). Tous les patients du groupe 1 ont cicatrisé, avec une peau nouvellement formée souple et d’aspect très satisfaisant, la délimitation avec la peau normale étant même invisible par endroits. Six patients avaient des bourgeons hypertrophiques qui ont évolué de façon très favorable avec des corticoïdes locaux. Une patiente a nécessité une reprise chirurgicale pour récidive d’une syndactylie incomplète (migration du Hyalomatrix dans le pansement). Ceci a permis de faire une biopsie de cette peau nouvellement formée – la structure était similaire à la peau native. Discussion L’utilisation du Hyalomatrix dans le traitement des syndactylies des jeunes enfants permet d’obtenir une cicatrice plus esthétique en diminuant le temps opératoire et la rançon cicatricielle (pas de prise de greffe à distance). La durée de cicatrisation est plus longue et nous ne pouvons recommander cette méthode après l’âge de 20 mois car nous ne savons pas si la ré-épithélialisation sera possible. Conclusion L’utilisation du Hyalomatrix dans le traitement chirurgical des syndactylies permet de se passer de greffe de peau avant l’âge de 20 mois, au prix d’un délai de cicatrisation plus long. Il est nécessaire d’informer les familles de la possibilité d’avoir à effectuer un greffe de peau secondairement en cas de retard de cicatrisation. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.089 121 Une nouvelle alternative pour le traitement du kyste osseux anevrysmal – résultats préliminaires du Surgiflo percutané Ismat Ghanem ∗ , Nicolas Nicolas , Ayman Assi , Gaby Kreichati , Slaba Samy Hôpital Hôtel Dieu de France, faculté de Médecine USJ Beyrouth, Beyrouth, Liban ∗ Corresponding author. Adresse e-mail : [email protected] (I. Ghanem) Introduction Aneurysmal bone cysts (ABC) are benign bone lesions that can be locally aggressive causing bone destruction and pathological fracture. Traditional treatments consist of surgery (curettage or excision), and or intralesional sclerotherapy. Ethibloc was one of the most effective fibrosing agents but was withdrawn because of reported local and general complications. The purpose of this preliminary study was to evaluate the results of a percutaneous haemostatic agent Sugiflo (Ethicon) in the treatment of active and aggressive ABC. 37 Methods Thirteen consecutive patients with ABC were treated in our institution between December 2009 and June 2013, at an average age of 10.1 years (3.2–17.4) by percutaneous intracystic administration of a mixture of a haemostatic agent Surgiflo and pure alcohol. The cysts were located in the proximal humerus (5), proximal tibia (3), distal femur (2), iliac bone (1), L3 (1), and C4 (1). Six patients were previously treated with surgical curettage (3), internal fixation (2) or surgical excision (1). The mixture was administered under fluoroscopic and or computed tomographic guidance under local, regional or general anesthesia. Patients were assessed clinically and radiologically at an average follow-up of 16 months (6–42). The number of required procedures per patient, the improvement of pain, rate of pathologic fracture if any, tumor volume, distance to the physis, as well as improvement in cortical thickness were assessed. Complications and recurrences were recorded. Results The procedure was performed once in 12 patients, and twice in 1 patient. At last follow-up, 12 patients were pain free. One patient with a very aggressive ABC of C4 developed neurologic symptoms 2 months following the procedure due to vertebral collapse and cord compression and required surgical resection and cervical fusion. There was a decrease in mean tumor volume by 13%, an increase in mean distance between physis and tumor of 7.9 mm, and in mean cortical bone thickness of 2.5 mm. The complications were minor and included postoperative pain for 3 weeks (1 case) and slight limb shortening (3 cases). Conclusion Percutaneous administration of Surgiflo for active and aggressive ABCs seems to be effective and safe and shows promising results. It is an easier alternative to surgery mainly in some specific locations for which surgery may be associated with a high morbidity. Disclosure of interest The authors have not supplied their declaration of conflict of interest. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.090 122 Reconstruction of the lateral ligaments of the ankle using a periosteal flap in children and teenagers – a midterm follow-up survey Pierre-Alain Mathieu ∗ , Pierre-Sylvain Marcheix , Virgine Vacquerie , Christian Mabit , Laurent Fourcade 52, rue du Bassin, 87170 Isle, France ∗ Corresponding author. Adresse e-mail : [email protected] (P.-A. Mathieu) Background The rate of chronic lateral ankle instability has increased in children and teenagers. However, studies concerning its management within this population are rare. Current repair techniques involve use of the peroneus brevis tendon. Here, we have described and evaluated a method utilizing a regional periosteal flap for reconstructing the lateral ligaments of the ankle. Materials and methods After describing the technique, we conducted a single-center, retrospective study over a four-year period. For functional assessment, we used the American Orthopedic Foot and Ankle Societyy (AOFAS) score as well as Gould’s criteria. For radiological assessment, we calculated the tibiotalar tilt and anterior translation of the talus. Results A total of 14 children were included in this study. The mean age of patients was 12.7 years old, and the mean follow-up was 3.1 years. The mean AOFAS score evolved from 61 points (before surgery) to 95 points after surgery (P < 0.001). Gould’s classification revealed 11 excellent, 2 good, 1 average, and no bad outcomes. Also, surgical intervention led to evolution of the tibiotalar tilt from 14◦ to 4◦ (P < 0.001), while the anterior translation of the talus went from 11 mm to 2 mm (P < 0.001). The G Model 38 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx mean skeletal age was 12.5 years. No case of epiphysiodesis of the lateral malleolus or heterotopic bone was found. Discussion It appears that non-anatomical reconstruction involving the peroneus brevis can be avoided in young patients. Due to the frequent impossibility of ligament suturing within this population, we have developed a reconstruction technique involving the use of a regional periosteal flap. Notably, in the case of recurrence, the patients’ peroneus brevis tendons remain intact for future procedures. Conclusions Repair involving the periosteal flap yields good clinical and radiological results. Our preliminary findings are encouraging and suggest that this technique should be evaluated in a larger patient population with long-term follow-up. Level of evidence IV – retrospective study. Disclosure of interest The authors have not supplied their declaration of conflict of interest. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.091 123 Traitement des exostoses de cheville par voie trans-fibulaire – une étude rétrospective avec 6 ans de recul Benjamin Appy Fedida ∗ , Elie Krief , François Deroussen , Plancq Marie-Christine , Louis-Michel Collet , Richard Gouron Place Victor-Pauchet, 80000 Amiens, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B.A. Fedida) Introduction L’exérèse d’une exostose inter-tibio-fibulaire distale permet de prévenir l’évolution vers un valgus de la cheville. La voie d’abord trans-fibulaire permet d’accéder à une exostose postéro-latérale du tibia distal. Nous présentons nos résultats cliniques et radiologiques d’une série d’enfants dont l’exostose a été retirée avec cette technique. Matériels Nous avons inclus dix exostoses inter-tibio-fibulaires de la cheville, chez huit patients consécutifs, pris en charge de 2006 à 2010. Cinq concernaient le tibia, quatre la fibula, une les deux. L’angle tibio-talaire préopératoire moyen était de 7,2◦ (de 3–15◦ ). L’âge moyen lors de la chirurgie était de 10,6 ans (de 6,2 –16,7 ans). Méthodes Une voie d’abord trans-fibulaire permettait l’exérèse de l’exostose, quelle que soit son origine. Ensuite, le fragment péronier était replacé comme une autogreffe + il pouvait être retourné axialement à 180◦ et ou ostéosynthésé par une broche de Kirchner intra-médullaire selon le défect osseux et la stabilité primaire. Les données préopératoires ont été extraites des dossiers médicaux des patients. Pour établir les résultats postopératoires, les patients ont été revus prospectivement lors d’un examen radio-clinique. Résultats Le recul moyen postopératoire était de 5,9 ans (de 3,7–8 ans). Un névrome sural, seule complication neuro-vasculaire de la série, était rapporté. Une récidive a été prise en charge avec succès lors d’un second temps opératoire. Il y avait sept synostoses tibio-fibulaires (78 % des cas). Le score AOFAS moyen était de 92,4 points (de 69–100 points). L’angle tibio-talaire moyen postopératoire était de 7,1◦ (de 3–15◦ ). Discussion Alors que les précédents travaux rapportaient cette voie d’abord appliquée à des exostoses du tibia distal, la moitié des cas de notre étude impliquaient la fibula distale. L’unique récidive était prévisible en raison d’une exérèse incomplète, la tumeur étant trop proche du cartilage de croissance. Nous émettons l’hypothèse que le nombre élevé de synostoses dans notre série est en lien avec des facteurs de risque importants (stade 3 de la classification de Taniguchi) et à l’absence d’interposition de graisse inter-tibio-fibulaire. Cela n’a pas affecté les résultats fonctionnels. Le geste a permis une stabilisation du valgus de la cheville. Conclusion La voie d’abord trans-fibulaire est une procédure efficace et sûre pour pratiquer l’exérèse totale d’une exostose intertibio-fibulaire de la cheville avec de bons résultats fonctionnels. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.092 124 Évaluation clinique et instrumentale de 14 abaissements de rotule chez des adolescents présentant une paralysie cérébrale Néjib Khouri ∗ , Eric Desailly , Camille Thévenin-lemoine Hôpital Necker–Enfants-Malades, AP–HP, 75015 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Khouri) Introduction De multiples causes peuvent être à l’origine de l’élongation du tendon patellaire et de l’ascension de la rotule dans la marche genoux fléchis- déséquilibre entre extenseurs du genou relativement faibles et courts par rapport aux ischio-jambiers contractés et rétractés, contractions anormales du droit fémoral, faiblesse des fléchisseurs de hanche ou des fléchisseurs plantaires. Une chirurgie d’abaissement de rotule associée ou non à un allongement des ischio-jambiers ou à une ostéotomie de déflexion distale a été proposée pour corriger cette anomalie de la marche. Cependant, cette indication par raccourcissement du tendon patellaire reste encore mal définie dans un contexte de chirurgie multi-étagée des membres inférieurs. But de l’étude Évaluer l’effet de l’abaissement de la rotule dans une série rétrospective homogène. Matériel et méthode 14 raccourcissements du tendon patellaire (8 patients GMFCS I-1 II-3 III-4) ont été associés à une chirurgie multiétagée des membres inférieurs comprenant un allongement intramusculaire des ischio-jambiers, un transfert du droit fémoral sans ostéotomie de déflexion fémorale distale ni allongement des fléchisseurs de hanche. La rotule a été abaissée après ténotomie sus-patellaire du droit fémoral. Le raccourcissement du ligament patellaire a été protégé pendant 3 mois par un cerclage métallique rectangulaire trans-patellaire et trans-tibial. Les paramètres évalués sont le flexum clinique des genoux, l’angle mort du quadriceps, la hauteur de la rotule (Caton-Deschamps), la flexion minimum des genoux lors de la mi-appui, la flexion maximale des genoux en oscillation et le Gait Deviation Index (GDI). Résultats La hauteur moyenne des rotules était de 1,78 (0,26). Tous les membres inférieurs présentaient un flexum de genou et un angle mort avec des moyennes respectives de 10◦ (4) et 13◦ (9). L’extension des genoux à la mi-appui était de 41◦ (25). La flexion maximale du genou en oscillation était de 68◦ (22). La chirurgie de raccourcissement du ligament patellaire à amélioré le flexum des genoux et l’angle mort du quadriceps. L’extension du genou à la mi-appui s’est améliorée. La flexion du genou en oscillation a diminué mais pas moins que les valeurs normales. Le GDI s’est amélioré. Dicussion et conclusion Au regard de critères d’inclusion précis, l’abaissement de rotule montre un effet positif tant sur les valeurs cliniques que l’extension du genou à la mi-appui. Nos résultats suggèrent que l’abaissement de la rotule donne des résultats satisfaisants même chez des patients présentant des anomalies plus importantes que celles rapportées dans la seule série précédemment publiée à ce jour par Stout et al. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.093 G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx 39 125 Adresse e-mail : [email protected] (P. Vulliet) Preuve de l’effet cinématique de l’abaissement de rotule sur la marche genou fléchi avec appariement d’un groupe contrôle par score de propension multicritère Introduction Le traitement chirurgical et notamment arthroscopique de la disjonction acromio-claviculaire pose encore de nombreuses questions. L’objectif de cette étude était de comparer les résultats cliniques et radiologiques de deux endoboutons utilisés dans le traitement arthroscopique de la disjonction acromio-claviculaire aigue. Matériel et méthode Quarante patients opérés consécutivement par le même opérateur ont été inclus. Les critères d’inclusion étaient – une disjonction acromio-claviculaire stade 3 ou 4 (classification de Rockwood), de moins de 15 jours, traitée uniquement sous arthroscopie avec un recul minimum de un an. Les 20 premiers patients (groupe TR) ont été traités par un double endobouton utilisant un faisceau de quatre fils et un système auto-bloquant réglant la tension nécessaire à la réduction. Les 20 patients suivants (groupe DB) ont été traités par la mise en place d’un double endobouton utilisant des bandelettes, supposées plus résistantes. Ce dernier système nécessitait une réduction manuelle préalable avant le serrage du nœud. La fonction était évaluée selon le score de Constant et la douleur selon l’échelle visuelle analogique (EVA), au dernier recul. Le retour aux activités professionnelles a été analysé. Concernant l’évaluation radiologique – le cintre acromioclaviculaire était mesuré en postopératoire immédiat ainsi qu’au dernier recul. Toutes les complications ont été rapportées incluant la récidive, les insuffisances de réduction, le sepsis ou les gênes sur matériel. Résultats Les patients étaient âgés pour le groupe TR de 35,7 ans en moyenne et de 35,9 ans pour le groupe DB. La durée moyenne de suivi était de 20 mois (TR) pour 12 mois dans le groupe DB. Le score moyen de Constant était de 94,7 (TR) et de 95,2 (DB) (p > 0,05). L’EVA moyenne était respectivement de 0,5 10 (TR) et de 1,2 10 (DB) (p > 0,05). Dans les deux groupes 90 % des patients ont retrouvé leurs activités professionnelles, dont le port de charge lourde. Le déplacement initial était identique dans les deux groupes. En postopératoire immédiat, le cintre acromio-claviculaire était de 0,81 (TR) pour 1,98 mm (DB), et au dernier recul de 3,4 mm (TR) pour 5,3 mm (DB). Au final trois patients présentaient une insuffisance de réduction ou récidive dans le groupe TR et 6 dans le groupe DB. Conclusion Cette étude montre des résultats très satisfaisants concernant la fonction, le soulagement de la douleur et le retour au travail, dans l‘utilisation de ces deux implants. L’endobouton par bandelette a montré davantage de récidives ou d’insuffisance de réduction en raison d’une méthode de réduction et de fixation moins adaptée. Eric Desailly ∗ , Camille Thévenin-lemoine , Néjib Khouri 1, rue Ellen-Poidatz, 77310 Saint-Fargeau-Ponthierry, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Desailly) Introduction Parmi toutes les procédures chirurgicales indiquées pour améliorer la marche genou fléchi dans la paralysie cérébrale, l’abaissement de rotule (AR) vise à restaurer la fonction du quadriceps. Isoler l’effet de l’AR est délicat dans un conteste de chirurgie multi-étagée. Notre but est de comparer, de manière rétrospective, l’effet de l’AR par l’étude de deux sous-groupes appariés de patients marchants genoux fléchis. Matériel et méthode Parmi 41 patients, 12 membres inférieurs ont eu un AR sans ostéotomie distale d’extension fémorale et sans libération des fléchisseurs de la hanche. Un groupe o contrôle O sans AR, mais avec des gestes chirurgicaux équivalents (allongement des ischio-jambiers, transfert des droits fémoraux,. . .), a été rétrospectivement sélectionné par un appariement sur la base des scores de propension à être opéré d’un AR calculé à partir des valeurs préopératoire de flexum de genou, d’angle mort et de flexion minimum du genou à la mi- appui. Les données cliniques évalués sont l’âge, la taille, le poids, le flexum du genou, l’angle mort, et la classification GMFCS. La hauteur de la rotule est évaluée avec l’index de Caton–Deschamps. Les paramètres cinématiques 3D étudiés sont le pic de flexion du genou pendant l’oscillation, la flexion minimum du genou lors de la mi-appui, et le Gait Deviation Index. Résultats Pour les groupes AR et non-AR, tous les paramètres étudiés ont été sensiblement améliorées après la chirurgie à l’exception de l’angle mort et de la flexion du genou en oscillation qui n’ont été modifié dans aucun des groupes et du flexum de genou qui n’a pas été amélioré dans le groupe non-AR. L’amélioration de la flexion minimum du genou lors de la mi-appui est le seul paramètre à être significativement plus important dans le groupe AR – 24◦ (12) que dans le groupe non-AR – 12◦ (7) (F = 6,23, p = 0,02). Discussion et conclusion Ce travail présente pour la première fois une évaluation de l’effet cinématique d’un AR sans ostéotomie distale d’extension fémorale ni libération des fléchisseurs de la hanche En ce qui concerne cette série, le flexum du genou et l’angle mort ne sont pas des paramètres fiables pour indiquer un abaissement de la rotule. La flexion minimum du genou lors de la mi-appui est améliorée par l’AR quand il y a une patella alta chez les patients paralysés cérébraux marchants genou fléchis. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.094 Mardi 11 novembre 2014 14 h 15–15 h 45 salle 351 Épaule/coude – Modérateurs : Pierre Mansat (Toulouse), Lionel Neyton (Lyon) 127 Résultats comparatifs de deux endoboutons dans le traitement de la disjonction acromio-claviculaire aiguë Pierre Vulliet ∗ , Philippe Loriaut , Victoire Cladiere , Blandine Marion , Philippe Massin , Patrick Boyer 18, rue Galvani, 75017 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.095 129 Résultats du traitement des fractures diaphysaires de l’humérus par embrochage centromédullaire. À propos de 70 cas Maher Barsaoui ∗ , Ahmed Msakni , Khaled Zitouna , Ghassen Drissi , Naoufel Hadded , Lassaad Kanoun , Naoufel Ben Dali Service d’orthopédie, CHU La Rabta, 01007 Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Barsaoui) Introduction L’embrochage ascendant à foyer fermé représente une méthode simple et reproductible dans l’arsenal thérapeutique des fractures diaphysaires de l’humérus. Cependant, son efficacité ne fait pas l’unanimité des auteurs. L’objectif du travail est d’étudier les résultats fonctionnels et radiologiques de l’embrochage ascendant percutané dans les fractures diaphysaires de l’humérus chez l’adulte. G Model 40 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Matériels Il s’agit d’une étude rétrospective de 70 cas de fractures diaphysaires de l’humérus chez l’adulte colligées sur une période de 8 ans. Méthodes Tous les patients ont été opérés par voie sus épicondylienne par embrochage centromédullaire percutané sous contrôle de l’amplificateur de brillance. Résultats Notre série est à prédominance masculine, d’âge moyen de 38 ans. Selon la classification de l’AO, la fracture a été le plus souvent de type A3 (30 %) et B2 (21,4 %). Selon la classification de Hackethal modifié par De la Caffiniere, la fracture a intéressé essentiellement la zone D4. Une complication cutanée a été présente dans 13cas. Selon la classification de Cauchoix et Duparc, la lésion a été de type I dans 7 cas, de type II dans 4 cas et de type III dans 2 cas. Nous n’avons pas noté de complications vasculaires et une paralysie radiale initiale ont été notées dans 7 cas. L’embrochage ascendant a été toujours réalisé par voie sus-épicondylienne. Le délai moyen de l’intervention a été de 3,7 jours. Tous nos malades ont été revus avec un recul moyen de 20 mois. La consolidation osseuse a été obtenue dans 85,7 % des cas dans un délai moyen de 11,17 semaines et des extrêmes de 8 et de 24 semaines. Ailleurs, dans 14,3 % des cas, l’évolution s’est faite vers la pseudarthrose. Ainsi, selon les critères de L.E Gayet, le résultat global a été très bon dans 77,1 %, bon dans 5,7 %, moyen dans 2,9 % et mauvais dans 14,3 % des cas. Discussion Ainsi, mis à part le taux relativement élevé de pseudarthrose (10 %), l’embrochage centromédullaire est une solution de compromis qui obtient pratiquement les mêmes délais consolidation que le traitement orthopédique quelque soit le type de fracture et qui ne provoque aucun accident sérieux. Elle trouve de polytraumatisé et elle peut être appliquée à toute fracture réputée instable de la diaphyse humérale chez l’adulte. Conclusion L’embrochage ascendant à foyer fermé des fractures diaphysaires de l’humérus est certes une technique simple et peu onéreuse mais elle ne dispense pas d’une immobilisation complémentaire et les complications à type de pseudarthrose ne sont pas rares. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.096 130 Fractures-luxations olécraniennes, traitement et complications – à propos de 17 cas Elodie Dubois ∗ , Varenka Bariatinsky , Marie Darees , Carl Wapler , Christophe Chantelot 5, villa Mariotte, 94210 La Varenne, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Dubois) Introduction Les fractures-luxations olécraniennes sont des lésions rares et complexes. Une imagerie de qualité doit être réalisée afin de déterminer le type de fracture-luxation et les lésions associées. Nous rapportons les résultats d’une étude rétrospective évaluant les ostéosynthèses et complications de ces fractures. Patients et méthode Dix-sept fractures-luxations olécraniennes ont été enregistrées entre 2007 et 2012. Il y avait 10 luxations antérieures et 7 luxations postérieures. L’âge moyen était de 57 ans. Il existait une fracture associée dans 12 cas dont 2 terribles triades et seulement trois fractures étaient ouvertes. Les ostéosynthèses de l’olécrane étaient réalisées par haubanage dans quatre cas, plaques 1 3 de tube dans cinq cas, plaque verrouillée dans six cas dont deux perdus de vue, plaque DCP dans un cas et association plaque verrouillée et 1 3 de tube dans un cas. Nous avons apprécié les résultats cliniques et radiographiques. Résultats Trois patients présentant une fracture-luxation postérieure ont été réopérés précocement pour récidive de luxation. Les ostéosynthèses par haubanage ont permis une consolidation en 5 mois. En cas de synthèse par plaques 1 3 de tube, il existait un déplacement secondaire et deux cas de pseudarthroses + la consolidation moyenne était de 7,5 mois. Concernant les plaques verrouillées, la consolidation moyenne était de 3,5 mois. L’association plaque verrouillée-plaques 1 3 de tube a permis une consolidation en 5 mois. La fracture ostéosynthésée par plaque DCP n’a jamais consolidé. Au recul moyen de 28,4 mois les amplitudes articulaires étaient – 26 degrés en extension + 122,6 degrés en flexion + 61 degrés en pronation et 69,2 degrés en supination. Soixante pour cent des patients présentaient des calcifications péri-articulaires et 20 % présentaient une irritation du nerf ulnaire. Discussion Les déplacements secondaires et pseudarthrose ont été l’apanage des plaques non verrouillées. Les fracture-luxations olécraniennes postérieures sont plus grandes pourvoyeuses d’instabilité. Les calcifications touchent les deux types de fractureluxations et nécessitent un geste de libération dans 44,4 % des cas. Conclusion Même si notre cohorte est faible, les résultats sont en faveur de l’utilisation des plaques anatomiques verrouillées dans les fracture-luxations olécraniennes. Une étude prospective de plus grande ampleur est nécessaire. Le testing ligamentaire peropératoire est fondamental. La réparation ligamentaire et l’immobilisation par fixateur externe doivent être réalisés au moindre doute. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.097 131 Traitement de l’épicondylite par injections locales écho-guidées de plasma riche en plaquettes (PRP) – étude randomisée contrôlée versus placebo avec un suivi d’1 an Patrick Le Goux ∗ , Shahnaz Klouche , Bernard Montalvan , Delphine Borgel , Maxime Breban , Philippe Hardy Hôpitaux universitaires Paris Île-de-France Ouest, AP–HP, 92100 Boulogne-Billancourt, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Le Goux) Introduction Les injections locales de corticostéroïdes constituent le traitement standard de l’épicondylite, mais elles retarderaient la cicatrisation tendineuse. Les injections de plasma riche en plaquettes (PRP) semblent être une alternative thérapeutique intéressante. L’objectif principal de l’étude était d’évaluer l’efficacité du PRP dans le traitement de l’épicondylite d’évolution récente. Patients et méthode Une étude prospective randomisée contrôlée versus placebo en double aveugle a été menée en 2011–2012. Les critères d’inclusion étaient (1) une épicondylite récente (inférieure ou égale à 3mois), (2) confirmée à l’IRM et ou l’échographie et (3) un consentement éclairé. Le critère d’exclusion était un antécédent d’infiltration de corticoïdes. Deux injections écho-guidées ont été réalisées à 4 semaines d’intervalle, soit de PRP (ACPy, Arthrex) soit une solution saline. Les patients ont été évalués par un médecin indépendant ignorant le traitement alloué. Le critère principal de jugement était l’amélioration relative de la douleur à 6 mois sur une échelle visuelle analogique (EVA, 0–10). Les critères secondaires de jugement étaient l’existence d’une douleur lors de la contraction isométrique du deuxième radial et de l’extenseur commun des doigts, le score de Roles–Maudsley, la proportion de patients asymptomatiques (EVA < 1) à 6 et 12 mois de recul et la proportion de patients avec une douleur persistante (EVA > 2) à 12 mois de recul. Le nombre de sujets nécessaires était de 21 par groupe. Résultats Cinquante patients ont été inclus, 25 dans chaque groupe, 34 hommes 16 femmes, âge moyen 47A9,2 ans dans le G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx groupe PRP et 46,4A8,6 ans dans le groupe contrôle. Six patients sont sortis de l’étude, trois dans chaque bras. À 6 mois de recul, aucune différence statistiquement significative n’a été observée entre les groupes sur l’amélioration relative moyenne de la douleur (PRP – 63,2A22,4 %, contrôle – 69,7A25,1 %, p = 0,24). Aucune différence statistiquement significative n’a été observée pour les critères secondaires. Dans les deux groupes, la douleur a diminué de manière significative entre deux visites consécutives de 6,8A0,8 (PRP) et 7A1 (contrôle) à l’inclusion, à 2,5A1,6 (PRP) et 2,1A1,6 (contrôle) à 6 mois, et 1,65A1,5 (PRP) et 1,8A2,1 (contrôle) à 12 mois. À 6 mois, 34 % de l’ensemble des patients étaient asymptomatiques et 66 % à 1 an. La proportion de patients avec une douleur persistante à 12 mois était de 23,8 % dans les deux groupes. Conclusions Dans cette étude randomisée contrôlée, deux injections intra-tendineuses écho-guidées de PRP n’étaient pas plus efficaces que deux injections de solution saline dans le traitement de l’épicondylite d’évolution récente. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.098 132 Neurolyse assistée par endoscopie du nerf ulnaire – évaluation rétrospective de 40 premiers cas et revue de la littérature Étienne Sautier ∗ , Giorgio Gresta , Rémi Philippot , Fréderic Farizon Les clématites, 205 rue du Général-de-Gaulle, 69530 Brignais, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (É. Sautier) Introduction Le syndrome de compression du nerf ulnaire est le 2e syndrome canalaire le plus fréquent du membre supérieur. Notre travail a pour but de valider l’utilisation d’une technique miniinvasive endoscopique pour la neurolyse du nerf ulnaire au niveau du coude en étudiant les résultats cliniques à moyen terme. Matériel et méthode Les patients opérés d’une compression simple et stable du nerf ulnaire entre février 2011 et janvier 2014 ont été pris en compte dans l’étude, rétrospective continue, monocentrique et mono-opérateur. Nous avons utilisé la technique décrite par Hoffmann et Siemionow en 2006. Une incision cutanée d’environ 2 cm est pratiquée en regard du ligament arciforme de Osborne, le tissu sous-cutané est repoussé à l’aide d’un spéculum, ce qui permet une neurolyse sous contrôle endoscopique. La gravité préopératoire est évaluée selon la classification de Dellon. L’évaluation fonctionnelle spécifique d’une atteinte du nerf ulnaire décrit par JC Mac Dermid en 2013, noté sur 200, a été utilisée pour évaluer la gêne fonctionnelle préopératoire et le résultat postopératoire. Résultats Quarante patients (40 nerfs) ont été opérés, 31 patients ont pu être inclus 16 femmes et 15 hommes, le sexe ratio est de 0,94. L’âge moyen est de 57,06 ans [36–87]. Le recul moyen est de 17,74 mois [1–34]. Huit patients sont stade 1 de Dellon, 13 patients sont stade 2 et 10 sont stade 3. La durée moyenne des interventions est de 44,97 minutes [16–75]. Vingt-sept patients (87,1 %) se disent satisfait avec une amélioration du score fonctionnel, 3 (9,7 %) se disent non satisfaits avec tout de même une amélioration du score fonctionnel et 1 présente une aggravation du score. En moyenne le score préopératoire est de 113,1 [181–25] et le score postopératoire est de 34 [135–0]. Nous relevons 2 complications - un retard de cicatrisation résolutif par des traitements locaux et une algodystrophie. Une patiente décrit une récidive de la symptomatologie après avoir été améliorée pendant plusieurs mois, Conclusion En comparaison avec la technique classique, la technique endoscopique nous a paru fiable avec un taux de réussite et une amélioration fonctionnelle comparable tout en présentant les 41 avantages d’une technique mini-invasive. Le contrôle visuel offert par la technique endoscopique permet un contrôle de la bonne libération et limite le risque de complications liée aux techniques mini-invasives non assistées par endoscopie, lésions de branches nerveuses motrices, lésions vasculaires et lésions du nerf ulnaire notamment. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.099 133 Reconstruction du ligament collateral latéral par greffe tendineuse autologue dans l’instabilité rotatoire postéro-latérale de coude – technique chirurgicale et etude rétrospective de 18 cas a plus de 5 ans de recul moyen Émilien Vernet ∗ , Luc Favard , Jacky Laulan 55, avenue Jean-Jaurès, 75019 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (É. Vernet) Introduction a- L’instabilité rotatoire postéro-latérale de coude est une pathologie rare touchant les sujets jeunes suite à un traumatisme du coude. Ses aspects ont été démembrés par O’Driscoll et al. depuis 1991. Son diagnostic est clinique et repose sur la positivité du lateral pivot-shift test. Le but de notre étude était d’évaluer les résultats cliniques et fonctionnels à long terme des ligamentoplasties externes chez les patients présentant une instabilité postero-latérale de coude. rotatoire postero-latérale de coude. Matériel et méthode Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique continue de 19 cas, 11 hommes et 8 femmes opérés entre 1995 et 2010. L’âge moyen était de 37,8 ans (20–63). La technique chirurgicale consistait en une reconstruction du faisceau ulnaire du ligament collatéral latéral par un greffe tendineuse autologue de palmaris longus. Résultats 18 patients ont pu être inclus avec un recul moyen de 61 mois. Aucune reprise chirurgicale n’a été nécessaire. La durée moyenne de l’arrêt de travail était de 3,2 mois (2–7) et tous les travailleurs manuels ont repris leur activité. Les mobilités postopératoires moyennes étaient de 0 8 135 en flexion–extension et de 88 0 74 en prono-supination. Le lateral pivot-shift test était toujours négatif à la révision. Les scores moyens d’index de performance de la Mayo Clinic et du Quick-DASH étaient respectivement de 89,85 (60–100) et 21,4 (0–63). Tous les patients étaient très satisfaits ou satisfaits du résultat. Conclusion L’instabilité rotatoire postero-latérale de coude est une pathologie méconnue. Son traitement, toujours chirurgical, repose sur la reconstruction du plan ligamentaire collatéral latéral par greffe tendineuse autologue de palmaris longus. Elle apparaît comme une technique chirurgicale fiable, reproductible, et constitue la technique de référence dans les instabilités chroniques. Son indication reste cependant à préciser dans les instabilités aiguës post-traumatique. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.100 134 Étude de survie de la prothèse de totale de coude de Coonrad–Morrey dans la polyarthrite rhumatoïde – à propos de 54 cas revus au recul moyen de 7 ans et maximum de 16 ans Thuy Trang Pham ∗ , Sandrine Huguet , Stéphanie Delclaux , Nicolas Bonnevialle , Michel Rongières , Paul Bonnevialle , Pierre Mansat G Model 42 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Département d’orthopédie-traumatologie-reconstruction, CHU Purpan, 31059 Toulouse, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T.T. Pham) Introduction La prothèse de Coonrad–Morrey est utilisée en première intention dans la polyarthrite rhumatoïde malgré son caractère contraint. Hypothèse Le caractère contraint de la prothèse ne compromet pas la survie au recul de l’implant dans cette indication. Matériel et méthode De 1997 à 2012, 46 patients (54 coudes) ont bénéficié d’une prothèse totale de coude de Coonrad–Morrey et ont été revus au recul minimum de 2 ans. Il s’agissait de 35 femmes pour 11 hommes de 60 ans (29–83) d’âge moyen au moment de l’intervention. Selon la classification de la Mayo Clinic, il existait 30 stade 3A, 21 stade 3B, et 3 stade 4. La technique chirurgicale était identique dans tous les cas. Le coude était maintenu en extension pendant 2 jours, puis les patients étaient autorisés à mobiliser leur articulation. Aucune rééducation n’a été prescrite. Résultats Au recul moyen de 7 ans (2–16), le MEPS atteignait 91 points (55–100) avec un score quick-DASH de 34 points (0–75). Quarante coudes étaient indolores et 10 ne présentaient qu’une douleur modérée. L’arc de mobilité en flexion était de 110◦ A25 (23◦ de perte d’extension 135◦ de flexion). Quarante-cinq coudes présentaient une fonction normale. L’analyse radiographique retrouvait des liserés autour de l’implant huméral dans 6 cas, dont 3 complets, et autour de l’implant ulnaire dans 6 cas, dont 4 complets. L’usure des paliers en polyéthylène au niveau de la charnière était modérée dans 11 cas, et sévère dans 5. Il existait une complications dans 14 cas (4 insuffisances du triceps, 3 atteintes du nerf ulnaire, 3 sepsis profonds, 1 fracture de l’ulna, 1 fracture d’un implant ulnaire descellé, et 2 descellements aseptiques - 1 bipolaire et 1 ulnaire), nécessitant une révision dans 6 cas (ablation de la prothèse dans 2 cas, changement total de la prothèse dans 2 cas et uniquement au niveau de l’ulna dans 2 cas). Au recul maximal, 48 des 54 prothèses initiales étaient en place, soit un taux de survie de 97 % à 5 ans, et 85 % à 10 ans et 15 ans. Discussion La prothèse de Coonrad–Morrey donne des résultats satisfaisants dans la polyarthrite rhumatoïde qui perdurent avec le recul malgré son caractère contraint. Les complications principales sont infectieuses liés au terrain et traitements particuliers de ces patients. L’apparition de liserés notamment autour de l’implant ulnaire et l’usure des paliers en polyéthylène au niveau de la charnière semblent représentées les éléments vulnérables de cette prothèse. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.101 135 Les allogreffes avec prothèses sont-elles une solution fiable dans les révisions des échecs des prothèses totales de coude ? Sandrine Huguet ∗ , Pierre Mansat , François Sirveaux , Gilles Dautel Centre Émile-Gallé, 49, rue Hermite, 54000 Nancy, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Huguet) Introduction La prise en charge des échecs des prothèses totales de coude pose deux problèmes – reconstruire une articulation fonctionnelle et non douloureuse et combler la perte de substance osseuse. Hypothèse L’utilisation d’allogreffes massives manchonnées autour d’une prothèse de Coonrad–Morrey peut être une solution dans les révisions des échecs des prothèses totales de coude. Matériels et méthode Six patients de 73 ans (68–78) de moyenne d’âge ont été opérés dans 2 services universitaires entre 2009 et 2012. La cause de la reprise était un descellement huméral aseptique dans 5 cas, et ulnaire dans un cas. Une perte de substance osseuse non reconstructible compromettant la stabilité de l’implant était associée dans tous les cas, avec dans 3 cas à une fracture péri-prothétique. L’allogreffe était fixée à l’os natif par cerclage ou plaque d’ostéosynthèse. La prothèse était ensuite cimentée dans l’allogreffe, puis dans l’os natif avec une tige pontant la jonction allogreffe-os sain. Les patients ont été revus au recul moyen de 25 mois (6–50). Résultats Au recul, le score MEPS moyen était de 66 points (25–90). L’EVA moyen était de 2,8 (0–8). La flexion du coude était améliorée chez 3 patients, inchangé chez 2 patients et diminuée chez 1 patient. L’extension du coude n’a pas était améliorée par la reprise chirurgicale. Un seul patient présentait une instabilité du coude. L’allogreffe était bien incorporée dans 5 cas avec un implant correctement scellé. Dans un cas, l’allogreffe n’était pas consolidée avec un balayage de la tige de la prothèse au sein de l’os natif. Aucune d’usure de la charnière était notée. Il n’existait pas de complication infectieuse, mais 2 atteintes neurologiques (1 atteinte du nerf ulnaire et une atteinte du nerf radial) et un déficit du triceps brachial. Une patiente sous anticoagulants a présenté un hématome en postopératoire qui a nécessité une évacuation chirurgicale. Un patient a présenté une fracture péri-prothétique à la jonction allogreffe-os natif au niveau de l’humérus. Discussion Devant un échec d’une prothèse totale de coude avec perte massive de l’os péri-prothétique, une prothèse de coude à charnière manchonnée dans une allogreffe massive permet de retrouver un coude fonctionnel. Il s’agit d’une chirurgie lourde non dénuée de complications potentielles. Elle doit être discutée avec le patient, en fonction de ses co-morbidités, son état cognitif, et son activité. Dans tous les cas, cette chirurgie doit être réalisée dans des centres spécialisés. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.102 Mardi 11 novembre 2014 14 h 00–15 h 30, salle 352 Tumeurs/infection – Modérateurs : Valérie Dumaine (Paris), Philippe Rosset (Tours) 137 Évaluation de la qualité de la résection tumorale à l’aide de l’IRM en chirurgie des sarcomes Simon Vandergugten ∗ , Pierre-Louis Docquier , Sidi Traore , Olivier Cartiaux Cliniques universitaires Saint-Luc, service de chirurgie orthopédique, 01200 Bruxelles, Belgique ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Vandergugten) Introduction Nous rapportons une série de douze patients opérés pour des sarcomes osseux et dont les marges de résection tumorale ont été évaluées sur base d’imagerie par résonance magnétique (IRM) postopératoire des spécimens de résection. Matériel clinique Chez 12 patients devant subir une intervention de chirurgie de résection tumorale pour sarcomes osseux, une IRM du spécimen de résection a été réalisée directement après l’ablation de la tumeur. G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Méthode d’évaluation Une évaluation des marges a été faite par trois observateurs indépendants dont un chirurgien senior, un radiologue et un chirurgien junior. Les marges ont été classifiées selon la classification de l’UICC (Union for International Cancer Control) en R0, R1 et R2. L’agrément intra-observateur a été ensuite comparé avec l’évaluation du pathologiste. Résultat L’agrément était parfait entre le radiologue et l’anatomo-pathologiste (Kappa = 1) et il était bon entre le chirurgien senior et l’anatomo-pathologiste (Kappa = 0,9). L’agrément entre l’anatomo-pathologiste et le chirurgien junior était faible. Discussion Cette étude confirme donc que l’IRM pourrait être considérée comme un moyen efficace fournissant des informations rapides sur les marges de résection. Si l’IRM du spécimen de résection est réalisé rapidement en peropératoire (durant la reconstruction), le chirurgien peut encore réaliser une révision chirurgicale en cas de marge inadéquate. Elle pourrait aussi aider l’anatomo-pathologiste à orienter son analyse sur des zones où les marges paraissent douteuses surtout pour des gros spécimens osseux d’analyse difficile. Conclusion L’examen du spécimen de résection tumorale par IRM ne peut remplacer son analyse anatomo-pathologique, mais elle peut apporter des renseignements intéressants. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.103 138 L’ostéosarcome chez le patient âgé de plus de 50 ans Christine Tempelaere ∗ , Pascaline Boudou-rouquette , David Biau , Frédérique Larousserie , Antoine Babinet , Philippe Anract Hôpital Cochin, 75014 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Tempelaere) L’ostéosarcome survient dans 75 % des cas au cours de la deuxième décennie de vie et dans 25 % des cas entre 60 et 80 ans. L’objectif de cette étude est l’identification des caractéristiques de l’ostéosarcome chez lez patients de plus de 50 ans afin d’améliorer la prise en charge de ces patients. Matériel et méthode Cette étude rétrospective a été conduite dans un centre de référence et a inclus 32 patients dont l’âge moyen était de 62 ans (50–85), 13 hommes et 19 femmes, de janvier 2000 à décembre 2012. Ont été étudiés, les antécédents, l’extension locale et générale de la tumeur, le traitement et ses complications, les récidives et leur traitement et la survie. Résultats Un facteur favorisant a été retrouvé 6 fois - une maladie de Paget et 5 irradiations. Les localisations étaient – bassin n = 15, genou n = 11, épaule n = 5, calcanéum n = 1. Le délai entre l’apparition des symptômes (douleur n = 22, tumeur n = 6, fracture pathologique n = 4) était de 5,2 mois (0–21). Tous les patients ont eu une biopsie. Neuf patients avaient des métastases pulmonaires au diagnostic. Cinq patients ont eu un traitement palliatif et 25 un traitement chirurgical (marges R0) + il s’agissait de 5 amputations, 3 résections sans reconstruction, 17 résections conservatrices du membre. Parmi les 18 patients ayant eu une chimiothérapie néoadjuvante, 7 étaient bons répondeurs (plus de 90 % de nécrose) et 10 mauvais répondeurs + 16 patients ont eu une chimiothérapie postopératoire. Quatre complications postopératoires ont été notées. Cinq patients ont eu une récidive locale traitée chirurgicalement. Neuf patients ont eu secondairement des métastases pulmonaires, ils ont tous reçu une chimiothérapie et 5 ont eu, en plus, une résection chirurgicale. Au dernier recul (3 ans (0,5–12)), 9 sont vivants sans maladie, 3 avec maladie (métastases), 17 sont décédés de leur maladie et 3 sont perdus de vue. La survie moyenne sans tumeur est de 3 ans (0,2–8 ans) pour les 19 patients non métastatiques initialement et 2 ans (0–8) tous stades confondus. La survie à 5 ans est de 16,6 % et à 10 ans de 6,7 %. 43 Discussion En comparaison avec les adolescents, il y a plus de localisation au niveau de bassin, de métastases au diagnostic et le pronostic est nettement plus péjoratif. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.104 139 Traitement des ostéosarcomes du genou par résection–reconstruction par arthroplastie massive. À propos de 26 cas Malek Meherzi ∗ , Moez Ouertateni , Hakim Kherfani , Haroun Bouhali , Ilyes Hsaîri , Sabeur Bouhdiba , Habib Nouri , Oubaied Marzouk , Mondher Mestiri 4, avenue Africa, 02074 Mourouj, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Meherzi) Introduction La résection–reconstruction par prothèse massive en association avec la chimiothérapie est considérée actuellement comme le traitement de choix des ostéosarcomes du genou. Elle permet la conservation de la mobilité articulaire, le respect de l’apparence et un ressenti mieux vécu par le patient. Cependant espérer une reconstruction durable dans le temps est probablement illusoire car elle est liée à la fréquence des complications essentiellement mécaniques ainsi qu’à la longévité des implants eux-mêmes. Le but de notre travail est d’évaluer les résultats ainsi que l’efficacité de notre prise en charge de cette pathologie. Méthodes À partir d’une série rétrospective de 26 patients présentant un ostéosarcome péri articulaire du genou ayant eu une résection–reconstruction par prothèse massive, nous avons analysé les résultats oncologiques, les résultats anatomiques et la survie prothétique. Les résultats fonctionnels ont été évalués par le score d’Enneking. Nous avons évalué la prévalence des complications et leurs évolutions. Résultats La tumeur était située au niveau du fémur distal dans 73 % des cas. La résection était intra-articulaire dans 73,1 % des cas. La reconstruction de l’appareil extenseur était nécessaire dans 3 cas. On a noté des complications postopératoires dans 27 % des cas. Le score fonctionnel d’Enneking global était excellent dans 69 % des cas et bon dans 15 % des cas. Une récidive locale a été notée dans 7,6 % des cas, des métastases dans 23 % des cas. La survie des prothèses à 1 an était de 100 %, à 5 ans de 85 % et à 10 ans de 53,84 %. L’arthrodèse fémoro-tibiale a été indiquée dans 11,5 % des cas et l’amputation a été indiquée dans 15,4 % des cas. Nous avons noté 30 % de descellement mécanique et 15 % de descellement septique. Conclusion La résection–reconstruction par prothèse massive a montré de bons résultats oncologiques et fonctionnels mais le taux important de reprises essentiellement pour échec mécanique nous incite à ne pas pousser l’indication de conservation du membre si celle-ci risque de compromettre l’efficacité de la résection carcinologique obligatoirement complète. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.105 140 Prothèses composites pour reconstruction ostéo-articulaire après résection de tumeur osseuse maligne – revue systématique des techniques chirurgicales, complications et résultats à long terme G Model 44 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Jean-Charles Aurégan ∗ , Raphaël Pietton , David Biau 192A, rue de Vaugirard, 75015 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-C. Aurégan) Introduction Les tumeurs osseuses malignes primitives représentent moins de 0,2 % des tumeurs malignes. En fonction du type de tumeur, leur traitement peut associer chimiothérapie, radiothérapie et chirurgie. Sur le plan chirurgical, les trois options après résection d’une tumeur articulaire sont l’implantation d’un mégaprothèse, la reconstruction par allogreffe massive ou la reconstruction par une prothèse composite associant une allogreffe à une prothèse articulaire. Or, de grandes variations existent dans la réalisation technique des prothèses composites et celles-ci pourraient avoir un impact sur leurs résultats. Objectif Notre objectif était de réaliser une revue systématique des techniques de prothèses composites pour tumeurs osseuses malignes primitives afin d’évaluer leurs résultats à long terme. Matériel Un protocole de revue systématique a été spécifié par avance et enregistré le 6/01/2014 sur le site http ://www.crd.york.ac.uk prospero search.asp. Medline via PubMed, Embase et la bibliothèque Cochrane ont été systématiquement interrogés avec les termes de recherche suivants – allogreffe ET (prothèse ou remplacement) ET (hanche ou du genou ou de l’épaule ou du coude ou le poignet ou la cheville ou du fémur ou de l’humérus ou du tibia). Seules les études présentant les résultats de prothèses composites pour la reconstruction après résection d’une tumeur osseuse maligne primitive étaient considérées. Méthode Après inclusion, deux auteurs ont relevés les données d’intérêt à l’aide d’un formulaire prédéterminé et testé sur les 10 premiers articles inclus. Le critère de jugement principal était la survie des implants sans révision quelle qu’en soit la cause. Les critères de jugement secondaires étaient la technique chirurgicale, les complications postopératoires, et les résultats fonctionnels. Résultats La recherche a donné 1729 citations. Parmi cellesci, nous avons retenu 35 articles rencontrant les critères d’inclusion de l’étude – huit études présentant des reconstructions de l’acétabulum, 10 du fémur proximal, 4 du fémur distal, 4 du fémur proximal, 9 de l’humérus proximal. Toutes ces études ont montré une grande variabilité des techniques chirurgicales. Le taux de survie global et en fonction de chaque articulation était satisfaisant. Par contre, de grande variabilité entre les taux de complications et leurs types a été relevés entre les différents sites anatomiques utilisés. Conclusion Les prothèses composites pour les tumeurs osseuses malignes sont des reconstructions fiables permettant des taux de survie, de complications et des résultats fonctionnels acceptables. Cependant, de grandes différences existent entre les techniques chirurgicales et certains artifices semblent améliorer les résultats à moyen et long terme. D’autres études cliniques semblent nécessaires afin de confirmer ou d’infirmer ces constatations. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.106 141 Syndrome de Gorham–Stout métatarsien – à propos d’un cas et revue de la littérature Jean-Baptiste Marchand ∗ , Guillaume Gadbled , Yves Maugars , Dominique Heymann , François Gouin CHU de Nantes, 44000 Nantes, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-B. Marchand) Introduction Le syndrome de Gorham–Stout ou O maladie des os fantômes O est un syndrome exceptionnel. Seulement 200 cas de cette ostéolyse primitive ont été décrits, avec des localisations variées. Il pose des problèmes diagnostiques et thérapeutiques. Matériel et méthode Nous rapportons le cas d’un patient de 30 ans qui a présenté un syndrome de Gorham–Stout au niveau d’un métatarse. Le patient avait cliniquement une douleur de son avant pied évoluant depuis 2 ans. Les radiographies ont montré une ostéolyse complète de son 4e métatarsien droit. Le diagnostic a été évoqué à l’IRM. La biopsie osseuse a confirmé le diagnostic. Un traitement par anti-VEGF (bévacizumab) a été débuté. Quatre perfusions à un mois d’intervalle ont été administrées à des doses de 10 mg kg. Puis, un traitement par anti-Rank-L (dénosumab) a été mis en place à des doses de 60 mg tous les 3 mois. Résultats Le suivi à trois ans a montré une disparition complète des douleurs. Il n’y a eu aucune complication du traitement. Il y avait une stabilisation de l’ostéolyse sans reconstruction osseuse. Discussion Le diagnostic du syndrome de Gorham–Stout est un diagnostic d’exclusion. Conformément à la littérature, notre patient n’avait pas de pathologies associées. L’étiologie reste à ce jour inconnue. Aucun facteur favorisant n’est retrouvé. La clinique, la biologie et l’imagerie ne sont pas spécifiques. Seule la biopsie osseuse confirme le diagnostic. Le traitement par anti-VEGF ne permet pas une guérison mais une stabilisation des lésions ostéolytiques. Il est également efficace sur la disparition des douleurs. Dans la littérature de nombreux traitements sont rapportés (radiothérapie, bisphophonates, interféron alpha 2b, chirurgie) mais aucun n’a prouvé sa supériorité. Conclusion Le syndrome de Gorham–Stout est un syndrome exceptionnel. Il faut savoir l’évoquer devant une ostéolyse massive sans étiologie retrouvée. La physiopathologie n’est pas connue à ce jour. Le traitement par bévacizumab permet une stabilisation de la maladie. Le traitement par dénosumab n’a pas permis de reconstruction osseuse. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.107 142 Arthrodèse du genou par enclouage centro-médullaire fémoro-tibial long – série continue de 27 patients Renaud Siboni ∗ , Xavier Ohl , Bertrand Leroux , Saïdou Diallo CHU de Reims, service d’orthopédie, 45, rue Cognacq-Jay, 51100 Reims, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Siboni) Introduction L’arthrodèse du genou constitue une intervention de sauvetage après un épisode septique du genou. Plusieurs alternatives s’offrent au chirurgien pour réaliser cette arthrodèse. Actuellement, l’enclouage centro-médullaire semble être l’option qui permet d’obtenir les meilleurs taux de fusion. L’objectif de cette étude était d’évaluer les résultats cliniques et radiographiques des arthrodèses du genou réalisées par enclouage fémoro-tibial long après infection de genou natif ou prothétique. Matériel d’étude Nous avons évalué une série continue prospective, monocentrique, de 23 patients avec un sepsis sur genou prothétique et 4 patients sur genou natif. Tous ont bénéficié d’une arthrodèse unilatérale de genou par enclouage centromédullaire Stryker T2 long (Stryker Trauma GmbH, Schönkirchen, Germany), associé à une autogreffe osseuse. Dans le cadre des sepsis chroniques sur arthroplastie totale de genou, une prise en charge en 2 temps a toujours été effectuée. Méthode L’évaluation clinique comportait la mesure de la différence de longueur des membres inférieurs, la satisfaction globale du patient ainsi que des échelles cliniques algo-fonctionnelles (Score de Lequesne et Score de WOMAC). Le bilan radiographique G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx évaluait la fusion de l’arthrodèse et son délai et permettait la mesure de l’angle HKA et de l’angle de flexion fémoro-tibiale. Résultats Une ou plusieurs complications sont survenues chez 6 patients. On retrouvait un raccourcissement moyen de 26,4 mm (A9,6) par rapport au côté controlatéral. Vingt-cinq patients étaient satisfaits ou très satisfaits de l’intervention. En postopératoire, l’indice de Lequesne était en moyenne de 10,8–24 (A3,7) et l’indice de WOMAC de 29,4–88 (A8,5). En moyenne, l’angle HKA était de 179,1◦ (A2,6) et l’angle fémoro-tibial de profil retrouvait une flexion de 2,2◦ (A1,3). Une fusion de l’arthrodèse était obtenue chez 21 patients dans un délai de 5,0 mois en moyenne (A2,3). Le taux de fusion était de 78 %. Six patients présentaient une pseudarthrodèse mais ils étaient tous satisfaits avec un indice algo-fonctionnel de Lequesne en moyenne de 13,2–24 (A2,6) et de WOMAC de 38,4–88 (A9,5). Discussion Les résultats cliniques et radiographiques obtenus avec l’enclouage centro-médullaire fémoro-tibial long sont comparables à ceux retrouvés dans la littérature. Le taux de fusion obtenu est similaire à celui des clous modulaires. En revanche, en cas de récidive septique, l’ablation de ce matériel est beaucoup plus aisée. Conclusion L’enclouage centro-médullaire fémoro-tibial long est une technique efficace, rapide et simple pour réaliser une arthrodèse de genou. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.108 143 Infection prothétique à Staphylocoque à coagulase négative ou doré – même pronostic de guérison ! À propos d’une série rétrospective de 101 cas à 2 ans de recul minimum Jérôme Murgier ∗ , Julien Cailliez , Matthieu Wargny , Jean-Michel Laffosse , Claudine Cauhepe , Maryse Archambaud , Pierre Delobel , Bruno Marchou , Paul Bonnevialle , Gso Crioac. Service de chirurgie-orthopédique, hôpital Pierre-Paul-Riquet, 31059 Toulouse, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Murgier) Les Staphylococcus aureus (SA) ou à coagulase négative (SCN) sont les responsables habituels des infections prothétiques de hanche (PTH) ou de genou (PTG). Ils ont une virulence distincte qui les associe théoriquement à un pronostic différent. L’hypothèse selon laquelle le SCN, germe commensal réputé moins pathogène, serait associé à un meilleur pronostic de guérison est testée à partir d’une série continue rétrospective d’infections de PTH et PTG. De 2007 à 2012, 101 infections staphylococciques (38 PTG et 63 PTH) chez 56 hommes et 45 femmes, d’âge moyen 69 ans (23–95) ont été traitées en 1 temps 40 fois (32 PTH et 8 PTG) et 61 fois en deux temps, associées à une antibiothérapie adaptée d’au moins 6 semaines comportant le plus souvent l’association Quinolone Rifampicine. Une co-morbidité à potentiel infectieux était présente chez 32 % des patients. Les staphylocoques se répartissaient en 32 SA (31,7 %) et 69 SCN (68,3 %) dont 47 épidermidis. 59 (58,4 %) étaient métirésistants (15 SA et 43 SCN) et 27 infections (26,7 %) étaient polymicrobiennes (majoritairement à Enterococcus). Au recul minimum de 24 mois (médiane 41, moyen 32 mois) le taux de guérison clinique et biologique était de 71 % pour tout le collectif, 75 % pour SA et 68,1 % pour SCN (p = 0,42). Les deux groupes SA et SCN étaient comparables pour l’âge, le sex-ratio, le caractère mono- ou poly-microbien, la métisensibilité ou la présence de comorbidité. Cependant, les taux de guérison étaient de 79,4 % pour SA métisensibles et 71,2 % pour métirésistants (p > 0,05) et 71,4 % pour SCN métisensibles et 65,1 % pour métirésistants (p > 0,05). Les infections sur PTH avaient un taux de guérison plus important que 45 celles sur PTG (81 % contre 53 %, p < 0,05). Le type de procédure en 1 ou 2 temps ne modifiait pas les taux de guérison (70 % vs 70,5 %, NS). Le meilleur taux de guérison (86 %) se retrouvait après une PTH infectée par un germe sensible, sans co-morbidité + le plus mauvais (37,5 %) après une PTG infectée par un germe résistant avec présence d’une co-morbidité au minimum. Les résultats de cette étude concordent avec la littérature. Elle ne montre pas de différence entre les taux de guérison des infections prothétiques à SCN ou SA. Notre hypothèse de départ n’est donc pas validée. Cependant, la méthisensibilité pourrait jouer un rôle dans certaines circonstances. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.109 144 Prise en charge séquentielle des ostéites chroniques – place de la thérapie par pression négative avec instillation locale Jean-Michel Laffosse ∗ , Marion Arthozoul , Jean-Louis Grolleau , Aymeric André , Pierre Delobel , Anne Brouchet , Paul Bonnevialle , Gso Crioac Place du Docteur-Baylac, TSA 40031, 31059 Toulouse, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Laffosse) Introduction L’ostéite chronique post-traumatique est de traitement complexe. L’excision optimale des tissus infectés, une documentation bactériologie fiable et la reconstruction ostéocutanée sont autant d’étapes distinctes mais complémentaires qu’il est difficile de mener simultanément. Notre hypothèse est que la thérapie par pression négative avec instillation locale (TPN-IL) permet un traitement séquentiel, et ainsi, d’optimiser chaque étape par l’adaptation de l’excision selon l’évolution locale, la Discussion en RCP de l’infection et la planification de la reconstruction. Matériel et méthode Il s’agit d’une étude prospective monocentrique incluant 27 patients d’âge moyen 43 ans (22–64) à la chirurgie, ayant déjà subi 4 interventions (0–17) pour traiter une ostéite ou une pseudarthrose septique de tibia (n = 25) ou de fémur (n = 2). Tous ont bénéficié du même traitement séquentiel associant : (1) excision tissulaire large (os et parties molles), documentation bactériologique, stabilisation éventuelle du squelette, (2) instauration d’une TPN-IL avec exclusivement du sérum physiologique, changée 2 fois par semaine au bloc opératoire avec bactériologie et anatomopathologie systématiques, (3) reconstruction ostéo-cutanée. L’antibiothérapie par voie générale était adaptée aux prélèvements. Nous avons analysé l’évolution de la bactériologie locale lors des prélèvements successifs et en postopératoire, la cicatrisation cutanée, la consolidation osseuse et le retour à la marche. Résultats La résection osseuse corticale était en moyenne de 4,3 cm (0–24) et la résection cutanée de 27 cm2 (4–136). La bactériologie était dominée par les infections à Staphylocoques (n = 11) ou polymicrobiennes (n = 11) avec plus de 90 % des prélèvements stériles dès le 4e pansement. La reconstruction osseuse était assurée par des greffons non vascularisés 16 fois et par fibula vascularisée 6 fois. La couverture faisait appel à 14 lambeaux cutanés dont 7 libres, 13 lambeaux musculaires dont 3 libres. Deux patients ont été amputés en jambe pour récidive de l’infection. Tous les autres patients (25–27) ont cicatrisé et ont consolidé sans intervention chirurgicale supplémentaire et ont repris la marche en plein appui. À 2 ans minimum, aucune autre récidive infectieuse n’a été notée. Discussion et conclusion La technique de Masquelet constitue la référence pour la reconstruction osseuse en milieu septique. La difficulté est de délimiter la résection osseuse et des tissus mous lors du 1er temps. La TPN-IL permet d’optimiser : (1) l’excision G Model 46 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx tissulaire selon les résultats bactériologiques successifs et (2) le timing pour une reconstruction ostéo-cutanée dans les conditions les plus favorables. Ces résultats sont encourageants et au moins comparables aux techniques classiques +, ils restent à confirmer avec plus de recul et des effectifs plus conséquents. Mardi 11 novembre 2014 14 h 00–15 h 30 salle 342 Hanche – Modérateurs : Philippe Boisrenoult (Versailles) Frédéric Farizon (Saint-Étienne) Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. 147 http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.110 145 Tuberculose ostéoarticulaire – à propos de 36 cas Houssem Dougaz ∗ , Mohamed Abdelkefi , Rafik Lafram , Slim Bedda , Moez Dridi , Mondher Mbarek 18, rue Ennosha, cité Hena, 02033 Megrine, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Dougaz) Introduction Nous avons constaté un regain de fréquence de la tuberculose ostéo-articulaire ces dernières années. Le but de ce travail est d’exposer les caractéristiques épidémiologiques, d’évaluer l’efficacité du traitement médical et de déterminer les indications de la chirurgie au cours de cette affection. Matériels Nous avons étudié une série de 36 patients suivis pour une tuberculose ostéo-articulaire. La série se composait de 18 hommes et de 18 femmes de 52 ans d’âge moyen (42 % ≥+ 60 ans). - Quinze patients présentaient une tuberculose multifocale dont douze avaient une atteinte extra osseuse. L’atteinte rachidienne a été observée chez 19 patients, l’atteinte périphérique chez 22 patients et 5 patients avaient une atteinte vertébrale associée à une atteinte périphérique. Le diagnostic de tuberculose ostéoarticulaire a été confirmé dans 75 % des cas – 55,5 % par une preuve bactériologique ou histologique et 19,5 % par un bilan d’extension positif. Tous nos patients ont reçu un traitement antituberculeux d’une durée moyenne de 16 mois. La chirurgie a été indiquée dans 14 cas essentiellement dans un but diagnostique. Méthodes Il s’agit d’une étude clinique, descriptive, transversale et rétrospective portant sur 36 patients. Résultats Au niveau du rachis, le recul moyen était de 2 ans et 8 mois. L’évolution a été favorable dans la majorité des cas, une seule patiente en cours de traitement présentait encore des sciatalgies au dernier recul. Au niveau périphérique, le recul moyen pour ce groupe était de 4 ans. L’évolution clinique sous traitement médical seul avait permis d’améliorer 5 patients. Parmi les patients opérés, dix ont été améliorés du point de vue symptomatique. Les complications observées se résument aux effets indésirables du traitement antituberculeux. Discussion Dans notre série comme dans la littérature, la localisation vertébrale reste la plus fréquente. La prédominance masculine et l’âge jeune des patients rapportés dans la littérature n’ont pas été constatés dans notre série. Le traitement médical, comme a été montré dans la littérature, est généralement efficace et l’évolution est favorable avec un taux de rechute inférieur à 5 %. Conclusion Devant toute lésion ostéo-articulaire suspectée, quelque soit sa localisation, le diagnostic de tuberculose ostéoarticulaire doit être évoquée car seul une prise en charge précoce peut garantir un bon pronostic et éviter des séquelles graves et définitives. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.111 Évaluation des longueurs anatomiques et fonctionnelle en position debout par l’imagerie EOS – analyse prospective de 58 patients non opérés comparaison des mesures 2D et 3D Jean-Yves Lazennec ∗ , Dominique Folinais , Adrien Brusson , Marc-Antoine Rousseau 105, boulevard de l’Hopital, 75013 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-Y. Lazennec) Introduction L’évaluation de la longueur des membres inférieurs est essentielle pour la correction des déformations et l’analyse des compensations sur inégalités, notamment après arthroplastie. Le scanner ne tient compte que de la mesure o anatomique O mais ne mesure pas la longueur o fonctionnelle O ressentie par le sujet debout qui intègre l’orientation frontale du membre, le flessum ou le recurvatum. Le système EOS permet d’obtenir des mesures en position debout de face et de profil simultanément et d’optimiser les données des grands axes dont les informations sont perturbées par la position sagittale du membre. L’objectif de cette étude est de mesurer en 2D et en 3D les longueurs anatomiques et fonctionnelles, de vérifier si ces mesures sont différentes et de chercher les paramètres influençant de façon significative ces différences éventuelles. Matériel et méthodes Au total, 58 patients non opérés des membres inférieurs (116 membres) ont été évalués sur des images EOS obtenues en appui bipodal dans la position de confort du patient selon un protocole déjà décrit (longueur fémorale anatomique entre le centre de la tête fémorale (A) et le centre de la trochlée (B), longueur tibiale anatomique entre le centre des épines (C) et le centre de l’articulation de la cheville (D), longueur fonctionnelle (AD), longueur anatomique (AB + CD) Les autres paramètres mesurés sont HKA,HKS,les angles mécaniques fémoral et tibial, les angles de flessum ou de recurvatum, les torsions fémorales et tibiales, l’index de torsions cumulées. Toutes les mesures 2D et3D ont été évaluées pour leur répétabilité puis comparées. Résultats Concernant la répétabilité, un ICC > 0,9 a été retrouvé pour toutes les mesures à l’exception de l’angle tibial mécanique (0,86 en 2D+ 0,87 en 3D). La comparaison 2D 3D des mesures de longueurs anatomique et fonctionnelle trouve une différence significative dans tous les cas (p < 0,0001 test de Student). Les paramètres influençant la différence 2D 3D sont l’angle de flessum ou de recurvatum (p < 0,0001 pour la longueur tibiale anatomique et la longueur anatomique globale, HKA (p = 0,0079 pour la longueur fémorale anatomique, p = 0,0001 pour la longueur tibiale anatomique, p < 0,0001 pour les longueurs anatomiques globales) et l’angle tibial mécanique pour la longueur tibiale anatomique (p = 0,0148). Discussion et conclusion L’imagerie EOS permet d’évaluer avec précision les longueurs anatomiques des segments de membre et la longueur fonctionnelle ressentie par le patient Ces données nouvelles peuvent être essentielles pour la planification des corrections de longueur et d’axe et dans certains conflits médicolégaux après arthroplastie. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.112 G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx 148 Fréquence d’une déformation séquellaire à type d’épiphysiolyse dans les conflits fémoro-acétabulaires antérieurs Jérôme Murgier ∗ , Philippe Chiron , Nicolas Reina , Étienne Cavaignac , Régis Pailhe , Alois Espie CHU de Toulouse, hôpital Riquet, 31059 Toulouse, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Murgier) L’épiphysiolyse fémorale (EF) est l’une des causes connues de conflit fémoro-acétabulaire type came (CAFA). Le but de cette étude était de déterminer le pourcentage de cas de CAFA secondaire à des déformations type épiphysiolyse chez l’adulte. Une étude castémoin a été réalisée sur 96 hanches (75 patients) qui ont été traités chirurgicalement pour CAFA entre juillet 2005 et mai 2011. Un groupe de 108 hanches en bonne santé (54 patients) de témoin a été inclus pour comparaison. Trois observateurs indépendants ont mesuré l’index cervico céphalique de profil (ICCP) pour détecter la déformation à type d’épiphysiolyse sur une incidence en frogleg (45◦ 45◦ 30◦ ). Le groupe conflit avait un ICCP moyen de 7,6 % (intervalle de 16,7 à –2 %) contre 3,2 % dans le groupe contrôle (intervalle de 10,8 % à –3 %) (p < 0,0001). Quarante-deux hanches (43,7 % des patients) ont une valeur d’indice supérieur à 9 % dans le groupe CAFA par rapport à seulement 3 hanches (6 % des patients) dans le groupe témoin (p < 0,001). Le groupe CAFA a un angle moyen de l’ alpha de 73,9◦ (96,2◦ à 53,4◦ ) par rapport à 48,2◦ (65◦ à 37◦ ) dans le groupe témoin (p < 0,0001). Nos résultats suggèrent qu’une déformation à type d’épiphysiolyse est l’un des premier facteur étiologique de conflit à type d’effet came antérieur. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.113 149 Influence d’une chirurgie conservatrice préalable sur le résultat fonctionnel et la survie des arthroplasties totales dans la maladie luxante de hanche – étude cas témoin de 159 cas Henri Migaud ∗ , Sophie Putman , Charles Berton , Christian Lefevre , Denis Huten , Jean-Noël Argenson , Xavier Flecher , Luc Kerboull , Thierry Musset , Eric Stindel , François Gaucher Service d’orthopédie C, hôpital Salengro, CHRU de Lille, place de Verdun, 59000 Lille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Migaud) Introduction Les résultats des prothèses totales de hanche (PTH) pour maladie luxante de hanche (MLH) sont connus mais pas l’influence des gestes conservateurs préalables sur la fonction et la survie de ces arthroplasties. En comparant deux groupes de PTH sur MLH, un avec (groupe AGO) et l’autre sans geste osseux conservateur préalable (groupe SGO), nos objectifs étaient de – (1) mesurer l’influence d’une chirurgie conservatrice sur la fonction et la survie, (2) préciser si un type de geste conservateur avait une influence particulière sur la survie ou la fonction. Patients et méthodes Cette étude rétrospective cas-témoins multicentrique analysait 430 PTH sur MLH [332 patients, 269 femmes et 63 hommes âgés en moyenne de 56 ans (17-80)] évaluées au recul moyen de 13,2–5,4 ans(1–29). Le groupe AGO incluait 159 hanches (37 %) (64 gestes pelviens, 81 ostéotomies fémorales, 14 gestes combinés pelviens et fémoraux), et le groupe SGO incluait 47 271 hanches (63 %). En préopératoire, les deux groupes étaient comparables pour le sexe, l’âge à l’intervention, le niveau d’activité, le score fonctionnel de Merle d’Aubigné (PMA), le type de MLH évalué selon Crowe. Résultats Au recul les scores PMA étaient comparable sans16,8 A 1,4 (11–18) groupe AGO versus 16,9 A 1,5 (7–18) groupe SGO. La survie à 15 ans avec comme censure la reprise pour toute cause confondue était comparable – 87 % (95 % IC – 83–91 %) groupe AGO et 89 % (95 % IC – 86–92 %) groupe SGO. À 10 ans pour le même critère de censure, les survies étaient comparables quel que soit le geste préalable effectué – 97 % (95 % IC – 95–99 %) pour les PTH après butées, 100 % après ostéotomie de Chiari, 95 % (95 % IC – 92–98 %) après ostéotomie fémorale, et 96 % (95 % IC – 93–99 %) après ostéotomie de Milch, contre 98 % pour le groupe SGO (95 % IC – 97–99 %). Lors de l’arthroplastie, une ostéotomie fémorale était plus fréquemment nécessaire (42 %) dans le groupe AGO fémoral versus la population sans geste fémoral préalable (11 %) (p < 0,0001), un geste de reconstruction acétabulaire était plus fréquent (80 %) dans le groupe AGO bassin versus (62 %) le reste de la population sans geste pelvien préalable (p = 0,009). Discussion et conclusion Une chirurgie conservatrice dans le cadre de la MLH ne péjore ni le résultat fonctionnel ni la survie d’une arthroplastie ultérieure. Les interventions conservatrices préalables exposent cependant à une fréquence accrue de gestes de correction au moment de la pose de la PTH. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.114 150 Modification de la version acétabulaire après ostéotomie trans-pédiculaire lombaire – mesure EOS sur 38 acétabulum Thibault Masquefa ∗ , Olivier Gille , Louis Boissiere , Ibrahim Obeid , Thierry Fabre , Nicolas Verdier , Cédric Maillot , Clément Tournier 54, rue Tillet, 33800 Bordeaux, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Masquefa) Introduction Les anomalies d’orientation de l’acétabulum peuvent favoriser le développement d’arthrose de hanche, de conflit fémoro-acétabulaire (CFA), voire de malposition de cupule acétabulaire. L’ostéotomie trans-pédiculaire (OTP), utilisée pour corriger des déséquilibres sagittaux du rachis, pourrait, en modifiant les paramètres pelviens, modifier l’orientation acétabulaire. Cette étude a pour objectif de déterminer si cette relation existe. Matériel et méthode Il s’agit d’une étude descriptive. Deux observateurs ont mesuré les paramètres acétabulaires, chez des patients en position debout sur 38 cotyles (19 patients) en préopératoire et postopératoire (recul moyen de 19 mois) d’une OTP lombaire pour dos-plat postopératoire. Les mesures, répétées à 15 jours d’intervalle ont été réalisées avec le logiciel SterEosy qui utilise le système EOS Imagingy pour reconstruire en 3D des images 2D synchronisées. Les paramètres acétabulaires (antéversion et inclinaison) ont été mesurés par rapport au plan patient. Les mesures pré et postopératoires ont permis un comparatif de moyennes de séries appareillées par le t-testun p < 0,05 était considéré comme significatif. Nous avons également étudié la reproductibilité inter et intra-observateur en utilisant respectivement un coefficient de corrélation intraclasse et de concordance. Résultats Il existait une très bonne reproductibilité interobservateur avec un coefficient de corrélation intraclasse à 0,98, et une très bonne corrélation intra-observateur avec un coefficient de concordance à 0,97. Les incidences pelviennes n’étaient pas modifiées. La pente sacrée augmentait de 10,5◦ (p < 0,001) et la version G Model 48 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx pelvienne diminuait de 10,9◦ (p < 0,001). Il existait une rétroversion acétabulaire significative, de 7,6◦ à droite et 6,5◦ à gauche (p < 0,001). L’inclinaison acétabulaire diminuait de 4,5◦ à droite et 2,5◦ à gauche (p < 0,01). L’inclinaison du plan pelvien antérieur diminuait de 8,4◦ (p < 0,01). Discussion La modification de l’équilibre sagittal du rachis induit une modification des paramètres pelviens et acétabulaires. Lors d’une OTP, l’augmentation significative de la pente sacrée qui entraîne une antéversion du bassin induit une rétroversion acétabulaire significative. Les mesures réalisées sur SterEosy étaient fiables, reproductibles et répétables. Il s’agit, à notre connaissance, de la seule étude mesurant les variations de la version de l’acétabulum après OTP lombaire. Conclusion L’équilibre pelvi-rachidien est donc primordial dans la planification de l’orientation des cupules acétabulaires en arthroplastie de hanche. Ces modifications acétabulaires pourraient être source de développement de coxarthrose précoce, de CFA, voire d’une augmentation du risque de luxation postérieure dans les arthroplasties de hanche après OTP lombaire. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.115 151 Navigation de l’implant acetabulaire basée sur une imagerie EOS – essai clinique randomisé de 78 cas Nicolas Verdier ∗ , Anselme Billaud , Damien Verdier , Thibault Masquefa , Clément Tournier , Frédéric Boullet , Julien Pallaro , Thierry Fabre 32, rue Sainte-Colombe, 33000 Bordeaux, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : nicolas [email protected] (N. Verdier) Introduction La navigation en arthroplastie de hanche a montré son intérêt dans la précision de pose des cupules acétabulaires mais les difficultés de mise en oeuvre en décubitus latéral (DL) nous ont amené à développer un système de navigation adapté au DL nécessitant une imagerie EOS – NAVEOS. L’objectif de cette étude est de comparer la précision de positionnement des cupules acétabulaires implantées par NAVEOS à un positionnement manuel. Matériel et méthodes Essai clinique prospectif d’arthroplasties primaires de hanche randomisées en 2 groupes – mise en place manuelle de la cupule ou par navigation NAVEOS. Un positionnement dans la zone de sécurité de Lewinnek était recherchéantéversion radiologique 15◦ ± 10 et inclinaison radiologique 40◦ ± 10 dans le plan pelvien antérieur. La navigation NAVEOS associe une planification sur EOS à la palpation peropératoire en DL des épines iliaques antéro- et postéro-supérieures (EIAS et EIPS) du côté opéré. Les coordonnées des points d’intérêt repérés sur EOS étaient exportées vers le logiciel de navigation. Le critère de jugement principal était le positionnement de la cupule dans la zone de sécurité sur un examen tomodensitométrique (TDM) à 3 mois, mesuré par 2 opérateurs indépendants en aveugle du groupe de traitement. Résultats 78 patients, d’âge moyen 68 ans [44–91], étaient randomisés – 41 dans le groupe manuel et 40 dans le groupe NAVEOS. Pour 6 d’entre eux, la navigation n’a pas été menée à terme en raison de problèmes techniques. Au TDM, 13 des 33 cupules naviguées (39 %) se trouvent dans la zone de sécurité contre 7 des 44 cupules positionnées manuellement (16 %) (p = 0,02). La moyenne de l’antéversion radiologique dans le groupe navigation est de 25,4 ± 15,6 pour 28,3 ± 14,3 dans le groupe manuel (p = 0,4). L’inclinaison radiologique est de 43,9 ± 8 dans le groupe NAVEOS pour 43,5 ± 9,5 dans le groupe manuel (p = 0,8). Discussion Cette technique de navigation en décubitus latéral planifiée sur EOS – NAVEOS permet de positionner plus de cupules en zone de sécurité que la technique manuelle, mais ne montre pas sa supériorité lorsqu’il s’agit de régler indépendam- ment l’inclinaison ou l’antéversion. Ce résultat est comparable à ceux retrouvés dans les meta analyses récentes sur la navigation acétabulaire, avec malgré tout dans cette série, un nombre important de cupules hors zone de sécurité dans les deux groupes. Conclusion Les résultats de cette étude nous encourage à poursuivre l’utilisation et l’amélioration de NAVEOS pour optimiser le positionnement de l implant acétabulaire. Type d’étude Essai clinique prospectif comparatif niveau de preuve – niveau 1. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.116 152 Arthroplastie totale de hanche. Fiabilité et pertinence des données de navigation Redha Belal ∗ , Rémy Coulomb , Pascal Kouyoumdjian , Romain Bechet , Gérard Asencio Hôpital Joseph-Imbert, quartier Fourchon, 13620 Arles, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Belal) Introduction La navigation est un outil permettant l’évaluation peropératoire du positionnement des implants. Le but de notre travail était d’évaluer la fiabilité et la pertinence de ces données enregistrées dans les PTH. Matériel et méthode Le logiciel de navigation est o Hip Nav O de Stryker adapté au système ABGII. Les données obtenues chez 20 patients opérés par PTH ABGII ont été comparées à celles de TDM pré- et postopératoires. Étaient ainsi analysés – l’inclinaison, l’antéversion et le diamètre du cotyle natif, l’inclinaison, l’antéversion, la hauteur et la médialisation de la cupule, la longueur, l’offset et l’antéversion de la tige fémorale et l’antéversion combinée. L’analyse statistique a été menée via un test de Student pour échantillons appariés avec comme hypothèse nulle l’équivalence des données. Résultats Pour la plupart des paramètres analysés, les différences entre la navigation et le TDM étaient nulles – le diamètre du cotyle natif (p = 0,058), son inclinaison (p = 0,962), la hauteur de la cupule (p = 0,916), son inclinaison (p = 0,675), l’antéversion de la tige (p = 0,258), la longueur (p = 0,765), l’offset global (p = 0,522). En revanche, une différence statistiquement significative à été retrouvée pour l’antéversion du cotyle natif (p = 0,024) avec – 2◦ pour la navigation, de façon identique pour l’antéversion de la cupule (p = 0,039) et enfin pour l’offset de la cupule (p = 0,01) avec –1,3 mm pour la navigation. Discussion Les données de la navigation sont fiables dans la mesure ou même en cas de différences statistiquement significatives, elles restent à des seuils infra cliniques. La précision du o Hip Nav O est comparable à celle des autres systèmes étudiés dans la littérature. Les paramètres mesurés en peropératoire grâce à la navigation permettent d’affiner le positionnement tridimensionnel de la cupule, de la tige et leurs interrelations fonctionnelles – en termes d’antéversion combinée, d’offset global, de mobilitéd’équilibre rotatoirede longueur du membre et de stabilité. Ainsi 100 % des implants étaient inclus dans la zone de stabilité maximale de Lewinnek. Cette étude confirme la fiabilité de la navigation, son intérêt pratique dans l’arthroplastie totale de hancheson intérêt didactique dans l’apprentissage chirurgical et son intérêt scientifique par la quantité des paramètres enregistrés pour les prochaines études. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.117 G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx 153 Quel est l’impact d’une prothèse totale de hanche sur la pratique du golf ? Jérôme Delambre ∗ , Frédéric Zadegan , Olivier Rouillon , Rémy Nizard , Didier Hannouche Hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Delambre) Introduction Le golf est actuellement un sport très prisé chez les plus de 55 ans pour son aspect ludique et bénéfique sur la santé. Le chirurgien orthopédiste est donc de plus en plus confronté aux questions du patient golfeur qui souhaite savoir s’il pouvait encore pratiquer le golf après l’intervention, à quel moment, et à quel niveau. Les réponses actuelles des chirurgiens sont essentiellement basées sur des intuitions personnelles du fait du manque de données significatives à ce sujet. Objectifs Mesurer le délai et le niveau de reprise du golf après prothèse totale de hanche chez les patients inscrits à la Fédération française de golf (FFG) et explorer les variables pouvant interférer avec la reprise du golf. Matériel et méthode Nous avons évalué rétrospectivement le délai et le niveau de reprise du golf au moyen d’un auto questionnaire chez 685 patients d’un âge moyen de 67 ans, ayant eu une prothèse totale de hanche unique, avec un recul minimal de deux ans postopératoire. Résultats Au total, 99 % des patients ont repris ou débuté le golf après l’intervention à un délai moyen de 4 mois (Putting à 3,4 mois, Chipping a 3,6 mois, Practice a 4,3 mois et Parcours a 4,8 mois) à un niveau identique ou meilleur dans 73 % des cas. Les joueurs voyaient leur mode de déplacement sur le parcours changer en postopératoire dans 31 % des cas. Le seul facteur prédictif de reprise plus précoce du golf est l’index de jeu préopératoire (p < 0,001). L’âge, le sexe, le côté, l’avis du chirurgien, la voie d’abord, le couple de frottement ne permettent pas de prédire un retour plus rapide au golf. Enfin 32 % des patients présentaient des douleurs lors de la pratique du golf localisé préférentiellement au niveau de la cuisse. Conclusions Cette étude nous donne des indications précises sur la possibilité, le délai et le niveau de reprise du golf après PTH. Les patients reprennent, à un niveau identique voir meilleur en moyenne 4 mois après l’intervention. Les facteurs liés à la voie d’abord ou au couple de frottement ne prédisent pas un niveau de reprise meilleur. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.118 154 L’acide tranéxamique réduit la chute de l’hémoglobine au cours des arthroplasties totales primaires de hanche chez des patients sous AVK au long cours Hervé Hourlier ∗ , Peter Fennema , Emmanuel Fricault , Didier Verstringe Polyclinique de la Thierache 59212 Wignehies, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Hourlier) Le but de cette étude était d’évaluer l’effet d’une injection d’acide tranéxamique (TXA) sur la perte sanguine au cours d’une arthroplastie primaire de hanche (PTH) chez des patients sous traitement AVK au long cours. Méthodes Une étude prospective a été conduite chez 56 patients sous AVK au long cours, opérés d’une PTH entre 2007 et 2012 par le même opérateur. Vingt-quatre patients ont reçu en début d’intervention une administration intraveineuse lente de 30 mg kg 49 de TXA(EXACYL). Durant la même période, 31 patients sous AVK ont bénéficié de la même intervention mais sans recevoir TXA (groupe témoin). L’administration de TXA n’a été faite qu’après appréciation au cas par cas des risques hémorragiques et thrombotiques. Les interventions ont été préparées par une administration de fer et d’érythropoïétine en cas d’anémie préopératoire. Les AVK ont été arrêtés 5 jours avant l’intervention et relayés par HBPM dans 50 % des cas. Les interventions ont été réalisées par voie courte, sous anesthésie générale, sans autotransfusion et sans redon. Les patients ont bénéficié d’une thromboprophylaxie débutée le soir même de l’intervention par HBPM sandard, fondaparinux, ou rivaroxaban. Les AVK ont été ré-introduits le plus souvent après la sortie du patient. Le saignement a été évalué sur un indice (IS) composé du nombre de culots globulaires transfusé et de la chute de hémoglobinémie (en g dL) entre j – 1 et j + 7. Les résultats fonctionnels ont été évalués selon le score PMA. Résultats Les groupes sont homogènes en terme de données pré et peropératoire. La principale indication du traitement AVK était la fibrillation auriculaire. Les effets secondaires de TXA ont été inexistants. L’indice de saignement est plus faible chez les patients qui ont reçu TXA par rapport à ceux qui n’en n’ont pas reçu (2,4 A.0.9 contre 2,9 A1.0,(p = 0,09). Aucun patient n’a été transfusé entre j – 1 et j + 7. L’hémoglobinémie moyenne à J + 7 est de 11,9 A1,2 g dl (10,0–15,3) dans le groupe TXA et 10,8 A 1,1 g dl (8.6–13,1) dans le groupe témoin (p ˂+ 0.001) Trois hématomes postopératoires sont notés dans le groupe témoin, un seul dans le groupe TXA. Aucune ré-intervention et des résultats fonctionnels similaires à 1 an. Discussion et conclusion Les résultats de cette étude montrent que l’administration de TXA permet – sans augmentation du risque thrombotique – de diminuer la chute de l’hémoglobinémie postopératoire au cours de l’arthroplastie primaire de hanche chez des patients traités sous AVK au long cours. L’utilisation de TXA chez ces patients à haut risque hémorragique diminue la perte sanguine et réduit le risque d’un recours transfusionnel au regard des seuils*. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.119 155 Influence du délai d’introduction du rivaroxaban sur la perte sanguine après arthroplastie totale de hanche Hervé Hourlier ∗ , Peter Fennema , Nicolas Reina Polyclinique de la Thierache 59212 Wignehies, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Hourlier) La prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse après intervention de prothèse totale de hanche (PTH) fait l’objet d’une attention croissante. Le moment optimal pour introduire le traitement anticoagulant est mal connu. Des saignements majeurs ont été observés après injection du fondaparinux 3 à 6 heures après l’intervention. Le délai recommandé pour initier le rivaroxaban est de 6 à 10 heures après l’intervention. Objectif Déterminer l’influence du délai d’Introduction du rivaroxaban sur le saignement des patients opérés de PTH. Méthodes Une étude prospective indépendante a été menée sur une cohorte mono-opérateur continue de 506 interventions de PTH suivies d’une administration postopératoire journaliére de rivaroxaban (Xarelto, cp 10 mg). Ont été exclues – les révisions prothétiques et les patients sous traitement antithrombinique au long cours. Nous avons séparé 2 groupes de patients selon le délai d’administration postopératoire du rivaroxaban : groupe A (253 PTH) – premier comprimé reçu 6 à 8 heures après l’opération ; groupe B (193 PTH) – premier comprimé reçu 8 à 10 heures après l’opération. Les interventions de PTH ont été préparées par une G Model 50 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx administration de fer et d’érythropoïétine chez les patients porteurs d une anémie préopératoire (6 %). Une perfusion d’acide tranéxamique (TXA) a été administrée en début de l’intervention dans 77 % des cas. Le saignement a été évalué sur un indice (IS) composé du nombre de culot globulaire transfusé et de la différence de hémoglobinémie (en g dL) entre la veille de l’opération (j – 1) et j + 7. Résultats Les groupes sont homogènes. L’IS est significativement plus faible chez les patients qui ont reçu TXA par rapport aux patients qui n’en n’ont pas reçu (3,2 A1,0 contre 2,7 A0,9, p < 0,001). L’utilisation de l’EPO est associée à une diminution non significative de l’IS (2,7A1,0 contre 2,8 A1,0 chez les patients sans EPO). L’IS ajusté pour TXA, l’EPO et l’aspirine est de 2,9 dans le groupe A (intervalle de confiance à 95 %, 2,7–3,0) et de 2,7 (2,6–2,9) dans le groupe B (p = 0,17). Deux patients ont été transfusés dans chaque groupe entre j – 1 et j + 7 (p = 1,00). Aucun événement thrombo-embolique veineux majeur survenu à 1 mois. Conclusions Différer la première dose de rivaroxaban dans la fenêtre d’initiation recommandée (6 à 10 heures après l’intervention) est une option viable pour réduire le saignement après PTH. Cependant l’impact de cette mesure est modeste. L’utilisation de l’acide tranéxamique a un effet plus grand. moyen était de 89,7 ± 10,6 points (75–100), le KOOS moyen de 94,9 ± 5,3 (88,1–100), le score IKDC moyen de 89 ± 11,8 points (74,7 à 100). Sur les 8 patients revus (12 genoux), 8 étaient très satisfaits ou satisfaits du résultat. En ce qui concerne les résultats radiologiques, le stade de l’arthrose a été évalué en fonction des critères d’Ahlbäck modifiés. Nous avons constaté 6 stades 1 et 1 stade 2. Cinq genoux n’avaient pas d’arthrose. À ce recul, aucun patient n’a eu de révision chirurgicale. Discussion Nos résultats fonctionnels et radiologiques à long terme plaident en faveur de la réalisation d’une méniscoplastie isolée se poursuivant jusqu’à emporter la lésion. Dans cette série de patients adultes, compte tenu du type de lésion méniscale retrouvé, à savoir un clivage horizontal, aucune réparation méniscale n’a été réalisée. Conclusion Les méniscoplasties dans les lésions méniscales sur ménisque latéral discoïde sont un exercice difficile. Les résultats à long terme sont excellents et on ne constate pas de dégradation arthrosique précoce du compartiment latéral à 13,1 ans de recul. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.121 Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. 158 http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.120 Substitut méniscal – évaluation clinique et IRM à 2 ans Mardi 11 novembre 2014 14 h 00–15 h 30, amphithéâtre Passy Genou – Modérateurs : Philippe Colombet (Mérignac) Frédéric Khiami (Paris) 157 Résultats à long terme de 14 méniscectomies partielles (méniscoplasties) dans les lésions méniscales sur ménisque latéral discoïde Billy Chedal Bornu ∗ , Vincent Morin , Dominique Saragaglia CHU de Grenoble, 38700 La Tronche, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B.C. Bornu) Introduction L’objectif de ce travail était de présenter les résultats à long terme de 14 méniscoplasties du ménisque latéral discoïde, réalisées entre juillet 1991 et mai 2009 par l’un d’entre nous. Matériel et méthode La série était composée de 10 patients (14 genoux), 4 hommes et 6 femmes, âgés de 12 à 47 ans (âge moyen – 26,1 ± 12,4 ans). Le motif principal de consultation était des douleurs dans 10 cas, des blocages dans 2 cas et une association douleurs et blocages dans 2 cas. L’examen clinique retrouvait un ressaut dans 4 cas, une hydarthrose dans 2 cas et un flessum dans 2 cas. Le diagnostic a été confirmé en préopératoire par une IRM dans 11 cas, un arthroscanner dans 1 cas et une arthrographie dans 3 cas. Toutes les interventions ont été indiquées devant un ménisque latéral discoïde symptomatique. Le geste thérapeutique chirurgical était une méniscoplastie arthroscopique réalisée par le même chirurgien expérimenté. Les résultats radiologiques et fonctionnels ont été évalués en fonction des scores de Lyshölm–Tegner, IKDC, KOOS et d’un score de satisfaction au cours d’une consultation de révision. Résultats Huit patients (2 perdus de vue) ont été revus à un recul moyen de 157,5 ± 72,1 mois (61 à 276). Le score de Lyshölm–Tegner Bruno Faivre ∗ , Philippe Boisrenoult , Nicolas Pujol , Philippe Beaufils Hôpital A. Mignot, 78150 Le Chesnay, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Faivre) Introduction Les substituts méniscaux ont montré leur efficacité clinique dans le traitement des séquelles de méniscectomie douloureuse. L’objectif étant une recolonisation du substitut par du tissu méniscal. L’hypothèse de l’étude était que l’amélioration clinique serait corrélé à une augmentation de la couverture cartilagineuse par le tissu méniscal ainsi reconstitué. Matériel et méthode L’étude prospective a porté sur 19 patients d’un âge moyen de 28 ans opérés d’un substitut Actifit+ Orteq+ entre 2008 et 2011 (11 Actifits latéraux, 8 médiaux). Quatre ligamentoplasties, 3 gestes cartilagineux y ont été associés. À 2 ans de recul, l’évaluation clinique a porté sur les scores KOOS et IKDC et les paramètres d’extrusion méniscale et de couverture cartilagineuse dans les plans frontaux et sagittaux ont été évalués sur une IRM. Résultats Le taux d’échec à 2 ans (méniscectomie partielle ou ablation complète du substitut) était de 15,8 % (3 cas). Le score IKDC subjectif moyen s’améliorait de 48,7 en préopératoire à 59,3 à 2 ans. Trois patients étaient IKDC A, 6 B, 5 C et 3D en pré opératoire et 6 étaient IKDC A, 5B, 4 C et 1D au dernier recul. Les paramètres du score KOOS passaientt de 67,1 59,6 67,2 41,7 35,5 en préopératoire à 73 72,6 77,7 52 46,8. En préopératoire la couverture cartilagineuse était significativement diminuée par rapport au ménisque sain p < 0,01. À 2 ans, les taux de couverture cartilagineuse frontal (11,5 % vs 14 %, p = 0,2), et sagittal (32,3 % vs 33,2 %, p = 0,8) n’étaient pas significativement augmentés. Une corrélation positive était retrouvée entre la couverture cartilagineuse préopératoire frontale et la couverture cartilagineuse à 2 ans (p = 0,003) ainsi qu’entre l’extrusion méniscale préopératoire et l’extrusion à 2 ans (p = 0,005). Discussion L’amélioration clinique ne s’explique pas par une augmentation de la couverture cartilagineuse. Le défaut de couverture postopératoire peut s’expliquer par une perte de volume du substitut et par l’augmentation de l’extrusion. Notre hypothèse de travail n’est donc pas vérifiée. Une forte extrusion et une faible couverture cartilagineuse préopératoire même après méniscectomie partielle doivent nous faire repenser l’indication d’un substitut et privilégier un traitement par allogreffe méniscale. G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.122 159 Chondrolyse fémoro-tibiale médiale rapide après méniscectomie arthroscopique. Première observation Sylvain Steinmetz ∗ , François Bonnomet , Philippe Adam , Michel Rahme , Matthieu Ehlinger 1, avenue Molière, 67098 cedex Strasbourg, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Steinmetz) Introduction La coxarthrose destructrice rapide, la chondrolyse fémoro-tibiale latérale ou glénohumérale sont rares mais classiques. À notre connaissance, aucun cas n’a été observé sur le compartiment fémoro-tibial médial après résection méniscale arthroscopique. Nous rapportons une observation d’une chondrolyse médiale rapide. Cas clinique Il s’agit d’un patient de 64 ans qui présentait fin 2012 une douleur du genou droit sur une lésion méniscale médiale minime isolée (bilan radiologique standard et arthroscanner – janvier 2013). Une prise en charge chirurgicale était réalisée avec une méniscectomie partielle arthroscopique (mars 2013). Aucune infiltration n’a été réalisée en pré-, per- ou postopératoire. L’évolution immédiate était satisfaisante mais rapidement une douleur s’installait. Aucun épisode fébrile ou suspect d’infection n’était rapporté. Les douleurs réapparaissaient de façon importantes et croissantes à partir de mai–juin 2013, motivant la réalisation d’un nouveau bilan radiologique standard (juillet 2013) qui montrait un pincement fémoro-tibial médial complet. Une consultation dans notre établissement était organisée (août 2013). L’examen clinique mettait en évidence un genou sec, froid, mobile (0 0 120), stable, un léger morphotype en varus, une douleur fémoro-tibiale médiale essentiellement antérieure et l’absence de signes méniscaux. Un bilan radiologique complémentaire était demandé (septembre 2013) – les clichés en schuss confirmaient un pincement complet stade III de Ahlback et l’arthro-scanner objectivait une chondrolyse complète isolée du compartiment fémoro-tibial médiale, un varus de 6◦ pour 3◦ de varus controlatéral. Le bilan biologique était sans particularité. Devant l’absence d’argument infectieux et ce genou sec aucune ponction de genou n’a été réalisée. Afin d’obtenir une amélioration clinique un traitement rhumatologique a été proposé mais refusé par le patient. À ce jour, le patient est en attente d’une prothèse unicompartimentale médiale du genou. Discussion et conclusion À notre connaissance aucun cas de chondrolyse rapide après méniscectomie médiale arthroscopique n’a été décrit. Des chondrolyses rapides ont été observées à la hanche, à l’épaule, à la cheville ou sur le compartiment latéral du genou après méniscectomie. Concernant le compartiment médial des cas d’ostéonécrose aseptique ont été rapportés après méniscectomie ou utilisation de radiofréquence. Ce cas clinique souligne l’extrême nécessité d’un examen radio-clinique rigoureux et documenté au préalable de toute intervention, ainsi qu’une grande prudence quant à l’indication d’une méniscectomie afin d’éviter une arthroscopie abusive, a fortiori au-delà de 60 ans. Cette complication doit être connue. À l’instar de la hanche et de l’épaule seule une arthroplastie semble être la solution pour les formes complètes. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.123 51 160 Les anesthésiques locaux altèrent-ils les propriétés biomécaniques et histologiques des transplants aux ischio-jambiers ? Étude in vitro sur 40 tendons Jaafar Sbihi ∗ , Sébastien Parratte , Xavier Flecher , Patrick Chabrand , Matthieu Ollivier , Corinne Bouvier IRCOS, clinique Juge, 13008 Marseille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Sbihi) Introduction Les suites immédiates des ligamentoplasties du ligament croisé antérieur (LCA) sont conditionnées par les douleurs postopératoires qui influencent le début de la rééducation et le vécu du geste chirurgical pour le patient. L’évolution des techniques d’anesthésies a permis de mieux contrôler ces douleurs, en proposant notamment des injections de produits anesthésiques intra-articulaires. En dépit de leur efficacité, de nombreuses études ont montré que les produits anesthésiques locaux pouvaient conduire à la destruction rapide, in vitro et in vivo des cellules cartilagineuses. De plus, l’effet des produits anesthésiques sur les tendons et ligaments n’est pas documenté à ce jour. L’Hypothèse de cette étude était que l’adjonction postopératoire d’anesthésiques intra-articulaires modifiait les propriétés biomécaniques et histologiques des tendons utilisés comme autogreffe dans les ligamentoplaties du LCA aux ischio-jambiers. Méthodes Dans cette étude in vitro, la résistance mécanique de 40 transplants aux IJ (deux groupes de 20 tendons) était comparée. Les tendons IJ testés provenaient de prélèvements effectués en fin d’interventions sur des patients subissant une réparation du LCA par une technique type DIDT. Les transplants étaient récupérés prospectivement au cours des mois de janvier et février 2014, et étaient congelés à –10◦ C jusqu’au essais mécaniques. Dans le groupe o Naropéïne O les tendons étaient mis en trempage dans une solution de Naropéïne pendant 1 h (1–2 vie intra-articulaire). Deux concentrations étaient évaluées (2 et 7,5 mg) dans deux sous-groupes (10 tendons par groupe). Dans le groupe témoin, les tendons étaient maintenus dans du sérum physiologique pendant une heure. Après trempage les tendons étaient soumis à un essai de traction jusqu’à rupture avec analyse de la force et de la contrainte maximale à la rupture. Une analyse histologique (morphologique) des tendons était réalisée dans chaque groupe. Résultats Apres traction, nous retrouvions une force moyenne de rupture dans le groupe témoin de 372 ± 98 N vs 338 + 70,9 N dans le groupe Naropéïne (p = 0,004). La contrainte de rupture moyenne dans le groupe témoin était de 12,4 ± 3,9 MPa vs 9,4 ± 3,5 MPa dans le groupe Naropéïne (p < 0,01). Nous n’avons pas retrouvé d’effet dose dans l’évaluation de l’effet des concentrations différentes de Naropéïne. Au niveau histologique, l’analyse morphologique ne montrait pas de différence entre les groupes. Conclusion La toxicité des produits anesthésiques sur les tendons sur le plan mécanique s’ajoute à la toxicité déjà connue sur le cartilage. C’est un argument supplémentaire en faveur de l’ALR et contre les injections intra-articulaires de produits anesthésiques dans les ligamentoplasties du genou. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.124 G Model 52 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx 161 Le diamètre de la greffe et l’âge opératoire influencent ils les résultats laximétriques d’une reconstruction du LCA ? Étude de 88 reconstructions du LCA aux ischio-jambiers Jean-Baptiste Marchand ∗ , Henri Robert , Augustin Coupry CHD Vendée, 85000 La-Roche-Sur-Yon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-B. Marchand) Introduction Les greffes aux tendons ischio-jambiers sont de pratique courante dans les reconstructions du LCA. Le diamètre de la greffe et l’âge opératoire influencent-ils les résultats laximétriques ? Méthode Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique, mono opérateur, de 88 patients ayant bénéficié d’une reconstruction du LCA. Nous avons inclus toutes les ruptures complètes unilatérales, opérées entre janvier 2010 et janvier 2011. Les patients ont été répartis dans 3 groupes selon le diamètre (Ø) du milieu de la greffe – groupe 1 (32 patients) – 8 mm ≤+ Ø ≤+ 9 mm + groupe 2 (28 patients) – Ø ≤+ 10 mm + groupe 3 (28 patients) – Ø > 10 mm. Tous les patients ont été opérés avec la même technique de greffe courte en 4 brins, utilisant le semi-tendinosus A le gracilis. Nous avons comparé les 3 groupes sur la laxité différentielle (mm) à 134 N (∆ + 134 = côté sain versus côté opéré) mesurée au GNRBy, et nous avons étudié l’influence de l’âge, du sexe et de l’indice de masse corporel (IMC) sur le ∆ + 134. Un ∆ + 134 > 3 mm était considéré comme anormal. Nous avons utilisé des tests Anova et des corrélations de Pearson pour l’analyse statistique. Le Comité d’Ethique Régional avait rendu un accord favorable. Résultats Le suivi moyen était de 26 mois. L’âge opératoire moyen était de 29,4 ans. Les 3 groupes étaient comparables en préopératoire. Le ∆ + 134 postopératoire était respectivement pour les groupes 1, 2 et 3, de 1,50 A 1,3 mm, 1,59 A 1,5 mm et 2 A 1,7 mm. Dans le groupe 1, 3 patients avaient un ∆ + 134 > 3 mm, 4 patients dans le groupe 2 et 9 patients dans le groupe 3. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les 3 groupes (p = 0,381). L’âge < 21 ans était un facteur de risque de ∆ + 134 > 3 mm (p = 0,043) quelque soit le diamètre de la greffe. Il n’y avait pas d’influence du sexe ou de l’IMC sur le ∆ + 134. Conclusion Le semitendinosus A le gracilis en 4 brins sont suffisants, à partir de 8 mm pour une reconstruction stable du LCA. Un diamètre élevé de la greffe n’a pas d’influence favorable sur les résultats laximétriques. Un diamètre de greffe excessif expose le patient à des difficultés de rééducation, sans amélioration de la stabilité. L’âge < 21 ans est un facteur de risque d’échec des reconstructions du LCA. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.125 162 Récupération musculaire après reconstruction du ligament croisé antérieur par ligamentoplastie demi-tendineux 4 brins – comparaison des prélèvements postérieurs versus antérieurs Nicolas Fontanin ∗ , David Dujardin , Antoine Geffrier , Nicolas Morel , Christophe Mensa , Xavier Ohl 6, rue Montoison, 51100 Reims, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : fontanin nicolas [email protected] (N. Fontanin) Introduction La reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) par ligamentoplastie au demi tendineux 4 brins (DT4) est une technique fiable qui permet d’obtenir une bonne stabilité du genou tout en conservant la fonction du muscle gracilis. Le prélèvement du transplant peut être fait par incision antérieure paramédiane classique ou postéromédiale dans le creux poplité. L’incision postérieure permettant un prélèvement sûr, respectant l’insertion de la patte d’oie et limitant le risque de transplant trop court. Notre hypothèse était que le prélèvement postérieur permettait une récupération plus rapide des ischio-jambiers (IJ) par rapport au prélèvement classique antérieur. Nous avons donc évalué la récupération musculaire postopératoire du quadriceps et des ischio-jambiers en fonction du site de prélèvement après ligamentoplastie type DT4. Matériel et méthode Nous avons évalué une série prospective consécutive monocentrique mono opérateur de 35 patients (12 femmes) qui présentaient une rupture isolée du LCA. L’âge moyen était de 28,2 ans (écart-type 8,22). Tous les patients ont bénéficié d’une ligamentoplastie du LCA selon la même technique DT4 all inside. Le prélèvement du demi-tendineux était réalisé par voie antérieure o classique O dans 20 cas et par voie postéro-médiale dans 15 cas. Une évaluation isocinétique (Con-Trex MJ, human kinetics 1,7.4 Filter V 1,7.3) était réalisée par un médecin rééducateur à 3 mois et 6 mois. Le critère de jugement principal était le pourcentage de déficit musculaire du quadriceps et des IJ au bilan isocinétique du 3e mois par rapport au côté sain controlatéral. Le critère de jugement secondaire était le pourcentage de déficit musculaire du quadriceps et des IJ au bilan isocinétique du 6e mois. Résultats À 3 mois, le déficit moyen sur le quadriceps était de 40,1 % après prélèvement antérieur et 28,8 % après prélèvement postérieur (p = 0,23). Pour les IJ, 28,07 % après prélèvement antérieur et 20,6 % après prélèvement postérieur (p = 0,53). À 6 mois, le déficit moyen sur le quadriceps était de 26,2 % après prélèvement antérieur et 21,8 % après prélèvement postérieur (p = 0,60). Pour les IJ, 16,4 % après prélèvement antérieur et 16,09 % après prélèvement postérieur (p = 0,92). Discussion Le prélèvement postérieur lors des ligamentoplasties DT4 semblait améliorer la récupération musculaire des IJ mais également du quadriceps en postopératoire, notamment à 3 mois. Une cohorte supérieure de patient est nécessaire pour espérer un résultat significatif. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.126 163 Deuxième échec de reconstruction du LCA – Association d’ostéotomie tibiale de déflexion à la troisième reconstruction Laurent Baverel ∗ , Cecile Batailler , Guillaume Demey , David Dejour 2, rue Edmond-Rostand, 44000 Nantes, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Baverel) Introduction Le taux de révision après reconstruction du ligament croisé antérieur est de 12 %. La première cause est un mauvais positionnement des tunnels (36 %). Une pente tibiale supérieure à 8◦ est un facteur de risque de rupture par l’augmentation de la translation tibiale antérieure. Le but de cette étude était d’évaluer l’ostéotomie tibiale de déflexion (OTD) associée à la reconstruction du LCA en cas de troisième geste chirurgical. Matériel d’étude Une étude rétrospective monocentrique a été menée de 1999 à 2013. Les critères d’inclusion étaient les troisièmes reconstructions du LCA associées à une ostéotomie tibiale de déflexion, en un temps. L’indication de cette procédure était une G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx instabilité du genou incompatible avec les activités sportives ou quotidiennes, et une pente tibiale supérieure à 10◦ . Onze patients ont été inclus dans cette étude. Méthode Les scores cliniques de Tegne–Lysholm et l’IKDC ont été comparé en pré- et postopératoire. L’analyse radiographique recherchait la correction de la pente, le positionnement des tunnels osseux, et l’évolution des signes d’arthrose selon la classification d’Ahlbäck. La translation tibiale antérieure en stress à 15 kg bilatérale était comparée. Résultats La série comportait 55 % d’hommes. La moyenne d’âge était de 36,2 ans (26–42). Le recul moyen était de 78 mois (3–134). Un patient a été perdu de vue. Les patients ont été opérés en moyenne 2,2 fois (2–3). Tous avaient comme antécédent deux reconstructions du LCA et un geste chirurgical. Ils présentaient une translation tibiale antérieure spontanée en appui monopodal de 16 mm de moyenne (11–22). Il y a eu un cas d’infection du site opératoire, qui a nécessité un lavage articulaire avec antibiothérapie. Les ostéotomies ont consolidé parfaitement. Il n’y a pas eu de nouvelle rupture. Les scores IKDC et Lysholm ont été améliorés après l’intervention. La correction de la pente a été ramenée à 5◦ en moyenne (1–6). Deux cas ont présenté une évolution du stade arthrosique, du stade I vers le stade II à un recul de 7 ans. Discussion L’OTD associée à la reconstruction du LCA est une option thérapeutique efficace dans la chirurgie de reprise du LCA. L’indication est rare, et doit être réservée à une instabilité associée à une pente tibiale supérieure à 10◦ . Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.127 164 Reconstruction du LCA en ambulatoire versus hospitalisation conventionnelle – comparaison des suites postopératoires précoces Laurent Baverel ∗ , Guillaume Demey , Guillaume Odri , David Dejour 2, rue Edmond-Rostand, 44000 Nantes, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Baverel) Introduction La reconstruction du ligament croisé antérieur (RLCA) se fait habituellement dans le cadre d’une hospitalisation conventionnelle, de trois jours en moyenne. La prise en charge multimodale permet de diminuer la durée de séjour hospitalier. Le but de cette étude était de comparer les suites postopératoires des patients opérés en ambulatoire (groupe 1) et en hospitalisation conventionnelle (groupe 2). L’hypothèse était qu’il n’existait pas de différence significative entre les groupes. Matériel et méthode il s’agit d’une étude monocentrique prospective, réalisée entre janvier et mars 2014. Les critères d’inclusion étaient les reconstructions du LCA. Etaient exclus les gestes osseux ou ligamentaires associés. Le chirurgien proposait la prise en charge en ambulatoire, si les critères étaient respectés (habitation accompagnement). La décision finale revenait au patient. Deux groupes ont été constitués. Le critère de jugement principal était le score de récupération postopératoire de Stark et un score de satisfaction globale. L’IKDC et le score de Tegner et Lysholm ont été comparés au 45ème jour postopératoire. Résultats Cent soixante patients ont été inclus, dont 43 % dans le groupe 1. L’âge moyen des patients était de 30 ans (16–53) dans le groupe 1, et 32 ans (15–59) dans le groupe 2. Cinq pour cent des patients ambulatoire n’ont pas été autorisés à sortir le jour de l’intervention, et 7 % ont été réhospitalisés précocément. Aucun n’a nécessité de reprise chirurgicale. Les patients du groupe 2 sont sortis le lendemain de l’intervention dans plus de 90 % des cas. Aucun n’a été réhospitalisé. Les scores de récupération postopé- 53 ratoire étaient à j0 de 116 (90–138), à j1 de 106 (70–132), à j2 de 107 et à j3 de 123 dans le groupe 1. Dans le groupe 2, ce score était de 131 à j0, 126 à j1, 123 à j2 et 132 à j3. À j45, le score de Tegner moyen était de 86 et l’IKDC moyen de 51,2 dans le groupe 1. Dans le groupe 2, ils étaient respectivement de 83,5 et 49,7. Discussion Aucune différence clinique significative n’a été mise en évidence entre les deux groupes. La reconstruction du LCA en chirurgie ambulatoire est une procédure fiable, qui n’entraîne pas plus de complications, avec un excellent taux de satisfaction. Elle devrait permettre de réaliser des économies de santé. Cela impose des structures de soin adaptées, une prise en charge multidisciplinaire des patients, informés et actifs dans leur prise en charge. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.128 165 Résultats du traitement chirurgical des lésions bicroisées du genou Elyes Hsayri ∗ , Moez Ouertatani , Malek Meherzi , Haroun Bouhali , Khalil Amri , Mondher Mestiri , Maamoun Sridi 7, rue Seliana Mourouj 1 Ben Arous 02074 El Mourouj, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Hsayri) Introduction Les ruptures complètes du pivot central se voient au cours des luxations du genou ou des pentades. Après avoir éliminé une lésion vasculo-nerveuse associée nécessitant une prise en charge urgente, le traitement est certes différé, mais le choix et l’ordre thérapeutique se discutent. Matériel et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective continue, portant sur 12 patients d’âge moyen de 37 ans, sex-ratio 5,1 présentant une rupture des 2 ligaments croisés opérés entre 2007 et 2013. Ont été exclus les patients présentant des lésions vasculaires associées. Le traitement chirurgical a été en 2 temps chez 10 patients et en 1 seul temps chez 2. La reconstruction du LCP s’est faite par un tendon quadricipital chez les 12 patients, la plastie du LCA s’est faite au DIDT chez 8 patients et selon K-J chez 4 patients. Le recul moyen était de 26,3 mois et un recul minimum de 12 mois. Les résultats postopératoires sont recueillis par une évaluation subjective et objective en utilisant le score International Knee Documentation Comittee (IKDC), un examen radiologique et une laximétrie au Télos à 20◦ et 80◦ de flexion. Résultats Il y a eu 2 complications à type de raideur concernant les 2 patients traités en un seul temps, le premier a eu une mobilisation sous anesthésie, l’autre a été traité par arthrolyse. L’évaluation subjective IKDC est passée de 54.1 en préopératoire à 69.4 au dernier recul, pour le score IKDC objectif, tous les patients étaient classés C ou D en préopératoire, au dernier recul 9 étaient B, aucun A et aucun D. Les amplitudes de mobilités étaient en moyenne de 120◦ du côté opéré contre 140◦ du côté sain. Le bilan radiographique notait une différentielle moyenne de 4 mm pour la laxité postérieure au Télos et 3,5 mm pour la laxité antérieure moyenne. On a noté l’apparition de signes arthrosiques chez 2 patients. Conclusion La stratégie et le choix thérapeutique des lésions bicroisées sont discutables au cas par cas, selon différents critères notamment l’âge, le degré d’activité et la gêne fonctionnelle. Notre étude montre l’efficacité clinique et fonctionnelle d’une stratégie de reconstruction en deux temps, mais quel que soit l’attitude thérapeutique les résultats dépendent en premier de la gravité de la lésion*. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.129 G Model 54 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Mardi 11 novembre 2014 16 h 00–17 h 30, grand amphithéâtre Hanche – Modérateurs : Jean-Noël Argenson (Marseille), Tarik Ait Si Selmi (Lyon) 171 Étude prospective randomisée comparant oxinium versus métal sur polyéthylène conventionnel et hautement réticulé Amine Zaoui ∗ , Jean-Pierre Courpied , Moussa Hamadouche , Samer Hage , Caroline Scemama , Jean Langlois Hôpital Cochin, service de chirurgie orthopédique, 75014 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Zaoui) Introduction Le but de cette étude prospective randomisée était d’évaluer l’usure de cupules cimentées en polyéthylène en fonction du matériau de la tête fémorale, oxinium versus métal, à partir d’une série consécutive d’arthroplasties totales de hanches primaires cimentées à 4 ans minimum de recul. Méthodes La série comportait 100 arthroplasties primaires réalisées entre janvier et décembre 2006 chez 100 patients dont l’âge médian était de 60,9 ans (de 21 à 75 ans). La pièce fémorale en acier inoxydable M30NW hautement polie quadrangulaire était identique chez tous les patients de même que la forme de la cupule en polyéthylène (CMK 21, Smith et Nephew). Pour les 50 premiers patients, le polyéthylène était stérilisé à l’oxyde d’éthylène (Eto), et hautement réticulé (10 Mrads, refondu) pour les 50 patients suivants (XLPE). La tête fémorale était en acier inoxydable pour 50 hanches et en oxinium pour 50 hanches. Le critère majeur d’évaluation était la pénétration de la tête fémorale dans la cupule, (associant usure vraie et fluage) mesurée à 4 ans minimum de recul par la technique de Martell, modifiée selon les recommandations du concepteur pour une cupule tout polyéthylène. La méthode d’analyse en régression linéaire a permis de mesurer l’usure vraie (entre 1 an et le dernier recul) de la cupule. L’analyse statistique a été réalisée par des tests non paramétriques. Résultats Il n’existait aucune différence significative entre les deux groupes de patients concernant les données préopératoires. Dans le groupe Eto, 44 hanches (22 têtes métal et 22 têtes oxinium) ont été analysées après un recul médian de 6,8 ans (de 5 à 8 ans) et dans le groupe XLPE 42 hanches (21 têtes métal et 21 têtes oxinium) ont été analysées après un recul médian de 6 ans (de 4 à 7 ans). Dans le groupe Eto, le taux d’usure vraie était de 0,11 mm/an pour les têtes métal et de 0,03 mm an pour les têtes oxinium (p = 0,01). Dans le groupe XLPE, le taux d’usure vraie était de 0,05 mm an pour les têtes métal et de 0,02 mm an pour les têtes oxinium (p = 0,006). De même, l’usure était significativement influencée par la réticulation du polyéthylène (0.070 mm/an versus 0,036 mm/an, p = 0,0001). En revanche, le fluage n’était pas significativement influencé par le matériau de la tête. Discussion et conclusions Les résultats de cette étude prospective randomisée indiquent qu’entre 4 et 8 ans de recul, l’usure du polyéthylène est significativement diminuée par une tête oxinium. Par ailleurs, le degré de réticulation du polyéthylène contribue également à une réduction de l’usure. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.130 172 Prévalence et facteurs de risque des squeakings en rapport à un couple céramique–céramique (CoC). Expérience avec la prothèse de hanche ABG II TM Rémy Coulomb ∗ , Jérôme Essig , Redha Belal , Pascal Kouyoumdjian , Gérard Asencio 683, chemin du Golf-de-Vacquerolles, 30900 Nîmes, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Coulomb) Introduction La perception de bruits est principalement évoquée à propos des couples CoC. Ce travail avait pour but d’évaluer la prévalence et les facteurs de risque de squeakings en association avec la prothèse ABG IITM à couple CoC. Matériel et méthode Il se rapporte à une série rétrospective, continue, comportant 125 PTH ABG IITM HA (Strykery), à couple céramique d’alumine Bioloxy Forte, au recul minimum de 10 ans et moyen de 11,3 ans. La perception d’un bruit était rapportée spontanément ou en réponse à un questionnaire spécifique. Les différents bruits recherchés étaient – couinement ou grincement (squeaking), cliquetis ou contact métallique (clicking), claquement (snapping), craquement (cracking), et bruit sec ou éclatement (popping). Les facteurs de risque recherchés étaient – âge, sexe, BMI, performance fonctionnelle et clinique et le positionnement radiologique des implants. Les variables qualitatives ont été comparées par un test du chi2 , et quantitatives par un test de Student. Résultats Sept patients (5,6 %) ont spontanément rapporté la perception de bruit. Un cracking induit par fracture de tête céramique et un clicking par contact métallique cup–col et 5 squeakings vrais (4 %). Dix-neuf bruits ont été découverts à partir du questionnaire – 4 clickings, 1 snapping par ressaut du fascia lata et 14 squeakings. Soit un total de 19 squeakings (15,2 %), apparus en moyenne 7,2 ans après l’intervention (6 mois–13 ans) dont 2 venaient d’apparaître et 5 avaient disparu ou régressé. L’intensité était forte (6 cas), modérée (6 cas), faible (7 cas), le déclenchement statique (14 cas), dynamique (2 cas), mixte (3 cas), la fréquence quotidienne (3 cas), hebdomadaire (6 cas), mensuelle (10 cas). Ces bruits n’ont jamais été en lien avec une douleur, un désagrément personnel, un désir de reprise ou une modification radiologique. Seules les amplitudes des mobilités en abduction (p = 0,04) et rotation externe (p = 0,05), étaient significativement plus grandes dans le groupe o squeaking O. Les facteurs - poids, activité, offset, inclinaison antéversion de la cup et latéralisation du centre de rotation n’étaient pas significativement déterminants. Conclusion La prévalence du squeaking est réelle avec le couple CoC en association avec l’ABG mais d’incidence objective mesurée. Elle ne représente pas un facteur péjoratif et ne constitue pas, dans notre pratique quotidienne, une limite à l’utilisation du couple CoC. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.131 173 Quelles sont les causes de révision du couple de frottement céramique–céramique en arthroplastie totale de la hanche ? Étude prospective multicentrique de 244 cas Gregory Kern ∗ , Ronald Isida , Sophie Putman , Julien Girard , Christian Delaunay , Moussa Hamadouche , Henri Migaud CHRU de Lille, place de Verdun, 59000 Lille, France G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Kern) Introduction La céramique–céramique (CC) est utilisée en arthroplastie totale de la hanche (PTH) depuis plus de trente ans. Elle est réputée pour donner un faible taux de révision à long terme en raison de son excellente résistance à l’usure. Malgré une utilisation plus répandue depuis 10 ans, on ne connaît pas avec précision les causes des révisions du couple CC. Méthodes Deux cents quarante-quatre révisions de CC ont été identifiées parmi les 2107 (11,6 %) premières révisions analysées dans le symposium prospectif multicentrique de la SOFCOT (128 femmes (52,5 %) 116 hommes (47,5 %) âgés en moyenne de 57,2 ans [15,2–85,9] lors de l’insertion et 62,2 [16,5–91,4] à la révision). Le calibre de la CC était 8 fois 22,2 mm (3,3 %), 70 fois 28 mm (28,7 %), 32 mm 110 fois (45 %) et 36 mm 56 fois (23 %). Résultats Les révisions ont été effectuées au recul moyen de 5,2 ans [0–28], mais 162 (66,4 %) ont été faites avant 5 ans suivant l’insertion de la CC. Les révisions étaient motivées par - 39 infections (16 %), 31 descellements de cupule (12,7 %), 23 fractures de CC (9,4 %) (8 billes, 4 inserts massifs et 11 sandwichs), 22 fractures péri-prothétiques (9 %), 21 luxations (8,6 %), 20 irritations de l’ilio-psoas (8,2 %), 20 descellements fémoraux (8,2 %), 19 erreurs de technique chirurgicale (7,8 %), 11 descellements bipolaires (4,5 %), 7 effets came prothétique (2,8 %), 7 fractures de col modulaire (2,8 %), 6 squeakings (2,5 %), 4 usures et ou ostéolyses (1,6 %) et 14 autres causes diverses (4,5 %) (dont 6 douleurs inexpliquées). Un couple dur–mou a été utilisé pour la révision 136 fois (55,7 %) et CC 108 fois (44,3 %). Toutes les cupules ont été révisées et une reconstruction acétabulaire avec armature a été nécessaire 51 fois (20,9 %). Conclusions La CC était impliquée dans 11,6 % des révisions même si son usage était encore limité dans notre pays. La plupart des révisions étaient effectuées à court terme (5,2 ans) et étaient majoritairement de causes mécaniques liées à la céramique (32 %) (descellement de cupule, rupture, effet came, squeaking), en revanche l’usure et l’ostéolyse étaient rares. Cette étude suggère que la CC donne peu d’usure et d’ostéolyse à court terme, mais que ce couple est très sensible aux problèmes mécaniques. De même, la fixation de la cupule reste le maillon faible des couples CC si l’on considère qu’il s’agissait de la première cause de reprise de cette série (17,2 %). Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.132 174 Confirmation de l’intérêt attendu d’un couple de frottement céramique-céramique – à propos de 230 arthroplasties totales de hanche à plus de 5 ans de recul minimum Jean-Camille Mattei ∗ , Mael Le Meur , Georges Curvale , Alexandre Rochwerger 32, boulevard Rodocanachi, 13008 Marseille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-C. Mattei) Introduction L’utilisation de couples de frottement céramique–céramique diminue le risque d’ostéolyse et semble augmenter la survie des prothèses de hanche chez des patients jeunes et actifs. Les risques de fractures des implants et de bruits intermittents, complications propres à la céramique, doivent-ils tempérer leur utilisation ? But de l’étude Estimer un taux de survie des prothèses totales de hanche à couple de frottement céramique–céramique à plus de 5 ans, dans une population active. Matériel et méthode Il s’agit d’une étude prospective d’une série continue de 230 hanches, inclus entre 2001 et 2008, avec un recul 55 minimum de 5 ans (délai moyen de suivi de 103 mois, de 60 à 155 mois). L’âge moyen des patients est de 55,4 ans. Les indications d’implantation des prothèses sont la coxarthrose (69,5 %), l’ostéonécrose aseptique (16,5 %) et la dysplasie (5,6 %). Il s’agit d’un couple de frottement céramique–céramique Ceramtecy. De 2001 à 2004, une céramique de troisième génération a été utilisée pour 104 hanches. À partir de 2005, une céramique composite de quatrième génération a été implantée sur 126 hanches. Les patients ont eu un suivi radio-clinique régulier à 3, 6, 12 mois puis annuel. Résultats Aucun signe d’ostéolyse n’a été observé au cours du suivi. Le score de PMA est de 6 6 6 dans 90 % des cas. Au dernier recul, huit hanches ont été révisées, dont deux pour fracture de céramique - une fracture de la tête sans événement traumatique, et une fracture de l’insert acétabulaire après luxation. Le taux de survie globale des prothèses de notre série est de 96,53 %, celui de la céramique de 99,14 %. Les fractures concernaient une céramique de troisième génération. Aucun bris de la céramique de quatrième génération n’a été observé, à plus de 5 ans de recul. Six patients présentaient des bruits intermittents, sans nécessité de révision chirurgicale. Discussion L’utilisation de céramique semble bien diminuer le risque d’ostéolyse, et assure une survie des prothèses à long terme. L’amélioration des procédés de fabrication fait de la céramique de quatrième génération une céramique plus fiable, avec un risque de fracture théoriquement nul. Néanmoins, son introduction récente nécessite un suivi à plus long terme afin de confirmer l’intérêt de son utilisation. Les bruits intermittents sont des complications classiques. Plusieurs étiologies sont incriminées dans la littérature, sans qu’aucune n’ait pu être retrouvée dans notre série. Conclusion La céramique de quatrième génération semble tenir ses promesses, et nécessite un suivi exhaustif à plus long terme. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.133 175 Résultat à 10 ans de recul de la prothèse de hanche ABG IITM , associé à un couple céramique–céramique Rémy Coulomb ∗ , Jérôme Essig , Olivier Mares , Pascal Kouyoumdjian , Gérard Asencio 683, chemin du Golf-de-Vacquerolles, 30900 Nîmes, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Coulomb) Introduction Ce travail avait pour but d’évaluer à plus de 10 ans de recul minimal, l’utilisation d’un couple céramique (CoC) en association avec la prothèse ABG IITM revêtue d’hydroxyapatite (HA). Matériel et méthode Cette série rétrospective et continue comportait 158 arthroplasties de hanche de première intention ABG IITM, mises en place entre 2001 et 2003, avec un couple CoC+ – soit 147 patients, 95 hommes et 52 femmes, âgés en moyenne de 53,3 ans (de 22 à 70 ans), au moment de l’intervention, dont 125 prothèses ont été revues au recul moyen de 11,3 ans. Résultats Neuf reprises chirurgicales furent réalisées - 4 descellements aseptiques cotyloïdiens, 3 sepsis, une fracture de tête céramique et un conflit prothétique fémoro-acétabulaire. Le taux de survie global des deux implants pour tout type d’ablation à 12,7 ans, était de 92,2 %. Il était respectivement de 95,7 % et de 100 % pour un descellement aseptique de la cupule ou de la tige. Les scores HHS moyens progressaient de 50,1 à 96,1 (p < 0,0001). Aucune migration, liseré évolutif ou ostéolyse n’a été enregistré au niveau du cotyle, hormis les 4 cas explantés. Toutes les tiges présentaient des signes d’ostéointégration radiologique (ossification endostée ou densification osseuse) à la partie haute des zones 2 et 6. Un épaississement cortical partiel était observé dans les zones sous jacentes dans seulement 16,2 % des cas. Une déminéralisation G Model 56 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx proximale était présente dans 28,9 % des cas et une atrophie modérée du calcar dans 16,5 % des cas. L’usure radiologique de la céramique était quasiment indétectable. La perception de bruit était spontanément évoquée par 5 patients. Conclusion L’analyse à plus de 10 ans, du couple CoC chez le patient de moins de 70 ans, confirme les très bons résultats cliniques et radiologiques enregistrés au même recul pour une population plus âgée avec le couple céramique–polyéthylène associée à la prothèse ABG IITM . L’utilisation du couple dur–dur n’entraîne pas de modification de la tenue des implants ou de modifications des réactions osseuses au contact de la tige. La prévalence et le désagrément occasionné par les bruits rapportés par les patients demeurent secondaires et sans valeur péjorative sur la qualité des résultats. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.134 176 Révisions acétabulaires utilisant des implants en métal trabéculaire. Quels résultats à moyen terme – analyse d’une série continue de 40 cas au recul minimum de 5 ans Matthieu Ollivier ∗ , Xavier Flecher , Benjamin Appy , Sébastien Parratte , Jean-Noel Argenson IML service du PR argensoon, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Ollivier) La littérature confirme que les résultats à court terme de la reconstruction acétabulaire non cimentée par des implants en tantale sont prometteurs. En revanche, peu d’informations sont encore disponibles à moyen ou à long terme. Le but de cette étude était de rapporter les résultats de ces implants au recul minimum de 5 ans. Hypothèse Au recul minimum de 5 ans, l’utilisation d’implant acétabulaire en tantale permet d’obtenir une reconstruction stable et durable du centre de rotation de la hanche. Objectifs L’objectif principal de cette étude était d’analyser la survie sans reprise des implants. Nos objectifs secondaires étaient de rapporter les résultats cliniques et radiologiques de ces implants. Méthodes Quarante hanches (40 patients) opérés pour une reprise acétabulaire de prothèse totale de hanche avec des implants en tantale ont été inclus au recul moyen de 6,5 ans ± 3,3 (5–8). Les données anthropométriques étaient les suivantes – âge moyen 64 ± 15 ans (31–87), BMI moyen 26 ± 4 kg cm2 (17–36), sex-ratio 15 femmes 35 hommes. Au niveau du defect osseux une hanche était classée Paprovsky 1, 15 Paprovsky 2A, 8 paprovsky 2B, 7 Paprovsky 2C, 7 Paprovsky 3A et 2 Paprovsky 3B. Vingt hanches (50 %) avaient nécessité l’utilisation d’augment. L’évaluation clinique était basée sur le score de Harris et la recherche de complications et radiologique intégration des implants et positionnement. Résultats Le score de Harris était significativement amélioré passant de 43 ± 13 points à 78 ± 19 points au recul Le positionnement relatif du centre de rotation postopératoire était distant des lignes Köhler (U radiologiques) de 29,1 mm ± 5,9 (16–43) horizontalement et de 20,6 ± 3 (10–38) verticalement. L’inclinaison acétabulaire postopératoire moyenne était de 41,3 ± 3,8 (26–60). Ces valeurs étaient stable jusqu’au dernier recul (p > 0,05). Parmi les 40 hanches et au recul maximum de 8 ans, quatre (10 %) ont nécessité une ré-intervention, 2 pour sepsis, un pour instabilité chronique, le dernier patient ayant été opéré pour une fracture (traumatique) péri-prothétique. La survie globale sans révision était ainsi de 90 % au dernier recul. Enfin concernant la survie sans révision pour descellement aseptique la survie à 8 ans était de 100 %. Conclusions Les résultats de cette étude démontrent que la reconstruction sans ciment à l’aide d’implants en tantale dans les révisions acétabulaires permet une restauration du centre de rotation de la hanche stable à moyen terme. Ces implants, avec une absence de descellement aseptique à 8 ans, permettent à la fois une restauration anatomique et une fixation biologique. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.135 177 Cupule double mobilité et révision de prothèse totale de hanche – suivi prospectif à 2 ans d’une série de 79 implants double mobilité collectée à l’occasion du symposium SoFCOT 2012 Jean-Louis Prudhon ∗ , Moussa Hamadouche , Christian Delaunay , Nassima Ramdane , François Steffann 52, Grande Rue, 38700 La Tronche, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-L. Prudhon) Introduction La luxation est la première complication des révisions de prothèse totale de hanche (PTH). La deuxième complication est le descellement de la cupule cotyloïdienne. La série de 79 patients que nous avions inclus dans la série des 2107 révisions du symposium de 2012 a été suivie de façon prospective. Tous les cotyles étaient des cotyles double mobilité. L’objet de ce travail est d’analyser la survenue de luxations et la fixation de la cupule cotyloïdienne au terme minimum de 2 ans. Matériel et méthodes Au total, 79 révisions de PTH primaires ont été incluses dans la série symposium. Toutes ces révisions avaient la particularité d’avoir un composant acétabulaire sans ciment et double mobilité. Un suivi prospectif à 3 mois, 1 an, 2 ans a été imposé à ces patients avec examen clinique et radiographique. Le délai moyen entre la chirurgie de révision et la reprise est de 12,9 ans. L’âge moyen à la révision est de 75,5. Deux types de cotyle DM ont été utilises. Un cotyle standard dans 68 cas. Un cotyle spécifique de révision a été utilise dans 11 cas lorsque les pertes de substance osseuse étaient importantes. Résultats Au terme de l’étude 65 patients ont été revus. Huit sont décèdes, 5 sont perdus de vue. Une patiente a présenté une luxation à 1 mois. Réduite orthopédiquement il n’y a pas eu de récidive. Deux migrations précoces de la cupule sont survenues imposant une ré intervention. Discussion La faiblesse de cette étude est le terme court du suivi et la taille de l’échantillon. Elle a cependant le mérite de souligner le faible taux de luxation (1,2 %) de cette série DM o exclusive O. Le taux de complication mécanique acétabulaire est de 2,5 %. Conclusion Au vu des résultats de cette série, nous sommes confortés dans notre choix stratégique de l’utilisation d’une cupule DM lors de toute révision de PTH. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.136 178 Double mobilité versus cup cimentée dans les reconstructions acétabulaires avec anneau de soutien – analyse du taux de luxation et de l’intégration des greffes Delphine Dedome ∗ , Olivier Roche , Adrien Jacquot , Marie Leyder , François Sirveaux , Daniel Molé CCEG, 54000 Nancy, France G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Dedome) Introduction Le descellement et l’instabilité sont les principales causes de révisions acétabulaires. La reconstruction acétabulaire peut nécessiter, si les defects osseux sont importants, l’utilisation d’un anneau de soutien et l’adjonction de greffe. Les résultats des cotyles à double mobilité dans les reprises sont peu évalués. Hypothèses L’usage d’une cupule à DM scellée dans une armature de soutien comparé au scellement d’un cotyle full polyéthylène (PE) limite le risque d’instabilité + ce montage plus rigide du point de vue mécanique a potentiellement des conséquences néfastes sur l’intégration des greffes et la survie à moyen terme. Matériel et méthode Cette étude rétrospective monocentrique comportait 95 reprises de prothèse de hanche uni- ou bipolaires. Le groupe 1 était constitué de 60 cup PE, le groupe 2 de 35 cup double mobilité, scellées dans le même anneau. Ces 2 groupes étaient comparables, la seule différence concernait l’âge (74 ans pour le groupe 2, 64 pour le groupe 1). L’âge moyen de la série était de 68 ans, le nombre de reprises acétabulaires allait de 1 à 6 et les destructions osseuses étaient sévères (65 % de stade 3A et B de Paprosky). Une greffe osseuse était associée dans 76 % des cas. Au recul de 45 mois, les évènements luxation et reprise chirurgicale étaient étudiés. Une étude radiologique jugeait la survie et l’intégration des greffes. Une étude comparative des deux implants a été réalisée dans les sous-groupes d’âge de plus et moins de 70 ans. Résultats Le taux de luxation était de 25 % dans le groupe 1 versus 3 % dans le groupe 2. Les taux de reprise pour descellement aseptique étaient respectivement de 14 et 13 %. Un descellement radiologique était retrouvé dans 39 % des cas du groupe 1 et 29 % dans le groupe 2. L’intégration des greffes était respectivement de 54 % et 52 %. Dans la population des moins de 70 ans, le taux de reprise pour descellement était de 24 % dans le groupe 1 contre 38 % dans le groupe 2. Discussion et conclusion La supériorité des cotyles à DM en prévention de l’instabilité semble confirmée. Si dans la population générale il n’a pas été mis en évidence de différence significative en terme de survie, l’étude des sous-groupes d’âge permet de o généraliser O l’utilisation des DM chez les plus de 70 ans. Son utilisation doit rester prudente chez les patients plus jeunes. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.137 179 La double mobilité permet-elle de prévenir les luxations dans toutes les situations ? Ses limites en chirurgie de reprise à propos d’une série prospective de 994 reprises de prothèse totale de hanche (PTH) à 7,3 ans de recul moyen Julien Wegrzyn ∗ , Vincent Pibarot , Eloïse Tebaa , Alexandre Jacquel , Olivier Guyen Service de chirurgie orthopédique, pavillon T, hôpital Édouard-Herriot, 69003 Lyon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Wegrzyn) L’instabilité demeure la cause majeure d’échec des reprises de PTH. Afin de la prévenir, différents implants ont été proposés – les cotyles contraints, l’utilisation de grosses têtes fémorales et les cotyles double mobilité. La littérature rapporte des taux d’échec des implants contraints allant jusqu’à 42 % à 10 ans avec des taux de luxation atteignant 51 % à 3 ans. D’autre part, un essai clinique rapporte une limitation de ce taux à 1,1 % à 2,2 ans liée aux grosses têtes fémorales (36 ou 40 mm). Cependant, l’utilisation d’une grosse 57 tête est parfois rendue impossible notamment lorsque l’implant acétabulaire doit être cimenté dans une armature métallique de renfort. Cette étude rapporte les résultats d’une série continue prospective de 994 reprises de PTH utilisant un même cotyle double mobilité à 7,3 ans de recul moyen. De janvier 2000 à janvier 2012, une série continue de 994 reprises unipolaire acétabulaire ou bipolaire (âge moyen = 70 ans [39–92]) a été incluse prospectivement dans notre registre institutionnel. Le recul moyen était de 7,3 ans (2–13). Il s’agissait d’une reprise unipolaire acétabulaire dans 58 % des cas et l’étiologie majoritaire était un descellement aseptique dans 74 % des cas. Un même cotyle double mobilité sans ciment ou à cimenter a été utilisé avec une tête métallique de 22,2 mm. Au dernier recul, le registre a été interrogé afin de mettre en évidence les cas de luxation ou de luxation intra-prothétique (LIP). Parmi ces cas, deux groupes de patients ont été définis en fonction de la mise en évidence d’une erreur technique peropératoire (malposition de l’implant, inégalité de longueur majeure et malposition de l’appareil abducteur) ou non (luxation précoce ≤ + 2 mois et chirurgies multiples de la hanche). Sur une période de 12 ans et à un recul moyen de 7,3 ans, le taux de luxation était de 1,5 % (15 994 reprises). Dans 5 cas, une erreur technique précise a été retrouvée nécessitant une reprise itérative dans 3 cas. Dans 10 cas, aucune erreur technique n’a été retrouvée mais une reprise acétabulaire itérative a été réalisée dans 2 cas par un implant contraint. D’autre part, le taux de LIP était de 0,2 % (2 994 reprises). Dans ces 2 cas, une usure du chanfrein liée à un ratio tête col défavorable après reprise unipolaire acétabulaire a été retrouvée. Enfin, aucune récidive n’a été rapportée au dernier recul. La double mobilité en chirurgie de reprise de PTH permet de limiter efficacement le risque de luxation sans toutefois l’annuler. En particulier, la double mobilité ne constitue pas un palliatif aux potentielles erreurs techniques peropératoires. D’autre part, les 2 cas de LIP rapportés doivent conduire le chirurgien à être vigilant pour restituer un ratio tête col favorable notamment lors d’une reprise unipolaire acétabulaire. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.138 180 Résultat à long terme de 83 tiges fémorales de reprise anatomique monobloc avec revêtement complet d’hydroxyapatite avec un recul minimum de 9 ans Julien Stanovici ∗ , Jérôme Druon , Philippe Rosset , Luc Favard CHU Trousseau, 37044 Tours, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Stanovici) Introduction Les changements du composant fémoral des prothèses totales de hanche (PTH) peuvent être difficiles en raison de l’ostéolyse péri-prothétique et nécessiter un ancrage plus distal en os sain. Cette étude rétrospective monocentrique a évalué les résultats à long terme d’une tige de reprise fémorale anatomique totalement recouverte d’hydroxyapatite (tige Poitouty). Matériel et méthode Entre 1990 et 2001, cet implant a été utilisé pour 83 reprises consécutives chez 81 patients (39 hommes et 42 femmes). L’implant était fait sur mesure à partir d’une forme anatomique de base et non verrouillable. Au moment de la révision, 30 patients étaient décédés, prothèse en place, de causes non liées à l’intervention, les 53 hanches restantes chez 51 patients avec un âge moyen de 63 ans (26 à 79 ans) ont été examinées avec un recul moyen de 14,8 ans (9,5 à 22 ans) et aucun patient n’a été perdu de vue. Résultats Huit tiges ont été déposées dont 5 pour infection et 3 pour échec d’ostéointégration. Le score moyen de Harris était de 83 à la révision et le score de Postel-Merle D’Aubigné s’améliorait G Model 58 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx de 12,5 en préopératoire à 15,5 à la révision (p < 0,001). Toutes les tiges étaient bien ostéointégrées d’après les critères d’Engh et Massin, avec 100 % d’ostéointégration distale et 74 % d’ostéointégration proximale. Nous avons observé un excellent comblement des granulomes et une bonne reconstruction corticale. Les taux de survie, pour toutes causes confondues de reprise fémorale, étaient de 89 % (IC 95 %, 80 % à 94 %) et de 96,2 % (87,0 % à 98,0 %) pour les échecs mécaniques. Dix neuf (43 %) tiges s’étaient enfoncées, toutes dans la première année, 3 ont dû être changées et 16 étaient bien intégrées secondairement avec un raccourcissement de 2 à 5 mm (12 cas) ou de 5 à 10 mm (4 cas). Discussion Cette étude rapporte de bons résultats cliniques et radiologiques à long terme avec une survie très satisfaisante et confirme l’intérêt, dans les reprises, d’une tige longue anatomique en titane totalement recouverte d’hydroxyapatite, monobloc, permettant un pressfit distal en os sain. L’imprécision de la planification sur radiographie standard peut expliquer un défaut de tenue primaire et le raccourcissement du fait d’implants sous dimensionnés, auquel il n’était pas possible de pallier par un verrouillage ou une modularité. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.139 181 Reprise fémorale de prothèse de hanche par tige de première intention sans ciment Olivier Gastaud ∗ , Pierre-Marie Cambas , Jacques Tabutin 15, avenue des Broussailles, service orthopédie traumatologie, 06400 Cannes, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (O. Gastaud) Introduction les reprises de prothèses totales de hanche représentent environ 12 % de leur nombre total. Le choix de l’implant fémoral doit tenir compte des éventuelles reprises ultérieures et des risques d’escalade prothétique hypothéquant l’avenir. L’hypothèse de l’étude était que la reprise fémorale par tige de première intention anatomique non scellée permet une bonne fixation de l’implant et donne des résultats cliniques et radiographiques satisfaisants. Matériels Il s’agit d’une étude rétrospective sur une série continue de 44 implants et 44 patients entre 1994 et 2012, âgés de 66 ans (37–90), avec un recul minimal de 12 mois. Les causes de la reprise étaient des descellements aseptiques (27 cas) ou septiques (6 cas), 7 cas de malposition d’implant et 4 cas de fracture péri-prothétique. Méthodes Le suivi clinique comportait les scores de Harris et de Postel-Merle d’Aubigné (PMA), l’analyse radiographique évaluait la repousse osseuse et la stabilité de l’implant (selon Loudon). Résultats Tous les implants ont été changés par voie postérolatérale, sans fémorotomie. Dans quatre cas, une désescalade a été réalisée changeant une tige de reprise pour une tige standard. Aucune fracture peropératoire ni fausse route n’est survenue. Au recul moyen de 43 mois (14–134), aucune infection postopératoire n’est apparue, y compris pour les 6 patients opérés pour descellement septique. Le score PMA moyen est passé de 10 (5–15) à 16 (11–18), et le score Harris de 58 (20–80) à 85 (66–96). Radiologiquement, aucun liseré étendu ni enfoncement secondaire ne sont apparus. Nous déplorons une instabilité récidivante chez une patiente obèse avec troubles psychiatriques et un épisode d’instabilité à 1 mois postopératoire sans récidive. Discussion La littérature est pauvre sur le sujet (7 séries), traduisant la réticence des opérateurs. La mise en place d’une pièce fémorale de première intention nécessite une bonne qua- lité osseuse métaphysaire, afin d’obtenir une stabilité primaire de l’implant, indispensable à l’ostéointégration de la tige. L’indication est donc limitée aux descellements de stade SOFCOT 1 et 2. L’autre condition est l’explantation par voie endofémorale. Conclusion La reprise fémorale par tige de première intention nécessite une bonne planification préopératoire, une connaissance de l’implant enlevé, ainsi qu’un implant de révision disponible en salle. Dans ces conditions, les résultats cliniques et radiographiques sont satisfaisants, et offrent une solution élégante permettant une économie osseuse et une désescalade lorsque cela est possible. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.140 182 Thromboprophylaxie après prothèse de hanche ou de genou – la France en avance ou en retard ? Jean-Yves Jenny ∗ , Yann Diesinger , Pierre Diemunsch CCOM, 10, avenue Baumann, 67400 Illkirch-Graffenstaden, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-Y. Jenny) Introduction La thromboprophylaxie après prothèse de hanche ou de genou, selon les recommandations de la SFRA, comporte comme mesure principale la prescription d’héparine de bas poids moléculaire (ou de molécules assimilées) (HBPM) ou depuis peu des nouveaux anticoagulants oraux ne nécessitant pas de surveillance biologique. Dans d’autres pays notamment anglophones, des mesures alternatives sont autorisées, et il se produit un regain d’intérêt pour la simple aspirine. L’objectif de ce travail était de faire le point sur la littérature récente concernant la thromboprophylaxie par aspirine en comparaison des HBPM – recommandations des sociétés savantes, efficacité et innocuité (taux de thrombose veineuse profonde, taux d’embolie pulmonaire mortelle ou non, taux de décès postopératoire précoce, taux de complications hémorragiques). Matériel et méthodes Une recherche informatisée sur la base de données PubMed a été réalisée avec les mots-clés suivants – thromboprophylaxis, low molecular weight heparine, aspirine, total knee replacement, total hip replacement. Les résumés des études sélectionnés par la base de données ont été lus et sélectionnés s’ils permettaient de répondre à tout ou partie de la question posée. Résultats Les études portant sur la thromboprophylaxie par aspirine sont peu nombreuses en comparaison de celle portant sur le HBPM. Mais les effectifs apparaissent suffisants pour tirer des conclusions valides. Les HBPM font partie des recommandations universelles. L’aspirine n’est acceptée que dans les pays anglosaxons. Récemment, les recommandations américaines ont été unifiées en ce sens. Les études comparatives tendent à montrer que l’efficacité de l’aspirine est similaire à celle des HBPM, avec dans les deux cas une incidence très faible. Mais le risque de complications hémorragiques est nettement diminué par l’aspirine. Discussion L’absence de différence dans l’efficacité des deux produits pourrait être liée aux protocoles de rééducation plus rapides que dans le passé. La diminution du risque hémorragique pourrait être bénéfique dans la recherche d’une diminution des durées d’hospitalisation et du taux de réadmission. Conclusion La thromboprophylaxie par aspirine pourrait retrouver droit de cité en France, mais cette molécule est sans doute handicapée par son absence des recommandations officielles françaises. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.141 G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Mardi 11 novembre 2014 16 h 00–18 h 00, amphithéâtre Havane Pédiatrie – Modérateurs : Sophie Bourelle (Reims) Jean-Noël Ligier (Mulhouse) 184 Revue rétrospective d’une série monocentrique de 19 fentes sternales. Revue de la littérature Alexandre Journé ∗ , Christophe Glorion , Lisa Ali , Vicken Topouchian Service d’orthopédie et traumatologie pédiatrique, 75015 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Journé) Introduction La fente sternale est une malformation rare qui peut être isolée ou associée à d’autres malformations. Le diagnostic est clinique avec des battements du muscle cardiaque visible sous la peau. Le pronostic vital n’est pas engagé lorsque la fente est isolée. L’objectif de cette étude est de présenter notre expérience de sternochondroplastie et de proposer des recommandations dans la prise en charge de cette malformation. Matériel et méthode Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique de 19 cas. Nous avons relevé le type de fente et les malformations associées. L’intervention a été identique pour tous les patients. Nous avons étudié – l’âge lors de l’intervention, la durée opératoire, les complications per- et postopératoires, la cicatrice et la forme du sternum au dernier recul. Résultats Nous rapportons 19 cas, 15 filles et 4 garçons, 15 formes supérieurs et 4 formes complètes. D’autres malformations étaient associée dans 8 cas sur 19 + les angiomes sont la malformation associée la plus fréquente avec 5 cas. L’âge moyen lors de l’intervention était de 28 mois. La durée opératoire moyenne a été de 120 minutes. Nous avons eu 3 brèches pleurales peropératoires et 3 complications postopératoires – 2 pneumopathies et un choc cardiogénique d’évolution favorable sans doute lié au rapprochement des 2 hemisternums chez un enfant de moins d’un an. Une cicatrice inesthétique a été reprise à 6 ans postopératoire. La dépression sus-sternale est fréquente, une est restée importante à 10 ans postopératoires. Discussion De nombreux auteurs affirment que la fente sternale doit être opérée en période néonatale. Notre expérience montre qu’au contraire une intervention plus différée ne présente pas de complication supplémentaire. Le bilan doit comporter au minimum une radiographie du thorax et une échographie cardiaque. Le scanner avec reconstruction est utile pour planifier l’opération. De nombreuses techniques avec des greffes osseuses ou des matériaux d’interposition ont été décrites, aucune de ces méthodes n’a montré sa supériorité par rapport à la sternochondroplastie seule. Des déformations séquellaires du sternum sont décrites et nous n’en rapportons qu’un seul cas. Conclusion La fente sternale est une malformation rare dont la prise en charge est peu codifiée du fait du faible nombre de cas recensés. Une intervention en période néo-natale n’apporte pas de bénéfice supérieur. De façon étonnante le rapprochement en un temps des 2 hemisternums réduisant le volume thoracique est bien toléré. Les complications sont principalement pulmonaires mais. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.142 59 185 Traitement précoce des LCH irréductibles du nouveau-né Djamel Louahem ∗ , Chahine Assi , Philippe Mazeau , Fanny Alkar , Jérôme Cottalorda Hôpital Lapeyronie, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : d-louahemm [email protected] (D. Louahem) Le traitement des luxations congénitales de hanche irréductibles (LCHI) à la naissance, souvent classées à tort tératologiques est très controversé. L’option de les abandonner pour une réduction chirurgicale à un âge plus avancé est la plus admise. But Déterminer et analyser les résultats d’une stratégie thérapeutique basée sur une traction au zénith de 10 jours suivie d’une ténotomie isolée des adducteurs ou associée à une ténotomie du psoas iliaque et un harnais de Pavlik. Matériel et méthode Série rétrospective de 20 nouveau-nés (15 filles, 5 garçons) avec 23 LCHI, toutes traitées et suivies dans le même service entre 2005-2011. – Âge moyen du diagnostic – 24e jour (extrêmes, 4e –30e jour) ; – 17 LCHI unilatérales. Parmi elles, 8 étaient initialement bilatérales avec un côté réductible : – 3 LCHI bilatérales ; – type de LCH – hanches luxées irréductibles selon la classification de Couture et al. ou Tönnis 3 et 4 ; – l’examen clinique montre une rétraction marquée des adducteurs et une impossibilité de réduction de la luxation ; – l’échographie montre une hypertrophie du cartilage acétabulaire, voire convexe et une inversion du limbus. Le traitement est basé sur une suspension au zénith pendant 10 jours suivie d’une ténotomie des adducteurs psoas. Une ténotomie seule des adducteurs a été réalisée dans 8 cas et associée à une ténotomie du psoas dans 15 cas. Un harnais de Pavlik est placé en abduction et flexion de hanche. Au 4e mois, un examen clinique des hanches et une radiographie du bassin de face sont réalisés systématiquement, puis annuellement. Résultats Le recul moyen est de 3,9 ans (extrêmes, 2–7,2 ans). La durée moyenne du Pavlik est de 40 jours et celle du langeage en abduction est en moyenne de 34 jours. Dans tous les cas, la réduction par pénétration progressive de la tête fémorale dans l’acétabulum est obtenue. Aucune ostéochondrite postréductionnelle n’a été observée. Une seule dysplasie résiduelle a nécessité une ostéotomie de Salter à l’âge de 4 ans. Radiologiquement, les hanches sont toutes congruentes et concentriques au dernier recul. Conclusion Notre stratégie thérapeutique permet d’obtenir une réduction stable de la luxation et une hanche concentrique et congruente, seule garantie d’une croissance harmonieuse. La suspension au zénith, les ténotomies permettent de détendre la hanche et d’éviter les complications vasculaires. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.143 186 La libération du sous-scapulaire dans le traitement des rétractions en adduction-rotation interne chez l’enfant atteint de paralysie obstétricale du plexus brachial Ismat Ghanem ∗ , Elias Naoum , Elie Saghbini , Ayman Assi Hôpital Hôtel Dieu de France, faculté de médecine USJ Beyrouth, 1104-2020 Beyrouth, Liban ∗ Corresponding author. Adresse e-mail : [email protected] (I. Ghanem) G Model 60 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Introduction The purpose of this paper was to evaluate the results on shoulder function following isolated proximal subscapularis release in children with Erb’s palsy. Methods A retrospective study was conducted on 64 consecutive children with Erb’s palsy who underwent a Carlioz proximal subscapularis release between 2001 and 2012. Fifty-one children with complete records and a minimum follow-up of 2 years were included for evaluation. Age at surgery ranged from 1.3 to 4,5 years (average 2.6 years). Preoperative passive and or active (depending on age at surgery) shoulder abduction anterior elevation (ABD), external and internal rotations (ER–IR) as well as the Mallet score were compared with those found at 6 and 24 months postoperatively using the o student paired t test O, with a confidence interval of 95%. The results were compared between children less than 3 years of age at surgery and those older, and between children who had an isolated C5, C6 and those with greater involvement. A P < 0.05 was considered as statistically significant. Results Abduction improved 21◦ at 6 months and 31◦ (total) at 2 years (P < 0.01) with an overall Mallet abduction score improvement of 0.58 at 6 months and 0.6 (overall) at 2 years (P < 0.01). External rotation improved 52◦ at 6 months and 35◦ (total) at 2 years (P < 0.01) with an overall Mallet external rotation score improvement of 1.3 at 6 months (P < 0.01) and 0.52 (overall) at 2 years (P = 0.013). There was no statistically significant improvement in internal rotation (P = 0.37). We found no correlation between the child’s age or the severity of involvement at surgery and the end result. Conclusion Proximal subscapularis release according to Carlioz is simple and effective in improving overall shoulder function in children with obstetrical brachial plexus palsy, mainly abduction and external rotation. Improvement tends to reach a plateau around 6 to 12 months postoperatively. The improvement of shoulder internal rotation remains the most difficult goal to achieve in these children. Disclosure of interest The authors have not supplied their declaration of conflict of interest. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.144 187 Aspects dynamiques détaillés du pied plat idiopathique de l’enfant Elke Viehweger ∗ , Guillaume Authier , Elisabeth Castanier , Vincent Pomero , Claude Pothrat , Guillaume Rao Service orthopédie pédiatrique et centre d’analyse du mouvement, hôpital Timone–Enfants, Aix-Marseillle université, 13385 Marseille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Viehweger) Introduction Le pied plat dynamique est présent chez 44 % des enfants. La physiopathologie est encore mal connue. Peu d’études font un lien concret entre les données cliniques et les données de l’analyse quantifiée de la marche (AQM). Ce travail propose une méthodologie complète d’analyse du pied, associant examen clinique et l’AQM. Les conséquences biomécaniques des anomalies architecturales significatives seront décrites. Matériel Une étude prospective d’enfants consultant pour un pied plat idiopathique symptomatique a été réalisée (9 sujets âgés de 8,2A3,4 ans). Un deuxième groupe d’enfants sains de contrôle (10 sujets âgés de 8,1A1,6 ans) a été évalué par le même protocole. Méthodes Un examen clinique standardisé du membre inférieur a été effectué. L’AQM comprenait – la mesure détaillée de la cinématique du pied (Oxford Foot Model) + la mesure de l’activité musculaire (muscles tibial antérieur, long péronier, gastrocnémien, soléaire, vaste médial, droit fémoral, semitendineux) + l’enregistrement des forces de réaction au sol et une analyse des moments. Des variables pertinentes ont été recherchées pour développer des critères diagnostiques (test de Student, p < 0,05). Résultats La supination de l’avant pied est plus importante pour le groupe pied plat (14,4A7,5 vs 0◦ pour le groupe contrôle) avec une diminution de l’extensibilité des ischio-jambiers, des adducteurs et des gastrocnémiens. Nous retrouvons un ensemble de mesures cinématiques cohérentes (pied plat) – diminution de la hauteur de l’arche, diminution de la flexion dorsale d’arrière pied par rapport au tibia, augmentation de la flexion dorsale d’avant pied par rapport à l’arrière pied, valgus d’arrière pied, ainsi qu’une diminution de la supination de l’avant pied par rapport au tibia. L’EMG montre au contact initial une diminution de l’activité du tibial antérieur et une augmentation de l’activité du soléaire. Les moments d’extension de hanche et de flexion dorsale de cheville sont diminués. Discussion La supination de l’avant pied est l’élément clé de la déformation (pied plat). Le sujet déroule le pied en entraînant de manière excessive l’arrière pied en valgus et instaure des mécanismes de compensation musculaire. Conclusion Des critères discriminatifs des pieds symptomatiques de l’enfant peuvent être déterminés pour être utilisés en clinique courante. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.145 188 Méthode fonctionnelle versus Ponseti dans le traitement du pied bot varus équin Souad El Batti ∗ , Federico Solla , Virginie Rampal , Ioana Oborocianu , Jean-Luc Clément Hôpitaux pédiatriques de Nice, CHU Lenval, 57, avenue Californie, 06200 Nice, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : yzara [email protected] (S.E. Batti) Introduction Le traitement du pied bot varus équin (PBVE) demeure controversé. Deux méthodes existent – la méthode fonctionnelle (MF) dite o French method O et la méthode Ponseti (MP). L’objectif principal de cette étude est de comparer les résultats en termes de fonction, de morphologie et d’architecture du pied, de récidives et de taux de chirurgie. L’autre objectif est de préciser si d’autres facteurs peuvent interférer dans les résultats. Matériel et méthode Au total, 122 enfants présentant 154 PBVE (32 % d’atteinte bilatérale) ont été pris en charge dans 2 centres d’orthopédie pédiatrique du même département entre 2004 et 2011, 67 étaient traités par MF et 55 par MP. Tous ont été évalués de façon prospective à la première consultation selon le score de Diméglio, puis à la dernière selon la grille de Ghanem et Seringe. Le recours à une chirurgie, la durée du port d’attelle et de la rééducation ont été notés. Étaient inclus dans cette étude les enfants ayant un PBVE idiopathique et ayant acquis la marche depuis au moins 6 mois au dernier recul, ce qui représentait 76 enfants – 38 traités par MF et 38 par MP. Le score de Diméglio initial moyen et le délai de prise en charge après la naissance étaient équivalents dans les deux groupes. Le recul moyen est de 4,7 ans (2–10 ans), comparable pour les 2 groupes. Résultats Selon la grille de Ghanem et Seringe, 100 % des pieds traités par MF présentaient un résultat bon ou excellent contre 90 % pour la MP. Cette différence était significative (p = 0,0027). Le taux d’intervention chirurgicale en dehors de la ténotomie d’Achille était de 23 % pour la MF et de 43 % pour la MP (différence significative). L’observance des parents (concernant le port de l’attelle et le suivi de la rééducation) à la MF a été comparable à celle à la MP. Discussion et conclusion La MF permet d’obtenir des résultats au moins comparables à ceux obtenus par la MP malgré les contraintes que la MF impose aux parents, avec un taux d’observance des parents quasi complet et un taux de chirurgie plus faible. Le sexe féminin, la rééducation prolongée, le durée du port d’attelle > 2 ans sont des facteurs protecteurs. G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.146 189 Restitution morphologique de la hanche après ostéotomie sous-capitale dans l’épiphysiolyse fémorale supérieure stable et sévère de l’adolescent – évaluation radiographique – EOS 3D – IRM Louis Dagneaux ∗ , Djamel Louahem M. Sabah , Fanny Alkar , Catherine Cyteval , Jérome Cottalorda Service d’orthopédie pédiatrique, hôpital Lapeyronie, CHRU Montpellier, 8, place du Marché-aux-Fleurs, 34000 Montpellier, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Dagneaux) Introduction Les épiphysiolyses fémorales supérieures (EFS) stables et sévères sont responsables d’une limitation fonctionnelle de hanche, de lésions cartilagineuses, labrales, et de coxarthrose précoce. Ces complications sont dues à l’altération morphologique de la jonction tête–col par glissement inférieur et déplacement postérieur, induisant un effet-came antérieur. La place de l’ostéotomie sous-capitale est de restituer une anatomie normale. Le but de cette étude préliminaire est de définir les places respectives de la radiographie standard, de l’imagerie EOS, et de l’IRM dans l’analyse morphologique et le suivi de la hanche opérée. Matériel et méthode Il s’agit d’une série prospective, de 2010 à 2013, avec un recul moyen de 2 ans. Huit patients ont bénéficié d’une ostéotomie sous-capitale de raccourcissement pour EFS stable, sévère. Ils présentaient une limitation articulaire, une boiterie, un signe de Drehmann franc, et une bascule épiphysaire postérieure > 50◦ . La technique utilisait un abord antéro-externe de hanche, sans luxation. L’analyse coxo-fémorale au dernier recul consistait en une comparaison de critères morphologiques et mesures angulaires par rapport au côté controlatéral sain. Elle comprenait un protocole radiographique standard (face et profil de Lauenstein), EOS 3D et séquences IRM. Une évaluation clinique, fonctionnelle et de qualité de vie a été associée (scores de Postel-Merle d’Aubigné, Harris et SF-12). Résultats Les résultats montraient une diminution de l’offset fémoral latéral de l’ordre de 10 % sur les radiographies standard + une diminution de l’offset fémoral 3D était de l’ordre de 13,5 % avec EOS. La diminution de la longueur du col était de l’ordre de 17 à 20 % par rapport au côté controlatéral sain. La correction de la bascule épiphysaire postérieure était constante, < 5◦ . Aucune lésion cartilagineuse, labrale ou ostéonécrose n’a été retrouvée. Un effet-came antérieur était noté dans deux cas, malgré la correction de la bascule postérieure. La fonction de hanche était nettement améliorée chez tous les patients. Discussion Les radiographies standard, malgré leur simplicité, sont dépendantes de la position en rotation de la hanche. L’imagerie EOS est une alternative fiable pour la mesure de l’offset fémoral. L’IRM est la plus performante pour analyser la rétroversion de la tête et l’offset postérieur, et évaluer les lésions articulaires. Conclusion L’ostéotomie sous-capitale permet une restitution de la congruence articulaire et une nette amélioration fonctionnelle. La diminution de l’offset fémoral et le raccourcissement du col fémoral ne semblent pas retentir sur le résultat fonctionnel à court terme. Une combinaison EOS 3D et IRM nous paraît intéressante chez l’adolescent dans l’évaluation de la hanche opérée. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.147 61 190 Traitement des ostéomyélites aiguës sans critère de gravité, chez l’enfant, par antibiothérapie orale exclusive. Une étude rétrospective cas-témoin Antoine Roul-levy ∗ , Vincent Looten , Emmanuel Grimprel , Raphaël Vialle Service de chirurgie orthopédique, hôpital Armand-Trousseau, 26, avenue du Dr-Arnold-Netter, 75571 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Roul-levy) Introduction Le traitement des ostéomyélites aiguës hématogènes a évolué ces dernières années pour un traitement plus court avec un relais oral de plus en plus précoce. Les publications actuelles recommandent un traitement parentéral minimal de 2 à 4 jours avant le relais oral. Matériel et méthode Nous avons analysé de manière rétrospective une série de 48 enfants, de 1 à 7 ans, traités au service des urgences de notre hôpital. Sur les 48 dossiers, 20 concernaient des enfants avec traitement oral exclusif (PO). Les 28 autres concernent des traitements mixte, parentéral puis oral (IV). Le suivi minimal était de 6 mois + les données collectées à l’entrée sont – l’âge, le sexe, le nombre de jour d’évolution, la confirmation diagnostique par l’imagerie, la fièvre déclarée par les parents lors d’une prise à domicile, la fièvre avérée aux urgences, et la CRP lors de d’admission + le critère principal d’évaluation était une guérison clinique, biologique et radiographique à 6 mois du début du traitement. Les critères secondaires évalués sont la durée d’hospitalisation, la durée totale du traitement et le type d’antibiothérapie utilisée. Résultats L’analyse des cohortes sur le plan épidémiologique n’a pas retrouvé de différence significative sur l’âge, le sexe, le nombre de jours d’évolution, la confirmation diagnostique par l’imagerie, et la fièvre avérée aux urgences. La CRP est significativement (p = 0,0011) plus faible dans le groupe oral exclusif. La CRP dans le groupe oral exclusif ne dépasse pas 30 a l’admission. Sur le critère principal d’évaluation, nous n’avons pas retrouvé de différence significative entre les 2 protocoles de traitement (p = 0,38). Sur la durée de traitement, nous avons retrouvé une différence significative (p = 0,049) en faveur du traitement oral. Il n’y avait pas de différence significative sur le type d’antibiothérapie orale utilisée. Discussion Le traitement oral exclusif par amoxicilline et acide clavulanique semble être une alternative sure au traitement séquentiel classique dans le traitement des ostéomyélites aiguës hématogènes chez l’enfant, dans le cadre d’infections peu virulentes, sans fièvre, avec une CRP inférieure a 30. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.148 191 Traitement des arthrites septiques de genou de l’enfant par arthroscopies – sertie rétrospective de 40 cas a un an de recul minimum Charles Agout ∗ , Joseph Fournier , Christian Bonnard CHRU Tours, 37000 Tours, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : agout [email protected] (C. Agout) Introduction L’arthrite septique du genou de l’enfant est une pathologie grave pouvant compromettre la croissance et générer de graves séquelles fonctionnelles. S’il est bien admis que l’arthroscopie est un traitement de choix pour cette pathologie chez l’adulte, peu de données existent concernant le traitement chez l’enfant et les populations étudiées sont toujours inférieures à 20 enfants. Le but de cette étude était d’évaluer le lavage G Model 62 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx arthroscopique en complément du traitement antibiotique pour le traitement de l’arthrite septique du genou de l’enfant. Matériel et méthodes Étude rétrospective. Inclusion de patients de moins de 15 ans présentant du pus ou des cultures positives du liquide d’aspiration du genou identifié par interrogation de la base de données informatisée et traités par lavage arthroscopique a l’aide d’un arthroscope standard de 5 mm, drainage, immobilisation et traitement antibiotique au moins 21 jours. Exclusion des patients présentant un diagnostic d’arthrite chronique juvénile, d’ostéomyélite, ou ayant un suivi inférieur à 1 an. Critère de jugement principal, examen clinique et radiologique au dernier recul. Critères de jugement secondaires – âge, germe causal, nécessité de reprise chirurgicale, durée d’hospitalisation. Résultats Quarante patients de 3,4 ans d’âge moyen (sd à 2,9) présentant à 31 (12–110) mois de recul 0 atteinte articulaire radiologiquement décelable et 0 atteinte des mobilités articulaires. Trois patients présentaient une inégalité de longueur des membres inférieures de moins de 5 mm. Germe identifié dans 19 cas, 8 Staphyloccocus aureus, 4 Kingella kingae, 4 Streptoccocus pyogenes, 1 Enterobacter, 1 Streptoccocus pneumonia et 1 Neisseria meningitidis. Deux reprises chirurgicales sur 1 absence de drainage et 1 infection à S. aureus évoluant depuis 15 jours. Durée d’hospitalisation moyenne de 9,8 jours (sd 3,4) Discussion Le lavage arthroscopique, associé à un traitement antibiotique, est un traitement adapté de l’arthrite septique de genou chez l’enfant. Ses résultats sont comparables en termes d’efficacité aux séries de lavage par arthrotomie et antibiothérapie publiées précédemment. Comparativement au séries présentant un traitement par aspiration a l’aiguille et antibiothérapie présentant jusqu’à 30 % de reprise chirurgicales les résultats sont meilleurs. La technique ne nécessitant pas d’arthroscope pédiatrique, elle peut être pratiquée dans tous les centres réalisant des arthroscopies. Conclusion Cette étude corrobore le consensus actuel sur le traitement des arthrites septiques du genou de l’enfant. Par analogie, l’utilisation de l’arthroscopie pour le traitement des arthrites septiques de hanche doit être envisagée*. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.149 192 Intérêt de l’échographie diagnostique dans la prise en charge des traumatismes du membre supérieur chez l’enfant Marion Burnier ∗ , Guillaume Buisson , Franck Chotel , Vincent Cunin , Jean-Pierre Pracros 50, cours de la Liberté, 69003 Lyon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Burnier) Introduction Les traumatismes du membre supérieur constituent un défi diagnostique en raison de la difficulté même de l’examen clinique mais également de l’analyse radiologique parfois difficile en raison des cartilages de croissance. Des études récentes ont montré l’intérêt de l’échographie pour le diagnostic des lésions musculosquelettiques de l’adulte et de l’enfant par l’identification directe d’une rupture de corticale. L’échographie présente de nombreux avantages, notamment moins d’irradiation, un examen portable avec un coût moins élevé ainsi qu’une facilité d’utilisation. De plus, de nombreuses études ont montré qu’elle était bien tolérée par les enfants. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’intérêt de l’échographie dans les traumatismes du membre supérieur sans lésion osseuse initiale chez l’enfant. Matériel et méthodes Cette étude a été menée sur une période de 10 semaines chez tous les patients se présentant aux urgences traumatologiques d’un hôpital pédiatrique. Elle incluait tous les patients âgés de 2 à 17 ans se présentant pour une douleur du membre supérieur après un traumatisme sans lésion osseuse objectivée à la radiographie initiale. Une échographie de la région douloureuse était réalisée par un opérateur entraîné dans les 6 jours maximum suivant le traumatisme. Elle recherchait un signe direct de fracture – rupture de corticale ou des signes indirects – o signe de la graisse O, hémarthrose ou lipohémarthrose. Les patients n’ayant pas présenté de fracture étaient contactés avec un recul minimum de 2 semaines. Résultats Nous avons inclus 23 patients, dont 16 traumatismes du coude et 7 traumatismes du poignet. Dans 8 cas, une fracture du coude a été diagnostiquée par l’échographie par la mise en évidence d’une rupture de corticale et d’une hémarthrose dans tous les cas. Dans 2 cas on retrouvait un signe de la graisse échographique. Une lipohémarthrose était retrouvée dans 4 cas de fracture. On ne retrouvait aucune fracture du radius distal ni du scaphoïde. Les 15 patients sans fracture ont été contactés avec un recul moyen de 51 jours. Dans aucun cas le diagnostic initial n’a été modifié. La durée moyenne du port de l’attelle était de 6 jours. Parmi ces 17 patients sans fracture, aucune consultation ni examen complémentaire ultérieurs n’ont été nécessaire. Conclusion L’échographie semble être un examen complémentaire utile à une prise en charge optimale des traumatismes du membre supérieur en affinant l’analyse musculo-squelettique. Elle permet de diminuer le nombre d’examen ainsi que le nombre d’immobilisation plâtrée. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.150 193 Le traitement des fractures supra condyliennes déplacées par la méthode de Blount – étude rétrospective sur 134 cas Alina Badina ∗ , Pui Pui Kim , Alexandre Lucas , Raphaël Vialle , Pierre Mary , Frank Fitoussi Hôpital Trousseau, 75012 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : alina [email protected] (A. Badina) Introduction nous avons revu rétrospectivement 134 fractures supra condyliennes chez l’enfant traitées par méthode de Blount. Matériel et méthode Entre 2004 et 2011, 281 fractures supra condyliennes ont été traitées selon la méthode de Blount. 134 ont été revues. L’âge moyen était de 5 ans. Le recul moyen a été de 5 ans (de 1 à 8 ans). Selon la classification de Wilkins, 30 fractures étaient stade 2A, 34 stade 2B, 70 stade 3. Méthodes Toutes les fractures supra condyliennes déplacées ont été réduites sous anesthésie générale. Une fois la réduction obtenue, le coude a été immobilisé à 110–120◦ de flexion et maintenu par un bandage souple qui lie le poignet au cou. Nous avons analysé les résultats selon les critères de Flynn (analysant la mobilité articulaire et la déviation dans le plan frontal). Les critères radiologiques classiques (l’angle huméro-condylien et l’angle de Baumann) ont été analysés sur les radiographies réalisées à chaque consultation. Résultats Les délais de prise en charge avant l’arrivée à l’hôpital a été en moyenne de 6 heures. Dans 4 cas ce délai était supérieur à 24 h. Le délai de prise en charge à l’hôpital a été de 4 heures en moyenne. La durée d’hospitalisation a été de un ou deux jours. La durée d’immobilisation a été de 31 jours en moyenne. 12 fractures (9 %) ont été reprises entre 4 et 12 jours post-réduction (par réduction orthopédique ou réduction chirurgicale). Pour les 122 fractures supra condyliennes qui n’ont pas été reprises, 101 patients (90 %) avaient des résultats excellents ou bons, 11 patients des résultats moyens ou mauvais. Sur les 11 résultats moyens ou mauvais, 3 fractures était Wilkins 2 (1cas 2A et 2 cas 2B) et 8 était Wilkins G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx 63 3. Nous n’avons pas retrouvé de corrélation significative entre le délai de prise en charge et le résultat. Parmi les 11 fractures avec un résultat non satisfaisant, 6 présentait un déplacement secondaire a la première visite postopératoire (critères radiologiques) qui a néanmoins été considéré acceptable. Discussion et conclusion De nombreuses études publiées portent sur le traitement des fractures supra condyliennes par réduction orthopédique et embrochage percutané. Les résultats rapportés sont meilleurs que nos résultats par la méthode de Blount. Pourtant la méthode de Blount reste une méthode simple et fiable pour les stades 2A où le taux des résultats excellents et bons est de 97 %. nous a permis d’évaluer de façon homogène l’ensemble des patients admis dans 3 centres différents. Conclusion Notre étude rapporte de bons résultats radiologiques et fonctionnels à distance chez les enfants ayant présenté une FMDHD d’origine traumatique et traitée par ECMES descendant. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. Résultats des fractures déplacées de la métaphyse distale du tibia traitées par embrochage centromédullaire élastique stable chez l’enfant entre 6 et 15 ans http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.151 194 Résultats des fractures déplacées métaphysodiaphysaire de l’humérus distal traitées par embrochage centromédullaire élastique stable chez l’enfant Marie Rousset ∗ , Federico Canavese , Antoine Samba , Mounira Mansour Khamallah 10, rue André-Moinier, 63000 Clermont-Ferrand, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Rousset) Introduction Les fractures métaphysodiaphysaires de l’humérus distale (FMDHD) sont rares chez les enfants (3 % de l’ensemble des fractures de l’humérus chez l’enfant). Elles sont traditionnellement traitées par une ostéosynthèse avec broches de Kirschner à foyer ouvert ou fermé. Plus récemment, l’embrochage centromédullaire élastique stable (ECMES) descendant a été utilisé pour le traitement des FMDHD. Bien que l’ECMES soit fréquemment utilisé, aucune étude n’a évalué les résultats de ce traitement dans les FMDHD chez l’enfant. L’objectif principal de notre étude était d’évaluer à distance le résultat radiologique et fonctionnel de ces fractures traitées par ECMES descendant. Matériel et méthode De janvier 2011 à décembre 2012, 14 enfants ont été traités par ECMES descendant pour des FMDHD déplacées, fermées. Les patients ont été opérés puis suivis cliniquement et radiologiquement, dans trois établissements européens différents. L’évaluation fonctionnelle a été réalisée 1 an après le traumatisme de façon homogène et standardisée par la grille d’évaluation Quick Dashy. Les données radiologiques ont été recueillies rétrospectivement à partir des dossiers médicaux. L’analyse statistique descriptive a évalué les moyennes, déviations standard et intervalles de confiance. Résultats Au total, 14 enfants traités consécutivement ont été inclus (7 garçons, 7 filles). L’âge moyen lors du traumatisme était de 9,7 ans (3,6–13,7 ans). La fracture était transverse et secondaire à un traumatisme à haute énergie dans 50 % des cas. Toutes les fractures ont consolidé sans complication, excepté chez un patient ayant présenté un cal vicieux en cubitus varus. Les amplitudes articulaires ont été conservées et l’ensemble des enfants a pu reprendre à distance une activité physique et sportive sans gêne ni difficulté. Le Quick Dashy retrouve un score moyen de 2,0 (0–6,5) avec 13 patients ayant un score de 0 (93 %). Discussion La comparaison des résultats de notre étude avec ceux de la littérature concernant le traitement des FMDHD par d’autres techniques chirurgicales, montre que l’ECMES descendant donne moins de complications. Néanmoins, il s’agit d’une technique exigeante qui nécessite un positionnement adéquat des broches de Métaizeau. Celles-ci doivent se croiser distalement, sous le foyer de fracture, pour venir se fixer dans chaque colonne de l’extrémité distal de l’humérus afin d’assurer une bonne stabilité anti-rotatoire. Pour ce type de fracture rare, l’utilisation d’une échelle standardisée Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.152 195 Marie Rousset ∗ , Federico Canavese , Antoine Samba , Mounira Mansour Khamallah 10, rue André-Moinier, 63000 Clermont-Ferrand, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Rousset) Introduction Les fractures de la métaphyse distale du tibia (FMDT) déplacées sont rares chez les enfants (0,4 % de l’ensemble des fractures de l’enfant). Leur prise en charge n’est pas standardisée et varie du traitement orthopédique aux traitements chirurgicaux utilisant différentes stratégies d’ostéosynthèse (embrochage percutané, fixateur externe). Elles peuvent aussi être traitées par embrochage centromédullaire élastique stable (ECMES). Peu d’étude clinique traite de ce type de fracture chez l’enfant. L’objectif principal de notre étude était d’évaluer à distance les résultats radiologiques et cliniques de ces fractures traitées par ECMES. Matériel et méthode De juin 1995 à août 2012, 18 enfants ont été traités par ECMES pour des FMTD déplacées, fermées, sans trouble neurovasculaire. Les patients ont été opérés puis suivis cliniquement et radiologiquement, dans trois établissements européens différents. Les données cliniques et radiologiques ont été recueillies rétrospectivement à partir des dossiers médicaux. L’analyse statistique descriptive a évalué les moyennes, déviations standard et intervalles de confiance. Résultats 18 enfants ont été inclus (13 garçons, 5 filles). L’âge moyen lors du traumatisme était de 11A2,9 ans (6–15 ans). Le traumatisme était une chute dans 10 cas, un accident de sport dans 5 cas et un accident de la voie publique dans 3 cas. Une fracture de la fibula était associée chez 12 patients (66,7 %). L’ensemble des enfants a pu reprendre à distance une activité physique et sportive sans gêne ni difficulté. Les amplitudes articulaires ont été conservées, excepté chez un patient ayant présenté un déplacement secondaire nécessitant une ré-intervention. Toutes les fractures ont consolidé, aucun signe d’altération du cartilage de croissance distal (CCD) n’a été retrouvé et l’inégalité de longueur des membres inférieurs n’excédait pas 7 mm. Discussion Les résultats obtenus montrent que le franchissement du CCD afin d’obtenir une fixation stable dans les fractures très distales n’entraîne pas de trouble de la croissance. Malgré l’absence d’étude clinique concernant le traitement des FMTD par d’autres techniques chirurgicales, il semble que l’ECMES réduise les risques de déplacement secondaire et d’infection. Par ailleurs, en cas de traumatisme à haute énergie la stabilisation par ECMES permet en théorie de surveiller l’apparition potentielle de syndrome des loges. Les fractures de fibula associées ont été stabilisées lorsqu’elles étaient situées dans le quart distal (proximal au CCD), en raison des lésions ligamentaires conjointes pouvant entraîner un risque plus élevé de déplacement secondaire. Conclusion Notre étude rapporte de bons résultats fonctionnels à distance chez les enfants ayant présenté une FMTD d’origine traumatique et traitée par ECMES. La chirurgie nous semble indiquée G Model 64 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx pour les FMTD ± fracture de la fibula avec une angulation supérieure à 25◦ et une translation supérieure à 30 %. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.153 Mardi 11 novembre 2014 16 h 00–18 h 00, salle 351 Qualité/risque – Modérateurs : Henry Coudane (Nancy), Alice Fassier (Lyon) 197 Facteurs de risque d’infection du site opératoire – étude cas-témoins d’une population de 3095 interventions consécutives Sébastien Lustig ∗ , Ghenassia Adrien , Solweig Gerbier-colomban , Isabelle Bobineau , Tristan Ferry , Philippe Neyret , Marie-Hélène Metzger 103, Grande Rue de la Croix Rousse, 69004 Lyon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Lustig) Introduction Suite à l’augmentation des cas d’infections du site opératoire (ISO) profondes survenus dans le service d’orthopédie d’un centre hospitalier universitaire, une étude cas-témoins a été menée. L’objectif était d’identifier des facteurs de risque d’ISO et d’émettre des recommandations pour améliorer les pratiques. Matériel et méthodes Cette étude cas-témoin rétrospective à visée analytique a été menée dans un service de chirurgie orthopédique sur 3 années (2010–2012) sur une population de 3095 interventions consécutives. Tous les cas d’ISO profonde de la période ont été inclus, sauf 3 par manque de témoin. Les témoins ont été sélectionnés dans le même service et appariés (2 témoins cas) selon – année d’intervention, type d’intervention, âge ± 5 ans, sexe. Les facteurs étudiés étaient soit liés au patient (ASA, indice de masse corporelle IMC, diabète, facteurs de risques cardiovasculaires), soit liés à l’intervention (préparation préopératoire de l’opéré, antibioprophylaxie, classe de contamination, durée de l’acte). L’analyse a consisté en – description des patients inclus, analyses univariée et multivariée par un modèle de régression logistique conditionnel. Résultats Au total, 27 cas et 80 témoins ont été inclus (1 cas avec 2 témoins) 72 patients étaient des hommes. Les interventions touchaient essentiellement le membre inférieur, mais aussi le membre supérieur. En analyse multivariée, l’anti-bioprophylaxie lorsqu’elle était réalisée en non conformité avec les recommandations en terme de dose et de délai d’administration était fortement associée avec le risque d’ISO (OR = 3,36 (IC à 95 % 1,12–10,13, p = 0,03)). Les autres comorbidités, la classe de contamination, le score ASA, la durée d’intervention n’étaient pas significativement associés à la survenue d’ISO profonde. La préparation cutanée préopératoire avait été réalisée et conforme chez tous les patients. Conclusion Cette étude a montré qu’une pratique d’antibioprophylaxie non conforme avec les recommandations était associée à un risque augmenté d’ISO profonde. Elle a également permis de constater que les doses d’antibiotiques n’étaient pas systématiquement doublées pour les patients avec un IMC > 35 kg m2 , et que l’on pouvait améliorer le délai entre l’injection et l’incision. Ces éléments ont fait l’objet de nouvelles recommandations et pourront être évaluées dans le futur. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.154 198 Fracture du col du fémur dans un CHU et formation des internes et des chefs – l’effet Novembre est-il à risque pour les patients ? Jérôme Delambre ∗ , Philippe Hernigou (orateur) , Isaac Guissou , Tareck Nana , Nicolas Dupuy , François Roubinau Hôpital Henri-Mondor, 94000 Créteil, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Delambre) Introduction Début novembre a lieu le changement d’Internes et de Chefs de Clinique. Existe plus de risques pour les patients opérés en garde d’ une fracture de l’extrémité supérieure du fémur dans le mois de novembre compte tenu de ce changement et de la diminution du nombre de Seniors pendant la semaine du 11 novembre correspond au Congrès National ? Matériel et méthode L’étude monocentrique, continue, rétrospective, comparative sur les années 2002, 2003 et 2004 porte sur deux groupes de patients, l’un opéré les mois de novembre 2002, 2003 et 2004 (142 patients), l’autre étant un groupe comparatif opéré pendant les autres mois des 3 années (934 patients). La fracture de l’extrémité supérieure du fémur traitée par synthèse (clou Gamma ou vis THS) ou prothèse (céphalique simple ou totale) a été retenue pour l’étude. Nous avons analysées les complications générales, anesthésiques, chirurgicales (mortalité, infection, luxation) sur ces deux populations ayant des caractères démographiques identiques (p = 0,8). Les ostéosynthèses ont été évaluées par la reprise de l’appui et le taux de consolidation. Pour les prothèses, les risques de descellement à ont été évalués 10 ans pour la population survivante. Résultats La mortalité à un an est non significativement différente (p = 0,7), étant de 19, 5 % pour novembre versus 21, 5 % pour le reste de l’année. Novembre n’apparaît pas non plus exposer les patients à un risque plus élevé (p > 0,5) pour les autres complications – infection postopératoire du site chirurgical (0,4 % en novembre versus 0,3 %) + luxation de prothèse (2,1 % versus 2,3 %) + reprise de l’appui (5,3 jours versus 4,6 jours) + faillite de l’ostéosynthèse amenant une nouvelle chirurgie (3,9 % versus 3,2 %). La déglobulisation postopératoire (5,3 g dL versus 3,2 g dL), et la durée des interventions (75 min versus 6 min) sont par contre significativement plus élevés en novembre (p < 0,01). À long terme (10 ans), le risque infectieux (1,2 % versus 1,5 %) et la reprise pour descellement (3,1 % versus 3,4 %) n’est pas différente (p = 0,6) pour les arthroplasties des patients toujours en vie (52 %). Discussion et conclusion Si l’o effet novembre O n’existe pas, a contrario, le mois de l’année où le plus grand nombre de complications est observé est le mois d’août, alors que les équipes chirurgicales ont au minimum huit mois de pratique pour les Chefs de Clinique et au minimum trois mois de pratique pour les Internes. L’analyse des risques prévue dans une autre étude doit donc faire rechercher d’autres éléments qui peuvent être le plus grand nombre de gardes durant ce mois, mais aussi une diminution du personnel paramédical durant cette période. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.155 199 Les ré-interventions chirurgicales imprévues sont-elles un indicateur pertinent de qualité et de gestion des risques en chirurgie orthopédique ? Nicolas Pujol ∗ , Philippe Beaufils Hôpital A.-Mignot, 177, rue de Versailles, 78150 Le Chesnay, France ∗ Auteur correspondant. G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Adresse e-mail : [email protected] (N. Pujol) Introduction La gestion de la qualité et des risques associés aux procédures chirurgicales est un enjeu majeur de santé publique. Les implications d’une ré-intervention chirurgicale non prévue sont sociales, professionnelles, financières voire judiciaires. Les réinterventions chirurgicales non programmées sont des évènements indésirables graves résultant de véritables complications. Certaines d’entre elles sont supposées être évitables. Le but de cette étude est de recenser et d’analyser l’incidence des ré-interventions chirurgicales d’un service de chirurgie orthopédique. L’hypothèse est que ces complications sont évitables et pourraient voir leur incidence diminuer par le biais d’actions spécifiques résultant de l’analyse de celles-ci. Matériel et méthode Il s’agit d’une étude mixte, rétrospective et prospective d’une série consécutive de 10400 patients opérés dans un service de chirurgie orthopédique générale entre janvier 2011 et décembre 2013. Les patients réopérés dans les 12 mois pour une raison résultant directement de l’intervention princeps ont été analysés. Chaque patient était réparti dans les sous-groupes suivants – infection, luxation de prothèse, complication hémorragique, complication mécanique, défaut technique initial. Des indicateurs de dysfonctionnement pouvant avoir favorisé la survenue de la complication ont été élaborés par sous-groupe. Ceci a permis de distinguer le caractère potentiellement évitable ou non de l’évènement analysé. Résultats Au total, 226 patients (2,1 %) ont subi une réintervention chirurgicale imprévue directement en rapport avec une complication résultant de la première intervention. 109 d’entre elles (48 %) ont été jugées évitables. Il y avait 46 infections (20,4 %), 19 luxations (4 %), 14 complications hémorragiques (6 %), 105 complications mécaniques (46,5 %) 42 défauts techniques (18,6 %). Le délai moyen de reprise était de 2,7–3,4 mois. Les principales causes évitables identifiées étaient Les démontages d’ostéosynthèse sur fractures : les défauts techniques sur de la traumatologie indirectement séniorisée ; les accidents d’anticoagulants et autres antiagrégants (hématomes et hématomes infectés). Conclusion Les ré-interventions chirurgicales en chirurgie orthopédique sont sous-évaluées. Elles résultent souvent des problèmes survenus pendant ou autour de l’intervention initiale. Leur analyse montre qu’elles sont évitables dans presque la moitié des cas. Elles constituent un indicateur évolutif pertinent permettant de dépister localement des moyens d’amélioration de la qualité de la prise en charge des patients. Un référencement national sous forme de registre anonyme des ré-interventions chirurgicales pourrait même se discuter. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.156 200 Bilan à 8 mois du déploiement de la prescription informatisée des médicaments par ORBIS MÉDICAMENTy 8.3.3.2 dans une unité de chirurgie orthopédique hospitalière. Descente aux enfers ou approche du paradis ? Hervé Pichon ∗ , Stéphane Frenea CH Voiron, 38500 Voiron, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Pichon) Introduction Bien que l’arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé, n’ait pas rendu la prescription informatique obligatoire, cette dernière est largement 65 défendue par les directions des soins et cellule qualité des établissements. Matériel et méthode Nous présentons le bilan à 8 mois de l’installation de la prescription informatisée par ORBIS MÉDICATIONy 8.3.3.2 de la société AGFA HEALTHCARE® , dans une unité de chirurgie orthopédique hospitalière, doté de 23 lits d’hospitalisation complète, générant 1250 séjours. L’équipe médicale est composée de 3 PH temps plein, sans interne. L’installation du logiciel a été effectuée selon les recommandations de la maison éditrice pour l’infrastructure informatique. Résultats Le temps d’accès entre le clic sur l’icône et le déverrouillage du cadenas permettant de prescrire est de 40 secondes, sur un poste fixe et de 1mn 14 sur un poste en WIFI. Pour prescrire 1cp de Doliprane® , il faut rajouter 40 s. Durant les 5 premiers mois, il fallait 1 min 36 s en temps d’accès sur un poste fixe. La pancarte est incompréhensible par absence du classique stylo 4 couleurs Rouge Vert Bleu Noire. Le module alerte souvent mis en avant par les cellules qualités, n’a pas permis d’éviter de prescrire 300 flacons de Venoferyou d’associer 2 AVK et 1 NACO. Un o Bug O concernant l’absence d’exécution lors de changement de dose de Calcipariney pourtant validé par le praticien a mis 4 mois à être détecté. Discussion La sécurité passive inexistante du module prescription et des alertes inutiles (bande biflex n’est pas un médicament, morphine est un stupéfiant) entraîne une sécurité active dangereuse, chaque prescription s’effectuant en mode alerte, incitant le praticien a forcé le système, et l’exposant à ne pas détecter la véritable interaction médicamenteuse. Lors du signalement du o bug calciparine O a AGFAo, cette dernière a répondu qu’il était connu, et qu’il serait corrigé dans une version ultérieure ! Conclusion La prescription informatisée des médicaments présentés comme la vérité absolue par les équipes qualités, pose problème au vu des performances actuelles de ce logiciel. Les temps d’accès sont rédhibitoires pour les médecins et les IDE, entraînant de nombreux Burn Out. L’informatisation met en avant d’autres dangers auxquels les équipes soignantes ne sont pas formées, et pour lesquels les cellules qualité ne sont pas opérationnelles. Enfin se pose la question de l’accréditation par l’ANSM de logiciel de prescription qui pour l’instant peuvent être déployé dans des établissements avec des bugs connus. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.157 201 Évaluation des comptes rendu opératoires dans un centre universitaire. Encore des progrès à faire ! Jean-Michel Laffosse ∗ , Vadim Azouley , Nicolas Reina , Etienne Cavaignac , Régis Pailhé , Bruno Chaminade , Philippe Chiron Place du Docteur-Baylac, TSA 40031, 31059 Toulouse, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Laffosse) Le compte rendu opératoire (CROP) est un élément majeur du dossier médical. Pour la sécurité du patient, il va constituer un des documents prouvant le strict respect des recommandations – checklist, anti-bioprophylaxie, préparation cutanée. Il permet de reconstituer l’intervention et renferme les références des implants, utiles pour une reprise. Notre hypothèse était que ces informations peuvent faire défaut. Nous avons mené une EPP incluant 250 arthroplasties de hanche consécutives (première intention et révisions). Les CROP ont été analysés selon des référentiels existants (CROP générique de l’HAS et de la SOFCOT). Ont été recherchés : – le libellé de l’indication et de l’intervention ; – la traçabilité des protocoles d’antibioprophylaxie et de préparation G Model 66 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx cutanée ; – la validation de la checklist ; – les références des implants (avec vérification de conformité) ; – la prévention des complications par le contrôle du nerf sciatique et de la stabilité prothétique, le compte des textiles et la radiographie postopératoire. Deux cent quarante-sept CROP ont pu été analysés. Le libellé de la procédure était noté dans 97 % des cas, l’indication dans 86 %, le côté dans 90 %. Le type d’anesthésie était non précisé dans 5 % des cas. L’identité de l’anesthésiste était absente dans 9 % des cas et sa présence lors de l’installation du patient n’était mentionnée que dans moins un cas sur deux. La checklist était notée dans 91 % des cas, l’anti-bioprophylaxie dans 79 % des CROP et la préparation cutanée dans 94 % + une recommandation était alors citée dans 95 % des cas. Le contrôle du nerf sciatique, l’évaluation de la stabilité, la radiographie postopératoire étaient respectivement retrouvés dans 77 %, 85 % et 49 % des CROP et le compte des textiles dans seulement 5 % des cas (toujours pour des révisions). À l’acétabulum, on retrouvait 8 % d’erreurs ou d’imprécisions de modèle d’implant, 1 % d’erreur de taille et un manufacturier précisé dans 78 % des cas. Pour le pivot fémoral, ces chiffres étaient respectivement de 2 % (erreur d’ancrage entre cimenté et non cimenté), 1 %, et 73 %. Pour la tête fémorale, on notait 2 % d’erreur (diamètre ou profondeur de col) avec un couple de frottement clairement mentionné dans seulement 76 % des cas. Ces résultats montrent les progrès encore à accomplir dans la rédaction de ce document o sensibles O. Des actions d’EPP par des audits cliniques mais aussi des RMM constituent des pistes pour améliorer la qualité et sensibiliser tous les opérateurs aux conséquences chirurgicales ou médico-légales de ces erreurs ou omissions. Si l’utilisation de CROP-types constitue une aide, cela ne compense pas un possible et passager manque d’attention ou de rigueur. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.158 202 Impact de la formation sur simulateurs de réalité virtuelle en chirurgie orthopédique, revue systématique Florence Aim ∗ , Guillaume Lonjon , Didier Hannouche , Rémy Nizard Hôpital Lariboisière, 75010 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : fl[email protected] (F. Aim) Introduction Reposant depuis toujours sur le compagnonnage au bloc opératoire, la formation en chirurgie orthopédique doit maintenant évoluer et s’orienter vers des environnements de formation alternatifs pour s’adapter à de nouvelles exigences techniques, économiques et éthiques. Les simulateurs de réalité virtuelle semblent pouvoir répondre à ces contraintes et sont ainsi plébiscités par de nombreuses sociétés savantes chirurgicales sans pour autant qu’il y ait de preuve de leur efficacité concernant l’amélioration des performances chirurgicales. Objectifs L’objectif de ce travail est de mener une revue systématique des études évaluant l’impact de la formation sur simulateurs de réalité virtuelle en chirurgie orthopédique. Méthodes Des recherches ont été menées dans trois bases de données – Medline, Central et Embase ainsi que dans les listes bibliographiques des études inclues et les résumés des principaux congrès européens et nord-américains. Les études ont été analysées, sélectionnées par deux auteurs puis résumées. Des essais randomisés et non randomisés, ainsi que des études observationnelles pré-test–post-test comparant la formation sur simulateur de réalité virtuelle à la formation traditionnelle, à l’absence de formation ou à la formation sur simulateurs inanimés pour des chirurgiens novices ou expérimentés ont été inclus. Résultats Au total 90 articles ont été identifiés, parmi eux 9 études ont été inclues – deux essais contrôlés randomisés et 7 études observationnelles. Toutes concernaient l’arthroscopie (arthroscopie d’épaule n = 4, arthroscopie de genou n = 5). L’évaluation des performances après formation sur simulateurs se faisait en dehors du bloc opératoire, sur simulateurs, et les critères de jugement recueillis pour évaluer les performances des chirurgiens étaient des critères techniques de type temps d’exécution d’une tache, nombre de collisions ou distance parcourue par les instruments. Les études rapportaient une amélioration des performances techniques après formation sur simulateur. Conclusion La formation sur simulateur de réalité virtuelle tend à améliorer les performances techniques des chirurgiens. D’autres études sont nécessaires pour évaluer le transfert de ces acquis au bloc opératoire et déterminer la place de la formation sur simulateurs de réalité virtuelle dans le cursus de formation des chirurgiens orthopédistes. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.159 203 La checklist opératoire – les difficultés étaient-elles prévisibles ? Emmanuel De Thomasson ∗ , Henri Bonfait , Christian Delaunay 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. De Thomasson) Introduction Les checklist, opératoires (CL) ont montré leur efficacité en matière de réduction de risques. Depuis janvier 2010, la CL de la HAS est devenue obligatoire pour la certification des établissements. Cette présentation se propose de faire le point sur les premiers résultats obtenus et sur les perspectives d’amélioration. Méthode Nous présentons les résultats d’une enquête réalisée durant l’année 2011 auprès de 1504 chirurgiens orthopédistes. Résultats La CL, mise en place dans 96 % des établissements, était remplie plus fréquemment en cas d’interventions programmées (p < 0,0001) et en hospitalisation conventionnelle (p < 0,04). La participation conjointe des équipes o était faible et variait de 17 à 35 % selon le temps de la CL. Pourtant, 80 % des praticiens interrogés estiment qu’elle sécurise leur pratique et 40 % ont déjà évité un accident grâce à elle. Discussion Alors que les avantages de la CL sont reconnus, ses difficultés d’appropriation étaient-elles prévisibles ? Les personnels médicaux et paramédicaux, exercent dans un environnement nécessitant des qualifications élevées et peu enclin au changement. Leur mode de fonctionnement est celui dit de o la bureaucratie professionnelle O. Cette organisation privilégie l’auto contrôle, en général sans en référer à sa hiérarchie voire à ses propres collègues, ce qui va à l’encontre du partage d’information nécessaire à la réalisation de la CL. Par ailleurs, la CL ne vérifie que des procédures standardisées et ne peut résoudre des problèmes organisationnels complexes. Elle impose donc que des protocoles communs aient été mis en place et qu’une coordination entre les différents professionnels soit organisée. De même, la compétence individuelle des acteurs ne permet pas une délégation o aveugle O, certains points ne pouvant être partagés qu’entre l’anesthésiste et le chirurgien. Une délégation ne peut être envisagée que pour une équipe habituée à travailler ensemble, réalisant des actes connus et répétitifs et pour des patients o simples O. Enfin, pour que la CL fonctionne il faut arriver à faire disparaître l’asymétrie relationnelle existant entre les différents participants liés entre eux hiérarchiquement. Conclusion Le mérite de la HAS aura été de mettre en place dans tous les établissements la checklist opératoire qui a été immédiatement ressentie comme un moyen d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients. Toutefois, étant donné l’environnement et G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx 67 les personnes concernées, on pouvait prévoir la difficulté de son appropriation et un accompagnement plus long doit être envisagé pour améliorer son efficacité mais surtout pour éviter que les incidents liés à sa mauvaise utilisation ne finissent par nuire à sa crédibilité. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. Évaluation des stratégies de minimisation du risque de transfusion après arthroplastie totale de hanche par voie antérieure mini-invasive http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.160 204 Faut-il proposer systématiquement un délai de réflexion au patient avant de programmer une intervention en chirurgie orthopédique ? Étude prospective à propos de 52 patients Seivert ∗ , Vincent Amandine Lamy , Fayçal Houfani , Loïc Milin , Henry Coudane , Agata Zielinski , Frédérique Claudot , Jean-Pierre Delagoutte Service ATOL chirurgie orthopédique, hôpital Central, CHU Nancy, EA 7299 ETHOS, 54000 Nancy, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Seivert) Introduction Le Code de la santé publique n’impose pas, de façon explicite, un délai de réflexion au patient, pour qu’il puisse prendre une décision de façon sereine en dehors de la chirurgie esthétique où le délai de réflexion (Art. L. 6322-2 du Code de la santé publique) est de 15 jours. La première chambre civile de la Cour de cassation, dans un arrêt du 11 mars 2010 (pourvoi no 09-11270) vient de rappeler cependant qu’il incombait au chirurgien, de laisser un temps de réflexion o adapté O au patient. Matériel et méthode Au total, 52 patients ont été inclus entre le 1er janvier 2013 et le 1er mars 2013. Tous ces patients devaient bénéficier d’une intervention de chirurgie orthopédique programmée (hors urgence). Les données étaient recueillies par deux questionnaires, prospectifs, observationnels, monocentriques, en entretien semi-dirigé par deux membres de l’équipe médicale avant et après l’intervention. Chaque questionnaire comportait 10 questions à choix multiples. Le patient pouvait à tout moment changer de réponse. L’entretien a été effectué la veille de l’intervention et le jour de la sortie. Résultats L’âge moyen était de 56 ans. Vingt-sept patients bénéficiaient d’une chirurgie prothétique (hanche, genou, épaule). Vingt-cinq patients ont bénéficié d’une chirurgie correctrice de l’avant pied ou d’une arthroscopie de genou ou d’épaule. Tous ces patients étaient hospitalisés sur le mode traditionnel (hors ambulatoire). Au total, 92 % des patients ont plébiscité leur chirurgien comme étant la principale personne qui a participé à leur décision d’intervention. Avant l’intervention, 75 % des patients n’ont pas eu besoin de définir un délai de réflexion avant de confirmer leur décision. Après l’intervention, seulement 6 % des patients regrettent de ne pas avoir défini de délai de réflexion. Chez les patients ayant défini un délai de réflexion, 56 % (p < 0,01) ont jugé que ce dernier était trop court. Quatre-vingt-sept pour cent (p < 0,01) des patients ne sont pas en faveur d’un délai réflexion obligatoire aux deux questionnaires. Discussion La perception du délai de réflexion par les patients est discordante. Les patients sont attachés et adhèrent à la relation de confiance avec leur chirurgien dans leur choix décisionnel. Ils ne sont pas en faveur d’un délai o imposé O. Conclusion La notion de délai de réflexion (dans l’exercice de la chirurgie orthopédique programmée) est à la fois un concept éthique et jurisprudentiel. Dans cette étude prospective, il appert que la notion de o délai de réflexion O n’obère ni la relation éthique de confiance patient–chirurgien, ni a posteriori, c’est à dire après la réalisation de l’intervention, la réflexion décisionnel du patient. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.161 205 Elhadi Sariali ∗ , Josee Delort , Georges Dass , Hugues Pascal Moussellard 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Sariali) Introduction Le taux de transfusion après PTH primaire a progressivement augmenté depuis quelques années et varie actuellement de 7 à 60 %. Des stratégies de limitation des pertes sanguines ont été développées dont la chirurgie mini-invasive, les antifibrinolytiques et les récupérateurs de cellules. L’objectif était d’évaluer la tolérance et l’efficacité des ces stratégies pour les arthroplasties totales de hanche de première intention. Méthodes Une étude prospective menée de janvier à décembre 2013 a inclus tous les patients opérés par un opérateur senior avec implantation d’une prothèse totale de hanche de première intention avec des implants sans ciment. Une voie d’abord mini-invasive directe antérieure assistée par une planification tridimensionnelle préopératoire a été systématiquement réalisée. En peropératoire, tous les patients avaient sauf contre-indication une dose de 15 mg kg d’acide tranéxamique. Le récupérateur de cellules était utilisé chez les patients à risque hémorragique. Les indications de transfusion sanguine étaient – l’intolérance clinique de l’anémie, et une hémoglobinémie inférieure à 8 g dl chez les patients coronariens ou de plus de 70 ans. Nous avons analysé la tolérance et l’efficacité des stratégies jugées sur le taux de transfusion postopératoire. Résultats Au total, 114 arthroplasties totales de hanche chez 105 patients consécutifs composés de 54 femmes et 51 hommes âgés en moyenne 63 ansA14 (23–89) ont été inclues. Neuf patients ont eu une PTH bilatérale en 1 temps. Aucun événement indésirable n’a été noté. Le taux de transfusion global était de 16 % dont 6 % au bloc opératoire et 10 % en hospitalisation. Il n’y avait pas de différence entre les PTH unilatérales (16,7 %) et les bilatérales en 1 temps (11 %, p = 0,16). En moyenne les patients transfusés ont eu 2,2 A0,9 culots à un délai moyen de 2,5A2,4 jours. Les patients transfusés étaient plus âgés (71A11 vs 61A14, p = 0,0003) et plus de sexe masculin. Cependant, 5 des 17 patients transfusés avaient moins de 60 ans et aucun facteur de risque prédictif. Discussion Les résultats sont comparables aux meilleurs taux de la littérature avec comme facteur principal l’âge du patient. Le risque de transfusion persiste jusqu’au 5ème jour postopératoire et doit nous rendre vigilant concernant la durée de séjour. Conclusion Les stratégies utilisées associant la chirurgie miniinvasive, l’utilisation d’acide tranéxamique et la récupération de cellules ont permis d’obtenir un taux de transfusion postopératoire de 10 % avec un risque persistant jusqu’à j5. Certains patients jeunes sans difficultés techniques ni facteurs de risque peuvent être transfusés posant la question de la durée minimale de séjour. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.162 G Model 68 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx 206 207 Évaluation prospective comparative de faisabilité de la chirurgie ambulatoire dans les reconstructions du ligament croisé antérieur du genou Peut-on raisonnablement proposer une ligamentoplastie du croisé antérieur en ambulatoire ? Étude prospective comparative non randomisée monocentrique de 60 cas Nicolas Lefevre ∗ , Shahnaz Klouche , Yoann Bohu , Olivier De Pamphilis , Christian Devaux , Serge Herman Clinique du sport Paris V, 75005 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Lefevre) Introduction Les bénéfices de la chirurgie ambulatoire pour le patient sont prouvés en termes de satisfaction et de limitation de l’exposition aux infections nosocomiales. Elle permet également une optimisation des plateaux techniques et une réduction des coûts. Le taux de chirurgie ambulatoire en France reste faible et concerne peu de gestes chirurgicaux. L’objectif principal de l’étude était d’évaluer la faisabilité de la chirurgie ambulatoire dans les reconstructions du ligament croisé antérieur (LCA). Notre hypothèse était que si le patient bénéficie d’une organisation dédiée, allant de l’intention de se faire opérer au suivi postopératoire précoce, la sécurité du patient sera assurée. Patients et méthodes Une étude prospective comparative non randomisée mono-opérateur menée en 2012–2013 a inclus l’ensemble des patients opérés en première intention pour une reconstruction arthroscopique du LCA par greffe courte aux ischiojambiers. Le groupe o ambulatoire (A) O comprenait les patients éligibles à la chirurgie ambulatoire et consentant, le groupe o hospitalisation conventionnelle (HC)O les patients récusés pour la chirurgie ambulatoire et ceux l’ayant refusé. Un chemin clinique détaillé a été élaboré. Le critère de jugement principal était l’échec du mode d’admission défini par l’hospitalisation d’un patient opéré en ambulatoire ou sa ré-hospitalisation dans la première semaine après la sortie. Les critères de jugement secondaires étaient le taux de complications postopératoires, la douleur postopératoire, la consommation d’antalgiques et la satisfaction du patient. Résultats Au total, 138 patients ont été inclus, 71A67HC, 42 femmes 96 hommes, âge moyen 29,6A9 ans. Le refus de la chirurgie ambulatoire était la cause la plus fréquente d’inclusion dans le groupe HC 29 67 (43,3 %) mais avec une baisse significative de ce taux au fur et à mesure de l’avancement de l’étude (p = 0,0001). Dans le groupe HC, la durée moyenne d’hospitalisation était de 2,7A0,8 jours. Un patient A a été hospitalisé suite à un saignement localisé et aucune ré-hospitalisation n’est survenue. Six complications postopératoires précoces ont été notées dans chaque groupe – 10 hématomes diffus sans hémarthrose (5A5HC), 1 saignement dans le pansement (A) et 1 phlébite (HC). La douleur postopératoire moyenne j0–j4 et la satisfaction étaient comparables entre les deux groupes. Le soir de l’intervention, 36–63 (57,1 %) patients HC ont eu recours à la morphine alors que les patients A ont eu significativement plus recours au paracétamol–codéine (p = 0,0001). Conclusion Cette première étude prospective française évaluant la sécurité de la chirurgie ambulatoire dans la reconstruction du LCA, n’a relevé aucun événement grave. Dans une population sélectionnée, les risques sont comparables à ceux d’une hospitalisation conventionnelle* . Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.163 Alexandre Lunebourg ∗ , Dimitri Camus , Jean-Noël Argenson , Sébastien Parratte 270, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Lunebourg) Introduction La reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) est une chirurgie courante avec plus de 35000 interventions an. Le taux de méniscectomies et de réparations méniscales en ambulatoire se situe respectivement à environ 70 % et 30 %. Toutefois, on retrouve peu d’études décrivant la réalisation d’une reconstruction du LCA en ambulatoire en France. Notre hypothèse était que les résultats sont identiques en termes de satisfaction, de scores cliniques et de complications. Ainsi, les buts de cette étude étaient de comparer les complications, la satisfaction des patients et les scores cliniques des patients opérés d’une ligamentoplastie en ambulatoire par rapport à ceux opérés en hospitalisation conventionnelle. Matériel et méthodes Soixante patients ont été inclus dans cette étude prospective comparative non randomisée. Tous les patients opérés en ambulatoire dans le service pour une ligamentoplastie isolée du LCA ont été inclus et appariés en termes d’âge, de sexe et de BMI à des patients opérés pendant la même période par le même opérateur en chirurgie conventionnelle. L’âge moyen dans la série était de 32 ans, l’IMC de 24 kg mC et 83 % était des hommes. Tous les patients ont été opérés selon la même technique type DT4 avec un protocole anesthésique et d’analgésie postopératoire identique. Aucun des patients n’était drainé et aucun n’avait d’attelle en postopératoire. Les complications étaient comparées dans les 2 groupes. La satisfaction des patients selon 5 questions simples sur le vécu chirurgical et du séjour et le niveau de stress, et les scores cliniques à 3 mois (IKDC et KOOS) et à 1 an étaient comparés dans les 2 groupes. Résultats Aucune réadmission n’a été nécessaire dans les 2 groupes. On retrouvait un patient repris pour cyclope et un problème de cicatrisation dans le groupe hospitalisation conventionnelle et aucune complication dans le groupe ambulatoire. La satisfaction était meilleure dans le groupe ambulatoire (98 versus 88 %) avec un pourcentage significativement plus élevé de patients recommandant cette chirurgie et ce mode d’hospitalisation (99 % versus 80 %) dans le groupe ambulatoire. Le niveau de stress était inférieur dans le groupe ambulatoire. Aucune différence significative n’était retrouvée entre les 2 groupes pour les scores de KOOS et IKDC à 3 mois et un an. Discussion et conclusion Les résultats de notre étude ont montré que la ligmentoplastie du LCA était tout à fait faisable en ambulatoire avec des résultats comparables au niveau clinique et une meilleure satisfaction des patients. Dans notre service le taux de LCA en ambulatoire est passé de moins de 15 % au moment de l’étude à 50 % aujourd’hui et la disparition récente des bornes basses devrait nous permettre d’atteindre rapidement 80 %. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.164 208 Expérience de la greffe du LCA aux ischio-jambiers en ambulatoire Christophe Trojani ∗ , Michel Carles , Pascal Boileau 151, route de Saint-Antoine de Ginestière, service de chirurgie orthopédique et traumatologie du sport, 06200 Nice, France G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Trojani) Introduction L’autogreffe du ligament croisé antérieur (LCA) aux ischio-jambiers (semi-tendinosus et gracilis ou STG) sous arthroscopie est désormais un gold standard, à l’égal de l’autogreffe os–tendon rotulien–os (OTO ou KJ). Cette intervention, réalisée sous arthroscopie, est de faible morbidité. L’hypothèse de cette étude est que le STG sous arthroscopie peut être réalisé en secteur ambulatoire. Matériel et méthodes Une étude prospective observationnelle de cohorte a été initiée en janvier 2009, pour une période de 2 ans. Les critères d’inclusion étaient des patients majeurs, affiliés à la sécurité sociale, habitant dans un rayon de 40 km de la structure hospitalière de prise en charge, ASA 1 ou 2, présentant une rupture du LCA nécessitant une intervention de reconstruction. Tous les patients ont bénéficié d’une autogreffe aux STG sous arthroscopie sans drainage, associée à une méniscectomie ou à une suture méniscale et à une plastie extra-articulaire (PEA) au fascia lata si nécessaire. Tous les patients ont bénéficié d’un cathéter (KT) fémoral associé à une rachi-anesthésie ou une anesthésie générale. Aucun patient n’était anticoagulé. Tous les patients ont bénéficié d’une surveillance protocolisée de la douleur et du cathéter à domicile par une infirmière. Tous les patients ont été contactés par téléphone le lendemain de l’intervention. L’évaluation préopératoire et à un an de recul était réalisée grâce au score IKDC objectif. Résultats Aucun échec de la méthode n’a été observé puisque aucun patient inclus dans l’étude n’a été hospitalisé. Aucune réintervention n’a été enregistrée. Une patiente a présenté une phlébite à j8 postopératoire qui a nécessité une décoagulation pour une durée de 3 mois. Lors du contact téléphonique du lendemain, 48 patients (96 %) étaient satisfaits ou très satisfaits. Un patient était déçu du fait d’une douleur mal contrôlée et une autre du fait d’une fuite du KT. Cinquante patients consécutifs ont été inclus dans la période d’étude, dont 15 femmes, d’âge moyen 31 ans (18 à 49). La durée moyenne de l’intervention était de 51 minutes (33 à 71). L’heure moyenne de sortie de l’unité de chirurgie ambulatoire était 15h30 (14 à 17,30). En préopératoire, le score IKDC objectif était C dans 39 cas et D dans 11. Au recul de 1 an, 45 patients étaient IKDC A ou B (90 %), 4 étaient IKDC C et 1 patient IKDC D. Ce patient présentait un échec par récidive d’instabilité. Conclusion L’autogreffe du LCA sous arthroscopie aux ischio-jambiers en secteur ambulatoire est une alternative à l’hospitalisation* . Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.165 Mardi 11 novembre 2014 16 h 00–18 h 00, salle 342 Genou – Modérateurs : Sylvain Gadeyne (Saint-Saulve) Jean-Louis Rouvillain (Fort de France, Martinique) 213 Torsion fémorale distale. Est-elle symétrique ? Dépend-t-elle de la déformation du membre inférieur dans le plan frontal ? Nicolas Ruiz ∗ , Timothée Viel , Clément Marc , Pascal Bizot 4, rue Larrey, 49100 Angers, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Ruiz) Introduction La torsion du fémur distal, définie par l’angle entre les lignes condylienne postérieure et bi-épicondylienne (angle condylien postérieur anatomique ACPa), est un paramètre impor- 69 tant dans la cinématique du genou. Nous n’avons pas retrouvé dans la littérature d’étude comparant la torsion du fémur distal chez un même patient. Le but principal de l’étude était de comparer radiographiquement les ACPa droit et gauche chez un même patient à l’aide de clichés radiographiques. Le but secondaire était d’étudier la relation entre la torsion du fémur distal et la déformation frontale du membre inférieur. Matériel et méthodes Il s’agit d’une étude prospective de janvier 2010 à décembre 2013, incluant 263 patients (153 femmes, 110 hommes) présentant une gonarthrose primitive. Sur les 526 genoux, 313 étaient en varus (HKA < 178◦ ), 148 normo-axés (178◦ < HKA < 182◦ ) et 65 en valgus (HKA > 182◦ ). L’ACPa était mesuré à l’aide d’une méthode radiographique reproductible et validée (genou face assis à 90◦ de flexion). L’ACPa était positif en cas de torsion externe et négatif en cas de torsion interne. Les mesures ont été réalisées successivement à droite puis à gauche, par un même opérateur à deux reprises. La première partie de l’étude a comparé l’ACPa des genoux droits et gauches chez 263 patients (coefficient de corrélation intra-classe). La seconde partie a étudié la relation entre l’ACPa et les axes mécaniques – fémoral (HKI) et global du membre inférieur (HKA) (coefficient de corrélation de Pearson). Résultats Première partie – sur 526 genoux, l’ACPa était toujours négatif et en moyenne de –7,6◦ + 2,0 (–2 à –15) à droite comme à gauche. Il y avait une forte corrélation positive significative (p < 0,001) entre ACPa droit et gauche (coefficient de corrélation intra-classe R = 0,85). Seconde partie – il y avait une corrélation positive significative (p = 0,008) entre ACPa et HKI (coefficient de corrélation de Pearson R = 0,115). La torsion interne augmentait avec le valgus fémoral. Par contre, il n’y avait pas de corrélation significative (p = 0,247) entre ACPa et HKA (coefficient de corrélation de Pearson R = 0,051). Conclusion Dans la gonarthrose primitive axée ou non, la torsion du fémur distal est symétrique chez un même patient, et le coté opposé peut donc servir de référence lorsque les repères du côté opéré sont non visualisés. La torsion interne du fémur distal varie significativement avec la déformation fémorale dans le plan frontal et augmente avec le valgus fémoral. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.166 214 Mesures de la torsion épiphysaire fémorale distale à propos de 121 cas Majdi Ben Romdhane ∗ , Mohamed Béchir Karray , Mouna Chelli Bouaziz , Mohamed Fethi Ladeb , Mondher Kooli , Hamadi Lebib , Slim Mourali 2, rue Ibn Sina El Molk, cité La Gazelle Ariana Tunis, 02083 Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M.B. Romdhane) Introduction La morphométrie distale du fémur est intéressante à étudier pour la rotation de la pièce fémorale lors de l’arthroplastie totale du genou. Le but de cette étude était de rechercher la torsion épiphysaire distale du fémur par deux méthodes comparatives de mesures morphométriques tomodensitométriques et d’analyser la variation de celles-ci en fonction de l’ouverture de la trochlée et de l’étroitesse de l’échancrure. Matériels Au total, 121 pièces osseuses fémorales humaines sèches individualisées adultes d’âge et de sexes indéterminés ont été analysées par tomodensitométrie. Méthodes Deux méthodes ont été effectuées pour les mesures de la torsion épiphysaire. En se référant à l’angle formé par la tangente postérieure au deux condyles fémoraux et la ligne bi condylienne pour la première et à la perpendiculaire à la ligne du fond de la G Model 70 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx trochlée pour la deuxième. Les mesures ont été faites sur console scanographique avec une erreur de mesure de 1◦ et l’analyse statistique a fait appel au programme SPSS. Nous avons utilisé le test Pearson pour la comparaison de ces deux variables quantitatives. Résultats La torsion épiphysaire distale mesuré par la première méthode était en moyenne 4,7◦ (min–6◦ max 11◦ ) écart-type 3,2◦ . Celle mesurée par la deuxième méthode était en moyenne de de 4,8◦ (min–6◦ max 11◦ ) écart-type 3,3◦ . Ces deux méthodes de mesure étaient statistiquement corrélées au niveau 0,01 avec Pearson 0,832. Ces deux mesures n’étaient pas influencées par l’ouverture de la trochlée et l’étroitesse de l’échancrure. Ils y avaient 11 pièces avec une torsion négative soit un axe bi-épicondylien en rotation interne par rapport à la ligne bicondylienne postérieure. Discussion Nos mesures sont comparables à celles de la littérature. Ces mesures présentent une grande variabilité individuelle avec un écart-type de plus de 50 % la valeur moyenne. Certains auteurs rapportent une variabilité des mesures inter observateurs et des difficultés de reproduction de ces angles en peropératoire par la présence d’ostéophytes. La ligne bicondylienne postérieure serait la plus reproductible. Le respect de cette torsion épiphysaire fémorale est déterminant dans le positionnement de la pièce fémorale d’une arthroplastie totale de genou afin d’éviter les problèmes du médaillon rotulien et l’usure précoce du polyéthylène tibial. Conclusion Les deux méthodes de mesures se valent. Le choix du chirurgien peut être orienté par une tomodensitométrie préalable pour le planning de la rotation de la pièce fémorale en se référant à la ligne bi condylienne postérieure. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.167 215 Analyse 3D de la cinématique séquentielle des troubles fémoro-patellaires à partir de radiographies biplanaires Louis Dagneaux ∗ , Patricia Thoreux , Catherine Cyteval , François Canovas , Wafa Skalli 34000 Montpellier, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Dagneaux) Introduction Des anomalies de la cinématique patellaire peuvent être rencontrées dans les instabilités fémoro-patellaires (FP), voire dans les syndromes douloureux. Cette analyse fait l’objet d’une attention particulière en recherche clinique par IRM dynamique ou fluoroscopie, nécessitant une imagerie préliminaire (CT scan ou IRM) afin d’acquérir la géométrie osseuse. Des critères cinématiques FP paraissent nécessaires à la prise en charge des troubles FP, tant pour l’évaluation fonctionnelle préopératoire, que pour l’évaluation des techniques chirurgicales et de leurs résultats. À partir d’un protocole séquentiel de radiographies biplanaires pour l’analyse FP qualitative et quantitative, le but de ce travail est de caractériser les profils cinématiques de genoux normaux et pathologiques. Matériel et méthode Sur un groupe prévu de 40 sujets, 10 volontaires asymptomatiques et 8 patients présentant des troubles FP (4 instabilités et 4 syndromes douloureux) ont été inclus (CPP 06036, Paris VI). L’analyse séquentielle comprenait l’acquisition biplanaire EOS du membre inférieur selon trois positions en charge (0, 20 et 45◦ de flexion du genou). En position 0◦ de référence, la reconstruction 3D était réalisée par contourage du fémur et de la patella + définissant un système de coordonnées. En position 20 et 45◦ , un recalage des objets 3D permettait de quantifier la position de la patella par rapport au fémur, pour chaque degré de flexion et degré de liberté. Pour le groupe asymptomatique, le corridor de normalité de la course FP était défini par la moyenne et l’écart-type des positions (2 opérateurs réalisant 3 répétitions de mesure). La moyenne des positions dans le groupe pathologique était confrontée au corridor de normalité pour chaque patient. Résultats Dans le groupe asymptomatique, la course FP est composée de 2 degrés de liberté remarquables, indépendants de la flexion – la translation latérale et la bascule latérale. La course FP des patients atteints d’instabilité FP présentait une bascule et une translation latérale plus importante que le groupe asymptotique au cours des trois positions, contrairement aux cas de syndromes douloureux. Discussion Cette description 3D de la course FP est la première décrite à l’aide d’un protocole sans IRM ni CT scan, en position de charge. L’allure cinématique séquentielle est cohérente avec la littérature. L’association entre anomalies cinématiques et syndrome douloureux reste controversée. Une inclusion plus importante permettra d’affiner le corridor de normalité et de quantifier les anomalies systématiquement ou occasionnellement présentes chez les sujets pathologiques. Conclusion Cette méthode d’analyse par radiographies biplanaires nous parait être une alternative valable aux méthodes par IRM ou fluoroscopie, permettant une évaluation FP en pratique courante, pré et post-opératoire. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.168 216 Influence de la sévérité de la dysplasie trochléenne sur l’évolution d’une instabilité rotulienne objective traitée par reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial associée à une ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure Grégoire Moitrel ∗ , Thibaut Roumazeille , Alexandre Arnould 41, rue Ambroise-Thomas, 59000 Lille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Moitrel) Introduction Nous avons revu de façon rétrospective monocentrique une série de 28 genoux porteurs d’une instabilité fémoropatellaire objective traitée chirurgicalement par l’association d’une reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial (LFPM) et transposition de la tubérosité tibiale antérieure (TTTA) avec un minimum de suivi d’un an, en comparant 2 groupes de patients présentant des stades de dysplasie trochléenne (DT) différents. Matériel et méthodes Vingt-huit genoux chez 26 patients ont été inclus dans cette série d’instabilité patellaire objective en les séparant en 2 groupes – le groupe 1 (14 genoux) concernait les patients présentant une dysplasie de stade A ou C dans la classification de Dejour + le groupe 2 (14 genoux) concernait des stades B et D (avec éperon sus trochléen). La transposition tibiale était le premier geste réalisé et cherchait à rétablir un indice de Caton normal. La ligamentoplastie pour reconstruire le LFPM était faite au semi-tendineux. Son réglage était réalisé en utilisant les critères de placement de Schöttle. L’évaluation des résultats a été basée d’une part sur l’évolution des scores cliniques Lillois pour la stabilité patellaire et IKDC pour l’évaluation fonctionnel + d’autre part sur l’évaluation de l’état cartilagineux par la réalisation d’une IRM au dernier recul comportant des séquences spécifiques (3D SPGR) en utilisant les classifications d’Outerbridge et d’Anderson pour quantifier les lésions. Résultats Au recul moyen de 23 mois, il n’existait aucune récidive de luxation objective. Cinq patients ont présenté une instabilité subjective résiduelle (3 patients du groupe I et 2 patients du groupe II, p = 0,7641). Il existait une amélioration significativement plus importante du score IKDC fonctionnel dans le groupe I (score moyen G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx 71 de 79,29 – de 21,26 à 92,17) que dans le groupe II (score moyen de 68,58 – de 35 à 83,91) p = 0,0123. L’analyse cartilagineuse par IRM au dernier recul a permis de mettre en évidence que 8 patients (3 du groupe I et 5 du groupe II, – = 0,6728) présentaient une majoration des lésions cartilagineuses. Plus de lésions étaient constaté dans le groupe II au dernier recul (100 % des patients, avec 85,52 % de grade 2 ou plus, et 36 % d’atteinte bipolaire) que dans le groupe I (64,29 % des patients, toutes de grade 2 ou moins, et seulement 1 lésion bipolaire). La progression des lésions était statistiquement corrélée à l’existence d’un score IKDC postopératoire d’une valeur inférieure à 70, à l’existence d’une amyotrophie du vaste interne, et à l’existence de douleurs modérées à sévères. Conclusion La reconstruction du LPMF associé à une TTTA dans le cadre d’une instabilité patellaire objective permet d’assurer une bonne stabilité patellaire indépendamment du degré de DT. Les résultats cliniques fonctionnels des patients souffrant de DT de haut grade semblaient cependant moins bons. L’existence d’un mauvais résultat clinique et les difficultés de récupération semblaient corrélés à une progression des lésions cartilagineuses. the operation. (P < 0.05). Based on the Euroqol scores 85% of patients reported very good and excellent results postoperatively. (P < 0.05). Discussion FHL can be considered as a factor implicated in the pathogenesis of AKPS. Static and postural analysis showed a postoperative restoration of the functional anatomy of the forefoot. Postoperative clinical improvement, patient satisfaction and return to previous activities were good and excellent in more than 80%. Conclusions Arthroscopic release can be considered as an efficacious and safe treatment providing satisfactory results. Additional research studies with larger population groups are warranted. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. Thomas Neri ∗ , Rémi Philippot , Benjamin Basson , Bertrand Boyer , Frédéric Farizon Avenue Albert-Raimond, pavillon B, 1er étage, 42270 Saint-Priest-En-Jarez, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Neri) http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.169 217 L’Hallux limitus fonctionnel (HLF) comme facteur prédisposant au syndrome rotulien. Résultats après ténolyse endoscopique du tendon du long fléchisseur de l’hallux. Une étude prospective Jacques Vallotton ∗ , Stefan Diehl , Chris Tzioupis Avenue du Servan 4, 01006 Lausanne, Suisse ∗ Corresponding author. Adresse e-mail : [email protected] (J. Vallotton) Introduction Anterior knee pain syndrome (AKPS) is one of the most common musculoskeletal disorders. Functional hallux limitus (FHL) is a loss of metatarsophalangeal joint extension during terminal stance and it induces a sagittal plain blockade. The stability mechanisms of the foot are disrupted with consequences especially in the knee. The aim of our study was to establish a causative relationship between FHL and AKPS and present a new treatment strategy for the AKPS. Methods We prospectively studied a group of patients with AKPS and FHL treated with endoscopic tenolysis of the Flexor Hallucis Longus (FHL) tendon. Inclusion criteria were failed conservative treatment for the AKPS and positive Stretch test for the diagnosis of FHL. Patients with known posture and gait pathology were excluded. A matched cohort of patients treated successfully conservatively for AKPS were used as control group. All the patients of the study group had an arthroscopic release of the FHL tendon. Gait analysis performed before and after the operation focused on static, postural and dynamic parameters. Clinical questionnaires were used prospectively pre and postoperatively. Statistical analysis was performed with SPPS for Mac (P < 0.05). Results Twenty-five patients were included in our study group (m/f – 36/64%). The mean age was 35 years old (range 18–65). There were no complications encountered postoperatively and all the patients were able to weight bear from day 1. Patello-femoral pain was found only in 20% of patients postoperatively as compared to 100% preoperatively (P < 0.05). The area of pressure under the first metatarsal head was statistically significantly increased after the operation (P < 0.05). The average pressure under the tip of the Hallux was statistically significantly lower in all patients after the FHL tenolysis. The time of support under the head of the first metatarsal head in dynamic conditions did significantly increase following Disclosure of interest The authors have not supplied their declaration of conflict of interest. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.170 218 Ligamentoplastie du ligament fémoro-patellaire médial – facteurs prédictifs cliniques et radiologiques Introduction La ligamentoplastie du ligament fémoro-patellaire médial (MPFL) occupe désormais une place importante dans le traitement chirurgical de l’instabilité patellaire objective. Peu d’études ont évalué les facteurs prédictifs de bons résultats fonctionnels. L’objectif de cette étude était d’isoler, au travers d’une série clinique de 90 patients, les facteurs prédictifs pouvant influencer significativement les résultats fonctionnels d’une ligamentoplastie du MPFL. Matériel et méthode Il s’agissait d’une étude multicentrique, prospective. Entre 2007 et 2013, ont été inclus 90 patients, présentant une instabilité patellaire chronique. Étaient réalisés une plastie du MPFL au gracilis et un geste osseux distale en cas de TAGT préopératoire supérieure à 20 mm ou de patella alta. Étaient analysés, en préopératoire et au dernier recul, les scores fonctionnels de l’IKDC et de Kujala. Des radiographies simples avec évaluation d’indices radiologiques (Caton–Deschamps, Maldague, Laurin, Merchant) ainsi qu’un TDM avec mesure de la bascule patellaire et de la TAGT étaient réalisés en préopératoire et à 6 mois. Le positionnement du tunnel fémoral était défini selon les critères de Schottle et Al. L’élargissement du tunnel fémoral était mesuré à partir des TDM à 6 mois. Les facteurs prédictifs étaient déterminés à partir d’analyse univariée puis multivariée intégrant les critères cliniques et radiologiques pré- et post-opératoires. Les variables d’intérêt étaient définis comme la différence des scores fonctionnels entre le pré- et le postopératoire. Résultats L’âge, l’IMC, le nombre de luxation, le délai entre la première luxation et la chirurgie et le morphotype n’influençaient pas la variation des scores fonctionnels (p > 0,05). Pour les facteurs techniques, l’association à un geste osseux sur la TTA ou le positionnement du tunnel fémoral, n’avaient également pas d’influence significative sur les résultats cliniques (p > 0,05). Il en était de même pour les facteurs radiologiques pré-opératoire et postopératoire – bascule radiologique et au TDM, TAGT, Index de Caton et Deschamps (p > 0,05). La correction (différence pré et post-opératoire) de la bascule patellaire quadriceps contracté (p = 0,013) et décontracté (p = 0,003) ainsi que la correction de TAGT (p = 0,023), étaient des facteurs prédictifs de bons résultats cliniques. L’élargissement des tunnels n’était pas corrélé à un mauvais résultat fonctionnel (p > 0,05). Discussion et conclusion Dans le cadre d’une ligamentoplastie au MPFL, les facteurs prédictifs d’une amélioration fonctionnelle sont la correction de la bascule patellaire et de la TAGT au TDM. Notre étude confirme l’utilité d’un geste osseux distal complémentaire G Model 72 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx en cas de TAGT pathologique sous peine de minorer le résultat fonctionnel. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.171 219 Évaluation clinique et par imagerie IRM de la section isolée de l’aileron rotulien externe dans les syndromes d’hyper pression latérale de la rotule Bertrand Gavanier ∗ , Arnaud Nespola , Stéphane Jullion , Jean-Manuel Poircuitte , Aisene Benjamin , Jean-Baptiste Gross , Laurence Mainard Simard , Didier Mainard 1, allée du Parc 54500, Vandœuvre, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Gavanier) Le syndrome fémoro-patellaire est un motif de consultation fréquent qui pose parfois des difficultés diagnostiques et thérapeutiques. La section d’aileron externe peut être utilisée dans l’arsenal thérapeutique de traitement de ces syndromes. Nous avons cherché à évaluer l’efficacité de ce traitement par suivi clinique corrélé à l’imagerie IRM avec une séquence particulière telle que le T2 Mapping. Matériel et méthode Il s’agit d’une étude prospective monocentrique comportant 34 patients souffrant d’une hyper-pression latérale avec une évolution de 26 mois en moyenne. Tous les patients ont été examinés au début de leur prise en charge puis à 6, 12 et 24 mois après section de l’aileron rotulien externe réalisée sous arthroscopie. Ils ont bénéficié d’une évaluation clinique par les scores de Kujala et KOOS ainsi que d’une imagerie IRM avec T2 mapping initiale et de contrôle. Le temps de relaxation T2 maximum du cartilage de la facette latérale de la patella a été considéré comme critère de jugement radiologique de l’atteinte cartilagineuse. Résultats L’âge moyen de la population est de 27 ans [16–48]. La révision a permit de revoir 26 patients à 6 mois, 18 à 12 mois et 5 à 24 mois. Les patients présentant une hyper-pression latérale opérés montrent une amélioration significative de leurs scores cliniques. Ainsi le score de Kujala montre une amélioration entre 0 et 6 mois (p = 0,00003), ainsi que de 0 à 12 mois (p = 0,00005) Concernant le score de KOOS, l’amélioration est également significative à 6 mois (p < 0,00005) et à 12 mois (p < 0,00005). Concernant l’évaluation par l’imagerie, on constate une amélioration des valeurs de T2 maximum entre l’état pré et postopératoire à 6 mois (p = 0,00003), à 12 mois (p = 0,0005). À 24 mois, nos effectifs étaient insuffisants pour obtenir des résultats significatifs. Conclusion La section d’aileron latérale chez les patients présentant une hyper-pression externe permet une amélioration clinique. Cette amélioration est significative dès les premiers 6 mois et perdure à 12 mois. L’amélioration à 24 mois semble perdurer mais nos données à ce stade sont encore insuffisantes pour conclure de façon satisfaisante. Le T2 mapping est une méthode diagnostique de la souffrance du cartilage. C’est également un outil de suivi de ces lésions. Il permet de voir l’amélioration de l’état cartilagineux à l’imagerie suite à une simple section de l’aileron rotulien externe. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.172 220 Précision de reconstruction du genou après arthroplastie totale. Étude comparative de guides de coupe sur-mesure basée sur planification tridimensionnelle et des techniques ancillaires conventionnelles Elhadi Sariali ∗ , Charles Kajetanek , Hugues Pascal Moussellard 47-83, boumevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Sariali) Introduction Le défaut d’alignement frontal après prothèse totale de genou (PTG) peut être associé à de mauvais résultats cliniques et un taux de reprise plus élevé. Un alignement frontal de 0 A 3◦ est recommandé. Les techniques conventionnelles restent les plus utilisées avec un taux de non alignement de l’ordre de 25 %. L’objectif était de comparer la précision de pose des PTG entre les techniques ancillaires conventionnelles et la chirurgie assistée par guide de coupe basé sur planification préopératoire 3D scannographique. Méthode Une étude comparative prospective mono-opérateur réalisée de 2011 à 2013, a inclus 2 groupes de 27 patients opérés pour gonarthrose primaire avec implantation d’une PTG. Dans un groupe, la planification était faite sur des radiographies incluant une gonométrie de face. Dans le deuxième groupe, une planification 3D basée sur scanner a été faite à l’aide d’un logiciel spécifique. Afin de reproduire la planification, l’opérateur a utilisé un ancillaire conventionnel dans le groupe 2D et des guides de coupe sur-mesure dans le groupe 3D. L’angle HKA a été mesuré sur des gonométries de face debout à 3 mois postopératoire. Un TDM postopératoire a été fait pour tous les patients afin de comparer les positions définitives à celles planifiées. Le score IKS a été mesuré à 3 mois et comparé entre les 2 groupes. Résultats Dans le groupe 3D, les implants fémoraux et tibiaux posés ont toujours été ceux planifiés. L’angle HKA postopératoire était restauré avec une précision supérieure dans le groupe 3D (0 ± 1,5◦ ) comparativement au groupe 2D (–2◦ ± 3,3, p = 0,004). Le taux de patients ayant un alignement en dehors de l’intervalle A3◦ était plus faible dans le groupe 3D (5 %) que dans le groupe 2D (25 %, p < 0,01). Il n’existait pas de différence de précision de pose entre les 2 groupes concernant le fémur, par contre la précision de pose du tibia était supérieure dans le groupe 3D dans le plan frontal et sagittal. Le score IKS a 3 mois était supérieur dans le groupe 3D (184 ± 19, versus 170 ± 33 p < 0,04). Dans le groupe 2D, 2 patients avaient une raideur en rapport avec un impingement postérolatéral secondaire à un surdimensionnement du composant fémoral. Conclusions La planification tridimensionnelle combinée à un guide de coupe sur mesure permet d’obtenir une précision plus élevée que les techniques standards pour la pose des PTG. La planification 3D pourrait permettre d’éviter les raideurs dues à une erreur de taille ou de positionnement des implants. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.173 221 Résultats d’une prothèse totale de genou primaire à contrainte augmentée au recul minimum de 10 ans Pierre Cholewinski ∗ , Sophie Putman , Laurent Vasseur , Henri Migaud , Gilles Pasquier 19, rue Gustave-Delory, 59000 Lille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Cholewinski) Introduction Les patients présentant une instabilité ligamentaire périphérique peuvent nécessiter une prothèse totale de genou (PTG) à contrainte augmentée quand la laxité parait incompatible avec la pose d’une PTG standard. Pour apprécier l’influence de cette augmentation de contrainte, nous avons effectué une revue clinique et radiographique des patients ayant bénéficié d’une prothèse de ce type à plus de 10 ans de recul. Matériel et méthode La mise en place d’une prothèse à contrainte augmentée pour le contrôle d’une laxité périphérique fait modi- G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx fier le montage prothétique avec mise en place d’une came tibiale de taille augmentée associée à des tiges intra-médullaires. Il existe peu d’études sur ce type de prothèses surtout utilisé en chirurgie de reprise. Nous avons revu dans cette étude monocentrique rétrospective multi-opérateur 41 patients (43 prothèses) ayant bénéficié d’une PTG primaire à contrainte augmentée de 2ème génération (Legacy LCCKy, Zimmery) entre 1997 et 2002. Le recul moyen est de 12,7 ans. Méthodes L’évaluation clinique a comparé en pré- et postopératoire le score HSS et le Knee Society Score. L’évaluation radiographique a porté sur la variation des angles HKA, HKS, alpha, bêta, la bascule et la hauteur patellaire (Blackburn and Peel). La survie a été appréciée en prenant comme critère le changement de la prothèse. Résultats Le gain du score HSS était de 27, celui du KSS genou de 48 et celui du KSS fonction de 30. Ils ont montré une différence significative (respectivement p < 0,001, p < 0,001 et p = 0,0003). En postopératoire la flexion moyenne était de 112◦ (90◦ –130◦ ), l’axe mécanique de 179,5◦ (174◦ –184◦ ) et l’indice de Blackburn and Peel de 0,73. Le taux de complication était de 16 % dont 3 révisions pour 1 descellement mécanique et 2 septiques. Au recul moyen de 12,7 ans, la survie globale selon Kaplan–Meyer est de 88,5 ± 7 %. Discussion L’amélioration fonctionnelle obtenue chez ces patients est importante et comparable aux résultats de la littérature. L’axe mécanique au recul est resté satisfaisant, ne révélant pas de faillite de la came en polyéthylène. Par contre on déplore un taux de complication, et un nombre de descellement notamment infectieux plus important, donnant une survie inférieure à une série de PTG standard. Conclusion L’utilisation d’une prothèse totale de genou à contrainte augmentée en primaire chez des patients présentant une laxité ou une déformation nécessitant une libération ligamentaire importante est satisfaisante sur le plan mécanique et clinique, au prix d’un taux de complications plus important qu’une PTG standard. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.174 222 Prothèses de genou à plateau fixe versus plateau mobile – résultats d’une série randomisée de 100 prothèses à 9 ans de recul Nicolas Poirier ∗ , Patrice Graf , Frédéric Dubrana Orthopédie, 29200 Brest, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Poirier) Les prothèses totales de genou à plateau mobile ont été élaborées en alternative aux prothèses à plateau fixe du fait de leurs avantages théoriques en terme d’usure et d’amélioration du mouvement. Pour autant, il n’est pas retrouvé dans la littérature, à court ou moyen terme, d’amélioration clinique significative liée à l’utilisation des inserts mobiles. Notre étude a donc cherché à comparer avec un plus long recul les résultats d’une même prothèse totale de genou posée avec un plateau fixe ou mobile. Il s’agit d’une série monoopérateur chez des patients de 71 ans d’âge moyen. Nous avons comparé les résultats avec neuf ans de recul moyen (sept ans de recul minimum) d’une implantation randomisée d’un insert fixe ou mobile. Vingt-deux patients sont décédés avant la revue finale, 15 ont été perdus de vue et deux ont été exclus + 30 patients ont bénéficié d’un plateau mobile et 31 d’un plateau fixe. Au total, il n’a pas été retrouvé de différence clinique significative entre les groupes o plateau fixe O et o plateau mobile O concernant la mobilité, les scores subjectifs ou les scores validés type Oxford auto-administré ou IKS. En revanche, nous avons mis en évidence une majoration 73 du risque d’ostéolyse dans le groupe o plateau fixe O sans retentissement clinique démontré. En proposant le recul le plus important de la littérature, notre étude corrobore les résultats retrouvés dans les 7 études randomisées similaires publiées à ce jour, à savoir qu’il n’existe aucune différence clinique significative entre les inserts fixe ou mobile d’une même prothèse totale de genou. Il faut noter néanmoins qu’une différence radiographique en faveur des plateaux rotatoires sans traduction clinique est apparue dans notre étude. En pratique, la supériorité des plateaux mobiles demeure uniquement théorique. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.175 223 Traitement non conservateur des fractures du plateau tibial Jessica Haas ∗ , Marc-antoine Rousseau , Fabien Cale , Laurent Vastel 76, avenue Parmentier, 75011 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Haas) Introduction Les fractures du plateau tibial touchent principalement les adultes jeunes et sont habituellement traitées par réduction – ostéosynthèse. Le potentiel arthrogène secondaire est avéré, lié aux difficultés techniques et aux défauts de réduction lors de la fixation primaire. Sur ces arguments, notre attitude dans le service depuis 2010 a été de proposer un traitement non conservateur d’emblée pour ce type de fracture chez les personnes de plus de 60 ans présentant une gonarthrose préexistante, une comminution importante ou une ostéoporose présumée, source possible de mauvais résultats de la réduction – synthèse. Méthode Jusqu’à présent 7 femmes et 1 homme, âgés de 60 à 91 ans, ont été opérés dans ce contexte. Nous avons analysé les cas de façon rétrospective et revu les patients en consultation ou contacté par téléphone. Les types lésionnels et les modalités d’arthroplastie ont été précisés. Les scores cliniques IKS genou et IKS fonction ont été évalués au dernier recul. Résultats Cinq patientes présentaient une gonarthrose préalable. Il s’agissait de lésions type 2 de Schatzker dans 6 cas, type 5 et type 6 dans un cas. Dans tous les cas, une prothèse postéro-stabilisée à plateau fixe avec tige d’extension tibiale a été utilisée. Tous les patients sont allés en centre de rééducation. L’appui complet était donné dès le premier jour postopératoire. L’appui complet sans aide était obtenu entre 45 j et 3 mois pour 7 patients sur 8. Au recul moyen de 5,5 mois (1,4 à 12,2 mois), le score IKS genou moyen était de 80,3–100 (76 à 90) et l’IKS fonction moyen était de 67 100 (45 à 100). L’amplitude de flexion moyenne était 110◦ (90◦ à 120◦ ). Il n’y a pas eu de reprise chirurgicale. Une phlébite a été traitée. Discussion Dans les indications spécifiques proposées au-delà de 60 ans, le traitement non conservateur des fractures du plateau tibial par prothèse totale de genou permet la reprise immédiate de l’appui et la récupération d’emblée de la mobilité articulaire. Le résultat en amplitude est similaire à celui des prothèses posées dans d’autres indications non traumatiques, et non inférieur à celui des ostéosynthèses dans la tranche d’âge. Par analogie avec certaines fractures articulaires de hanche ou d’épaule, malgré les complications connues à long terme des prothèses, l’option thérapeutique de l’arthroplastie est radicale mais permet une reprise précoce d’autonomie, évite la morbidité des périodes de consolidation et vise à limiter les interventions itératives. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.176 G Model 74 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx 224 Prothèses totales de genou implantées selon le protocole de récupération Rapid Recovery. Résultats préliminaires des 100 premiers cas Chouteau ∗ , Julien Laurent Jacquot , Jean-Charles Rollier Clinique Argonay, route de Menthonnex, 74370 Argonay, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Chouteau) Introduction Nous rapportons les résultats préliminaires d’une étude prospective des 100 premiers cas de prothèses totales de genou (PTG) implantées selon le protocole Rapid Recovery. Matériel et méthode Tous les patients opérés entre octobre 2013 et décembre 2013 pour une PTG de première intention ont été inclus. Le protocole utilisé comprenait une prise en charge pluridisciplinaire médicale et paramédicale à l’aide d’une réunion d’information préopératoire, d’une optimisation de la prise en charge de la douleur pré-, per- et postopératoire, d’une récupération immédiate de l’autonomie avec premier lever le jour de la chirurgie et d’une organisation visant à favoriser le travail de groupe. La technique chirurgicale et les implants utilisés ont été identiques pour tous les patients. Nous avons évalué les paramètres suivant – la douleur postopératoire par l’échelle EVA, le nombre de transfusions postopératoires, la durée moyenne de séjour (DMS), le mode de départ, le nombre de complications et de ré hospitalisations, la rapidité de récupération de l’autonomie. Nous avons également interrogé le personnel soignant de l’établissement et les patients sur leur degré de satisfaction par des questionnaires anonymisés. Résultats L’EVA était en moyenne de 3,3 à j1 (67 % < 4), 2,7 à j2 (70 % < 4) et 1,8 à j3 (82 % < 4). Au total, 97 % des patients n’ont pas eu de transfusion (93 % sur la même période l’année précédente, p < 0,05), 31 % des patients sont rentrés à domicile contre 24 % en 2012. Nous avons déploré un hématome profond du mollet chez un patient décoagulé au long cours qui a pu être traité médicalement. La DMS moyenne a été de 5 jours contre 6 en 2012 (p < 0,05). À 2 mois, 96 % des patients marchaient sans CB à l’intérieur et à l’extérieur. Aucune infection n’a été notée. Aucun patient n’a été réopéré. Au sein du personnel soignant, 96 % des personnes interrogées étaient satisfaites ou très satisfaites par la mise en place de ce nouveau protocole et 96 % avaient le sentiment que les patients en éprouvaient un bénéfice. 97,1 % des patients ont estimé que les soins correspondaient à leurs attentes. Conclusion Ces premiers résultats semblent très encourageants. L’autonomie des patients est retrouvée plus rapidement avec une qualité de soin et de soulagement de la douleur optimisée. Ces résultats n’ont pu être obtenus qu’avec la mise en place d’un protocole global, médical et paramédical, de prise en charge du patient. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. Domaine médecine et sport, service d’orthopédie, hôpital Roger-Salengro, CHRU de Lille, 59037 Lille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Arnould) Introduction La reconstruction biomécanique de l’articulation coxo-fémorale apparaît comme l’un des critères principaux de réussite après implantation d’une arthroplastie de hanche. Le but de cette étude était d’évaluer la restauration de ces paramètres biomécaniques après implantation d’un re-surfaçage de hanche (RTH) par une analyse TDM de la position des implants en comparaison au côté controlatéral sain. Matériel Il s’agissait d’une étude prospective comportant 75 patients (29 femmes, 46 hommes) d’âge moyen de 52,2 ans (22–67), ayant bénéficié de la pose unilatérale d’implants de RTH avec une hanche controlatérale saine. Les patients ont bénéficié d’un suivi clinique (amplitudes articulaires et scores Oxford, PMAHarris, Devane, UCLA). Un scanner spiralé du bassin, auquel s’ajoutait une coupe au niveau des condyles fémoraux, était réalisé. Méthodes L’analyse TDM à l’aide du logiciel d’imagerie OSIRIX permettant des reconstructions 3D MPR, a consisté en la mesure des principaux paramètres coxométriques sur la hanche opérée et saine controlatérale, selon différents plans (classique, anatomique, fonctionnel et plan de référence pelvien antérieur de Lewinnek). Résultats Tous les paramètres cliniques étaient améliorés de manière significative au recul moyen de 1,9 ans. La taille moyenne de la cupule acétabulaire et de l’implant fémoral était respectivement de 57,3 mm (52–66) et 51,4 mm (46–60). Le diamètre moyen de la cupule implantée était plus grand de 4,2 mm par rapport au diamètre du cotyle osseux natif. Les résultats de mesure de l’inégalité résiduelle de longueur des membres inférieurs indiquaient une très faible variabilité de modification (moins de 3 mm). L’offset fémoral était très légèrement diminué de façon non significative après implantation (moins de 2 mm). Il était constaté un respect de l’antéversion du col fémoral avec une différence de moins de 2◦ . L’implant fémoral était positionné en valgus relatif de 5,4◦ par rapport à l’axe du col fémoral. La cupule acétabulaire était antéversée en moyenne de 24,8◦ avec une inclinaison moyenne de 44,1◦ . L’antéversion de la cupule semblait plus importante que l’antéversion anatomique du cotyle osseux natif (24,8◦ contre 19,1◦ ). Le sacrifice osseux radiaire imposé par l’implantation d’une cupule de re-surfaçage apparaît faible par rapport au cotyle osseux sain (2,1 mm). Conclusion Notre étude (dont le point fort est l’analyse tomodensitométrique à la différence de celles de la littérature), montre que La reconstruction biomécanique des paramètres coxo-fémoraux est préservée avec un re-surfaçage de hanche (offset fémoral, longueur des membres inférieurs). De plus, une technique chirurgicale rigoureuse permet d’observer un sacrifice acétabulaire très économe. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.178 http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.177 245 Jeudi 13 novembre 2014 08 h 00–10 h 00, salle 352 Hanche – Modérateurs : Philippe Laffargue (Lille), Jacques Tabutin (Cannes) 244 Évaluation tomodensitométrique de la reconstruction biomécanique coxo-fémorale après implantation d’un re-surfaçage de hanche Alexandre Arnould ∗ , Florian Boureau , Henri Migaud , Gilles Pasquier , Anthony Deny , Julien Girard Le resurfaçage de hanche – à propos d’une série prospective de 502 cas Julien Girard Médecine du sport, orthopédie, hôpital Roger-Salengro, CHRU Lille, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille, France Adresse e-mail : j girard [email protected] Introduction Le ré-surfaçage de hanche se pose en alternative d’une prothèse conventionnelle pour une population ciblée de patients jeunes et actifs. Ses avantages prennent alors toute leur place en terme de reprise d’activités sportives, de préservation du capital osseux, d’absence d’instabilité. . . En 2014, plusieurs controverses persistent cependant sur cette technique. Nous avons ainsi G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx voulu présenter au travers de cette série prospective les résultats à moyen terme d’implants de ré-surfaçage de hanche. Matériel et méthode Il s’agit d’une série prospective continue mono-opérateur et mono-implant de ré-surfaçage de hanche. Elle portait sur 481 patients (502 ré-surfaçages) revus au recul minimal de 18 mois. Les patients [146 femmes (14 cas bilatéraux) et 335 hommes (42 bilatéraux)] étaient âges en moyenne de 53,7 ans (16,5–68). Résultats Le recul moyen était de 3,9 ans (1,5–4,9). Les scores fonctionnels étaient tous significativement améliorés – score de PMA passant de 10,5 en préopératoire (5–16) à 17,5 (11–18) au recul + score HHS de 31,5 (22–78) à 97 (50–100). Les amplitudes articulaires globales augmentaient de 127,5◦ à 240◦ et la flexion de 81◦ à 121◦ . Le diamètre médian des implants était de 50 mm pour le fémur et de 56 mm pour la cupule. L’inclinaison de la cupule était de 45,5◦ (35–62) et l’angle SSA de 144◦ (112-171). Les taux moyens de cobalt et de chrome préopératoires étaient respectivement de 0,25 microg/L (0,01–3,6) et de 0,68 microg/L (0,01–4,4) Au recul, ils étaient respectivement de 0,86/microg/L (0,1–5,7) et 1,28 microg/L (0,1–5,5). Aucune luxation ou fracture du col n’a été déplorée. Trois reprises aseptiques (0,6 %) avec dépose d’implants ont été effectuées – 2 pour collapsus de la tête fémorale et une pour bascule de cupule. Deux infections secondaires (0,4 %) ont nécessités une reprise en un temps avec dépose des implants. Une ablation d’ossifications (0,2 %, Brooker 4) a été effectuée. En prenant comme critères une reprise aseptique ou une reprise quelqu’en soit la cause, les taux de survie étaient respectivement de 99,3 % et 99 % au dernier recul. Discussion et conclusion En respectant des indications ciblées et une position optimisée des implants, le ré-surfaçage de hanche permet d’obtenir des résultats fonctionnels excellents. Les taux de survie apparaissent également très élevés et se comparent très favorablement aux implants traditionnels. Étant donné les avantages du concept, notamment en termes de préservation osseuse et d’absence d’instabilité, le ré-surfaçage de hanche se pose en alternative séduisante aux prothèses de hanche. Déclaration d’intérêts conflits d’intérêts. L’auteur n’a pas transmis de déclaration de http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.179 246 Étude prospective continue comparant les résultats fonctionnels et les taux de révision entre re-surfaçage de la hanche et prothèse totale de hanche Régis Pailhe ∗ , Nicolas Reina , Étienne Cavaignac , Philippe Chiron CHU Toulouse, hôpital Riquet, 31059 Toulouse, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Pailhe) Il existe un besoin d’études prospectives indépendantes sur les implants de re-surfaçage. Le but de cette étude observationnelle propective était de comparer les résultats fonctionnels et les taux de révision des re-surfaçages de la hanche (HRA) à ceux des arthroplasties totales de hanche (THA) et de présenter les résultats préliminaires à 2 ans. Les patients inclus ont été recrutés de façon prospective continue dans le projet HIP PPR par un seul chirurgien (PC) entre janvier 2007 et janvier 2010. Les patients ont été évalués avec le score de Harris (HHS), le score de Postel-Merle d’Aubigné (MDA) et le score de Devane. Le point de sortie des courbes de survie était la ré-intervention quelle que soit la cause. À un suivi moyen de 38,6 mois, il y avait un total de 142 patients avec HRA (groupe 1) (100 Durom y et 42 Birmingham Hip Resurfacingy) et 278 patients avec THA (groupe 2). Les résultats ont montré significativement un plus grand gain de HHS, de MDA et Devane pour les re-surfaçages de hanche. Toutefois, compte tenu de toutes les complications, le 75 taux était significativement plus élevée dans le groupe 1 6,34 % vs 1,79 % dans le groupe 2 (p < 0,0001). Dans le groupe 1, nous avons observé 6 complications qui ne concernaient que les hommes ayant des implants Duromy. Le suivi de cette cohorte est toujours en cours et permettra de fournir plus d’informations sur l’évolution de ces résultats dans le temps. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.180 247 La première expérience des PTH avec la tige courte Profemur Preserve® et col modulaire chez les patients jeunes et actifs Rudolf Pardubsky ∗ , Andrew Sprowson , Konstantinos Sarantos , Pedro Foguet 51, Gunton Avenue CV3 3AF Coventry, Royaume-Uni ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Pardubsky) Introduction Considérant que la population des patients jeunes et actifs qui ont besoin de l’arthroplastie totale de hanche augmente, les implants de préservation de l’os sont considérés comme une option raisonnable car les patients de ce groupe sont plus susceptibles de subir une chirurgie de révision à long terme. Matériel d’étude Nous avons rétrospectivement évalué cliniquement et radiologiquement 91 patients (96 PTH’s), qui ont subi une arthroplastie de la hanche avec une tige femoral courte Profemur Preserve sans ciment et col modulair (Wright Medical) à notre hôpital entre 2012–2013. Protocole de rééducation renforcé a été utilisé. Le score Oxford, UCLA, EuroQol et le score GenHealth ont été examinés en préopératoire et à 1 an après l’opération. L’évaluation radiologique postopératoire ainsi que 1 an après l’opération ont également été réalisés. Résultats Il y avait 62,7 % des femmes et 37,3 % d’hommes. L’âge moyen était de 52,9 ans (22–70). Cliniquement la plupart des patients étaient sans douleur avec une importante amélioration dans les scores de la hanche, néanmoins radiologiquement nous avons trouvé un pourcentage significatif du liséré clair principalement à l’extrémité distale de la tige. Discussion Bien que les scores de hanche des patients dans notre groupe et leur qualité de vie un an après l’opération semblent très bons, des préoccupations sont soulevées en ce qui concerne la stabilité primaire des tiges courtes et le résultat potentiel à long terme. Conclusion Plus de suivi est nécessaire pour voir si ces patients développeront un décèlement précoce ou d’autres complications. La comparaison avec un groupe de contrôle est également nécessaire pour voir s’il y a une différence statistiquement significative entre ces deux groupes. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.181 248 Prothèse totale de hanche à double mobilité chez des sujets de moins de 50 ans – survie à 20 ans de recul Brice Viard ∗ , Rémi Philippot , Thomas Neri , Frédéric Farizon Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU de Saint-Étienne, avenue Albert-Raimond, 42270 Saint-Priest-En-Jarez, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Viard) G Model 76 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Introduction La prothèse totale de hanche (PTH) du sujet jeune est de prévalence moins élevé que chez le sujet âgé mais présente des sollicitations plus importantes en termes d’amplitude et d’usure. L’utilisation de la double mobilité a démontré ses avantages indéniables vis-à-vis du risque de luxation et son utilisation est aujourd’hui reconnue en première intention comme en chirurgie de reprise chez le sujet de plus de 60 ans. Le but de notre étude est l’analyse de la survie à 20 ans de recul de 55 PTH chez des sujets âgés de moins de 50 ans au moment de l’implantation. Matériel et méthode Nous avons analysé de manière rétrospective une série monocentrique, homogène et continue de 55 PTH chez 48 patients d’âge moyen 40 ans (23–50 ans) opérés entre 1994 et 1996 au recul moyen de 19 ans. La technique chirurgicale et les implants sont toujours les mêmes (cupule double mobilité NOVAEy (SERF) de première génération, une tête Cr–Co 22,2 mm et des tiges vissés PROFILy). Un score PMA et Harris, ainsi qu’une radiographie de contrôle sont réalisés au dernier recul. Résultat Sur une série initiale de 60 patients, on dénombre 1 décès et 11 perdus de vue. Au dernier recul, sur les 55 PTH exploitables, on retrouve 14 reprises pour descellement aseptique acétabulaire, 3 pour descellements fémoraux ou bipolaire, 9 luxations intra-prothétique et 1 sepsis. On ne retrouve aucune luxation de PTH précoce ou tardive. Les scores fonctionnels s’échelonnent de moyen à très bon chez les patients non repris. En prenant pour définition de l’échec la reprise chirurgicale toutes causes confondues, la survie actuarielle est de 51 % à 20 ans de recul pour les PTH à double mobilité de 1ère génération. Discussion et conclusion Le taux de survie des PTH double mobilité chez les sujets de moins de 50 ans avec un recul aussi important est grevé par un nombre important de luxation intra-prothétique et de descellement aseptique. Ces nombreux éléments péjoratifs s’expliquent par des défauts de conception de ces cupules double mobilité de première génération, aujourd’hui connu et amélioré un revêtement de la cupule alumine monocouche non adapté, un polyéthylène de mauvaise qualité, une configuration défavorable du col, trop large avec une surface non poly-brillante. Cette série confirme l’excellente stabilité de la prothèse à double mobilité qui, associé à la correction des défauts de conception peut être intéressante chez une population de sujets jeunes, sportifs, ayant de fortes exigences en terme de mobilité. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.182 249 The prognosis of total hip replacement in patients younger than 55 years of age. Results of 28,480 primary replacements from the Nordic Arthroplasty Register Association Søren Overgaard ∗ , Alma B. Pedersen , Frank Mehnert , Leif I. Havelin , Ove Furnes , Peter Herberts , Johan Kärrholm , Göran Garellick Department of Orthopaedic Surgery and Clinical Institute, Odense University Hospital, Odense, Denmark ∗ Corresponding author. Adresse e-mail : [email protected] (S. Overgaard) Introduction The aim of this study was to evaluate the patient and surgery related risk factors for revision following primary THR in patients younger than 55 years of age using the large populationbased NARA dataset. Materials and methods Through the Nordic Arthroplasty Register Association (NARA) dataset we identified all primary THRs due to osteoarthritis in patients younger than 55 years of age performed in four Nordic countries from 1995–2011 (n = 28,480). We estimated overall risk for revision due to any reason, due to aseptic loosening, and risk for any revision within 2 years. We used Cox regression analyses to calculated crude and adjusted Hazard ratio as a relative risk (RR) and 95% confidence interval (CI) in order to study patient and surgery related risk factors for revision. Results Overall revision risk following primary THR due to any cause was 7.9% (2240 out of 28,480 primary THR), whereas the revision risk due to aseptic loosening was 4.2% (1192 out of 28,480 primary THR). No difference in any revision risk regarding sex and age was evident, but female had lower risk of revision due to aseptic loosening (RR = 0.86, 95% CI: 0.76–0.76). Uncemented implant had reduced risk for overall revision due to aseptic loosening (RR = 0.52, 95% CI: 0.45–0.59), whereas hybrid implants had higher risk for overall any revision compared with cemented technique (RR = 1.28, 95% CI: 1.13–1.45). However, overall differences were only observed during the period 1997-2003. Sex and age subgroup analyses reviled, that uncemented implants also had higher risk of any revision among females older than 45 years, whereas hybrid implants had particularly high risk for any revision among males older than 45 years. Conclusion Our large population-based study provides evidence that age, sex and calendar year of surgery were not risk factors for either overall any revision or revision due to aseptic loosening. In general, hybrid implant had higher risk for any revision, whereas uncemented implant had lower risk of revision due to aseptic loosening. However, the risk estimates for fixation technique were dependent on calendar year of surgery, as well as on age and gender. Disclosure of interest The authors have not supplied their declaration of conflict of interest. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.183 250 Analyse quantifiée de la station debout en fonction des trois principales voies d’abord de la hanche Stéphane Van Driessche ∗ , Julien Beldame , Lucas Martinez , Fabien Billuart , Patrice Guiffault , Claude Weisang , Jean Matsoukis Clinique de Montargis, 45200 Montargis, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Van Driessche) La chirurgie mini-invasive anatomique de la hanche connaît actuellement un succès grandissant. Les principaux avantages de cette chirurgie sont fonctionnels et s’observent uniquement à court terme. Il n’existe pas d’étude ayant comparée o l’équilibre O postural des patients opérés d’une prothèse totale de la hanche selon les trois voies d’abord les plus pratiquées. Dans ce contexte, l’objectif de l’étude est d’évaluer les effets produits par le choix de la voie d’abord sur l’équilibre o postural O en appui bipodal après l’implantation d’une PTH. Matériel et méthode Au total, 145 sujets volontaires divisés en 5 groupes ont participés à l’étude (2 Groupes témoins comportant 100 sujets asymptomatiques – 50 sujets dont la tranche d’âge est comprise entre 20 et 30 ans50 sujets dont la tranche d’âge est comprise entre 55 et 80 ans et 3 groupes expérimentaux comportant 45 sujets – 15 sujets voie antérieure, 15 sujets voie postérieure et 15 sujets voie antéro-latérale mini-invasive). L’échantillon constituant les 3 groupes expérimentaux ont étés opérés par 3 chirurgiens expérimentés dans l’arthroplastie de hanche, pratiquant chacun une voie d’abord différente. Chaque sujet à été évalué sur une plate-forme de force AMTI AccuGaity en appui bipodal selon deux conditions – yeux ouverts et yeux fermés. De plus, tous les sujets opérés ont répondu à un questionnaire fonctionnel (WOMAC) et ont réalisés les tests entre j45 et j60. Résultats Aucune différence significative n’est retrouvée entre les trois voies d’abord au niveau du score de WOMAC préopératoire (ρ + =0,335 NS). Yeux ouverts – L’analyse statistique G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx a montré des différences significatives entre les groupes pour la Vmoy (ρ + =0,003* ) et la longueur (ρ + = 0,003* ). Les sujets opérés par VALMI et par VA ont une longueur significativement plus grande (ρ + =0,05* pour VA et ρ + =0,03* pour VdR) par rapport aux sujets témoins ainsi qu’une Vmoy du centre de pression plus élevée que ces derniers (ρ + =0,05* pour VA et ρ + =0,03* pour VdR). Pour les sujets opérés par VP, il n’existe pas de différence significative par rapport aux groupes témoins. Yeux fermés – L’analyse statistique a mis en évidence des différences significatives entre les groupes pour la Vmoy (ρ + =0,003* ), la longueur (ρ + = 0,003* ) et l’ellipse (ρ + =0,010* ). La voie postérieure est la seule à ne pas présenter de différence statistiquement significative par rapport aux groupes témoins. Discussion La VP est la voie d’abord qui présente les paramètres posturaux qui sont les plus proches des sujets témoins. Les groupes VA et VALMI ce distinguent statistiquement des groupes témoins. Les auteurs pensent que les muscles TFL et sartorius ont un rôle proprioceptif important et peuvent êtres lésés lors de la mise en place des écarteurs pour les VA et VALMI. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.184 251 Récupération rapide après prothèse totale de hanche par voie antérieure. Protocole et résultats précoces à propos de 127 cas Laurent Jacquot ∗ , Julien Chouteau , Jean-Charles Rollier Clinique d’Argonay, 74370 Argonay, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Jacquot) Introduction Alors que les résultats à moyen et long termes des prothèses totales de hanches sont actuellement excellents, les progrès actuels se portent vers la récupération rapide postopératoire. Nous rapportons les résultats précoces d’une série continue prospective de 127 patients ayant bénéficié d’un protocole de gestion spécifique periopératoire. Matériel et méthode Au total, 127 patients ont été opérés de façon consécutive entre octobre 2013 et mars 2014 d’une prothèse totale de hanche. Le protocole a consisté en une préparation préopératoire des patients en termes d’éducation et de préparation anesthésique. Tous les patients ont été opérés par voie antéroexterne mini-invasive sur table orthopédique avec un implant sans ciment (CORAILy-PINNACLEy). Le cell saver n’a jamais été utilisé en peropératoire. Une injection intra-articulaire et dans les parties molles a été réalisée en fin d’intervention (Naropéïne–Adrénaline). Aucun drainage n’a été utilisé. Les patients ont été levés 3 h après l’intervention. Nous avons évalué la douleur pendant l’hospitalisation, le nombre de transfusions, la durée moyenne de séjour ainsi que le nombre de complications. Les patients ont tous été revus au 3ème mois postopératoire avec évaluation du score de Harris et d’Oxford. Résultats La durée moyenne d’hospitalisation a été de 4,1 jours (2 à 8), de 3,2 jours pour les patients rentrant à domicile et de 5,4 jours pour les patients partant en SSR. Soixante-cinq pour cent des patients sont rentrés à domicile et 35 % sont partis en SSR, essentiellement de catégorie Charnley C L’EVA Maximal moyen a été de 2,1 à j1, de 2 à j2 et 1,9 à j3. Aucune transfusion n’a été réalisée. Quatre-vingt-cinq pour cent des patients ont pu être levés à j0, 96 % des patients étaient autonomes à j2, marchant avec deux cannes et ayant fait les escaliers. Les complications ont été représentées par un sepsis précoce (lavage), une inégalité de longueur postopératoire (changement de col). Le score de Harris moyen à 3 mois était de 89 100. 77 Conclusion Nous présentons un protocole global périopératoire de récupération rapide permettant d’optimiser la prise en charge pré et postopératoire autour d’une prothèse totale de hanche. Les résultats de cette série continue prospective sont très encourageants avec un progrès significatif par rapport à une prise en charge classique, avec un taux de complications équivalent à une hospitalisation conventionnelle. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.185 252 Évaluation musculaire clinique et IRM après abord mini-invasif antéro-latéral pour arthroplastie totale de hanche Simon Mouchel ∗ , Jordan Mouton , Azad Melconian , Jean Matsoukis , Franck Dujardin , Patrice Guiffault 29, avenue Pierre-Mendés, 76290 Montivilliers, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Mouchel) L’absence de section musculaire lors d’un abord antéro-latéral mini-invasif ne garantit pas l’absence de lésion musculo-nerveuse infra-clinique, dépistable à l’IRM. Le but de cette étude était l’évaluation objective du respect du capital musculaire du moyen fessier et du tenseur du fascia lata, par une étude clinique et IRM, à 3 et 12 mois postopératoire, comparativement au côté non opéré. L’étude prospective, mono-opérateur, incluait une série continue de 26 patients opérés entre le 01 04–06 12 2011. Le suivi comportait un bilan clinique (score de Harris et PMA, recherche d’une boiterie de Trendelenburg, caractéristiques de l’appui monopodal, mesure de la force d’abduction active de hanche au dynamomètre) ainsi qu’une IRM de bassin, à 3 et 12 mois postopératoire. Les 2 imageries analysaient la trophicité musculaire, la dégénérescence graisseuse du MF et du TFL et l’existence d’un oedème de dénervation du TFL. L’analyse des scores cliniques confirmait la récupération fonctionnelle rapide, dès 3 mois – PMA médian (M3–M12) = 17 18 [11–18]. Une amélioration significative du score de Harris était retrouvée entre 3 et 12 mois (Harris médian M3–M12 = 93,5 [61–100] 98 [65–100], p = 0,047). La mesure dynamométrique de la force d’abduction des 2 hanches était significativement meilleure du côté non opéré au 3e mois (p = 0,038) sans différence retrouvée entre les 2 hanches à 12 mois. Cette différence de force avait peu de traduction clinique – 92 % des patients présentaient un appui monopodal stable et symétrique et 1 seul patient gardait une boiterie de Trendelenburg à 12 mois. L’influence de la voie d’abord sur l’apparition de la dégénérescence graisseuse du MF, était limitée à son 1 3 antérieur (M3, p = 0,005 + M12, p = 0,048) et de manière peu importante (côté opéré M3 – grade 0 1 2 3 4 = 35 % 42 % 19 % 0 % 4 % + côté non opéré M12 – grade 1 2 3 4 = 19 % 4 % 0 % 0 %NS). À 3 mois, la dégénérescence graisseuse du TFL présentait significativement moins de grade 1 et plus de grade 2 du côté opéré (grade 1 opéré non opéré – 23 % 62 %, p = 0,011 + grade 2 opéré non opéré – 50 % 15 %, p = 0,017). À 12 mois, il persistait moins de grade 1 dans le TFL opéré (grade 1 opéré non opéré - 27 % 58 %, p = 0,048), aucune influence de la voie d’abord n’était retrouvée pour les autres grades. L’existence de lésions de dénervation était confirmée dans 21 % des cas, à 12 mois. Aucune influence de la voie d’abord sur la trophicité musculaire du MF et du TFL n’était retrouvée à 12 mois. Cette étude confirme objectivement la faible agression tissulaire générée par la voie d’abord. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.186 G Model 78 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx 253 Effet de l’éducation préopératoire et de la chirurgie mini-invasive dans la prothèse totale de hanche – résultat d’un essai randomisé à 4 bras David Biau ∗ , Laurent Vastel , Raphaël Porcher , Antoine Babinet , Alexandra Roren , Sylvie Chevret , Nadia Rosencher , Serge Poiraudeau , Philippe Anract Hôpital Cochin, 75000 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Biau) Introduction Nous avons réalisé un essai randomisé avec double randomisation pour évaluer l’effet de l’éducation préopératoire et de la chirurgie mini-invasive sur le délai d’obtention d’un état d’indépendance complète. Matériel Il s’agit d’une étude monocentrique randomisée (PHRC 2005) de 209 patients. Les patients ayant une coxarthrose primaire ou ostéonécrose, âgé de 40 à 90 ans, avec un IMC < 30 et en attente d’une arthroplastie par PTH étaient inclus. Méthode Les patients inclus étaient randomisés une première fois quelques semaines avant la chirurgie en éducation (Educ+ n = 106+ apprentissage spécifique des transferts et de la mobilisation postopératoire) ou contrôle (Ctl+ n = 103) + le matin de la chirurgie ces patients étaient randomisés en chirurgie miniinvasive (Mini+ n = 101+ incision < 10 cm) et standard (Std+ n = 96+ incision > 14 cm). La voie d’abord était la voie de Ganz pour tous. Le critère de jugement principal était le délai d’obtention d’un état d’indépendance totale – transfert couché-assis, transfert assisdebout, marche sur 30 mètres, et montée et descente des escaliers sans aide physique ou verbale. La mesure de l’état d’indépendance était faite par des évaluateurs indépendants en insu des deux randomisations. Résultats Onze pour cent des patients ont eu un élargissement de l’incision dans le groupe mini contre 1 % dans le groupe standard (p = 0,0054). À j5, 62 % (54 %–69 %) des patients avait atteint un état d’indépendance totale+, il n’y avait pas d’effet statistiquement significatif de l’éducation préopératoire (HR – 1,1+ IC 95 % – 0,76–1,5+ p = 0,77) ni de la technique mini-invasive (HR – 1,00+ IC 95 % – 0,73–1,4+ p = 0,96). Le volume total de saignement était de 244 ml (Q1–Q3 – 0–486) dans le groupe Mini et de 415 ml (Q1–Q3 – 207–666) dans le groupe Std (p = 0,0012) + la dose de morphine nécessaire à la titration en salle de réveil était de 7 mg (Q1–Q3 – 2–10) dans le groupe Mini et de 10 mg (Q1–Q3 – 5–10) dans le groupe Std (p = 0,035). Discussion Nos résultats viennent s’ajouter aux études précédentes confirmant l’effet marginal des mini-abords. Nous ajoutons que l’association éducation et mini-abord a-t-elle aussi peu d’effet sur la récupération précoce. Conclusion L’éducation préopératoire et la technique miniinvasive ne diminuent pas significativement le délai d’obtention d’un état d’indépendance totale. En revanche, la technique miniinvasive permettait de réduire la consommation nécessaire en morphine et le volume total de saignement de manière significative. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.187 254 Prothèse totale de hanche en ambulatoire. Description du protocole et résultats précoces Pomme Jouffroy ∗ , Eric Dromzee , Frédéric Lancrin Hôpital Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Jouffroy) Chaque année en France environ 130 000 prothèses totales de hanche sont implantées en première intention. La durée moyenne de séjour est de l’ordre d’une semaine. La tendance actuelle en chirurgie est de raccourcir cette durée d’hospitalisation, et notamment grâce au développement de la chirurgie ambulatoire. Il n’existe pas actuellement de publication sur la faisabilité d’arthroplastie totale de hanche en chirurgie ambulatoire ni sur ses résultats Nous présentons notre protocole de réalisation des prothèses totales de hanche en hôpital de jour avec ses résultats précoces chez les 10 premiers patients opérés. Il s’agit d’une étude prospective menée de janvier 2013 à juin 2014 et incluant 10 patients. La prise en charge en ambulatoire a été proposée aux patients à la consultation. Le protocole en 15 points leur a été remis lors de cette consultation en leur demandant de le lire attentivement avec leur entourage afin de donner un accord différé. L’anesthésiste a donné son accord sur la faisabilité. Les patients ont participé à une réunion préopératoire avec les différents intervenants. Le patient, tout comme l’équipe médicale, pouvait à tout moment renoncer à la procédure et revenir à une hospitalisation conventionnelle. Tous les patients ont été opérés par le même chirurgien senior, spécialisé dans la chirurgie de la hanche et selon la même technique. La prothèse a été posée par voie antérieure sur table orthopédique avec un cotyle impacté et une tige fémorale scellée. Une infiltration des muscles à la ropivacaïne a été réalisée en fin d’intervention. Un redon récupérateur mis en place a permis la ré-transfusion des pertes postopératoires des 3 premières heures. Les deux premiers levers avec l’aide d’un kinésithérapeute ont été réalisés avant la sortie. À son retour à domicile, le patient a bénéficié d’une prise en charge par l’hospitalisation à domicile avec passage quotidien d’une infirmière et d’un kinésithérapeute pendant 10 jours. La douleur postopératoire a été bien contrôlée avec une EVA moyenne de 2,5 10. Le saignement global per- et postopératoire a été l’obstacle qui nous a fait reculer et garder certains patients entre 1 et 3 nuits. Les premiers résultats de cette étude préliminaire restent mitigés. Seule la moitié des patients a vraiment bénéficié de l’ambulatoire. Une étude des coûts relatifs est en cours. En tout état de cause nous nous orientons plus vers une hospitalisation courte d’une nuit qui nous semble plus adaptée. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.188 255 Prothèse totale de hanche en ambulatoire – série prospective sur 21 cas Grégory Biette ∗ , Michel Sallaberry , Alain Paris , Joëlle Ruel , Yves Catonne 15, rue Jules-Balasque, 64100 Bayonne, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Biette) Introduction L’objectif de cette étude était de montrer qu’une prothèse totale de hanche peut être réalisée en ambulatoire et que la procédure est sûre et reproductible. Matériel d’étude Nous avons suivi de façon prospective 21 patients, 11 femmes et 10 hommes, âgés de 26 à 74 ans (âge moyen de 55 ans) opérés de façon consécutive par un seul opérateur. Tous les patients étaient classés ASA I ou II. Méthodes Les patients ont tous subi un jeun restreint pour les liquides (2 heures) et entraient dans le cadre d’un chemin clinique qui leur avait été expliqué. Les benzodiazépines étaient exclues de la pré-médication. Toutes les prothèses ont été posée par voie antérieure de type Hueter. Les patients bénéficiaient d’une analgésie multi-modale débutant en préopératoire par un dispositif G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx transdermique, poursuivie en peropératoire par une infiltration locale d’analgésiant et complétée en postopératoire par un relais per os précoce. Aucun drainage n’était mis en place. Une mobilisation précoce par kinésithérapeute était ensuite effectuée en deux temps séparés par la prise d’une collation et la déperfusion. Le retour au domicile se faisait en voiture particulière après contrôle clinique, biologique et radiologique. De la rééducation et des soins infirmiers étaient prescrits. Les patients étaient rappelés à j1, j2, j7, j15 puis revus à j21 et 3 mois. L’évaluation clinique était réalisée avec le Harris Hip Score. Résultats Sur 21 patients, un seul a dû rester hospitalisé du fait de pertes sanguines excessives en peropératoire. Aucune complication (sepsis, luxation, fracture, évènement tromboembolique) n’est à déplorer. Il n’y a eu aucune ré-admission dans les 3 mois. Tous les patients ont été très satisfaits de la prise en charge et se sont sentis en sécurité à domicile. L’observance des différentes consignes a diminué avec le temps. Discussion et conclusion La comparaison avec les études étrangères est difficile car le terme ambulatoire n’a pas la même définition en France et dans les pays anglo-saxons. Mais il existe une tendance très nette à la réduction des durées de séjours et au retour à domicile pour des raisons de coûts pour la société. En France, ce type d’étude n’était pas facilité par l’existence de bornes basses. Les résultats confirmés par d’autres études qui vont être facilitées par la suppression récente de la borne basse. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.189 Jeudi 13 novembre 2014 08 h 00–10 h 00, salle 352 Traumatologie – Modérateurs : Robert Beya (La Rochelle), Thierry Favier (Manosque) 257 Épidémiologie des fractures fémorales sur ostéosynthèse. Étude prospective de 18 mois Matthieu Ehlinger ∗ , David Bahlau , Philippe Adam , David Brinkert , Benoit Schenck , Antonio Di Marco , François Bonnomet 1, avenue Molière, 67098 Strasbourg, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Ehlinger) Introduction Il est admis que les fractures fémorales sur implants sont en augmentation constante compte tenu du vieillissement de la population, de l’augmentation des fractures fémorales et des arthroplasties. Le patient type, défini en 2005 lors du symposium de la SOFCOT sur les fractures péri-prothétiques, était une femme âgée de plus de 75 ans, porteuse d’une PTH. Nous avons voulu actualiser et préciser les caractéristiques des fractures sur implant d’ostéosynthèse ainsi que leur fréquence. Matériel et méthode L’ensemble des fractures fémorales sur ostéosynthèse a été colligé sur une période prospective de 18 mois. Outre les données épidémiologiques classiques étaient notés le niveau d’autonomie (Parker, Devane), le lieu de vie et de dépendance (Katz). Le type d’implant, de fracture, son niveau, le délai entre la pose de l’implant et la fracture, l’état du scellement des prothèses étaient relevés. Résultats La série comportait 30 patients (27F, 3H) d’âge moyen 80,4 ans (42–98) dont 20 habitaient à domicile. Le score moyen de Parker était de 3,7, le score de Devane moyen de 1,8 et le score de 79 Katz moyen de 3,8. Il s’agissait de 1,3 % (30–2284) des admissions en urgence. Sur la même période 80 fractures sur prothèses ont été admises (3,5 % des admissions). Il s’agissait de – 21 clous, 3 vissages cervicaux, 3 plaques fémorales, 3 vis-plaque à compression. Trois fois une PTG était impliquée (1 vissage, 1 plaque fémorale, 1 vis-plaque à compression). Les patients les plus vieux (88,6 ans) étaient ceux portant une vis-plaque à compression et les plus jeunes (74 ans) ceux avec une plaque fémorale. Le délai le plus court (0,7 ans) était observé pour les vissages fémoraux et le délai le plus long (8 ans) étaient observé pour les vis-plaque. La fracture était située 17 (56 %) fois au tiers distal et était 11 fois spiroïdes (37 %). Vingt-trois fois (77 %), elle était située sur l’implant. Discussion et conclusion Le patient type présentant une fracture fémorale sur une ostéosynthèse est une femme de plus de 80 ans, présentant une fracture du fémur distal, spiroïde, à distance d’un enclouage, vivant à domicile, modestement autonome et peu active. Il s’agit à notre connaissance du premier rapport épidémiologique des fractures fémorales sur ostéosynthèse. Ces fractures sont rares mais correspondent à 27,3 % (30–110) des fractures fémorales sur implant. Le chirurgien traumatologue doit être prêt à les prendre en charge et avoir conscience de cette fréquence. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.190 258 Évaluation de la reproductibilité de la stéréoradiographie basse dose pour la mesure de la torsion fémorale après fracture diaphysaire enclouée Jérémie Knafo ∗ , Thomas Thelen , Damien Verdier , Clément Tournier , Julien Pallaro , Bertrand Dunet , Thierry Fabre CHU Bordeaux, Orthopédie, 33000 Bordeaux, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Knafo) Introduction Le cal vicieux rotatoire est une complication classique des fractures de la diaphyse fémorale enclouée. Plusieurs méthodes existent pour le diagnostic et la planification préopératoire, aucune n’étant idéale en terme de fiabilité, irradiation, accessibilité. Une nouvelle technique, la stéréoradiographie basse dose (LDX – EOSy, Biospace) peut réaliser cette mesure. Le but de cette étude est d’apprécier sa reproductibilité intra- et inter-observateur pour la mesure de la torsion fémorale après ostéosynthèse centromédullaire de fracture diaphysaire. Matériel d’étude Quarante-cinq patients ayant eu une fracture fémorale enclouée ont passé une LDX. Les modélisations 3D de chaque fémur (sains et fracturés) ont été réalisées à l’aide du logiciel SterEOSy (Biospace) par trois observateurs (deux internes de chirurgie orthopédique, dont un familier du logiciel SterEOS + et un radiologue senior spécialisé en imagerie ostéo-articulaire, novice dans l’utilisation de SterEOS◦ ), en aveugle, à un mois minimum d’intervalle pour les deux séries de mesure du premier observateur. La méthode graphique de Bland et Altman a été utilisée pour l’analyse statistique, avec une variabilité limite fixée arbitrairement à ± 5◦ . Résultats Trente-huit patients présentaient un examen exploitable (12 femmes, 26 hommes, âge moyen 34,7 ans [18–82], soit 39 fémurs fracturés – 18 à droite – et 37 fémurs sains). Neuf patients avaient bénéficié de l’ablation du matériel. Pour l’analyse intra-observateur de la mesure d’antéversion des fémurs fracturés, les résultats (avec intervalle de confiance à 95 %) sont une moyenne des différences M = –1,659◦ , une limite de concordance supérieure LCS = 12,977◦ [8,868 + 17,086], une limite de concordance inférieure LCI = –16,295◦ [–20,404 ± 12,186]. Pour l’analyse extra-observateur sur fémurs fracturés, les résultats du couple d’observateurs A et B sont M = –0,865◦ , G Model 80 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx LCS = 16,744◦ [11,8 + 21,688], LCI = –18,475◦ [–23,419 ± 13,531], pour B et C – M = 0,108, LCS = 13,532 [9,763 + 17,301], LCI = –13,316 [–17,085 ± 9,547], et pour A et C – M = 0,758, LCS = 19,355 [14,134 + 24,576], LCI = –17,839 [–23,06 ± 12,618]. Discussion La qualité modeste des images natives (position du patient, définition de l’image), la faible expérience des observateurs peuvent expliquer ces mauvais résultats, en dehors des limites du système EOS-SterEOS. Récemment le logiciel a évolué, pour une modélisation 3D plus performante selon les concepteurs. Conclusion Les résultats de cette étude montrent l’absence de reproductibilité de la LDX pour la mesure de la torsion fémorale après enclouage de fracture de la diaphyse fémorale, idem pour les fémurs sains. L’évolution du système mérite des études complémentaires afin de ré-évaluer ses performances dans cette indication. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.191 259 Peut-on actuellement ostéosynthétiser efficacement les fractures du fémur distal quelque soit le moment de la chirurgie? Expérience d’un centre universitaire spécialisé Marie Le Baron ∗ , Dominique Poitout , Jean-Noël Argenson , Xavier Flecher Hôpital Nord, chemin des Bourrely, 13015 Marseille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Le Baron) Introduction Un des objectifs d’un o trauma center O est d’assurer une qualité de prise charge équivalente quelque soit le moment de la prise en charge du traumatisé. Le traitement chirurgical moderne des fractures du fémur distal nécessite des moyens humains et techniques de plus en plus exigeants afin de garantir un résultat optimal. Ces moyens peuvent ne pas être toujours réunis, en particulier la nuit et le week-end. L’objectif de ce travail était de comparer les résultats et le taux de complications après prise en charge des fractures du fémur distal dans un Trauma Center Universitaire selon les horaires de la prise en charge chirurgicale (en journée ou la nuit le week-end), en émettant l’hypothèse que les moyens mis à disposition permettaient d’obtenir le même résultat. Matériel et méthode Au total, 94 patients (59 femmes 35 hommes, âge moyen 61,1 ans [15–96]) avec 97 fractures ont été inclus rétrospectivement entre le 1er janvier 2000 et le 31 mai 2012. Les fractures étaient classées selon l’AO (type A = 25, type B = 16, type C = 56). Quatorze fractures (14,4 %) étaient ouvertes. Trente patients (30,9 %) étaient polytraumatisés. Treize fractures (13,4 %) ont été fixées par enclouage, 71 (73,2 %) par plaque, 8 par vissage simple, 1 fixateur externe, 2 PTG et 2 traitements orthopédiques. Les complications (infection, pseudarthrose, cals vicieux, échecs de fixation) ont été recherchées. Ont été exclus les fractures pathologiques, péri-prothétiques, de l’enfant et un recul inférieur à 1 an. Résultats Quatre-vingt cinq fractures (87,6 %) ont consolidé au délai moyen de 14,4 semaines (8–45). Les complications sont des infections (4,1 %), des pseudarthroses (6,2 %), des cals vicieux (2,1 %) et des échecs de fixation (4,1 %). Ces taux sont similaires quelque soit le type de fracture, de traitement et l’ouverture cutanée. L’analyse multivariée a montré que le type et le taux de complications était identiques que les patients aient été pris en charge le jour ou la nuit le week-end. Conclusion Les résultats radiocliniques et les taux de complications retrouvés sont comparables à ceux de la littérature, mais l’influence du moment du traitement n’avait à notre connaissance jamais été étudié. Notre hypothèse qui était que pour un traitement chirurgical techniquement exigeant, il n’y avait actuellement pas de différence en terme de résultats radio-cliniques à la suite du traitement de ces fractures de façon immédiate (en urgence) ou différée dans un Trauma Centre hospitalo-universitaire est vérifiée. Cette étude devrait être étendue à d’autres types fracturaires et ou réalisée dans des centres traumatologiques de niveau 2 ou 3 afin de confirmer l’intérêt des o Trauma center O de niveau 1 dans la prise en charge des fractures des membres. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.192 260 Lésions multi-ligamentaires aiguës du genou – un moins bon pronostic en cas de lésions du plan postéro-latéral Philippe Boisrenoult ∗ , Philippe Tessier , Nicolas Tardy , Philippe Beaufils , Nicolas Pujol Hopital de Versailles, 177, rue de Versailles, 78150 Le Chesnay, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Boisrenoult) Introduction Le pronostic inférieur des lésions multiligamentaires aiguë postéro-latérales du genou n’est actuellement pas démontré. Le but de ce travail rétrospectif était de comparer les résultats de deux séries de lésions multi-ligamentaires traités selon les mêmes principes, mais différant par le caractère postéro-médial ou postéro-latéral des lésions périphériques. Matériel et méthode Le groupe 1 (lésions postéro-médiales) comportait 23 lésions (17 bicroisés) et le groupe 2 (lésions postérolatérales) – 16 lésions bicroisés. L’intervention était réalisée en moyenne à 16 jours (10–30). Dans les deux groupes, le ligament croisé postérieur était traité par un tuteur de cicatrisation (LARSy) et les lésions du ligament croisé antérieur par plastie autologue. Dans le groupe 1, les lésions périphériques ont été 11 fois réparées et 12 fois reconstruites + dans le groupe 2, toutes ont été reconstruites par une plastie anatomique autologue. L’évaluation au recul, comportait les scores de Lysholm, et IKDC, une laximétrie frontale radiographique et un pangonogramme en charge bipodal et unipodal. Le recul moyen était de 75 mois (24–144) (groupe 1) versus 25,4 mois (7–60) (groupe 2). Résultats Quatre complications ont été notée uniquement dans le groupe 1 (1 infection et 3 raideurs nécessitant 1 mobilisation et 2 arthrolyses arthroscopiques). Au dernier recul, les scores de Lysholm et IKDC moyens étaient de 89,6 et 81,6 points (groupe 1) versus 79 et 59,5 points (groupe 2). Les cotations IKDC comportaient – 12B, 3C, 1D (groupe 1) versus 7B, 8C et 1D (groupe 2). L’arc de mobilité moyen était respectivement de 131◦ (110–150◦ ) (côté opéré) contre 146◦ (130–150◦ ) (côté sain) dans le groupe 1 versus 123◦ (90–140◦ ) contre 139◦ (135–150◦ ) dans le groupe 2. La laxité différentielle moyenne était de 1,5 mm de valgus (groupe 1), versus de 2 mm de varus (groupe 2). Dans le groupe 2, la rotation externe moyenne (dial test à 30 et 90◦ ) était diminuée de 6◦ . Huit patients présentaient une arthrose radiologique discrète ou modérée (groupe 1). Une asymétrie au pangonogramme en appui unipodal (varus asymétrique moyen +1◦ ) n’existait que dans le groupe 2. Conclusions Notre stratégie protocolisée de traitement en un temps des lésions multi-ligamentaires aiguë du genou est efficace quelque soit les lésions initiales. Néanmoins, l’existence d’une lésion du plan postéro-latéral est associée à un pronostic plus défavorable en termes de mobilité et de score fonctionnel qu’en cas de lésions postéro-médiales. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.193 G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx 261 Performance diagnostique du GNRB selon la force exercée dans les ruptures totales du LCA Shahnaz Klouche ∗ , Nicolas Lefevre , Serge Herman , Antoine Gerometta , Stéphane Cascua , Yoann Bohu 85, boulevard Pasteur, 75015 Paris, France ∗ Corresponding author. Adresse e-mail : klouche [email protected] (S. Klouche) Résumé Introduction Lors d’une rupture du ligament croisé antérieur (LCA) du genou, la quantification de la translation tibiale antérieure est un outil d’aide à la décision aussi bien lors de la prise en charge initiale du patient que lors du suivi. Les mesures réalisées par l’arthromètre GNRBy sont fiables et reproductibles. Un vérin exerce sur la partie haute du mollet une poussée de 0 à 250 N. Cependant, appliquer une force de 250 N peut s’avérer impossible chez un patient hyperalgique voir délétère lors du suivi d’un patient opéré. L’objectif de l’étude était de comparer la performance diagnostique des différentes forces habituellement exercées. Patients et méthodes Une étude prospective comparative a été menée en 2012. Un groupe incluait l’ensemble des patients masculins âgés de 15 à 21 ans, sportifs, opérés d’une rupture complète du LCA par trois chirurgiens. Le groupe contrôle comprenait les footballeurs masculins d’un centre de formation de la Fédération française de football, âgés de 15 à 19 ans, sans antécédent de lésions ligamentaires, cartilagineuses ou méniscales des genoux. La laxité antérieure des deux genoux a été mesurée avec le système GNRBy par un même opérateur expérimenté, en exerçant des forces de 89, 134, 200 et 250 N. Le critère principal de jugement était l’intérêt diagnostic de chaque force évaluée par l’aire sous la courbe (AUC), de oNulO (AUC < 0,5) à oParfaitO (AUC = 1). Les critères secondaires de jugement étaient la sensibilité (Se) et la spécificité (Sp) avec les courbes ROC, la proportion de sujets bien classés (P) et les rapports de vraisemblance positif (LR+) et négatif (LR–). Résultats L’étude a inclus 118 hommes – 64 opérés, âge moyen 18,1A2,3 ans, essentiellement footballeurs (39 64) ou rugbyman (16 64) et 54 sujets sains, âgés en moyenne de 17,3A1,5 ans. La mesure à 250 N n’a pas été possible chez 3 patients hyperalgiques. La laxité différentielle moyenne était significativement plus élevée chez les opérés que les sujets sains quelque soit la force exercée (p < 0,00001). Le test était oTrès informatifO pour l’ensemble des forces (0,9 < AUC < 1). L’analyse des AUC a permis d’établir un ordre décroissant de performance – 200 N (0,97 [0,94–1]) > 134 N (0,97 [0,93–0,99]) > 250 N (0,96 [0,93–0,99]) > 89 N (0,95 [0,90–0,99]). L’intérêt des examens était important (LR + >10 et LR– < 0,1). À 89N – seuil = 1 mm, Se = 92,2 %, Sp = 88,9 %, P = 90,7 %. À 134N – seuil = 1,5 mm, Se = 92,2 %, Sp = 96,3 %, P = 94,1 %. À 200N – seuil = 1,9 mm, Se = 92,2 %, Sp = 98,1 %, P = 94,9 %. À 250N – seuil = 2,1 mm, Se = 90,6 %, Sp = 98,1 %, P = 94,1 %. Conclusion Le GNRB à 200 N a montré une performance suffisante dans le diagnostic des ruptures complètes du LCA. Appliquer une force de 250 N n’est pas utile. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.194 262 Étude rétrospective de 34 méniscectomies sur lésion en anse de seau avec un recul d’au moins 20 ans Matthias Vautrin ∗ , Claude Schwartz Langallerie, 7, 01003 Lauzanne, Suisse ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Vautrin) 81 Introduction Lors de rupture méniscale dite en anse de seau, une méniscectomie partielle est, le plus souvent, réalisée par arthroscopie. Les résultats pour cette rupture isolée d’un ménisque, sans atteinte associée du cartilage ou d’un ligament, sont excellents dans presque tous les cas à court terme – disparition des douleurs et des éventuels blocages, reprise possible de toutes les activités sportives. Nous avons voulu faire une étude rétrospective pour évaluer l’évolution d’une méniscectomie partielle (ansectomie) à très long terme. Matériel et méthode Entre mars 1990 et avril 1994, un opérateur senior a réalisé 34 méniscectomies chez 34 patients (29 hommes et 5 femmes) âgés en moyenne de 31,7 ans (16–52 ans). La lésion méniscale en anse de seau était d’origine traumatique sur un genou vierge de toute atteinte cartilagineuse et ligamentaire. Le résultat fonctionnel a été évalué grâce au score IKDC subjectif et la cotation ARPEGE. Ces 2 scores ont été obtenus par questionnaire téléphonique en mars 2014 avec un recul moyen de 22,7 ans (20–24 ans). La plupart des patients ont pu être revus et ont bénéficié d’un examen clinique avec évaluation de l’indice algo-fonctionnel de Lequesne et d’une évaluation radiologique (genou de face en schuss selon la classification d’Ahlbäck) et d’une téléradiographie en charge. Résultats Avec une moyenne de 85,8, le score IKDC permet de constater que 29 patients ont repris une activité physique postopératoire comparable à celle pratiquée avant la lésion. Le niveau d’activité sportive pratiqué régulièrement après un recul moyen de 22,7 ans est le même que celui en postopératoire immédiat ou au niveau juste inférieur chez 85,3 % des patients. Selon la cotation ARPEGE, 48,5 % des patients ont un résultat global excellent et 38,2 % un résultat global bon à long terme. Avec un indice de Lequesne moyen de 2,38 (1–13), la gonarthrose clinique est encore minime après un long recul post-meniscectomie. Néanmoins cet indice est plus défavorable lorsqu’il s’agit d’une meniscectomie externe. 50 % des patients présentent une arthrose fémoro-tibiale interne radiologique. Discussion Le résultat fonctionnel après méniscectomie partielle d’une anse de seau, dans notre étude, montre des résultats comparables à ceux retrouvés dans la littérature. La moitié des patients revus à long terme présentent des arthroses de répercussion clinique variable mais le plus souvent faible ou modérée et dont l’intensité est modulée par l’axe du membre inférieur. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.195 263 Résultats radiocliniques des fractures déplacées des épines tibiales antérieures fixées par laçage Jérémy Besse ∗ , François Bonnomet , Philippe Adam , Michel Rahme , Matthieu Ehlinger CCOM, 67400 Illkirch-Graffenstaden, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Besse) Les fractures des épines tibiales sont rares, notamment chez l’adulte. Dans la littérature, les fractures déplacées sont considérées comme une indication de traitement chirurgical. Objectif Le but de cette étude est d’évaluer le traitement chirurgical par une mini-arthrotomie des fractures aiguës des épines tibiales, par du fil résorbable en compensant la déformation plastique première du LCA en hypercorrigeant la fracture. Méthode Entre mai 2006 et octobre 2010, 9 patients ont été traités par cette technique chirurgicale. En postopératoire, une mobilisation complète du genou ainsi qu’une marche avec un appui total étaient autorisées. L’examen clinique au dernier recul comportait les amplitudes articulaires, l’existence ou non d’un test de Lachmann positif ou un pivot-shift rotatoire. Les scores de Lysholm G Model 82 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx et IKDC objectif ont été renseignés. Enfin une évaluation radiologique au dernier recul a été effectuée selon Ahlback. Résultats Le recul moyen était de 16 mois (de 3–48 mois). Tous les patients étaient capables de retourner à leur niveau d’activité ainsi qu’à leur niveau sportif préopératoire. Au dernier recul, tous les patients avaient des amplitudes articulaires complètes, un test de Lachmann et un pivot-shift négatif. Le score de Lysholm moyen était de 94,3 (91–100). Le score objectif IKDC était normal (coté A) pour les 8 patients revus. La consolidation a été considérée comme acquise pour toutes les fractures. Conclusion Cette technique chirurgicale par mini-arthrotomie utilisant du fil résorbable montre des résultats satisfaisants, confirmant notre hypothèse. Cette technique est simple et ne cause pas de lésions sur la zone d’insertion du ligament croisé antérieur. Nous recommandons l’utilisation de cette technique pour le traitement des fractures des épines tibiales. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.196 264 Un substitut osseux injectable de 2e génération est-il plus efficace que les substituts classiques dans les fractures du plateau tibial de type Schatzker type VI ? Résultats d’une série prospective contrôlée-appariée de 40 cas Matthieu Ollivier ∗ , Sébastien Parratte , Xavier Flecher , Jean-Noel Argenson IML service du PR Argensoon, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Ollivier) Les fractures complexes du plateau tibial produisent des dépressions de surfaces articulaires, et une greffe o augmentant la stabilité de l’ostéosynthèse O est recommandée. Un substitut osseux injectable de 2e génération avec des propriétés biomécaniques (module d’élasticité deux fois supérieur à l’os spongieux) et de résorption lente semblait intéressant dans cette indication. Notre hypothèse était que les résultats obtenus avec substitut phosphocalcique résorbable de 2e génération dans les fractures Schatzker VI du tibia seraient supérieurs à ceux obtenus avec les substituts d’hydroxiapatites classiques. Entre 2009 et 2012, 40 patients opérés pour une fracture des plateaux tibiaux Schatzker type VI ont été inclus prospectivement. Les patients étaient appariés sur l’âge (±3 ans) et le sexe. En fonction de la technique utilisée nous avons défini 2 groupes : groupe témoin (T) patients opérés en utilisant un comblement avec une hydroxi-apatite classique et l’autre utilisant le substitut phosphocalcique 2e génération (groupe cas – C). Vingt paires de patients ont été inclues dans notre série, 6 paires de femmes et 14 paires d’hommes, d’âge moyen 41 ± 7,8 (25–52), IMC moyen 24,6 ± 3,8 (17–31), le délai moyen de suivi était de 17 ± 7 mois (12–34). Les critères de jugement étaient : (1) l’efficacité – taux de consolidation et de reprise des activités professionnelles et sportives à 6 mois et 1 an, le KOOS aux différentes dates d’évaluations, l’affaissement secondaire des plateaux tibiaux (mesurée sur TDM) ; (2) la sécurité – existence de complications postopératoires majeures (embolie graisseuse, sepsis, ciment intraarticulaire) Résultats Le délai consolidation moyen était de 5 ± 1 mois (3–7). Il n’existait pas de différence significative en termes de taux de consolidation, de reprise du travail ou des activités sportives entre les deux groupes à 6 mois ou un an. La mobilité était significativement supérieure dans le groupe C (110 vs 128◦ , p = 0,001). Le KOOS était significativement supérieur pour les scores symptômes (p = 0,04), ADL (p = 0,021) pour le groupe C mais sans différence pour les items sport et QOL. L’affaissement secondaire de la réduction était significativement plus important dans le groupe T par rapport au groupe C avec respectivement un affaissement moyen au dernier recul pour le plateau tibial externe de 1,8 ± 2 mm contre 0,257 ± 0,24 (p < 0,01), et pour le plateau tibial interne de 2,02 ± 1,7 mm contre 0,20 ± 0,3 mm (p < 0,01). Le taux de complications étaient comparables dans les 2 groupes. Les résultats de cette étude semblent indiquer que l’augmentation au substitut osseux de 2ème génération permet d’obtenir une meilleure mobilité postopératoire et une meilleure stabilité de la réduction* . Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.197 265 Intérêt du fixateur hybride dans la prise en charge des fractures de l’extrémité proximale du tibia Schatzker V et VI Jean-Baptiste Gross ∗ , Jean-Manuel Poircuitte , Arnaud Nespola , Manuela Barla , Michael Mangin , Henry Coudane , Laurent Galois , Didier Mainard Hôpital Central, service COT, 29, avenue de Lattre-de-Tassigny, 54000 Nancy, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-B. Gross) Introduction Les fractures de l‘extrémité proximale du tibia représentent 1 % des fractures de l’adulte. Parmi ces lésions, l’entité la plus sévère, décrite comme les fractures complexes Schatzker V et VI représente une menace pour la structure et la fonction du genou. Leur traitement est difficile et source de complications fréquentes. Si l’ostéosynthèse par plaques reste le traitement de référence pour de nombreux auteurs, le taux d’infections en résultant, difficilement acceptable, nous a fait préférer le fixateur hybride. Les objectifs de ce travail étaient d’étudier les résultats radiographiques et fonctionnels, ainsi que le taux de complications obtenus par cette technique et de les comparer avec ceux obtenus dans la littérature avec une ostéosynthèse par une ou deux plaques. Matériel et méthode Cette étude rétrospective inclut 40 patients. Nous avons étudié les complications, la qualité de la réduction, la perte de réduction et la consolidation en cal vicieux par des critères radiographiques proches de ceux de Barei, les scores fonctionnels IKS, de Lysholm et de Rasmussen au dernier recul ainsi que les facteurs influençant le résultat fonctionnel et les avons comparés aux séries utilisant des plaques. Résultats Nous avons observé 2,5 % d’infections profondes. Nous avons obtenu un taux de consolidation de 80 %, une réduction satisfaisante dans 70 % des cas et 52 % de cal vicieux. Le score IKS moyen était de 73,74 points, celui de Rasmussen de 22,85 et celui de Lysholm de 75,53. Les facteurs influençant significativement le résultat fonctionnel étaient – l’âge, la réduction au dernier recul, l’axe mécanique et la laxité antéro-postérieure. Discussion Malgré un taux de réductions satisfaisantes inférieur aux autres séries, en rapport avec les critères retenus, nous obtenons des résultats fonctionnels quasi identiques. Le taux d’infections profondes de notre série est très en deçà de celui des séries par plaques dans la littérature, ce qui représente le premier avantage, les autres étant – diminution du temps opératoire, du saignement, du délai d’hospitalisation, correction d’axe simple. Enfin cette technique permet de se trouver dans les meilleures conditions lors d’une reprise par PTG puisqu’elle ne laisse pas de cicatrices cutanées ni d’empreinte osseuse. Conclusion Le fixateur hybride est une méthode d’ostéosynthèse fiable, permettant des résultats fonctionnels satisfaisants, tout en G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx diminuant le risque d’infection, sans gêner une arthroplastie en cas d’évolution défavorable. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.198 266 Enclouage centromédullaire verrouillé dans les fractures diaphysaires ouvertes par arme à feu en pratique civile – résultats anatomiques et fonctionnels Anani Abalo ∗ , Yaovi Dellanh , Messanvi Akpoto , Atsi Walla , Assang Dossim CHU Sylvanus Olympio 07BP 13607 Lomé, Togo ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Abalo) Introduction La prise en charge des fractures diaphysaires ouvertes par arme à feu pose un problème thérapeutique. Nous avons opté pour une ostéosynthèse par enclouage centromédullaire verrouillé (ECMV) en un temps après débridement parage et lavage, pour le traitement de ces lésions dans notre service. Nous rapportons les résultats de cette méthode. Matériel et méthode Nous avons revu de façon rétrospective, entre 2007 et 2012, tous les cas de fractures diaphysaires ouvertes par arme à feu, qui ont été traitées par un ECMV en un temps, après débridement parage et lavage. Il y avait 33 patients (29 hommes et 4 femmes) d’une moyenne d’âge de 26 ans. Il s’agissait de fracture ouverte type II (20 cas) IIIa (12 cas) ou IIIa (1 cas). Résultats Six cas d’infections du site opératoire (5 superficielles et 1 profonde) ont été notés. Au dernier recul, il persistait 1 cas d’ostéites. Trente deux fractures ont consolidé dont 30 en premières intention sans ré-intervention. Dans un cas, nous avons eu recours à l’amputation. Vingt neuf patients sur 32 ont retrouvé une fonction normale. Discussion Les fractures ouvertes par arme à feu en pratique civile sont causées par des armes à feu de faible vélocité. Elles sont de ce fait différentes des fractures balistiques militaires dont la prise est différente. Nous pensons que notre attitude thérapeutique n’aurait pas pu entraîner une sur-morbidité. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.199 267 Traumatisme pluritissulaire de jambe – place de la thérapie par pression négative avec instillation en urgence et reconstruction ostéo-cutanée différée Marion Arthozoul ∗ , Aymeric André , Jean-Louis Grolleau , Jean-Michel Laffosse , Pierre Delobel , Paul Bonnevialle , Gso Crioac Service de chirurgie plastique, 1, avenue du Pr Jean-Poulhès TSA 50032, 31059 Toulouse, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Arthozoul) Introduction Même si une couverture en urgence est recommandée, le contrôle de la contamination bactérienne malgré le parage initial et la gestion de l’éventuelle perte de substance ostéo-cutanée rend complexe le traitement des fractures de jambe Gustillo IIIB et IIIC. Notre hypothèse est que l’instauration d’une thérapie par pression négative avec instillation locale (TPN-IL) permet de l’optimiser 83 en adaptant l’excision selon l’évolution locale, en contrôlant mieux une éventuelle infection et en planifiant la reconstruction. Matériel et méthode Il s’agit d’une série prospective incluant 13 patients (7hommes 6femmes), d’âge moyen 50,8 ans (25–85) présentant une fracture de jambe Gustillo IIIB (n = 11) et IIIC (n = 2). Tous ont bénéficié du même traitement séquentiel associant (1) parage large des tissus dévitalisés, stabilisation osseuse avec comblement éventuel par du ciment et mise en place d’une TPN-IL, (2) réfection des pansements au bloc opératoire 2 fois par semaine avec documentation bactériologique systématique, (3) couverture cutanée, reconstruction osseuse le cas échéant et synthèse définitive. La perte de substance cutanée moyenne mesurait 54,5 cm2 (8–154 cm2 ). La couverture a été assurée par 6 lambeaux fasciocutanés (dont 3 libres), 7 lambeaux musculaires (3 libres). Cinq fois, il existait un defect osseux circonférentiel moyenne de 4,3 cm (0,5–10), nécessitant une reconstruction par 3 greffons corticospongieux iliaques et dans les 2 cas initialement comblés par du ciment par 2 fibulas libres avec une autogreffe spongieuse de type RIA. La fixation définitive a toujours été une ostéosynthèse interne (plaque vissée). Au recul minimum de 1 an, nous avons analysé la cicatrisation cutanée, la consolidation osseuse et le retour à la marche. Résultats La cicatrisation cutanée a toujours été obtenue d’emblée. Onze patients ont consolidé au recul médian de 6 mois (3–9) sans intervention supplémentaire, avec reprise d’un appui complet sans signe de récidive infectieuse. Un patient a présenté une pseudarthrose aseptique en cours de traitement. Un patient a été amputé pour récidive infectieuse précoce après la reconstruction. Discussion et conclusion Actuellement la référence est une stratégie de o tout en un temps O. Le délai optimal de couverture reste toutefois controversé car cette option assure difficilement un contrôle optimal en cas d’inoculum bactérien initial massif ou après un long délai de prise en charge entre le traumatisme et le parage. Notre stratégie permet de différer le temps de reconstruction. Le parage initial peut être complété et l’ostéite aiguë documentée. La couverture cutanée et la reconstruction osseuse peuvent être réalisées dans un environnement optimisé. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.200 268 État nutritionnel des patients pris en charge pour chirurgie secondaire de sauvetage des membres inférieurs – étude prospective observationnelle à partir d’un centre spécialisé Jean-Charles Aurégan ∗ , Aurore Valenti , Thomas Letellier , Nasser Mebtouche , Stéphane Levante , Thierry Bégué 192A, rue de Vaugirard, 75015 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-C. Aurégan) Introduction Il a été démontré que la dénutrition est une situation fréquente dans les agressions aiguës (polytraumatismes, brûlures graves) mais aussi chroniques (pathologies cancéreuses) et qu’elle est corrélée au résultat d’une chirurgie lourde. Ainsi, il nous semble que l’étude de l’état nutritionnel avant une chirurgie secondaire de sauvetage des membres serait une information importante avant la prise en charge des patients. Objectif Notre objectif est d’évaluer l’état nutritionnel initial des patients pris en charge pour une chirurgie secondaire de sauvetage des membres. G Model 84 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Matériel et méthode Nous avons réalisé une étude prospective observationnelle incluant tous les malades hospitalisés dans une unité spécifique de chirurgie secondaire de sauvetage des membres. Méthode Les données suivantes ont été recueillies – taille, poids, indice de masse corporelle (IMC), évaluation des apports nutritionnels et marqueurs biochimiques de l’état nutritionnel (protéine C-réactive, albumine, pré-albumine et transthyrétine). Les apports nutritionnels per os ont été évalués par un recueil des ingesta sur 72 heures réalisé à l’aide d’une feuille de recueil standardisée. Le diagnostic de dénutrition a été fait suivant les recommandations Haute Autorité de santé 2003. Suite à l’évaluation de l’état nutritionnel du patient, 5 groupes différents ont été déterminés : groupe 1 : absence de dénutrition et ingesta couvrant les besoins estimés ; groupe 2 : risque de dénutrition en lien avec des ingesta spontanés inférieurs aux deux tiers des besoins estimés ; groupe 3 : dénutrition modérée avec des ingesta spontanés supérieurs aux deux tiers des besoins estimés ; groupe 4 : dénutrition modérée avec ingesta inférieurs aux deux tiers des besoins estimés ; groupe 5 : dénutrition sévère avec ingesta inférieurs au tiers des besoins estimés. En fonction du groupe dans lequel le patient était inclus, l’intervention nutritionnelle a été : groupe 1- suivi du poids une fois par semaine ; groupes 2 et 3 : prise en charge nutritionnelle avec complémentation orale, ré-évaluation du poids et des paramètres biochimique à 1 semaine. En l’absence d’amélioration des marqueurs de dénutrition à 2 semaines, le patient était basculé en groupe 4, groupe 4 et 5 : mise en place d’une nutrition parentérale, réévaluation du poids et des paramètres biochimique à 1 semaine. En l’absence d’amélioration des marqueurs de dénutrition à 2 semaines, les apports de nutrition artificielle étaient augmentés. Résultats La majorité des malades inclus avaient une dénutrition modérée à sévère et les mesures nutritionnelles mises en place améliorent les paramètres nutritionnels clinique et paracliniques. Conclusion La chirurgie secondaire de sauvetage des membres est associée à des troubles nutritionnels fréquents et leur prise en charge permet de corriger les paramètres cliniques et paracliniques. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.201 Jeudi 13 novembre 2014 08 h 00–10 h 00, amphithéâtre Passy Rachis – Modérateurs : Alexis Faline (Lyon), Pierre Roussouly (Lyon) 270 Corrélation entre les différents paramètres craniaux dans l’analyse du regard horizontal avec radiographies EOS Emmanuelle Ferrero ∗ , Vincent Challier , Barthélemy Liabaud , Brice Ilharreborde , Jean-Marc Vital , Franck Schwab , Virginie Lafage NYU HJD, 306 E 15th street 10003 New York, États-Unis ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Ferrero) Introduction Le maintien du regard horizontal est un élément essentiel de la posture érigée. Dans la littérature, il est fréquemment mesuré par le Chin Brow Vertical Angle (CBVA) mais sa mesure est souvent difficile dans les radiographies sagittales du rachis. Les objectifs de cette étude sont d’évaluer la corrélation ente le CBVA et deux angles plus accessibles – la pente de la ligne de Francfort (slope of the line of sight, SLS) et la pente de la ligne de McGregor (McGS), ainsi que leurs corrélations avec l’Index d’Oswestry (ODI). Méthodes Dans cette étude rétrospective, les patients atteints de pathologie rachidienne étaient inclus entre novembre 2012 et 2013. Tous bénéficiaient d’une radiographie EOS corps entier. Les patients âgés de moins de 18 ans, atteints de scoliose neurologique, de fracture ou de tumeur étaient exclus. Les corrélations entre CBVA, SLS et McGS étaient évaluées. En utilisant une régression quadratique entre ODI et CBVA, un intervalle de valeurs de CBVA correspondant à une faible incapacité était établi. Par simple régression, un intervalle de valeurs similaire a été établi pour SLS et McGS. Résultats Au total, 435 patients ont été inclus (67 % de femmes, d’âge moyen 57 ± 15 ans, indice de masse corporelle moyen 27 ± 6 kg m2 ). Le CBVA était fortement corrélé à SLS (r = 0,996, p < 0,001) et McGS (r = 0,862, p < 0,001). Une corrélation négative existait entre ODI et les 3 angles (CBVA – r = –0,232, p = 0,022 + SLS – r = –0,228, p = 0,024 + McGS – r = –0,213, p = 0,036). Après régressions, l’intervalle de valeurs de CBVA entre (–4,7◦ et 17,7◦ ) correspondait à une faible incapacité, entre –5,1◦ et 18,5◦ pour SLS, entre –5,7◦ et 14,3◦ pour McGS. Discussion Le CBVA est un paramètre essentiel de l’alignement crânio-cervical, permettant d’évaluer le regard horizontal. Cette étude a montré une forte corrélation entre CBVA, SLS et McGS de façon interposable. Des intervalles de valeurs de ces 3 paramètres correspondants à une faible incapacité fonctionnelle ont été définis. La reproductibilité de ces résultats chez les patients atteints de grande déformation rachidienne reste à évaluer. Conclusion Dans le maintien de la posture érigée, l’analyse de l’horizontalité du regard est essentielle. Le CBVA est un paramètre crânien reconnu, le SLS et le McGS peuvent également être utilisés. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.202 271 Alignement sagittal cervical dans les scolioses idiopathiques traitées par instrumentation postérieure et cintrage in situ Yann Philippe Charles ∗ , Gergi Sfeir , Erik André Sauleau , Jean-Paul Steib Service de chirurgie du rachis, hôpitaux universitaires de Strasbourg, 1, 00006 Strasbourg, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (Y.P. Charles) Introduction La scoliose thoracique avec hypocyphose peut engendrer une perte de lordose ou une cyphose cervicale. Des phénomènes de compensation positionnels plus complexes semblent exister puisque le segment cervical mobile peut prendre une forme sigmoïde. Le but de cette étude radiographique rétrospective était d’analyser différents types d’alignement sagittal, les relations entre l’équilibre thoracolombaire et cervical et l’effet de l’instrumentation postérieure chez l’adulte jeune. Matériel et méthodes Les télécolonnes pré- et postopératoires de 52 patients ont été analysées à un recul moyen de 8 ans. Les mesures de l’équilibre sagittal comportaient de - cyphose T4–T12, lordose L1–S1, incidence pelvienne, version pelvienne, pente sacrée, SVA C7 et SVA C2. Les lordoses cervicales étaient mesurées entre C2–C6, C2–C4 et C4–C6. Résultats Cinq types d’alignement sagittal cervical ont été identifiés – en lordose, droit, en cyphose, sigmoïde avec lordose crâniale et sigmoïde avec cyphose crâniale. Les paramètres spinopelviens et l’équilibre thoracolombaire global sont restés inchangés en postopératoire. La lordose C2–C6 a augmenté de 6,4◦ en moyenne (p < 0,0001). Vingt-sept sur 52 patients ont modifié leur type G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx d’alignement cervical en postopératoire. La différence de SVA C2–C7 a changé significativement dans ce sous-groupe (p = 0,0159). La SVA a augmenté > 5 mm en antérieur ou postérieur en C2 chez 2127 patients (p = 0,0029) et en C7 chez 2527 patients (p < 0,0001). Une corrélation existait entre la lordose lombaire et la cyphose thoracique (r = –0,4936 + p = 0,0001) et entre les lordoses cervicale et lombaire (r = –0,3534 + p = 0,0051). Une corrélation entre la cyphose thoracique et la lordose cervicale n’a pas été retrouvée. Discussion et conclusion Des changements positionnels compensateurs ont été mesurés en C7 et C2 sous forme de translation antérieure ou postérieure, ce qui entraîne différentes morphologies radiographiques de profil du rachis cervical mobile. Le degré de lordose lombaire semble influencer la lordose cervicale. Ce paramètre doit être pris en compte en préopératoire. La grande variabilité de cyphose et la déformation tridimensionnelle en thoracique n’ont pas permis de retrouver un mode d’influence direct sur alignement cervical, bien que certains liens soient décrits. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.203 272 Impact de l’alignement dynamique cervical, du mouvement et du centre de rotation sur la sévérité de la myélopathie cervico-arthrosique Vincent Challier ∗ , Emmanuelle Ferrero , Liu Shian , Virginie Lafage 306 E 15th street 10003 New York, États-Unis ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Challier) Introduction La sténose cervicale est une caractéristique de la myélopathie cervico-arthrosique (MCA). Matsunaga a défini les éléments de sténose comme étant statiques et dynamiques. L’hypothèse principale de cette étude est l’association de la MCA et de l’instabilité dynamique. Une nouvelle méthode d’analyse dynamique de la MCA est également proposée. Matériel et méthode Analyse post-hoc d’une base de données prospective multicentrique de patients atteints de MCA. Les critères d’inclusion étaient les suivants – MCA symptomatique, âge supérieur à 18 ans, radiographies préopératoires en flexion et en extension, scores de qualité de vie (SQV) (mJOA, NDI, SF-36) et classification Nurick. Les corrélations entre SQV et paramètres dynamiques (cône dynamique relatif à C7, centre de rotation, amplitude), focaux (listhésis intervertébral, nombre de niveaux cyphosés) et régionaux (lordose cervicale C2–C7) ont été analysés en préopératoire (test de Pearson pour les variables continues, test de Spearman pour les variables ordinales). Résultats 110 patients satisfaisaient aux critères d’inclusion. L’âge moyen était de 57 ± 12 ans, avec 41 % de femmes (n = 46). Tandis que les SQV montraient une invalidité majeure, les paramètres régionaux présentaient un défaut d’alignement sévère. Concernant les paramètres régionaux, une corrélation significative entre une augmentation de la lordose cervicale C2–C7 en flexion et un grade Nurick élevé a été trouvée sans corrélation en extension. Les paramètres focaux tels que le listhésis de C7 et le nombre de niveaux cyphosés étaient significativement corrélés à de mauvais SQV. La réduction de l’aire du cône dynamique relatif à C7, un centre de rotation postérieur, ainsi qu’une amplitude diminuée étaient corrélés à de mauvais SQV. Discussion et conclusion L’analyse dynamique semble jouer un rôle important dans la compréhension de la MCA. Les paramètres dynamiques, focaux et régionaux étaient corrélés aux SQV. Cette nouvelle méthode d’analyse dynamique démontre que la réduction du mouvement semble associée à la sévérité clinique de la MCA, ce qui peut avoir des conséquences sur le choix thérapeutique. 85 Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.204 273 Analyse prospective à 4 ans de la corrélation entre les résultats fonctionnels et l’équilibre sagittal dans les arthrodèses lombaires courtes Ahmed Benzakour ∗ , Cedric Maillot , Antoine Fourgeaux , Hugues Demezon , Stéphane Aunoble , Jean-Charles Le Huec Place Amélie-Raba-Léon, unité Rachis 2, 6e étage, 33000 Bordeaux, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Benzakour) Objetcifs Déterminer la correction minimale de lordose lombaire nécessaire pour obtenir un équilibre sagittal satisfaisant corrélé avec un bon résultat fonctionnel. Matériel et méthode Quarante-deux patients d’âge moyen 56,4 ans, opérés d’une arthrodèse lombaire courte (de 1 à 4) niveaux avec un recul moyen de 4 ans (46 mois), 24 hommes et 18 femmes. Tous les patients ont été évalués radiographiquement avec le système EOS (EOS Imaging, Paris, France) et avec son logiciel 3D SterEOS en préopératoire et au dernier recul. La correction idéale de lordose était évaluée selon l’abaque de Legaye, et les résultats fonctionnels par le score d’Oswestry, une différence postop–préop de 15 points permettait de définir deux groupes – bons résultats (groupe 1) et mauvais résultats (groupe 2). Le test de student pour comparer les deux groupes a été utilisé avec p < 0,05. Dans chaque groupe, trois sous-groupes ont été identifiés en fonction de la valeur de l’incidence pelvienne (IP), groupe A – IP < 45◦ , groupe B – 45◦ < IP < 60◦ et groupe C – IP > 60◦ . Pour tous les patients nous avons calculé le Sagittal Vertical Axis (SVA) et le Full Body Index (FBI) [Le Huec, Eur Spine J 2011]. Résultats Le groupe 1 a une IP moyenne de 56◦ , un gain d’Oswestry de 29,6 points, une diminution du SVA de 5 mm, et un FBI inchangé. L’analyse de la correction obtenue en fonction des sous-groupes A, B et C, montre que la correction de la lordose lombaire postop est augmentée en moyenne de 50 % vers la valeur idéale théorique (A – 58,5 %, B – 47,6 %, C – 49 %). e groupe 2 a une incidence moyenne de 66◦ , un gain d’Oswestry de 6,6 points, une augmentation du SVA de 13 mm, et un FBI augmenté de 4,1◦ . L’analyse de la correction obtenue en fonction des sous-groupes A, B et C, montre que la correction de la lordose lombaire postopératoire est augmentée seulement de 30 % vers la valeur idéale théorique (A – 28,3 %, B – 37 %, C – 29 %). Discussion L’analyse des résultats fonctionnels démontre très clairement que le rétablissement d’une lordose lombaire proche de la valeur idéale théorique est très fortement corrélée à un bon résultat clinique. Il faut obtenir un gain de lordose au moins égal à la moitié de l’objectif théorique. Dans le cas contraire, pour un gain inférieur ou égal à 30 % de la lordose idéale, le gain fonctionnel est très faible. Conclusion Cette étude souligne l’importance du calcul préopératoire des paramètres sagittaux et des corrections à réaliser et au contrôle peropératoire des corrections obtenues lors de la fixation définitive de l’arthrodèse lombaire. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.205 G Model 86 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx 274 Registre global Maverick – l’arthroplastie lombaire pour discopathie symptomatique – résultats à 24 mois d’une étude internationale multicentrique prospective observationnelle Dominique Vardon ∗ , Richard Assaker , Karsten Ritter-lang , Stéphane Litrico , Stéphane Fuentes , Jean-Charles Le Huec Clinique du Cours Dillon, rue de Gironis 45, 31300 Toulouse, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Vardon) Introduction Le remplacement d’un disque lombaire par une prothèse totale de disque fait partie du traitement chirurgical de lombalgie discogénique rebelle aux traitements conservateurs. Nous présentons les résultats à 24 mois de la première étude internationale multicentrique prospective observationnelle concernant la prothèse totale de disque lombaire Maverick (NCT01338493). Matériel d’étude clinique Au total, 134 patients, présentant tous une lombalgie avec ou sans radiculopathie rattachée à une discopathie dégénérative considérée comme l’origine des douleurs, ont bénéficié de l’implantation d’une prothèse Maverick dans 11 centres internationaux. Cent-treize et 104 patients pouvaient participer à l’analyse à 12 et 24 mois. Méthode L’indication, la procédure chirurgicale, le mode d’évaluation et la fréquence de suivi ont été en accord avec les pratiques habituelles de chaque centre avec une visite imposée à 6 mois, 1 année et 2 ans postopératoires. Nous rapportons l’évolution de l’Oswestry Disability Index (ODI) ainsi que l’évolution des Échelles Visuelles Analogiques (EVA) pour l’intensité des douleurs lombaire et radiculaire, Qualité de vie (SF-36) et événements indésirables (EI). Résultats La moyenne d’âge à la visite préopératoire était de 43 ans, avec 52 % de femmes. Le délai médian de prise en charge médicale préopératoire est de 15 mois. trente et un pour cent des patients ont des antécédents de chirurgies lombaires, 6 fois sur 10 au niveau implanté. L’ODI diminue significativement de 50,1 points en préopératoire à 24,2, 21,3 et 20,3 points respectivement à 6, 12 et 24 mois postopératoires (p < 0,0001). L’EVA pour les lombalgies baisse de 7,0 à 3,0, 2,9 et 2,8 points (p < 0,0001), l’EVA pour la radiculalgie diminue de 5,2 à 2,3, 2,4 et 2,8, SF-36 PCS augmente de 30,6 à 42,6, 45,0 et 45,5 respectivement à 6, 12 et 24 mois (p < 0,0001). Trente-huit EI ont été rapportés (13 radiculalgies6 douleurs lombaires non-spécifiques, 18 EI divers, un patient ayant été explanté à 15 mois pour un granulome). Conclusion Cette étude prospective et observationnelle démontre, à 24 mois de recul, une amélioration significative des scores fonctionnels et douloureux chez les patients traités par implantation d’une prothèse totale de disque pour des discopathies lombaires symptomatiques, avec un niveau de complications acceptable. Cette étude est la première à démontrer l’efficacité de ce dispositif dans une pratique courante au niveau international. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.206 275 Élaboration d’un modèle porcin de dégénérescence du disque intervertébral induite par cryolésion Charles-Henri Flouzat Lachaniette ∗ , Charlie Bouthors , Nicolas Jullien , Béatrice Laurent , Jérôme Allain , Hélène Rouard CHU de Caen, service d’orthopédie, EA3952, bioingenierie cellulaire, tissulaire et sanguine à visée thérapeutique, UPEC 94010 Créteil, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : docteur.chfl@gmail.com (C.-H.F. Lachaniette) Introduction La lombalgie est un symptôme très fréquent, touchant 10 % de la population chaque année. La dégénérescence du disque intervertébral (DIV) est la première cause de lombalgie chronique et elle a des conséquences économiques importantes pour la société. La bio-ingénierie du DIV utilisant des cellules stromales mésenchymateuses (CSM) préorientées et injectées dans une matrice tridimensionnelle constitue une alternative prometteuse aux traitements conventionnels (arthrodèses et prothèses). Avant tout essai clinique chez l’homme, ces thérapeutiques innovantes doivent être validées sur des modèles animaux. Objectifs Valider un modèle préclinique porcin de dégénérescence du DIV induite par cryolésion et de le comparer aux autres méthodes précédemment décrites dans la littérature. Matériels et méthode Six porcs domestiques ont été inclus dans cette étude. Sous anesthésie générale, 3 DIV lombaires ont été lésés de façon randomisée par 3 techniques différentes – (1) perforation de l’annulus fibrosus + (2) lésion du plateau vertébral + (3) association d’une lésion du plateau vertébral et d’une cryolésion (2 cycles de 2 minutes à –80◦ avec réchauffement pendant 1 minute). Les disques adjacents ont servi de témoins. L’évaluation de la dégénérescence du DIV a été effectuée à 3 mois, après sacrifice, par des analyses IRM et histologiques. Résultats À 3 mois, une diminution significative de la hauteur discale a été constatée par rapport aux disques contrôles. La diminution de hauteur discale était significativement plus importante après cryolésion comparativement aux autres méthodes. L’IRM a mis en évidence une diminution significative de la taille du nucleus pulposus par rapport à l’annulus fibrosus. Le score d’histodégénérescence (0–15 points) était significativement plus élevé dans les disques lésés que dans les disques contrôle traduisant une dégénérescence accrue du DIV. Histologiquement, il existait une raréfaction cellulaire, une diminution des protéoglycanes et une augmentation des structures fibreuses (collagènes). Discussion Comparativement aux autres techniques décrites dans la littérature, la cryolésion au travers d’une perforation du plateau vertébral permet d’obtenir une dégénérescence du DIV sans léser l’annulus fibrosus, ce qui semble plus physiologique et qui limite le risque de fuites après injection des CSM. Il permet de ne pas utiliser d’enzymes protéolytiques pouvant perturber l’action des CSM. Pour obtenir des résultats comparables, il convient d’effectuer de multiples lésions du plateau vertébral avec risque de fracture. Conclusion Ce modèle porcin permet d’obtenir une dégénérescence du DIV. Il constitue une première étape indispensable avant des essais de régénération du DIV lésé par bio-ingénierie cellulaire. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.207 276 Impact of obesity on complications and patient-reported outcomes in adult spinal deformity surgery Alex Soroceanu ∗ , Douglas Burton , Justin Smith , Christopher Shaffrey , Richard Hostin , Oheneba Boachie-Adjei , Gregory M. Mundis , Vedat Deviren , Thomas Errico , Franck Schwab , Chay Bess , Robert Hart , Virginie Lafage 5355, Russell, apt 301 B3K1W8 Halifax, Canada ∗ Corresponding author. Adresse e-mail : [email protected] (A. Soroceanu) Background Adult spinal deformity (ASD) surgery is known for its high complication rate. Obesity is known to be a risk factor for increased complications in orthopedic procedures, but its specific effect in adult spinal deformity (ASD) surgery is not well understood. This study looks at the impact of obesity on complications and HRQOL in adult spinal deformity surgery. G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Methods Retrospective review of a multicenter prospective database of operative ASD patients. Obesity was defined by a BMI ≥ + 30. Outcomes included complications (total, minor, major, implant related, radiographic, infection, revision, and neurologic injury), blood loss (EBL), operative time, length of stay (LOS), and patient reported questionnaires (ODI, SF-36, SRS). The impact of obesity was studied using multivariate Poisson, linear, or logistic regression modeling. Models accounted for confounders, as determined by univariate analysis and expert opinion. Results In total, 395 patients were identified (284 non-obese, 112 obese), with 2-year follow up on 225 patients. Regression models showed that obesity increased the risk of overall complications (IRR 1.28, P = 0.01), major complications (IRR 1.57, P = 0.005), and wound infection (OR 4.74, P = 0.006). Absolute weight, but not BMI, increased the incidence of implant-related complications (weight – IRR 1.12 per 10 kg increase in weight P = 0.05, BMI P = 0.69) Obesity did not increase the number of minor complications (P = 0.33), radiographic complications (P = 0.75), neurologic complications (P = 0.48) or need for revision surgery (P = 0.74). Obesity was not significantly associated with OR time (P = 0.15), LOS (P = 0.9) or EBL (P = 0.38). Both groups experienced significant improvement over time, as measured on the ODI (P = 0.0001), SF-36 (P = 0.0001), and SRS (P = 0.0001). However, the overall improvement was less for obese patients (SRS P = 0.02, ODI P = 0.003, SF-36 P = 0.001). They also had a lower rate of improvement over time (SRS P = 0.008, ODI P = 0.0001 SF-36 P = 0.0001). Conclusions This study reveals that obese patients have an increased risk of complications following ASD correction. Despite increased complications, obese patients do benefit from ASD surgery, however their improvement in HRQOL is less than that of non-obese patients. Disclosure of interest The authors have not supplied their declaration of conflict of interest. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.208 277 The effect of antifibrinolytic therapy on complications, blood product utilization, and fusion in adult spinal deformity Alex Soroceanu ∗ , Thomas Errico , Justin Smith , Christopher Shaffrey , Christopher Ames , Douglas Burton , Shay Bess , Gupta Munish , Vedat Deviren , Frank Schwab , Virginie Lafage 5355, Russell, apt 301 B3K1W8 Halifax, Canada ∗ Corresponding author. Adresse e-mail : [email protected] (A. Soroceanu) Background Antifibrinolytic therapy (AF) has been shown to be effective in preventing blood loss in some settings. Its effect in patients undergoing adult spinal deformity (ASD) surgery remains unclear. This study looks at the use of antifibrinolytic therapy in adult spinal deformity surgery and its effect on major and minor perioperative complications, blood product utilization, vascular events and postoperative fusion. Methods A multicenter prospective consecutive database of surgical ASD patients was reviewed. Complications were divided into intra-operative and perioperative (within 6 weeks). Parameters of blood product utilization included the rate of transfusion, and the units of PRBCs and FFP transfused. Thromboembolic events included stroke, deep venous thrombosis (DVT) and pulmonary embolus (PE). Fusion rates at 2 years were measured on AP and lateral radiographs at using the Lenke classification. The impact of AF use on complications, blood product utilization, vascular events and fusion rates was studied using multivariate logistic, ordinal logistic, or poisson regression, as appropriate. Models accounted for confounders as determined by univariate analysis and expert opinion. 87 Results In total, 403 patients were included, 137 patients received aminocaproic acid (ACA), 81 received tranexamic acid (TXA), 185 received no AF, 227 patients had two-year radiographic data. The use of AF was associated with a decrease in transfusion (ACA OR 0.38 P = 0.043, TXA 0.31 P = 0.047), a decrease in the number of units of PRBCs transfused (ACA IRR 0.45 P = 0.0005, TXA IRR 0.7 P = 0.0005), and a decrease in the number of FFP transfused (ACA IRR 0.65 P = 0.003, TXA IRR 0.67 P = 0.006). The use of TXA (but not ACA) was associated with a decrease the incidence of major perioperative complications compared to no AF (IRR 0.37, P = 0.019). AF use was not associated with an increase in thromboembolic events. The use of AF did not impact the fusion rates at 2 years. Conclusions The use of TXA or ACA was associated with increased minor intra-operative complications. TXA was associated with decreased major perioperative complications. AF was associated with decreased utilization of blood products without an increased rate of thromboembolic events. Given the observational nature of this study, transfusion threshold was not standardized across the study sites. Future studies with rigid criteria for transfusion should be prospectively performed to better evaluate AF use in ASD. Disclosure of interest The authors have not supplied their declaration of conflict of interest. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.209 278 Fréquence et mécanismes des lésions iatrogènes des branches collatérales ou terminales du plexus lombaire lors des abords antérieurs ou latéraux pré-psoatiques du rachis lombo-sacré. Étude prospective à propos de 100 cas Jérôme Allain ∗ , Alexandre Poignard , Charles-Henri Flouzat Lachaniette 51, avenue de Tassigny, 94000 Créteil, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Allain) Introduction Les lésions iatrogènes des branches collatérales ou terminales du plexus lombaire (nerfs ilio-inguinal et iliohypogastrique, génito-crural, cutané latéral de la cuisse et obturateur) ont été précédemment rapportées dans la chirurgie urologique, gynécologique et viscérale (nerf ilio-inguinal ou ilio-hypogastrique lors des césariennes ou d’abords latéraux pour néphrectomies, génito-fémoral lors d’appendicectomies, cutané latéral de la cuisse ou obturateur lors d’abords cœlioscopies ou de voies extrapéritonéales pour hernie inguinale). Bien que très peu évoqué dans la littérature, les abords antérieurs du rachis lombo-sacré, traversant les mêmes régions anatomiques, peuvent également entraîner ce type d’atteintes iatrogènes. Matériel et méthode Cent opérés consécutifs par voie abord antérieur ou latéral pré-psoatiques du rachis lombo-sacré ont été inclus dans cette étude prospective. L’atteinte des branches du plexus lombaire a été systématiquement recherchée en préopératoire, à 6 semaines et à 12 mois postopératoires par un examen de la sensibilité à la recherche d’une hypoesthésie en comparant le coté de l’abord au coté controlatéral ou de douleurs (dysentériques au contact, hyperbate, paresthésies, décharges électriques, allodial, brûlures et signe de Tinette). Résultats Une perturbation de la sensibilité dans le territoire du plexus lombaire existait en préopératoire, à 6 semaines et à 12 mois postopératoires dans respectivement 1 %, 30 % et 9 % des opérés. Une hypoesthésie (27 % à 6 semaines et 7 % à 12 mois) était beaucoup plus fréquente que des douleurs (3 et 2 %). À 6 semaines, elle touchait le territoire des nerfs ilio-inguinal ou ilio-hypogastrique dans 11 %, du nerf génito-crural dans 6 %, du nerf cutané latéral de la cuisse dans 8 % et du nerf obturateur dans 2 %. Une plainte fonctionnelle était spontanément rapportée lors de l’interrogatoire des G Model 88 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx opérés dans 7 % et 2 % (à 6 semaines et à 12 mois). Plus l’abord était latéral, plus la fréquence des lésions iatrogènes était grande. Il existe néanmoins 2 mécanismes de lésions – soit lors de la traversée par les nerfs de la paroi abdominale entre les muscles larges de l’abdomen, soit dans leur trajet para-rachidien, au pourtour du muscle psoas, comme le prouvent certains déficits après abord antérieur médian vertical sous-ombilical par la ligne blanche. Conclusion Cette étude prospective démontre la fréquence des lésions iatrogènes des branches du plexus lombaire lors des abords antérieurs ou latéraux pré-psoatiques du rachis. Si ces lésions n’ont pas de répercussion motrice, elles peuvent entraîner des troubles sensitifs parfois désagréables dont la fréquence peut être limitée en respectant certaines règles lors de l’abord antérieur du rachis lombo-sacré. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.210 279 Ostéotomies vertébrales de soustraction chez le patient âgé – Le jeu en vaut-il la chandelle ? Challier ∗ , Vincent Emmanuelle Ferrero , Kean Mazda , Franck Schwab , Jean-Marc Vital , Virginie Lafage 306 E 15th street 10003 New York, États-Unis ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Challier) Introduction L’augmentation de la population âgée coïncide avec une demande fonctionnelle en constante évolution. Les déformations rachidiennes dégénératives (DRD) requièrent des techniques chirurgicales de correction telles que les ostéotomies transpédiculaires (OTP), associées à des risques de complications et de reprise chirurgicale. Néanmoins, les OTP ont démontré un bénéfice clinique potentiel tout âge confondu, même si leur ratio bénéfice risque sur le patient âgé n’est pas clairement identifié. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’alignement sagittal et son évolution après OTP dans une population âgée de plus de 70 ans. Matériel d’étude Patients traités pour DRD par OTP âgés de plus de 70 ans (GA n = 54, âge moyen 74 ans), ainsi qu’un groupe contrôle âgé de 40 à 55 ans (GC n = 51, âge moyen 50 ans) Méthode Étude rétrospective multicentrique incluant des patients traités pour DRD par OTP âgés de plus de 70 ans (GA n = 54, âge moyen 74 ans), ainsi qu’un groupe contrôle âgé de 40 à 55 ans (GC n = 51, âge moyen 50 ans) partageant les mêmes caractéristiques radiographiques sagittales. Les radiographies pré- et postopératoires à 2 ans de suivi, les paramètres peropératoires, ainsi que le registre des complications et révisions ont été comparés. Résultats L’étude radiographique préopératoire a révélé un défaut sévère d’alignement sagittal suivant les critères de la classification SRS-Schwab dans les deux groupes, sans différence significative entre les groupes (GA VP 33⁰+, GC VP 32⁰ + + GA IP-LL 34⁰+, GC IP-LL 34⁰ + + GA SVA 150 mm, GC SVA 153 mm). À 2 ans de suivi, une amélioration significative a été montrée chez le GA (SVA 2a 57 mm, p = 0,001+ VP 2a 25⁰+, p = 0,001+ IP-LL 2a 7⁰+, p = 0,001). La comparaison a montré une différence significative dans l’amélioration de IP-LL (GA– –27◦ vs GC– –22◦ p = 0,03). Il n’a été révélé aucune différence entre les deux groupes dans la durée d’intervention (GA 403 min, GC 466 min, p = 0,087), le taux de complications postopératoires (GA 25 %, GC 18 %, p = 0,569) ou dans le taux de révision global (GA 45 %, GC 28 %, p = 0,066) ou pour PJK (GA 5 %, GC 2 %, p = 0,088). Le GA a présenté plus de complications peropératoires (CPO) (GA – 34 % vs GC – 9 % p = 0,019), comme un saignement supérieur à 4 litres (77 % des CPO chez le GA). Discussion En termes de gain d’alignement sagittal et de son maintien à 2 ans postopératoire, l’âge ne semble pas être une contre-indication aux OTP, le groupe Ga ayant par ailleurs des IP-LL meilleures que le groupe GC. Conclusion Si les complications sont à anticiper, les résultats radiographiques suggèrent que les OTP peuvent être envisagées chez les patients âgés, souffrant de déformation rachidienne dégénérative sévère* . Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.211 280 Réduction et fixation percutanée des fractures en U et H du sacrum. Série rétrospective de 10 patients au recul moyen de 17,4 mois Sébastien Ruatti ∗ , Mehdi Boudissa , Gael Kerschbaumer , Michel Milaire , Philippe Merloz , Jérôme Tonetti Avenue des Maquis-du-Grésivaidan, 38700 La Tronche, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Ruatti) Les fractures isolées du sacrum sont des fractures à haut risque neurologique, et sont responsables de modifications de l’équilibre sagittal (incidence pelvienne). Le traitement chirurgical à foyer ouvert est pourvoyeur de complications cutanées et infectieuses. Le but de notre étude était d’évaluer une méthode de réduction précoce (< 24 heures) à foyer fermé, suivie d’une fixation par vissage ilio-sacré percutané bilatéral sans laminectomie sacrée. Nous avons inclus les patients présentant une lésion du sacrum bilatéral avec séparation des pièces S1–S2 du reste de l’anneau pelvien. La période d’inclusion s’étendait d’octobre 2007 à octobre 2013. Les patients ont tous été pris en charge en urgence. Nous avons noté dans la phase pré- et postopératoire l’incidence pelvienne, l’obturation moyenne du canal sacré en S1 sur des coupes tomodensitométriques sagittales, le statut neurologique, le résultat fonctionnel (échelle subjective et score de Majeed) au plus grand recul. La consolidation était confirmée par l’absence de déplacement secondaire, et de douleur à la mise en charge. Notre série comprenait 5 femmes et 5 hommes, d’âge moyen 35,1 ans (17–53). Le recul moyen était de 17,4 mois (3–79). L’incidence pelvienne passait de 64,7◦ en préop à 57,8◦ au dernier recul. L’obturation du canal passait de 64 % en préopératoire à 5,8 %. Le statut neurologique était amélioré chez 83 % des patients au dernier recul. Il n’a pas été noté de complications cutanées ou infectieuses. Les résultats subjectifs rapportaient 6 excellents et 4 très bons résultats Le score de Majeed moyen était de 91,9 % au plus grand recul. Les résultats de cette étude préliminaire nous conduisent à réduire ces fractures dans les 24 premières heures et assurer la fixation par 2 vis ilio-sacrée bilatérales. Cette procédure strictement percutanée diminue la survenue de complications des voies d’abord. L’efficacité de cette technique nous a permis d’éviter le recours à une laminectomie sacrée. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.212 281 Instabilité et ruptures d’instrumentation après ostéotomie transpédiculaire analyse par la méthode des éléments finis Sébastien Charosky ∗ , Pierre Moreno , Philippe Maxy 31, rue des Buchers, 31400 Toulouse, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Charosky) G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Introduction La réalisation d’une ostéotomie transpédiculaire est associée à un taux élevé de complications mécaniques avec ruptures d’instrumentation. Les causes biomécaniques de ces ruptures restent encore discutées. Le but de cette étude utilisant la méthode des éléments finis est d’analyser sur le plan biomécanique l’instabilité du rachis lombaire après OTP, de comparer les effets des montages après différents cintrages de tige et d’analyser les forces agissant sur ces montages pour expliquer les mécanismes de rupture. Méthodes L’étude est réalisée à partir d’un modèle 3D par éléments finis validé d’un rachis lombaire de L1 au sacrum. Le modèle a été modifié pour simuler une OTP de L4 dans différentes situations – disques normaux + haut – déshydratés et totalement dégénérés. Des forces dans différentes directions ont été appliquées et les amplitudes de mouvement ensuite mesurées. Des instrumentations pédiculaires de L2 au sacrum avec des cintrages de tige différents ont été simulées et ajoutées pour le scénario le plus instable. Les moments de flexion, torsion et cisaillement ont été mesurés et une analyse de stress réalisée. Résultats L’OTP seule n’entraîne qu’une modification modérée des amplitudes des mouvements élémentaires (flexion, extension, latéralisation) alors qu’elle induit une augmentation de 200 % des mouvements couplés (torsion en latéralisation). Suivant le même tendance, l’OTP sur disque dégénéré entraîne la plus grande augmentation des amplitudes de mobilité, en particulier lors des mouvements couplés en torsion (+625 %). L’instabilité après OTP est rotationnelle. La diminution moyenne des amplitudes de mobilité est de 95 % pour les tous les types d’instrumentation testés. Des moments de flexion élevés à 2208 N/mm sont observés au niveau de cintrage angulaire maximum de la tige (niveau de l’OTP). Pour les cintrages harmonieux, les moments les plus élevés siègent au niveau de la connection sacrée (1904N/mm). En couplant l’OTP à un support antérieur au niveau du disque sous-jacent, on note une diminution de 26 % des moments de flexion le long de la tige. Le stress maximum est concentré au niveau de l’OTP en cas de cintrage angulaire de la tige et au niveau de la connection sacrée pour les cintrages harmonieux. Conclusion L’instabilité observée après OTP est surtout rotationnelle et augmente avec la dégénérescence discale. Le stress maximum est retrouvé au niveau de l’OTP avec des cintrages de tige angulaires et peut expliquer les fractures de tige à ce niveau. Ce stress est diminué lors de l’adjonction d’un support antérieur au niveau du disque sous-jacent à l’OTP. En cas de cintrage harmonieux de la tige, le stress maximum est localisé au niveau de la connection sacrée. Cette constatation donne une explication potentielle à une faillite des fixations sacrées. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.213 Jeudi 13 novembre 2014 10 h 30–12 h 00, salle 352 Genou – Modérateurs: Emmanuel Marchetti (Bourgoin Jallieu) Sébastien Parratte (Marseille) 286 Efficacité de l’arthroscopie dans le traitement des arthrites septiques Jérôme Delambre ∗ , Philippe Hardy , Florence Aïm , Thomas Bauer Hopital Ambroise-Paré, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100 Boulogne, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Delambre) Introduction L’arthrite septique est une urgence diagnostique et thérapeutique pouvant parfois mettre en jeu le pronostic vital mais 89 mettant toujours en jeu le pronostic fonctionnel de l’articulation atteinte. Le but de l’étude était d’analyser les résultats du traitement arthroscopique des arthrites septiques sur articulation native et sur articulation prothésée. Les objectifs secondaires étaient de trouver des facteurs prédictifs de guérison de l’infection après traitement arthroscopique. Matériel et méthode Il s’agit d’une série rétrospective de 56 infections articulaires traitées par synovectomie et lavage arthroscopique chez 56 patients d’âge moyen 51 ans. Il s’agissait de 10 infections aiguës sur prothèse totale de genou d’un âge moyen de 74 ans et de 46 arthrites septiques sur articulation native d’un âge moyen de 46 ans. Les infections sur prothèses étaient hématogènes dans tous les cas, et dues à Staphylococcus aureus dans 30 % des cas et à Streptococcus dans 30 % des cas également. Les arthrites septiques sur articulation native étaient d’origine hématogènes dans 37 % des cas, postopératoire dans 35 %, après infiltration dans 22 % et post-traumatique dans 6 % des cas. Le Staphylococcus aureus était responsable de l’infection dans quasiment la moitié des cas (22 46). Chaque patient avait été revu avec un recul minimum de 2 ans. Le critère de guérison était l’absence de signe d’infection clinico-biologique au dernier recul. Pour chaque patient, l’analyse comportait le délai de prise en charge, les constats peropératoires selon la classification de Gächter, la qualité de la synovectomie jugée sur la culture des liquides de drainage et la nécessité d’un lavage arthroscopique itératif. Résultats Tous les patients ont été revus avec un recul moyen de 42 mois (1–120). Le traitement arthroscopique sur prothèse totale de genou a échoué 9 fois sur 10. Le traitement arthroscopique des arthrites septiques sur articulation native débuté en moyenne 7,5 jours après le début des signes cliniques a permis la guérison dans 93 % des cas mais au prix d’un lavage arthroscopique itératif dans 25 % des cas. Les stades 3 et 4 de Gächter et la positivité du drain à 24 h représentaient des facteurs prédictifs d’échec significatifs du traitement arthroscopique des arthrites septiques. Conclusion Si l’arthroscopie n’a pratiquement aucune place dans le traitement des infections sur prothèse, en revanche, elle est indiquée pour toute arthrite septique et permet d’obtenir la guérison dans plus de 90 % des cas. Il faut savoir répéter le lavage arthroscopique en cas d’évolution initiale défavorable. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.214 287 Les complications neurologiques périphériques de la chirurgie du genou Thierry Favier ∗ , Jean-Hervé Simonnet , Herve Bouaziz , Jean-Marie Serwier Clinique Toutes Aures, avenue des Savels, 04100 Manosque, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Favier) Introduction La fréquence des complications neurologiques après chirurgie est estimée entre 0,03 % et 3 %. Pour la chirurgie du genou ce taux est plus important allant jusqu’à près de 7,7 %. Ce taux après PTG varie de 0,9 à 2,2 %. Les causes sont multifactorielles et peuvent impliquer le chirurgien, l’anesthésiste ou l’acte opératoire. Notre travail original est basé sur la sinistralité de la chirurgie du genou dans le domaine des complications neurologiques périphériques. Il repose sur 48 cas étudiés par les assistants conseils d’une compagnie d’assurance spécialisée en responsabilité civile professionnelle. Matériels et méthodes Les 48 dossiers concernaient 21 hommes et 27 femmes répartis sur les 14 dernières années d’exercice, dont l’âge moyen est de 50 ans. Le fait générateur de la complication nerveuse a été une PTG (18 cas), une ligamentoplastie (11 cas) une ostéotomie tibiale (6 cas), une arthroscopie (4 cas), une PUC (3 cas), G Model 90 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx une arthrotomie (2 cas), une neurolyse du nerf fibulaire commun, une ablation de matériel, l’exérèse d’un hygroma, et l’exérèse d’un kyste poplité. L’anesthésie a été générale dans 34 cas, associée 14 fois à un mono bloc nerveux et 9 fois à un bi bloc et une fois à un tri bloc et à une rachianesthésie. Lors de 13 rachianesthésies, 3 était associées à un monobloc, et dans un cas le bloc nerveux était isolé. Résultats Ces complications sont observées chez des chirurgiens ou anesthésistes de 31 à 64 ans (moyenne 48 ans). Les circonstances de survenue, les causes, les lésions constatées sont détaillées. L’acte chirurgical en lui-même ou d’anesthésie sans qu’il y ait une faute du chirurgien ou de l’anesthésiste, le garrot, le port d’une attelle sont les causes les plus fréquentes. La récupération clinique, parfois incomplète est quasi constante. L’expertise en responsabilité médicale a qualifié dans tous les cas la complication neurologique d’aléa thérapeutique. Discussion Les complications neurologiques de la chirurgie du genou peuvent survenir pour n’importe quelle intervention dont la cause peut être multifactorielle. Leur pronostic est généralement bon. Un organigramme de prise en charge est proposé. La place de l’EMG, notamment précoce, est discutée, de même que l’indication d’imagerie complémentaire. Conclusion La prise en charge d’une complication neurologique postopératoire nécessite une reconnaissance précoce par l’examen postopératoire, et l’écoute du patient sur la description de ses douleurs. Même si la récupération est le plus souvent favorable, elle peut grever le résultat orthopédique et nécessite un suivi spécifique. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.215 288 Mesurer l’amplitude articulaire du genou – goniomètre universel ou smartphone ? Sylvia Rwakabayiza ∗ , Luis Carlos Da Silva Pereira , Estelle Lécureux , Brigitte Jolles-Haeberli Chemin du Riolet 6, 01012 Lausanne, Suisse ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : sylvia [email protected] (S. Rwakabayiza) Introduction Le goniomètre standard universel est un outil utilisé par tous les cliniciens. Les avancées technologiques et l’utilisation croissante des smartphones ont fait naître de nouveaux outils de mesure. Le but de l’étude était de comparer la fiabilité d’une application goniomètre pour iPhone [iOS (iPhone Operating System] Knee Goniometer) avec le goniomètre standard pour évaluer l’amplitude articulaire du genou en vue d’une utilisation en routine clinique. Matériel Les mesures ont été effectuées par 3 cliniciens du même hôpital universitaire (1 chirurgien orthopédique senior, 1 interne et 1 kinésithérapeute) avec les deux outils (application iOS et goniomètre universel) dans deux populations différentes (volontaires sains (n = 20), patients en phase postopératoire de prothèse du genou (PO) (n = 26)). Pour des raisons d’hygiène, les iPhones étaient protégés par des coques intégrales désinfectées entre chaque patient. Méthodes La mesure des amplitudes articulaires du genou (flexion–extension actives et passives maximales) a été effectuée à trois reprises dans chaque population à l’aide des deux outils. Pour réduire les biais liés à la fatigabilité des patients, la mesure a été prise par chaque clinicien une seule fois chez 6 patients supplémentaires. La variabilité intra- et inter-observateur a été calculée avec des ICC (coefficient de corrélation intra-classe). Résultats Les ICC intra-observateurs pour les patients PO étaient de 0,96 pour le goniomètre et 0,98 pour l’application + pour les volontaires sains ils étaient respectivement de 0,74 et 0,85. Les ICC inter-observateurs étaient pour les patients PO de 0,33 pour le goniomètre et 0,24 pour l’application + et pour les volontaires sains respectivement 0,34 et 0,12. Chez les 6 patients supplémentaires, les ICC inter-observateurs étaient pour l’extension de 0,041 pour le goniomètre et 0,535 pour l’application et pour la flexion respectivement 0,853 et 0,916. Discussion De bons résultats ont été observés pour les mesures intra-observateurs avec de meilleures valeurs pour l’application iOS dans toutes les situations. Pour les mesures inter-observateurs les résultats sont peu satisfaisants avec les deux outils. En minimisant le biais lié à la fatigabilité du patient, on obtient de meilleurs résultats, en particulier pour l’application par rapport au goniomètre. Conclusion Cette étude montre que l’application iOS Knee Goniometer peut être utilisée en pratique clinique au même titre que le goniomètre standard universel pour mesurer l’amplitude articulaire du genou. Il s’agit d’un outil facile et fiable qui laisse entrevoir de nouvelles possibilités dans le domaine médical (stockage des données directement dans le dossier électronique du patient par exemple). Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.216 289 L’impact de l’utilisation des cônes en métal trabéculaire sur l’alignement mécanique dans les révisions de prothèses totales du genou Martin Bédard ∗ , Katherine Cabrejo-jones , Michèle Angers CHU de Québec, Québec, Canada ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Bédard) Introduction La meilleure méthode de fixation des tiges dans les révisions de PTG demeure controversée. Il a été démontré que l’utilisation de la technique o press-fit O avec un o canal-fill ratio O supérieur à 85 % permet d’atteindre un meilleur alignement postopératoire. Par contre, puisque le diamètre interne des cônes peut limiter le diamètre de la tige, nous souhaitons vérifier l’impact de leur utilisation sur la capacité d’atteindre un bon remplissage de canal lorsque nous utilisons la technique o press-fit O non cimentée. Méthode Vingt-cinq cônes en métal trabéculaireTM (8 fémurs et 17 tibias) installés selon la méthode o press-fit O chez 21 patients ont été étudiés. Les tiges cimentées ont été exclues. Des radiographies de routine pré et postopératoires incluant une AP, latérale et goniométrie on été prises pour chaque patient. Le o canal-fill ratio O a été mesuré sur toutes les tiges avec cône. L’alignement mécanique a été mesuré pré et postop sur les goniométries. Toutes les mesures on été faites par un examinateur externe ayant une formation complémentaire en arthroplastie. Résultats La moyenne de remplissage du canal pour les tiges fémorales utilisées avec les cônes était de 81,0 % sur la vue AP et 83,9 % sur la vue latérale. Pour les tiges tibiales, la moyenne était de 85,8 % sur l’AP et 79,7 % sur la vue latérale. L’analyse statistique ne démontrait pas de différence significative sur la capacité d’atteindre un remplissage de canal adéquat lorsqu’on utilisait des cônes en métal trabéculaireTM au fémur (p = 0,17) et au tibia (p = 0,48). 50 % des tiges fémorales et 65 % des tiges tibiales ont atteint un taux de remplissage au-dessus de 85 %. L’alignement mécanique préopératoire était de 8,3 degrés de varus en moyenne. En postopératoire, ce dernier a été restauré à 1,9◦ de varus mécanique (p = 0,0043) Discussion et conclusion Les cônes en métal trabéculaireTM n’ont pas une influence négative sur la capacité à obtenir un remplissage de canal adéquat lorsqu’on utilise une technique o press-fit O dans les révisions de PTG. Leur utilisation n’est pas un obstacle à l’obtention d’un alignement mécanique satisfaisant. G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.217 290 Perte de substance uni-tuberositaire de l’extrémité supérieure du tibia et PTG, cale et tige sont-elles indispensables ? Olivier Gastaud ∗ , Hugo Darmante , Jacques Tabutin 15, avenue des Broussailles, service orthopédie traumatologie, 06400 Cannes, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (O. Gastaud) Introduction Dans la chirurgie prothétique du genou, en cas de perte de substance osseuse asymétrique, il est conseillé d’utiliser une cale pour la remplir et une tige intra-médullaire pour la protéger. Peut-on se contenter d’une embase tibiale standard ? Matériels Entre 1995 et 2013, nous avons colligé les usures ou pertes de substances asymétriques, c’est-à-dire les cas où la coupe tibiale passait au-dessus du fond de celle-ci, en ayant une épaisseur raisonnable (maximum 13 mm d’os, moyenne 10,2) et où nous n’avons pas utilisé de cale métallique. Nous avons noté le mode de comblement de la perte de substance résiduelle. Méthodes Les malades ont été suivis cliniquement (score IKS) et radiologiquement (radiographies standard face en appui monopodal, profil et pangonogramme numérisé) Résultats La série complète comporte 18 malades (7 hommes et 11 femmes) d’âge moyen 75 ans (51 à 90). Il s’agissait de 12 AFTI de 14,5◦ de varus moyen, de 2 AFTE de 3◦ de valgus moyen, de 4 descellements tibiaux de prothèse unicompartimentale. Les embases utilisées étaient une Miller Galante, 8 Nex Gen à petits plots + HA-TCP et 9 Nex Gen en trabecular métal, postéroconservés. L’épaisseur des plateaux était de 11 mm (9 à 14). Au recul moyen de 31 mois, le score IKS total est passé de 82 ± 22 à 158 ± 16 (p < 0,001). La mobilité est passée de 7–105◦ en préopératoire à 0,6–111◦ en postopératoire. L’angle HKA postopératoire était de 180◦ (177 à 183). Nous n’avons pas observé de bascule secondaire ni d’enfoncement de la pièce tibiale. Discussion Habituellement, une perte de substance unitubérositaire est comblée par une cale métallique ou une greffe, protégées par une tige intra-médullaire, rarement par du ciment armé de vis. Une prothèse charnière est une solution radicale. Une recoupe au fond du defect sacrifie trop d’os. Pour nous, une coupe osseuse tibiale légèrement plus importante (12 mm) et laissant une perte de substance asymétrique peut permettre d’utiliser une embase standard si l’appui sur la tranche osseuse est satisfaisant (2 3 de la surface), le defect étant comblé par du spongieux morcelé. Nous avons volontairement limité la hauteur de coupe pour ne pas avoir de polyéthylène trop épais (11 mm en moyenne dans la série) et ainsi conserver la hauteur de l’interligne. Conclusion Une bonne planification préopératoire avec reconstruction 3D permet de déterminer la zone d’appui, la perte de substance résiduelle et de prévoir l’utilisation d’un implant standard. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.218 91 291 Étude comparative des complications mécaniques entre soulèvement de la tubérosité tibiale antérieure et décollement sous-périosté du tendon rotulien dans les révisions de PTG Jauffrey Parot ∗ , Olivier Roche , Marie Leyder , Adrien Jacquot , François Sirveaux , Daniel Molé Centre chirurgical Émile-Gallé, 49, rue Hermite, 54000 Nancy, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Parot) Introduction La révision d’une prothèse totale de genou (PTG) oblige fréquemment au soulèvement de l’appareil de l’appareil extenseur, permettant une exposition satisfaisante et évitant la fragilisation de celui-ci. Le soulèvement de la tubérosité tibiale antérieure (TTA) et le décollement sous-périosté du tendon rotulien (TR) font partie des techniques habituellement utilisées. Si les résultats fonctionnels de ces deux techniques semblent identiques, aucune étude retrouvée ne compare leur taux de complications mécaniques. Le but de ce travail est d’évaluer le taux de complications mécaniques des deux techniques. Matériel d’étude Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 111 révisions de PTG ayant nécessité le soulèvement de l’appareil extenseur entre janvier 1999 et janvier 2013. Cette population est divisée et deux groupes – A (TTA) et B (TR). Le groupe A comporte 63 genoux et le groupe B 48. Les populations étaient comparables en âge, sexe, recul, nombre de révisions antérieures à la chirurgie et étiologie des révisions. Méthodes A été évalué l’ensemble des complications mécaniques retrouvées lors du suivi des révisions de PTG ayant nécessité le relèvement de l’appareil extenseur par soulèvement de la TTA ou décollement sous-périosté du TR. Un recul minimum de 2 mois était nécessaire à l’inclusion du dossier dans l’étude. Résultats Dans le groupe A, 7,3 % de complications est retrouvé, incluant : – 1 avulsion précoce de TTA avec rupture de l’appareil extenseur ; – 1 instabilité rotulienne chronique ; – 2 fractures de TTA (dont 1 sur pseudarthrose) ; – 1 rupture du TR ; – dans le groupe B, seule une rupture de l’appareil extenseur est constatée (2 %). Discussion Les résultats de cette série semblent montrer que le taux de complication mécanique est supérieur dans le groupe A. Cette constatation diffère des résultats des différentes études qui tendent à montrer que le taux de complication mécanique et le résultat fonctionnel sont identiques quelle que soit la technique utilisée. Le taux de complication mécanique ne semble pas corrélé au nombre de révisions antérieures. Conclusion Le soulèvement de l’appareil extenseur, lorsqu’il s’impose au chirurgien lors de la révision d’une PTG, doit privilégier le choix du TR. Cette technique semble diminuer le risque de complications mécaniques. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.219 292 Ostéotomies de la tubérosité tibiale antérieure en milieu septique. Consolidation et complications de 40 ostéotomies de la TTA en chirurgie septique du genou Jean-Sébastien Karp ∗ , Ludovic Labattut , Brice Viard , Alexandre Maczinski , Emmanuel Baulot 14A, rue Folz, 21000 Dijon, France G Model 92 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-S. Karp) Introduction Une large exposition est nécessaire pour la prise en charge des infections périprothétiques du genou. Lorsque l’éversion de la patella ou la dépose de l’implant tibial le nécessite, une ostéotomie de la tubérosité antérieure du tibia (TTO) doit être réalisée. Cette étude rapporte les résultats cliniques, radiologiques et les complications des ostéotomies tibiales proximales dans la prise en charge des infections sur prothèse de genou. Matériel et méthode De janvier 2008 à décembre 2013, 40 TTO chez 26 patients ont été incluses et analysées rétrospectivement dont 22 changements de prothèses en deux temps et 5 arthrodèses par clou fémoro-tibial. Les TTO étaient subdivisées en 2 groupes – 22 TTO en milieu septique lors des déposes et 18 TTO lors de la repose d’une prothèse en milieu considéré comme non septique. Le critère principal était la consolidation de la TTA et les critères secondaires le nombre de complications et la guérison du sepsis. Les patients ont été revus à 45 jours, 3 mois, 6 mois et 1 ans. Le délai moyen de suivi était de 11 mois. L’ostéosynthèse était réalisée par au minimum deux cerclages métaphysaires du tibia par fil métallique. Résultats La consolidation de la TTA était obtenue à 3 mois dans 31,8 % des cas en milieu septique et 31,3 % en milieu non septique. À 6 mois, 71,4 % des TTO septiques étaient consolidées et 72,2 % des TTO non septiques. Au dernier recul, la consolidation de la TTA est obtenue dans 100 % dans les arthrodèses et dans 88 % (15 17) des reposes de prothèses. Sur les 40 ostéotomies ont a déploré 4 désunions de cicatrice dont une nécessitant une exérèse de la TTA et 1 déplacement secondaire responsable d’une insuffisance quadricipitale. La guérison du sepsis était obtenue dans les reposes et les arthrodèses pour 19 patients sur 23 des patients (83 %). La longueur de l’ostéotomie de la TTA était en moyenne de 94 mm lors des déposes 93 mm lors des reposes et de 146 mm lors des arthrodèses. Dans les cas de repose de prothèse, la tubérosité avait été préalablement ostéotomisée en moyenne 5 fois. Discussion La bonne consolidation des ostéotomies répétées de la TTA en non milieu septique est retrouvée dans la littérature (Chalidis et al.) mais seul Choi l’a étudié en milieu septique avec également un bon résultat. Conclusion L’ostéosynthèse par cerclage métallique nous paraît fiable dans ce contexte. L’ostéotomie de la TTA répétée ou en milieu septique ne doit pas être redoutée dans la prise en charge des révisions prothétiques de genou. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.220 293 Les lambeaux de gastrocnémiens réalisés dans le cadre de défauts cicatriciels suite à une chirurgie d’arthroplastie du genou permettent-ils de conserver ces prothèses ? Aude Le Corre ∗ , Franck Duteille , François Gouin 1, place Alexis-Ricordeau, 44100 Nantes, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Le Corre) Objectif Notre objectif à travers une étude rétrospective est de réaliser une courbe de survie des prothèses de genou dont les porteurs ont bénéficié d’un geste de couverture par lambeau de gastrocnémien. Patients et Méthode Vingt-deux patients ayant bénéficié d’une arthroplastie de genou (dans notre centre ou à l’extérieur) et nécessitant un geste de couverture à type de lambeau de gastrocnémien (médial ou latéral) ont été revus. Tous les lambeaux ont été réalisés dans notre centre entre janvier 2004 et décembre 2012. Les patients inclus présentaient une nécrose cutanée ou une désunion dans les suites de l’arthroplastie. Les critères étudiés sont – l’âge de la chirurgie, le sexe, le délai entre l’arthroplastie et le lambeau, la présence d’un sepsis sur prothèse, les complications postopératoires, la survie de la prothèse. Résultat Onze hommes et 11 femmes ont bénéficié d’une arthroplastie de genou à l’âge de 67 ans en moyenne. Quinze d’entre eux ont présenté une nécrose dans les suites opératoires et 7 ont présenté une désunion de la voie d’abord. Les 22 patients ont bénéficié d’un lambeau en moyenne 8,3 mois après l’arthroplastie. Ce geste a été réalisé dans 72 % des cas par un chirurgien plasticien. Dix-huit prothèses ont été posées dans un centre extérieur, notre centre était alors sollicité en recours pour le geste de couverture. Au moment de la chirurgie de couverture, 14 prothèses étaient septiques. À la date de sortie de l’étude (28.02.2014), 16 prothèses étaient conservée, 6 prothèses avaient été déposées (1 amputation, 3 arthrodèses de genou, 2 changement de prothèse en 1 temps). Nous avons donc réalisé une courbe de survie selon Kaplan-Meier qui rapporte un taux de survie de la prothèse de 72 % à 30 mois de recul. Trois patients ont conservés leur prothèse mais présentaient une antibiothérapie palliative devant un sepsis chronique. On ne retrouve aucune corrélation entre le type d’opérateur (chirurgien orthopédiste ou chirurgien plasticien) et le taux de survie de la prothèse (Test de Fisher). Conclusion La chirurgie de couverture, par lambeau de gastrocnémien, des défauts de cicatrisation post-arthroplastie du genou permet un taux de survie de la prothèse très acceptable et doit donc garder sa place majeure dans l’arsenal thérapeutique du chirurgien orthopédiste. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.221 294 Résultats à moyen terme des procédures combinées associant arthrolyse arthroscopique antérieure et libération postérieur à ciel ouvert pour traiter les déficits d’extension du genou Nicolas Tardy ∗ , Pierre Chambat , Jean-Marie Fayard 4, rue du Pr-Robert-Debré, 30029 Nîmes, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Tardy) Introduction Le flexum postopératoire, même minime, rend la marche difficile et induit une gêne fonctionnelle majeure. Sa prise en charge chirurgicale nécessite un temps antérieur arthroscopique codifié, éventuellement associé à un temps postérieur à ciel ouvert. Cette étude a pour objectif d’évaluer les résultats à moyen terme des arthrolyses antérieures et postérieures dans le traitement des déficits chroniques d’extension. Matériel et méthode Entre 2005 et 2012, 18 arthrolyses combinées ont été réalisées par 2 chirurgiens orthopédiques seniors. Le critère d’inclusion était un déficit d’extension de 10◦ minimum. Au recul moyen de 40 mois (6–84), 14 patients ont été évalués cliniquement et radiographiquement. Quatre patients étaient perdus de vue. L’âge moyen était de 40 ans (20–64). Le flexum était secondaire à une ligamentoplastie du LCA dans 12 cas, à une ménisectomie médiale dans 1 cas et à une arthrite septique dans 1 cas. Aucun des patients n’avait été pris en charge initialement dans notre centre. Le délai moyen entre la chirurgie initiale et l’arthrolyse était de 17 mois (6–84). Les amplitudes articulaires étaient mesurées en préopératoire et au dernier recul pour les deux genoux. L’évaluation au dernier recul comprenait également les scores IKDC G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx et KOOS. L’évolution radiographique entre le préopératoire et le dernier recul était évaluée selon l’échelle de Kellgren-Lawrence. Résultats En postopératoire, tous les patients avaient une extension complète à l’exception d’un seul qui avait conservé un flexum de 5◦ . Treize patients avaient une flexion similaire au côté controlatéral sain et 1 patient avait un déficit de flexion de 10◦ . Aucune complication chirurgicale n’était retrouvée. En préopératoire, 6 patients étaient IKDC C et 8 patients D. En postopératoire, 4 étaient A, 7 B et 3 C. En postopératoire, le score IKDC subjectif était de 86 A9 et le score KOOS de 87 pour les symptômes, 93 pour la douleur, 96 pour la vie quotidienne, 83 pour le sport et 82 pour la qualité de vie. Chez 10 patients, nous n’avons observé aucune évolution radiographique dégénérative entre le préopératoire et le dernier recul. Deux patients ont passé 2 stades de Kellgren et 2 patients un seul stade. Discussion En peropératoire, l’extension complète doit être impérativement obtenue et conservée grâce à une rééducation postopératoire centrée sur le travail du quadriceps. Les résultats fonctionnels à 40 mois de recul moyen sont bons, quasiment similaires à ceux des ligamentoplasties du LCA de première intention. Cette procédure d’arthrolyse combinée est donc fiable, peu risquée pour le traitement des déficits chroniques d’extension. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.222 Jeudi 13 novembre 2014 10 h30–12 h00, salle 342 Traumatologie modérateurs : José-François Gadéa (Toulon), Henri Mathevon (Dunkerque) 296 Intérêt de la fixation de la fibula dans les fractures du tiers distal du tibia – Étude prospective Abdelhak Mardy 6 Tarik, 30000 Fès, Maroc Adresse e-mail : [email protected] Introduction Les fractures combinées du tiers distal du tibia et de la diaphyse du fibula sont des lésions très fréquentes en traumatologie. Le débat est en cours sur la nécessité de la fixation fibulaire distale lorsqu’elle est associée à une fracture du tiers distal du tibia. Cette étude vise à évaluer le rôle de la fixation fibulaire dans le traitement des fractures du tibia tiers distal. Matériel et méthode Quarante-six patients avec des fractures concomitantes de tibia et du fibula ipsilatérale au niveau du tiers distal ont été recrutés dans cette étude au cours d’une période de 23 mois. Les patients ont été randomisés en deux groupes – les patients avec fixation fibulaire (groupe de cas) et sans fixation fibulaire (groupe témoin). Les patients ont été suivis pendant au moins 6 mois après l’intervention. Résultats Il y a eu sept cas présentant un défaut d’alignement sur les radiographies postopératoires immédiates. Six d’entre eux étaient dans le groupe II (groupe témoin) et l’autre était dans le groupe I (groupe de cas) (p = 0,084). Nous n’avons pas trouvé pseudarthrose dans le groupe I et nous avons trouvé trois patients du groupe II (p = 0,141). L’infection a été l’un dans le groupe I et deux dans le groupe II sur les lésions gustillo II (p = 0,516). Conclusion En dépit de son faible nombre de patients, notre étude n’a pas montré d’avantage de fixer la fracture du péroné associé aux fractures du tiers distal du tibia. Nous n’avons pas observé une augmentation de complication après ostéosynthèse du péroné. Déclaration d’intérêts conflits d’intérêts. 93 L’auteur n’a pas transmis de déclaration de http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.223 297 Ostéosynthèse des fractures du quart distal de jambe – clou versus plaque Moncef Êrraji Hôpital El Farabi Maroc, Hay el Alaouin bloc B 59 Taza Maroc, 35000 Oujda, Maroc Adresse e-mail : [email protected] Introduction L’enclouage est le traitement classique des fractures diaphysaires du tibia. Le contrôle des fractures du quart distal est reconnu délicat. Nous rapportons une série rétrospective comparative des fractures distales du tibia traitées par enclouage centromédullaire antérograde et par plaque vissée. Patients et méthodes De mai 2011 à novembre 2013, 20 fractures chez 20 patients (4 femmes et 16 hommes, d’âge moyen 42,5 ans [17–68]) ont été traitées. Les fractures étaient classées ont deux groupes GA – traité par clou et GB – par plaque les deux groupes sont reparties selon l’association pour l’ostéosynthèse (AO). L’évaluation était radio clinique avec des clichés de face et de profil de la jambe et la réalisation d’un score d’Olerud and Molander ankle score. Résultats Nous rapportons deux perdus de vue, soit 18 cas à la révision à un an et demi. Le taux de consolidation était de 21,3 + −3,5 semaines pour le groupe A et avec un délai moyen de 23,1 semaines pour le groupe B. En postopératoire immédiat, 3 défauts d’axe supérieurs à 5◦+ ont été observés principalement en valgus dont un seul supérieur à 10◦+ et un cas de recurvatum pour le groupe A. Nous avons observé deux complications infectieuses profondes pour le groupe B. Le score fonctionnel moyen d’Olerud à 12 mois était excellent dans 8 cas pour le groupe A et sept patients pour le groupe B. Discussion Les résultats cliniques sont comparables à ceux de la littérature. Radiologiquement, les taux et le délai de consolidation sont identiques. Cependant, le taux de cals vicieux est nettement supérieur. Les facteurs de risque de cals vicieux sont dans la littérature l’élargissement métaphysaire, la comminution fracturaire, le caractère distal de la fracture, le jeune âge du patient, l’installation sur une table standard et les erreurs techniques. Conclusion L’enclouage et la plaque vissée des fractures distales de jambe donnent des résultats intéressants cliniquement. Cependant eu égard au taux de cals vicieux, la technique doit être précise et rigoureuse. Déclaration d’intérêts conflits d’intérêts. L’auteur n’a pas transmis de déclaration de http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.224 298 Résultats du traitement chirurgical des fractures du pilon tibial – à propos de 50 cas Kamal Lahrach ∗ , Fawzi Boutayeb Service d’orthopédie et traumatologie (A), faculté de médecine et de pharmacie de Fès, CHU Hassan II de Fès, 7, rue Saada Hay Hassani Route Ain Chkef, 30000 Fès, Maroc ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (K. Lahrach) Introduction Les fractures du pilon tibial sont des lésions graves, le pronostic fonctionnel est souvent défavorable, le traitement chirurgical représente la meilleure option, dont la réussite est conditionnée par une très bonne reconstitution anatomique de la surface articulaire. Le but de cette étude est d’analyser les résultats G Model 94 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx des différentes méthodes thérapeutiques chirurgicales réalisées dans notre service. Patients et méthodes Étude rétrospective d’une série de fractures du pilon tibial chez 50 patients (21 femmes, 29 hommes), d’âge moyen de 43 ans sur une période de 5 ans. Le recul moyen est de 30 mois. Les circonstances étiologiques étaient dominées par les traumatismes à haute énergie dont les chutes d’un lieu élevé à 70 % suivis des accidents de la voie publique à 30 %. Selon la classification de Ruedi et Heim, ce sont les fractures type C qui prédominent à 55 %. Les fractures étaient ouvertes dans 60 % des cas. Le traitement chirurgical par ostéosynthèse par plaque vissée à foyer ouvert a été réalisé dans 52 % des cas, le traitement par ostéosynthèse a minima dans 26 % des cas et le traitement par fixateur externe dans 22 % des cas. Aucune greffe complémentaire n’a été effectuée. Résultats Les résultats fonctionnels selon le score d’Olerud et Molander ont été bons dans 46 % des cas (synthèse a minima), moyens dans 30 % des cas (plaque vissée en trèfle), et mauvais dans 24 % (fixateur externe), les résultats radiologiques étaient bons dans 56 % des cas, satisfaisants dans 26 % des cas et mauvais dans 18 % des cas. Les complications relevées étaient l’infection dans 13 % des cas, la nécrose cutanée dans 10 %, l’algodystrophie dans 16 %, les cals vicieux dans 9 %, la pseudarthrose dans 5 % et l’arthrose dans 20 % des cas. Discussion Les résultats dépendent de la bonne réduction anatomique avec une ostéosynthèse par un matériel moins volumineux et permettant une rééducation précoce. L’ouverture cutanée, la complexité des lésions osseuses et le traitement à foyer ouvert représentent les principaux facteurs favorisant les complications. Conclusion À la lumière de cette étude rétrospective, nous soulignons la gravité de ces fractures, puisqu’elles engagent le pronostic fonctionnel à long terme du sujet jeune et reste actuellement un vrai challenge pour le chirurgien. Le traitement chirurgical reste le traitement de choix de ces fractures mais de réalisation difficile, nécessitant un planning préopératoire approprié, tenant en considération le type de fracture et l’état cutané. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.225 299 The paratrooper fracture, une fracture à ne pas manquer Olivier Barbier ∗ , Antoine Bouchard , Xavier Bajard , Didier Ollat , Gilbert Versier HIA Bégin, service de chirurgie orthopédique, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (O. Barbier) Introduction La fracture isolée de la malléole postérieure du tibia est une fracture rare et souvent méconnue qui touche tout particulièrement les parachutistes. Le but de ce travail était d’identifier des éléments cliniques et para-cliniques permettant d’améliorer son diagnostic et sa prise en charge. Hypothèse Les fractures marginales postérieures sont sousdiagnostiquées du fait de leur méconnaissance et des difficultés diagnostiques. Ce retard diagnostique peut aggraver le pronostic fonctionnel de cette fracture. Matériel et méthode Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique incluant 12 cas de fractures isolées marginales postérieures du tibia survenues chez des parachutistes militaires entre 2006 à 2011. Les données cliniques et paracliniques ont été recueillies à partir du dossier médical et d’un questionnaire soumis aux militaires lors d’une consultation. Résultats Le diagnostic initial a été ignoré dans 75 % des cas du fait du tableau clinique peu spécifique et de la faible sensibilité des radiographies standard. Ce retard diagnostique est responsable d’une altération du résultat fonctionnel. Discussion/Conclusion La symptomatologie est trompeuse en dehors de la présence d’une douleur rétromalléolaire médiale. Les critères d’Ottawa ne doivent pas être appliqués à ces traumatismes spécifiques. Les radiographies doivent comprendre une incidence en rotation externe (profil rotation externe à 50◦ ). La tomodensitométrie est un complément d’imagerie utile. Tout retard diagnostique sera préjudiciable pour le patient et diminuera son pronostic fonctionnel. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.226 300 Évaluation informatique des facteurs morphologiques des lésions ostéochondrales du dôme du talus – à propos de 23 cas, déductions chirurgicales François Bonnel ∗ , Mohamed Benzid 119, avenue de Lodève, 34070 Montpellier, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Bonnel) Depuis la description de Berndt et Hardy en 1959, les publications évaluaient les résultats des techniques chirurgicales. L’âge de survenue chez l’enfant, l’adolescent ou l’adulte aboutissaient à des interprétations depuis la nécrose du noyau d’ossification jusqu’à la lésion dystrophique en relation avec un facteur traumatique. Nos objectifs étaient de déterminer les facteurs morphologiques permettant d’expliquer leur survenue en dehors des séquelles traumatiques majeures. Collectif clinique Notre analyse portait sur 23 cas (22 patients – 18 à 39 ans, 17 hommes, 5 femmes), 13 droit, 9 gauche. L’évaluation clinique selon la fiche ICRS et l’échelle visuelle de 0 à 10, était complétée par 18 tomodensitométries, 3 arthroscanners, une IRM. Les mesures informatiques se focalisaient sur la localisation, la surface des lésions selon une ellipse, la longueur, la largeur du dôme talien, les rayons de courbures sagittaux, la hauteur des berges médiale et latérale, complétées par l’angle de divergence talo-calcanéenne et du valgus calcanéen. Résultats On notait 6 sportifs de loisir. L’évaluation fonctionnelle était une autonomie limitée (9 cas), une gêne dans les activités quotidiennes (14 cas), un niveau de douleur de 4 ± 2 sur 10. Les analyses des images numériques déterminaient 18 localisations médiales et 5 latérales. La surface des lésions était (1 cm2 ± 0,2 cm2 – 15 cas) et (2 cm2 ± 3 cm2 – 8 cas). Le talus était trapézoïdal (20 cas), rectangulaire (3 cas). La berge médiale de la trochlée était plus haute (16 cas) que la berge latérale, égale (7 cas). Son rayon de courbure médial était plus grand (25 mm ± 3) que le latéral (19 mm ± 2) (17 cas), égal (4 cas) et plus petit (2 cas). L’angle de divergence était de 15 ± 5◦ , le calcanéus en varus (14 cas), à 0◦ (5 cas) et en valgus (3 cas). Discussion Ces résultats constituaient une approche nouvelle des facteurs morphologiques des lésions du dôme talien. Plusieurs facteurs étaient notés avec mesure préopératoire de la surface des lésions ostéocartilagineuses. L’asymétrie des berges trochléenne, des rayons de courbures et le caractère rectangulaire du talus étaient un facteur anatomique possible étiologique. Les variations du valgus calcanéen, de l’angle de divergence talo-calcanéen entraînaient une augmentation des contraintes verticales et horizontales de la surface articulaire du dôme talien avec indication d’ostéotomie. Conclusion Avant la prise en charge chirurgicale, il était essentiel de prendre en considération les facteurs morphologiques pour proposer des gestes d’ostéotomie sous réserve de facteurs anatomiques évidents. G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.227 301 Entorses de l’interlinge de Chopart, étude comparative des traitements fonctionnel versus orthopédique Alexis Thiounn ∗ , Christophe Szymanski , Carlos Maynou 17, rue Henri-Dunant, 59130 Lambersart, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Thiounn) Introduction Les entorses talo-crurales sont fréquentes et bien connues. Les entorses de l’interligne de Chopart (EC) sont probablement sous-diagnostiquées et leur traitement n’est pas consensuel. Cette étude a pour but d’étudier l’épidémiologie des EC et compare de manière prospective et randomisée les traitements fonctionnel versus orthopédique. Patients et méthodes L’étude s’est déroulée aux urgences du CHRU de Lille du 1er juin 2012 au 30 septembre 2013 (16 mois). Les patients présentant des signes de gravité clinique de traumatisme de cheville ou une douleur à la palpation de la face dorsale de l’interligne de Chopart (IC) sans lésion osseuse radiographique bénéficiaient d’une échographie étudiant l’ensemble des ligaments de la cheville et du pied. Le critère d’inclusion principal était la présence d’une lésion d’au moins un des ligaments dorsaux de l’IC à l’échographie. Les patients du groupe fonctionnel était immobilisés pendant 6 semaines par une attelle semi-rigide stabilisant le couple de torsion du pied – l’attelle FSO Thermoskino. La rééducation était débutée précocement. Les patients du groupe orthopédique étaient immobilisés pour une durée de 6 semaines dans une botte en résine. Résultats Quatre vingt dix EC ont été diagnostiquées. Comme pour les entorses de cheville le mécanisme lésionnel principal était le varus équin (75 %). Il s’agissait d’entorses graves dans 68 % des cas. Il existait une concordance entre l’examen clinique et l’analyse échographique dans seulement 47 % des cas. Quaranteneuf patient ont été inclus dans le groupe fonctionnel, 41 dans le groupe orthopédique. Les deux groupes étaient comparables. À 3 mois du traumatisme, les patients du groupe fonctionnel avaient de meilleurs résultats aux score de Kitaoka (p = 0,02) et de FAAM (p = 0,03). La durée d’arrêt de travail était significativement plus faible dans le groupe fonctionnel (p = 0,03). À plus de 6 mois du traumatisme, il n’y avait plus de différence au score de FAAM et les deux groupes avaient de bons résultats (94 % de récupération). La reprise d’une activité sportive au même niveau qu’avant le traumatisme était comparable dans les deux groupes. Conclusion Les EC sont relativement fréquentes, difficiles à diagnostiquer cliniquement et souvent graves. Le traitement fonctionnel permet une reprise du travail précoce, une récupération fonctionnelle plus rapide avec des résultats équivalents au traitement orthopédique sur le long terme. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.228 302 Piqûres de scorpion et morsures de vipère : proposition d’une classification des manifestations locorégionales Amine Hamza Hôpital d’Illizi, 33000 Illizi, Algérie Adresse e-mail : [email protected] 95 Introduction Les piqûres de scorpion et morsures de vipère touchent environ 1000 personnes sur 100 000 habitants par an au Grand Sahara Algérien, causant le décès de 200 personnes et laissant des séquelles chez plus de 3000 personnes par an. Nous avons pour objectifs de déterminer le profil épidémiologique des manifestations locorégionales faisant suite à une morsure de vipère ou piqûre de scorpion et de regrouper ces manifestations en une classification facilitant la détermination du pronostic local. Matériel et méthode Étude rétrospective regroupant 418 patients victimes de morsures de vipère ou piqûres de scorpion durant la période mars 2013 à mars 2014. Nous préciserons l’âge, le sexe, le site de la lésion, la gravité du tableau clinique et les manifestations locorégionales présentées. Résultats Parmi 418 patients, 73 % étaient victimes d’une piqûre de scorpion et 27 % d’une morsure de vipère, 62 % hommes contre 38 % femmes, 37 % touchés au membre supérieur et 56 % au niveau du membre inférieur, 72 % ont présenté un tableau de piqûre sans gravité (pas de manifestations générales), 28 % un tableau grave ainsi que 6 décès. Les patients ayant présenté des manifestations locorégionales représentent 32 % sont répartis en : 64 % rougeur et érythème, 18 % œdème localisé, 12 % nécrose cutanée et 06 % syndrome des loges. Discussion Le nombre de piqûres de scorpion et morsures de vipères sont ici très largement sous-estimé en raison de la difficulté d’accès au soin et du manque de recensement épidémiologique. Les hommes sont plus touchés que les femmes. Les membres sont un site privilégié, avec prédominance aux membres inférieurs. La classification des manifestations générales des piqûres de scorpion et morsures de vipère est déjà établie, alors que celle des manifestations locorégionales n’a jusqu’à présent pas été établie, donc en complément de cette classification des manifestations générales de gravité d’une piqûre de scorpion ou morsure de vipères nous proposons une nouvelle classification des manifestations locorégionales comme suit : stade A – rougeur et érythème ; stade B – œdème localisé ; stade C – nécrose cutanée ; stade D – syndrome des loges. Conclusion Les piqûres de scorpion et morsures de vipère constituent un réel problème de santé publique dans beaucoup de régions du monde notamment au Grand Sahara Algérien. Notre classification des manifestations locorégionale, selon une gravité croissante, permet d’uniformiser le dialogue entre praticiens et en complément de la classification des atteintes générales d’apprécier rapidement la sévérité de l’état du patient. Déclaration d’intérêts conflits d’intérêts. L’auteur n’a pas transmis de déclaration de http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.229 303 Le risque d’infections et de pseudarthrose après traitement des fractures fermées est-il accru chez les patients séropositifs pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ? Cyril Mauffrey ∗ , Derly Cuellar , Jiandong Hao , Benoit Herbert Denver Health, 777, Bannock Street, 80204 Denver, USA ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Mauffrey) Introduction L’allongement de l’espérance de vie, ainsi que l’amélioration de la qualité de vie des patients séropositifs (VIH+) a rendu cette population plus susceptible aux fractures nécessitant un traitement chirurgical. Cette étude vise à évaluer le risque de complications postopératoire des patients VIH+ par rapport aux patients séronégatifs (VIH−) après traitement chirurgicale d’une fracture fermée. Matériel d’étude Il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective monocentrique. L’accord du comité d’éthique a été obtenu avant la collection des données. Nos critères d’inclusions étaient – tout G Model 96 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx patient VIH+ s’étant présente dans notre hôpital avec une fracture fermée ayant nécessité un traitement chirurgical entre le 1er janvier 2001 et le 31 décembre 2012. Nos critères d’exclusions étaient – les patients ayant un dossier médical incomplet, une fracture ouverte (en raison d’un nombre important de facteurs de confusions), une infection concomitante ou ayant une antibiothérapie en cours. Méthodes Les données concernant l’âge, le sexe, les conditions de vie, les comorbidités, la date de découverte de la séropositivité, taux de CD4, le traitement antirétroviral, le tabagisme, la toxicomanie, le traumatisme, le type de fracture, le type de traitement chirurgical reçu, le temps de consolidation des fractures, ainsi que le taux d’infection et de pseudarthrose ont été collectées. Résultats Quarante-deux patients ont été évalués pour inclusion, 17 patients ont été exclus pour dossier médical incomplet (n = 15) ou fracture ouverte (n = 2). Vingt-cinq patients (20 hommes et 5 femmes, âge de 20 à 67 ans avec un âge moyen 46A11 ans) ont été inclus. Le taux de CD4 dans les 6 mois précédant le traumatisme était supérieur à 200 pour 15 patients et inférieur à 200 pour 5 patients. Vingt-trois patients (92 %) était sous traitement antirétroviral au moment du traumatisme. Un seul patient (4 %) avec une insuffisance rénale terminale a développé une infection postopératoire. À 6 mois, tous les patients avaient consolidé leur fracture. Discussion D’après notre étude, il ne semble pas que les patients VIH+ présentent un risque plus élevé d’infections postopératoire et de pseudarthroses après traitement chirurgicale d’une fracture fermée. Conclusion Aucune mesure particulière n’est à apporter aux patients VIH+ afin de prévenir le risque d’infection et de pseudarthrose après traitement chirurgical d’une fracture fermée. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.230 304 Épidémiologie des ostéomyélites post-traumatiques et facteurs de risques de récurrence après traitement chirurgical Cyril Mauffrey ∗ , Jiandong Hao , Benoit Herbert , Derly Cuellar , Ji Wan Kim Denver Health, 80204 Denver, USA ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Mauffrey) Introduction Les ostéomyélites post-traumatiques (OMPT) sont des affections fréquentes dont le diagnostic aussi bien que le traitement sont largement débattus. Le but de notre étude est de décrire l’épidémiologie ainsi que la variabilité des méthodes diagnostique et thérapeutique des OMPT, afin d’établir une base de travail pour la standardisation de leur prise en charge. Matériel d’étude Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective des patients ayant été traités dans notre institution pour une OMPT d’un os long entre le 1er janvier 2012 et le 1er janvier 2014. Nous avons exclu les pieds diabétiques, les patients avec un dossier médical incomplet ou perdus de vue. Méthodes Nous avons recueilli des données concernant : la démographie, les comorbidités, le traumatisme initial, les moyens diagnostics et thérapeutiques, ainsi que les microorganismes en cause. Notre critère de jugement principal était le taux de récurrence après traitement, défini comme la nécessité de recours à lavage chirurgical 60 jours après le lavage initial. Résultats Patients Nous avons identifié 85 patients, 9 patients ont été exclus, laissant 76 patients (50 hommes et 26 femmes) disponibles pour l’analyse. L’âge moyen était de 48,77 ans [22–90 ans], 51 OMPT du membre inférieur et 25 du membre supérieur. Vingt patients (26,3 %) avaient une fracture ouverte comme lésion initiale. Comorbidités : 34 (44,7 %) patients étaient fumeurs, 1 était séropositif, 44 (58 %) présentaient une addiction (drogue IV – 7 [27,6 %] + alcool – 21 [27,6 %] + cocaïne – 5 [6,6 %] + marijuana – 11 [14,5 %]). Treize patients étaient SDF (17,1 %), 12 diabétiques (15,8 %). Diagnostics : 18 patients (23,6 %) ont eu une IRM et 41 (53,9 %) une biopsie osseuse, les microorganismes en cause étaient – SAMS (39), SARM (11), entérocoques (10), staphylocoque coagulase négative (9), flore polymorphe ou autre (7). Traitement chirurgical – le nombre moyen d’opérations était de 3 [1–15], 41 patients (53,9 %) ont nécessité une ablation de matériel d’ostéosynthèse, 36 (47,3 %) ont eu un VAC, 20 (26,3 %) une antibiothérapie locale, 14 (18,4 %) ont nécessité un geste de couverture, 9 (11,8 %) une greffe osseuse et 4 (5,2 %) une amputation. Récurrence – 11 (14,4 %) patients ont développé une récurrence, aucun critère n’a été retrouvé comme facteur de risque significatif. Discussion Notre étude confirme la grande hétérogénéité des OMPT, aucun facteur de risque significatif de récurrence n’a pu être mis en évidence. Conclusion Notre étude souligne le besoin d’une meilleure classification des lésions ainsi que standardisation des méthodes diagnostiques et thérapeutiques. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.231 Jeudi 13 novembre 2014 14 h 00–15 h 30, Grand amphithéâtre Épaule – Modérateurs : Cécile Nérot (Reims), Philippe Valenti (Paris) 309 Prothèse totale d’épaule anatomique TESS, sans tige humérale, à plus de 5 ans de recul Jacques Teissier ∗ , Philippe Teissier , Marcello Stamilla Ortho Sud Clinique Saint-Jean, 34090 Montpellier, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Teissier) Introduction Les prothèses totales d’épaule anatomiques (PTEA) apportent des résultats fonctionnels favorables dans les omarthroses associées à une coiffe fonctionnelle. Depuis 30 ans, les évolutions techniques tendent à l’amélioration de ces résultats. L’orientation actuelle est à la désescalade, par l’utilisation d’implants de resurfaçage, sans tige ou à mini tige. Nous rapportons dans ce travail les résultats de la PTEA sans tige TESS (Biomet) à plus de 5 ans de recul. Matériel et méthode Il s’agit d’une étude prospective, continue, mono-opérateur. Étaient inclus tous les patients qui bénéficiaient d’une PTEA de type TESS sans tige humérale avec un recul minimum de 60 mois. Quatre-vingt-quatorze prothèses chez 92 patients (59F et 33H d’âge moyen 63 ans) ont été inclues. L’analyse préopératoire et au dernier recul était réalisée cliniquement par le score de Constant et un indice de satisfaction. Au dernier recul, l’analyse radiographique comportait la mesure de l’angle cervico-diaphysaire CD, la recherche de liserés ou d’ostéolyse périprothétique, particulièrement sur le versant huméral. Résultats Le recul moyen était de 78 mois (63–98). Tous les scores fonctionnels progressaient significativement. Le score de Constant final était de 73 points (42–95). Au total, 96 % des patients étaient satisfaits ou très satisfaits. Trois patients ont bénéficié d’une révision par une prothèse inversée respectivement à 76 et 84 mois pour descellement de l’implant glénoïdien, et à 68 mois pour une faillite G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx secondaire de la coiffe. Sur le plan radiographique, l’angle CD était de 134◦ (122–143). Nous ne rapportons aucun cas de déplacement ou de descellement de l’implant huméral dans cette série. Un liseré était présent dans 5 % des cas en zone 5. Une ostéolyse inférieure à 3 mm était retrouvée dans respectivement, 100 % et 60 % des cas en zones 1 et 5. Discussion Il s’agit de la première étude qui rapporte les résultats d’une PTEA sans tige humérale à plus de 5 ans de recul. Les résultats fonctionnels sont équivalents ou supérieurs aux séries déjà publiées. Nous confirmons dans cette étude la fiabilité, déjà rapportée à 2 ans de recul, de la corolle sans tige, à moyen terme. Les avantages sont la conservation du stock osseux huméral au niveau métaphyso-diaphysaire et l’adaptation aux conformations anatomiques. Conclusion La corolle anatomique TESS sans tige humérale est fiable, en termes de tenue et d’ostéo-intégration. Nous recommandons l’utilisation de PTEA sans tige dans les cas d’omarthrose centrée dégénérative ou post-traumatique lorsque le stock osseux huméral est de bonne qualité. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.232 310 Resurfaçage d’une glène avec usure postérieure b2 et rééquilibrage de la coiffe des rotateurs Pierre-Henri Flurin ∗ , Chris Roche , Phong Diep , Sean Grey , Thomas Wright , Joseph Zuckerman 2, rue Negrevergne, 33700 Mérignac, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : phfl[email protected] (P.-H. Flurin) Introduction L’usure postérieure de glène est fréquente en cas d’omarthrose. Pour la corriger, on peut opter pour un alésage asymétrique qui a pour inconvénient de sacrifier le rebord antérieur de la glène et de diminuer ainsi la surface d’appui de la glène prothétique et le stock osseux glénoïdien. L’utilisation d’implants asymétriques à compensation postérieure a été proposée pour éviter ces inconvénients. Cette étude par modélisation a pour but de comparer les différentes options chirurgicales sur le plan de la diminution de la médialisation de l’interligne avec restauration de la longueur des haubans musculaires. Méthode Une modélisation 3D a été élaborée pour simuler, en rotation, les longueurs des muscles de la coiffe sur trois niveaux d’usure – soit non compensée, soit compensée par une glène standard avec alésage asymétrique, ou une glène à compensation postérieure simple de 8, 12 ou 16◦ , ou une glène à talonnette postérieure de 3, 5 et 7 mm. Après avoir simulé l’implantation des différentes glènes, les variations de longueur des muscles de la coiffe représentés par des droites (supraspinatus, infraspinatus, sous-scapulaire, petit-rond et grand-rond) ont été mesurées en faisant varier la rotation, bras coude au corps et comparées à celles d’une épaule normale. Résultats Le supraspinatus et le grand-rond ont été le siège d’un raccourcissement plus important que l’infraspinatus et le petitrond quelle que soit la taille du défect. Toutes les techniques ont permis d’améliorer le centrage de la tête humérale. Pour tous les groupes musculaires, la situation biomécanique vis-à-vis du raccourcissement a été la meilleure pour, dans l’ordre – les glènes à compensation postérieure simple, les glènes à talonnette, l’alésage asymétrique et enfin l’épaule non compensée. Discussion et Conclusions Les différentes méthodes utilisées pour corriger l’usure postérieure améliorent la situation sans éliminer complètement la médialisation et le raccourcissement musculaire. Les glènes à compensation postérieure restaurent mieux l’interligne et diminuent le raccourcissement. Il faut tout de même 97 noter que dans cette étude, seul l’enroulement du sous-scapulaire a été simulé, ce qui a pu sous-estimer la longueur réelle des autres muscles. Une étude clinique bien que difficile à mettre en œuvre serait nécessaire pour confirmer ces résultats fonctionnels et évaluer le maintien à long terme d’un meilleur centrage de la tête humérale, limitant le risque de subluxation postérieure progressive de la tête humérale prothétique. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.233 311 Résultats des prothèses totales d’épaule inversées avec transfert tendineux type l’épiscopo modifié Marc-Olivier Gauci ∗ , Walter B. Mcclelland Jr. , Maxime Cavalier , Charles Bessière , Charles-Edouard Thélu , Christophe Trojani , Pascal Boileau Service de chirurgie orthopédique et traumatologie du sport, hôpital de l’Archet 2, 06200 Nice, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M.-O. Gauci) Objectifs (1) Évaluer les résultats subjectifs et objectifs des prothèses totales d’épaule inversées (PTEI) associées au transfert des tendons des latissimus dorsi et du teres minor (transfert selon l’Épiscopo modifié), et (2) déterminer si l’amélioration postopératoire se maintient dans le temps. Type d’étude – Étude prospective de cohorte. Méthodes Les critères d’inclusion étaient – (1) une perte combinée de l’élévation antérieure et de la rotation externe (CLEER), (2) un traitement par PTEI associée à un transfert selon l’Épiscopo modifié (voie deltopectorale)et (3) un suivi supérieur à 1 an. Les critères d’exclusion étaient les patients opérés pour tumeurs et les transferts tendineux isolés. Entre 2004 et 2012, 47 patients consécutifs répondaient à ces critères. Une évaluation clinique et radiographique était obtenue pour tous les patients à chaque visite. Le suivi moyen était de 44 mois (12 à 111 mois). Résultats Trois patients ont présenté une rupture précoce du transfert tendineux, secondaire à un traumatisme, et ont donc été exclus de l’évaluation fonctionnelle. Quarante-quatre patients (25 femmes, 19 hommes) étaient finalement étudiés. L’âge à la chirurgie était de 70,9 ans (52 à 84 ans). L’élévation antérieure était améliorée de 59◦ en moyenne et la rotation externe de 28◦ . Le score de Constant ajusté était significativement amélioré, passant de 46 % à 93 % au suivi le plus récent (p < 0,001). Le score ADLER, évaluant le déficit de rotation externe active passait de 9 en préopératoire à 24 points au dernier recul (p < 0,001). Le SSV était significativement amélioré de 29 % en préopératoire à 74 % en postopératoire. Au total, 93 % des patients (41–44) étaient satisfaits ou très satisfaits + 3 patients étaient déçus. Chez les patients revus à plus de 5 ans de recul, le résultat fonctionnel se maintenait dans le temps. Conclusion LA PTEI associée au transfert selon l’Épiscopo est une opération efficace pour restaurer l’élévation antérieure et la rotation externe chez les patients présentant un déficit fonctionnel combiné. L’amélioration objective et subjective se maintient dans le temps. L’effet ténodèse du transfert tendineux est suffisant pour éviter la bascule de l’avant-bras en avant du tronc lors de l’élévation et ainsi permettre un contrôle de la main dans l’espace. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.234 G Model 98 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx 312 Résultats fonctionnels des prothèses d’épaules inversées après résection massive de l’humérus proximal pour tumeur maligne Nicolas Bonnevialle ∗ , Pierre Mansat , Jean-Michel Laffosse , Julie Lebon , David Ancelin , Paul Bonnevialle 15, rue Cany, 31300 Toulouse, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Bonnevialle) Introduction La prothèse totale d’épaule inversée (PTEI) est une alternative pour reconstruire la continuité du membre supérieur en cas de résection trans-articulaire d’une tumeur maligne. L’objectif de cette étude était d’évaluer le résultat fonctionnel à moyen terme de cette option thérapeutique. Matériel et méthode Dans une étude rétrospective, nous avons inclus 10 PTEIs avec un recul minimum de 24 mois. L’âge moyen des patients était de 55 ans (28–82) et le diagnostic initial un chondrosarcome (4 cas), leiomyosarcoma intraosseux (1 cas) un ostéosarcome paraostéal (1 cas) et une métastase unique (4 cas). La résection proximale de l’humérus était en moyenne de 10,5 cm (7–13) et emportait l’insertion distale du deltoïde dans 4 cas. La tige humérale était habillée d’une allogreffe dans 2 cas et d’un manchon de ciment dans 3. Résultats Au recul moyen de 42 mois, pour les 8 patients revus (2 décédés), le score de Constant moyen était de 52 points, le QuickDASH de 29 points, le SSV de 58 % et me score MSTS de 20 points. L’élévation antérieure moyenne active atteignait 122◦ , la rotation externe coude au corps −2,5◦ et la rotation interne L4. Trois prothèses ont présentées une instabilité et l’atteinte du l’insertion distale du deltoïde semblait influencer négativement les scores objectifs fonctionnels. Une atrophie persistante du deltoïde antérieur était retrouvée chez tous les patients ayant eu une biopsie transdeltoidienne initiale. Radiographiquement, une tige était descellée, une seconde présentait un liseré majeur et 3 encoches glénoïdiennes était classées stade 1 ou 2. Conclusion Le recours à la PTEI pour la reconstruction après résection massive trans-articulaire pour tumeur maligne de l’extrémité supérieure de l’humérus est une option fonctionnellement acceptable. Cependant, le taux de complication postopératoire élevé et l’évolution radiographique à moyen terme restent inquiétants. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.235 313 Influence de l’anatomie du pilier de la scapula sur la survenue du conflit scapulaire en adduction et en rotations après prothèse d’épaule inversée Julien Berhouet ∗ , Luc Favard , Pascal Garaud 127, rue Anatole-France, 37540 Saint Cyr Sur Loire, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Berhouet) Introduction La survenue de l’encoche du pilier de la scapula demeure la complication radiographique la plus importante lors du suivi évolutif des prothèses d’épaule inversées. Plusieurs recommandations techniques d’implantation et modifications du dessin de l’implant glénoïdien ont été proposées dans la littérature. L’analyse morphologique de la scapula à la recherche d’une anatomie prédisposante du conflit inférieur n’a cependant jamais été rapportée. Hypothèse Une forme particulière du pilier de la scapula favoriserait la survenue de l’encoche. Matériel et méthode Quarante scapulae cadavériques ont été implantées d’une prothèse d’épaule inversée Aequalis Reversedy (Torniery Inc., Edina, MN, États-Unis). Les amplitudes maximales de mouvements en adduction, rotations interne et externe ont été mesurées. Les pièces anatomiques ont ensuite fait l’objet d’une acquisition tomodensitométrique bidimensionnelle. L’angle du col de la scapula, la surface sous le pilier de la scapula et la distance entre le plot central de l’implant glénoïdien et le rebord glénoïdien inférieur ont été mesurés. Les relations entre ces paramètres et les mobilités relevées ont été évaluées par des tests statistiques d’indépendance. Résultats Les amplitudes maximales de mouvements ont été retrouvées lorsque la surface sous la scapula était supérieure à 0,8 cm2 (p < 0,5). Les amplitudes étaient encore meilleures si un angle du col de la scapula inférieur à 105◦ était associé (p < 0,5). Discussion L’angle du col de la scapula n’est pas suffisant à lui seul pour identifier une morphologie prédisposante à l’encoche. La surface sous le pilier de la scapula apparaît en revanche discriminante. Elle est influencée par l’offset glénoïdien inférieur. Conclusion Il n’a pas été possible d’identifier précisément une anatomie scapulaire favorable à la survenue de l’encoche. Sa prévention doit reposer essentiellement sur des critères techniques rigoureux d’implantation glénoïdienne, tels que l’offset inférieur. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.236 314 Résultats fonctionnels et radiologiques des prothèses inversées en pathologie non traumatique en fonction de l’angle gléno-métaphysaire. Évaluation rétrospective multicentrique de 76 implants Emmanuelle Jardin ∗ , Tristan Lascar , Antoine Adam , Severin Rochet , David Gallinet , Nicolas Gasse , Pierre-Bastien Rey , Pascal Clappaz , Laurent Obert Service d’orthopédie, de traumatologie, de chirurgie plastique, reconstructrice et assistance main, CHU J. Minjoz, 25000 Besancon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Jardin) Introduction L’angle gléno-métaphysaire décrit par Favard est corrélé à la diminution des encoches. Nous avons évalués 76 prothèses inversées avec corrélation des résultats avec la valeur de l’angle gléno-métaphysaire. Matériel et méthodes Quatre-vingt-dix patients ont été opérés (67 omarthroses excentrées, 5 omarthroses centrées, 7 ruptures massives de coiffe, 11 autres), par 8 opérateurs (3 centres), principalement par voie delto-pectorale (71 %), et évalués de façon rétrospective. Trois types de prothèses ont été utilisées – les prothèses inversée 1re génération (Aequalis-Reversed, Torniery - angle cervico-diaphysaire à 155◦ ), les BioRSA (angle à 155◦ , mais latéralisation du centre de rotation, Torniery), et les prothèses avec verticalisation à 145◦ de la pente humérale (Humelock-Reversed, FX-Solutionsy) – L’évaluation réalisée au plus grand recul par un chirurgien non opérateur a consisté dans le recueil des scores de QuickDash, de Constant brut et pondéré, et des complications cliniques et radiologiques. Résultats Soixante-seize des 90 patients ont pu être évalués (15,6 % de perdus de vue) avec un recul moyen de 18,44 mois. Lorsque l’angle gléno-métaphysaire était compris entre 35 et 45◦ , G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx le QuickDash, le constant brut et pondéré étaient meilleurs et atteignait 25,6+ 59 et 85,2 %. Le taux d’encoche était, significativement moins important lorsque l’angle était compris entre 35 et 45◦ (p = 0,039), et lors de l’utilisation des prothèses à angle cervico-diaphysaire à 145◦ (p = 0,024). Dans la série globale, il existait 59,2 % de complications radiologiques (dont 35,5 % d’encoche), et 14,5 % de complications cliniques. Il a été démontré que la valeur de l’angle gléno-métaphysaire était significativement corrélée (p = 0,007) à la présence d’encoche. Lorsque l’angle glénométaphysaire était entre 35 et 45◦ , les complications cliniques n’atteignaient que 6,25 %. Discussion L’analyse de la littérature des 15 dernières années (32 séries publiées de prothèses inversées en pathologie non traumatique – 2200 patients), permet de retrouver un gain de 60◦ d’abduction et d’anté-élévation et de 38,58 points au Constant brut. Le taux de complications clinique moyen est de 20 % (luxation puis infection). Celui des complications radiologiques est de 50 % (80 % d’encoche). Il s’agit du 2e travail concernant l’angle glénométaphysaire. Comme Falaise et Favard, nous retrouvons que plus l’angle gléno-métaphysaire est faible, plus le risque d’apparition d’encoche est faible. Conclusion Pour diminuer la valeur de l’angle gléno-métaphysaire, l’opérateur peut agir sur l’inclinaison de la glénosphère et sur le versant huméral (implant huméral plus vertical qui n’augmente pas le risque de luxation). Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.237 315 Changement de prothèses d’épaules – Résultats cliniques et complications, comparés en fonction du type d’implants Maxime Antoni ∗ , Philippe Clavert , Jean-François Kempf Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, centre de chirurgie orthopédique et de chirurgie de la main, 67400 Illkirch-Graffenstaden, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Antoni) Introduction L’augmentation du nombre d’arthroplasties d’épaules de première intention ces dernières années a conduit à l’augmentation du nombre d’interventions de changements de prothèses d’épaules. La chirurgie de reprise est techniquement plus difficile avec des résultats plus incertains. Objectif L’objectif de ce travail était d’évaluer les résultats cliniques et les complications des changements de prothèses d’épaules et de les comparer en fonction des types de prothèses enlevées et réimplantées. Matériel et méthode Entre 2004 et 2012, 37 patients chez qui un changement de prothèse d’épaule avait été réalisé ont été inclus rétrospectivement. Chez tous ces patients, l’implant glénoïdien et ou huméral avai(en)t été changé(s). Tous ont été revu à un recul minimum d’un an et réévalués cliniquement et radiologiquement. Quatre groupes ont été constitués – (1) prothèse totale anatomique (PTEA) vers PTEA (7 patients) + (2) hémi-arthroplastie humérale vers prothèse totale inversée (PTEI) (13 patients) + (3) PTEA vers PTEI (6 patients) + (4) PTEI vers PTEI (11 patients). Résultats L’indication du changement était un descellement glénoïdien (10), une infection chronique (7), une glénoïdite (5), les suites d’une fracture de l’humérus proximal (4), une fracture périprothétique (3), une instabilité prothétique (3)ou d’autres causes (5). Le recul moyen était de 42 mois (12–105). Le score de Constant absolu moyen a progressé de 21 points en préopératoire à 38 points au dernier recul sur toute la cohorte (p < 0,001), de 27 à 42 (p = 0,008) dans le groupe 1, de 16 à 38 (p = 0,002) dans 99 le groupe 2, de 26 à 41 (p = 0,005) dans le groupe 3, et de 20 à 35 (p = 0,002) dans le groupe 4. Le score ASES moyen au dernier recul était de 55 sur toute la cohorte, 51 dans le groupe 1, 55 dans le groupe 2, 59 dans le groupe 3 et 52 dans le groupe 4. Le taux de complication postopératoire étaient de 35 % – instabilité (8), hématome (2), infection (1), fracture périprothétique (1), démontage de la prothèse (1). Au total, 27 % des patients ont du être réopérés en conséquence de ces complications. Conclusion Les changements de prothèses d’épaules permettent d’améliorer la fonction de l’épaule avec des résultats corrects au dernier recul, malgré des taux de complications et de réopérations importants. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.238 316 Évaluation de la prise en charge des infections sur prothèse totale d’épaule Stenley Lippmann ∗ , Marie Juvet , Massinissa Dehl , Mikaël Chelli , Houcine Bentayeb , Laëtitia Henry , Sélim Bénaissa , Vladimir Rotari , Mirdad Moughabghab 13, rue Maurice-Pirolley, 94500 Saint-Quentin, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Lippmann) Introduction L’infection sur prothèse totale inversée est une complication rare, mais redoutable qui met en jeu le pronostic fonctionnel. Son diagnostic est difficile, souvent tardif, car longtemps bien tolérée et sa prise en charge est mal codifiée. L’objectif de notre étude est d’étudier les résultats cliniques et infectieux des prothèses totales d’épaules inversées infectées prises en charge par lavage, ou par explantation–ré-implantation en un ou deux temps. Matériel et méthode Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique portant sur des patients opérés entre le 1er janvier 2004 et le 1er mars 2014. Douze infections sur prothèses inversées ont été analysées (9 sur 554 prothèses posées (1,6 % d’infections), dont 2 chez la même patiente et 3 adressés par un autre centre). Dans tous les cas, il s’agissait des prothèses de première intention. Parmi les douze, 5 (41,7 %) étaient des infections aiguës (< 2 mois), 7 (58,3 %) subaiguës (2–12 mois). Les germes identifiés étaient dans la quasitotalité des cas staphylocoque épidérmidis et propionibacterium acnés. Un cas d’infection à listéria a été recensé. Le traitement chirurgical était − 5 lavages simples (41,7 %), explantation prothétique avec repose en 1 temps dans 2 cas (16,7 %), et en 2 temps dans 5 cas (41,66 %). Un seul cas a été traité par antibiothérapie seule (8,33 %). Tous les patients ont été revus avec un recul moyen de 4 ans et 2 mois depuis la dernière opération (2 mois–8 ans). L’évaluation comprenait la recherche de signes infectieux cliniques et biologiques (NFS, CRP) ainsi que la réalisation du score fonctionnel de Constant. Résultats Deux lavages simples ont été un échec et ont nécessité une reprise en 2 temps. Une explantation–ré-implantation en un temps a été un échec et a nécessité une prise en charge en deux temps. L’indolence a été obtenue dans la grande majorité des cas, avec une amélioration du score de constant lors du dernier contrôle clinique quelque soit le traitement. Au dernier recul, dix patients ont été considérés guéris (incluant la patiente ayant les deux prothèses d’épaules infectées). La prise en charge a été un échec chez un patient considéré en infection chronique avec une antibiothérapie à vie. Discussion et conclusion Les infections sur prothèses d’épaules inversées restent rares. La reprise chirurgicale en 2 temps semble être le traitement de choix des infections sur prothèses d’épaules inversées, résultats à confronter à de nouvelles études. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.239 G Model 100 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx 317 Résultats des ré-interventions pour échecs ou complications après prothèses totales d’épaule anatomiques Charles Bessière ∗ , Olivier Andreani , Thomas D’ollonne , Patrick Gendre , Nicolas Holzer , Christophe Trojani , Pascal Boileau Service de chirurgie orthopédique et traumatologie du sport, hôpital de l’Archet 2, 06200 Nice, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Bessière) Objectif Évaluer les causes et les résultats des ré-interventions révisions des prothèses totales d’épaule anatomique (PTEA) réalisées sur une période de 20 ans, dans un même centre. Méthodes Étude monocentrique rétrospective de 82 reprises de PTEA consécutives effectuées par un même chirurgien senior de 1993 à 2012. La PTEA initiale avaient été implantée pour omarthrose primitive (46 cas), séquelle de fracture (14), omarthrose post-instabilité (10), polyarthrite rhumatoïde (5), autres (4). Les patients ont été revus cliniquement et radiologiquement avec un recul de un an minimum. Soixante-dix neuf reprises de PTEA (79 patients) ont pu être analysées avec un recul moyen de 52 mois (12–173). Résultats Le délai moyen entre la PTEA et la ré-intervention était de 6 ans. L’âge moyen au moment de la ré-intervention était de 66 ans (26–90). Les indications de reprise étaient variées et souvent associées – descellement glénoïdien (43), rupture du subscapularis (34), instabilité antérieure (19), infection (14), rupture de coiffe postéro-supérieure (8), raideur (4), autres (6). Trente-sept patients (47 %) ont été repris par à une prothèse totale inversée (PTEI), 20 (25 %) ont eu une modification de la PTEA, 8 (10 %) une ablation de l’implant glénoïdien avec ou sans greffe osseuse (conversion en hémiarthroplastie [HA]), 10 (13 %) un geste sur les tissus mous (suture du subscapularis, transfert musculo-tendineux, ténodèse du long biceps) sans changement de l’implant et 4 un autre geste. Treize patients (16 %) ont du être réopérés ensuite. Au final, 39 (49 %) patients étaient porteurs d’une PTEI, 33 (42 %) d’une PTEA, 4 (5 %) d’une HA et 3 (4 %) étaient en résection–arthroplastique ou porteur d’un spacer. Au dernier recul, le score de Constant ajusté étaient respectivement de 72 % (21–123) pour les PTEI, 80 % (22–127) pour les PTEA et 96 % pour les HA. Un geste sur les parties molles permettait d’obtenir en moyenne un score de 65 % (24–96). Conclusion Les principales causes d’échec ou de complications après PTEA sont le descellement glénoïdien (54 %), la rupture du subscapularis (43 %), l’instabilité (24 %) et ou l’infection (18 %). Une reprise chirurgicale de PTEA se solde dans la moitié des cas par une conversion en PTEI. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.240 Jeudi 13 novembre 2014 14h00-15h30, salle 342 Traumatologie modérateurs : Fabrice Colin (Nantes) Jean-Marc Feron (Paris) 323 Les fractures unicondyliennes de l’extrémité distale de l’humérus de l’adulte – à propos d’une série de 43 patients au recul de 8,30 ans Abdelhakim Bentounsi ∗ , Abderrahmane Bourahla , Mahdjoub Bouzitouna , Rabeh Maza BP 172, Sidi Mabrouk, 25004 Constantine, Algérie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Bentounsi) Introduction Le but de ce travail était d’évaluer les résultats du traitement chirurgical des fractures de type B de l’extrémité distale de l’humérus (EDH)chez l’adulte. Matériel et méthode Il s’agissait d’une série rétrospective monocentrique, concernant des patients adultes pris en charge chirurgicalement pour fracture unicondylienne de l’humérus distal. La série concernait au début 70 patients opérés entre 1990 et 2005 dont 43 ont été revus (16 femmes et 27 hommes). La moyenne d’âge était de 31,25A11,82 ans (16–62 ans). Selon la classification de l’AO, il s’agissait de 7 fractures de type B17 de type B2 et 29 de type B3. Trois fractures étaient ouvertes. Nous avons utilisé une voie d’abord latéralemédiale (69,8 %) ou postérieure (25,6 %). L’ostéosynthèse était variable – vissage (31 cas), plaque (1 cas), brochage (9 cas), deux fractures n’ont pas été fixées. Les résultats cliniques ont été évalués selon le score de performance du coude de la Mayo Clinic (MEPS). Nous avons utilisé la classification de Bröberg et Morrey pour évaluer L’arthrose secondaire. Résultats Le recul moyen était de 99,63–57,03 mois (7,23–228,53 mois). L’arc moyen de mobilité était de 117,64◦ 5 (0◦ –150)◦ . Le déficit d’extension moyen était de −11,30◦ (0◦ –80◦ ). Le MEPS moyen était de 88,97 points, avec 90,70 % de résultats satisfaisants. Trente-neuf (90,70 %) patients étaient satisfaits du traitement. Environ 4,8 % des patients présentaient une raideur du coude, un coude était totalement ankylosé. Deux pseudarthroses de l’EDH ont été notées. Vingt patients présentaient des remaniements arthrosiques. Seize patients présentaient des ossifications hétérotopiques. Discussion Les fractures unicondyliennes de l’humérus distal, sont rares chez l’adulte. Elles ne sont pas bien étudiées et la littérature est pauvre comparativement aux fractures totales type C. ce sont des fractures articulaires partielles. Elles se divisent en trois catégories, les fractures sagittales (B1 et B2) et les fractures à trait frontal (B3). Les fractures de type B3, comprennent les fractures du capitulum, de la trochlée, ou les deux. Elles représentent 1 % de l’ensemble des fractures du coude. Elles forment un large sous groupe dans les lésions de type B. L’ostéosynthèse et la fixation interne de l’ensemble des fractures unicondyliennes de type B, donnent des résultats fonctionnelles satisfaisants malgré un taux de complications relativement élevé. Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.241 324 Le vissage d’Herbert dans la fracture de Hahn-Steinthal – 3 cas Kevin Parfait Bienvenu Bouhelo-Pam ∗ , Amine El Rhazi , Mohamed Azarkane , Khalid Chmali , Mohamed El Idrissi , Mohamed Shimi , Abdelhalim El Ibrahimi , Abdelmajid El Mrini Atlass, 01835 Fès, Maroc G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx ∗ Aureur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (K. Parfait Bienvenu Bouhelo-Pam) Introduction Les fractures de Hahn-Steinthal sont rares. Elles représentent 1 % de toutes les fractures du coude et 6 % des fractures de l’humérus. Leur prise en charge initiale doit être précoce et efficace en raison des risques engendrés sur le coude – rigidité, instabilité, arthrose. De nombreux traitements ont été proposés. Notre étude décrit le vissage par vis d’Herbert avec pour objectif d’améliorer la prise en charge de ces lésions. Matériel et méthode Notre étude prospective étendue sur deux ans (2012 et 2013) a permis de retenir trois patients. Ils ont été inclus selon les critères de traumatisme du coude avec douleur exquise externe avec un trait de fracture radiologique frontal du condyle huméral externe emportant la joue externe de la trochlée. Le diagnostic a été orienté par l’examen clinique et confirmé à la radiographie de face, de profil et des ¾ internes. Les lésions ont été classées selon Bryan et Morrey. Les patients ont été opérés en urgence par abord postéro-latéral de Kocher, réduction à ciel ouvert puis stabilisation par vis de Herbert enfouies. La mobilité peropératoire a été appréciée à la recherche d’instabilité. Le recul moyen a été de un an. L’évaluation fonctionnelle a été faite par le score Mayo Elbow Performance Index (MEPI). Résultats Aucune instabilité ni de gène à la mobilisation n’a été notée en peropératoire. La récupération fonctionnelle totale moyenne a été de 3,6 mois. Elle a été jugée excellente selon le score MEPI pour les trois patients. Il n’y a pas eu de démontage ni d’infection de matériel. La consolidation osseuse moyenne a été de 2,6 mois. Discussion La fracture de Hahn-Steinthal est rarement fréquente. La réduction fracturaire à ciel ouvert plus anatomique a permis une compression plus efficace par vis d’Herbert enfouies. Le vissage étant extra-articulaire, il a permis d’éviter toute gêne ou conflit à la mobilisation. Il n’y a donc pas eu de raideur ni d’arthrose. Comparés aux autres traitements décrits dans la littérature, il n’y a pas besoin d’ablation de matériel d’ostéosynthèse des vis d’Herbert. Conclusion Notre étude a permis de démontrer les avantages du vissage d’Herbert – bonne compression inter-fragmentaire, récupération fonctionnelle précoce et non ablation de matériel d’ostéosynthèse. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.242 325 Prothèse de la tête radiale en pyrocarbone. Résultats à moyen terme Youssef Othman ∗ , Lassaad Hassini , Mustapha Koubaa , Aymen Saidi , Mouhamed Allagui , Zied Bellaaj , Issam Aloui , Makram Zrig , Abderrazek Abid Service d’orthopédie, CHU Fattouma Bourguiba, 05000 Monastir, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (Y. Othman) Introduction Les fractures comminutives de la tête radiale peuvent compromettre la fonction et la stabilité du coude. La tête radiale représente un élément de stabilité secondaire après le ligament latéral médial du coude. La reconstruction du pilier latéral peut résoudre le problème d’instabilité. L’objectif de ce travail est d’évaluer les résultats cliniques, radiologiques et fonctionnels des prothèses de la tête radiale (PTR) en pyrocarbone à moyen terme. Patients et méthodes Il s’agit d’une série prospective de 10 patients traités pour fracture comminutive de la tête radiale et ayant eu une mise en place d’une PTR en pyrocarbone. L’âge moyen était de 36 ans, le sexe ratio F/H était de 1/4. Parmi ces 10 fractures, 7 étaient dans le cadre d’une fracture-luxation du coude et 3 étaient 101 isolées. Le délai opératoire était entre 3 semaines et 5 ans par rapport au traumatisme initial. Les gestes associés à la mise en place de la PTR étaient 4 plasties du ligament annulaire, 2 arthrolyses du coude, 1 ostéosynthèse de l’olécrane, 1 ostéosynthèse du processus coronoïde et 4 ablations de corps étrangers intra-articulaires. Résultats Au recul moyen de 37 mois, et selon le Mayo Evaluation Prognostic Score, nous avons obtenu 80 % de très bons et bons résultats et 20 % de résultats moyens. Concernant les complications, nous n’avons noté aucun descellement et aucune luxation de la prothèse. Nous avons noté 2 cas d’ostéolyse autour de la tige (stress shilding) et un cas de raideur du coude. Deux patients présentant initialement des lésions ostéo-chondrale du capitulum ont eu une usure de celui-ci. Discussion Nos résultats anatomo-fonctionnels sont satisfaisants mais restent légèrement au-deçà des résultats rapportés dans la littérature. Toutefois, le faible nombre de patients ne permet pas de comparer les populations de chaque étude surtout en termes de lésions associées. À la revue de la littérature, la prothèse en pyrocarbone donne de bons résultats. Grace aux propriétés biomécaniques du pyrocarbone, et la bonne congruence articulaire, elle cause beaucoup moins d’usure du capitulum. Dans notre série, nous rapportons une usure du capitulum dans 2 cas qui seraient plutôt en rapport avec des lésions ostéo-chondrales préalablement existantes. Conclusion Les PTR figurent actuellement parmi les moyens pertinents dans l’arsenal thérapeutique devant une fracture complexe de la tête radiale. Certaines complications décrites peuvent être évitées par une bonne technique de pose. L’utilisation de pyrocarbone a encore amélioré les résultats. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.243 326 Proposition d’une technique originale d’ostéosynthèse par hauban en fil d’acier dans les fractures du processus coronoïde Florence Mallard ∗ , Laurent Hubert , Vincent Steiger , Pascal Bizot , Patrick Cronier 11, rue Auguste-Michel, 49100 Angers, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : fl[email protected] (F. Mallard) Introduction Les fractures du processus coronoïde, élément clé dans la stabilité du coude, représentent 14 % des fractures proximales de l’ulna. Le consensus actuel est de fixer toutes les fractures associées à une instabilité du coude. Différentes techniques chirurgicales ont été décrites dont leurs réalisations peuvent parfois être difficiles en raison de sa situation profonde et de la proximité des éléments nobles. Nous proposons une technique originale d’ostéosynthèse par hauban en fil d’acier. Matériel et méthode Sept patients ont été traités. Deux patients ont été exclus (recul inférieur à 6 mois ou présence d’une fracture du poignet homolatéral). Cinq patients (4 hommes et 1 femme + âge moyen 39,3A5,6 ans [23,7–58,6 ans] + 3 côtés dominants et 2 non dominants) ont été revus rétrospectivement de 2004 à 2012, avec un recul moyen de 5,7A1,3 ans [1,1–8,3 ans]. Selon la classification de Regan-Morrey, il existait 1 fracture de type I et 4 de type II. L’ostéosynthèse (durée moyenne de 97,5 A 9,7 min) a été effectuée par voie latérale (71,4 %), médiale (14,3 %), ou postérieure (14,3 %) selon les lésions associées. Le principe de la technique est de confectionner un hauban avec mise en place du fil d’acier en intra-osseux permettant son ablation en préservant les tissus stabilisateurs du coude. Après réduction de la fracture, une broche a été introduite par la crête ulnaire postérieure jusqu’à dépasser la partie ventrale du processus coronoïde. Un tunnel intra-osseux a été ensuite réalisé G Model 102 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx parallèlement à la broche permettant l’introduction du fil d’acier en boucle et de confectionner le hauban. La rééducation a été immédiate dans 71,5 % des cas. Résultats A la révision, tous les coudes étaient stables avec un arc moyen de mobilité de 115,0◦ A12,4◦ [85◦ –140◦ ] avec un déficit d’extension résiduel moyen de 21,3◦ A10,1◦ , une prono-supination de plus de 80◦ , et une force normale. Toutes les fractures ont consolidées, sans déplacement secondaire, sans luxation itérative. Aucune défaillance du matériel n’a été notée. Le Quick-DASH moyen était de 17,3A11,5 100, et de 91,2A5,1 100 pour le MEPS. L’ablation a été réalisée dans 4 cas 5 en réalisant une courte voie d’abord sur la crête ulnaire centrée sur le hauban. Discussion et conclusion Cette technique donne de bons résultats. Elle permet un dépériostage a minima du foyer de fracture. Facile de réalisation et d’ablation, elle tient une place de choix parmi les techniques d’ostéosynthèse. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.244 327 Miniplaque de radius, respect du carré pronateur et récupération fonctionnelle – évaluation prospective continue monocentrique Pierre-Bastien Rey ∗ , Séverin Rochet , Julien Uhring , Laurent Obert CHU de Besançon, 25000 Besançon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P.-B. Rey) Avec l’apparition d’implants dédiés à l’anatomie du radius distal, l’idée d’une ostéosynthèse par abord mini-invasif s’est imposée. Cependant, il n’existe aucune évaluation du bénéfice à court terme pour le patient. Nous avons développé une méthode d’évaluation de la récupération de la force de pronation-supination avec un dynamomètre commercialisé, puis une technique opératoire mini-invasive permettant de conserver le pronator quadratus avec un implant dédié (plaque APTUS XS–Médartis–Basel–Suisse). Cinquante-cinq patients traités par voie mini-invasive pour une fracture du radius distal, et évalués selon la méthode décrite ont été suivis de manière prospective d’avril 2012 à novembre 2013. Nous avons étudié la dose d’irradiation nécessaire à l’intervention, la durée opératoire, la taille de la cicatrice, l’évolution des critères radiographiques de réduction, la récupération de la force de pronation ainsi que des amplitudes articulaires. Le produit dose.surface était de 60,8 mGy cm2 . La durée opératoire était de 34 minutes, avec une cicatrice de 26 mm en moyenne. Les critères radiographiques de réduction de la fracture au recul étaient de −0,3 mm pour la variance ulnaire, 18◦ pour l’inclinaison de l’épiphyse radiale dans le plan frontal avec 3◦ d’antéversion. La récupération de la force de pronation-supination se faisait au 3e mois lorsque le coté non dominant était atteint et au 6e mois lorsqu’il s’agissait du coté dominant. Les amplitudes articulaires étaient compatibles avec les gestes de la vie courantes en 6 semaines. L’irradiation était la même que dans les techniques de brochage du poignet (59,6 mGy cm2 d’après Roux). Une voie de Henry classique nécessite un abord de 60 mm contre 26 mm dans notre série. Les critères radiologiques retrouvaient un déficit d’antéversion de la glène radiale, lié à la courbure de l’implant. Dans les séries évaluant la récupération de la force de pronation après ostéosynthèse du radius distal, le délai moyen est de 12 à 14 mois (avec une méthode d’évaluation différente de la notre) contre 3 à 6 mois dans notre série. La récupération des amplitudes articulaires n’était pas améliorée par rapport aux techniques classiques. Ce travail a permis de valider une méthode d’évaluation de la récupération de la force de pronation-supination ainsi qu’une technique opératoire fiable et reproductible. Le principal avantage réside dans la rapidité de récupération de la force de pronation (par la conservation du pronator quadratus), et accessoirement dans le bénéfice esthétique lié à la petite taille de l’incision permise par l’implant. Il s’agit d’une technique à proposer essentiellement aux patients à haute demande fonctionnelle. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.245 328 Traitement prothétique des fractures du radius distal irréparables du sujet âgé autonome. Résultats préliminaires, étude prospective de 10 cas Guillaume Herzberg ∗ , Marion Burnier , Yadar Izem , Reeta Wihlm , Marie Le Goff 5, place d’Arsonval, 69003 Lyon, France ∗ Corresponding author. Adresse e-mail : [email protected] (G. Herzberg) Introduction The purpose of this paper was to define irreparable acute DRF in autonomous elderly patients and to review the current results of a prospective study using a resurfacing implant to treat these injuries. Methods A total of 10 wrists in 10 women were prospectively included. The average age was 75 years (range 64–87). General health status was normal in 3 patients and there were co-morbidities in seven. However, all patients were autonomous at home. Functional needs were high in 3, intermediate in 7. All but one DRF were articular o C O type. Displacement was volar in 4 patients and dorsal in 6 patients. Circumferential comminution was present in all cases. The average intra-articular displacement severity score (Intra-DSS) was 11,5–12. Impaction and cartilage defect were present in all cases. All patients sustained total wrist arthroplasty through a single dorsal approach. An ulnar head resection was combined in 8–10 cases. Postoperative immobilization was 3 weeks followed by a splint for 3 weeks. Follow-up consisted of clinical and radiographic evaluation at 6 weeks, 2, 6, 12 months. A wrist clinical score was used as well as the Quick DASH and PRWE. Results Reflex sympathetic dystrophy was present in 2 patients. In the 5 patients with more than 3 months of follow-up and no RSD, the average VAS pain was 1,6. Average ranges of active motion were – pronation 65◦ , supination 66◦ , wrist extension 28◦ , flexion 21◦ . The average grip strength was 38% of the contralateral side. The average wrist score was 57 pts. Discussion Implant surgery at the acute stage for complex fractures in the elderly is an old validated concept for hip, shoulder and elbow. This concept recently emerged for DRF as well. Indeed some DRF in the elderly are beyond any osteosynthesis fixation. Autonomous elderly patients are good candidates to prosthetic surgery. Our preliminary results confirm that there may be a room for prosthetic replacement of the distal radius at the acute stage in selected elderly patients. Further controlled prospective studies are necessary to validate this concept. Disclosure of interest The authors have not supplied their declaration of conflict of interest. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.246 329 Lésions péri-lunaires sans luxation – une nouvelle entité Guillaume Herzberg ∗ , Marion Burnier , Yadar Izem , Justin Ruyer 5, place d’Arsonval, 69003 Lyon, France ∗ Corresponding author. Adresse e-mail : [email protected] (G. Herzberg) Introduction The purpose of this study was to review a series of equivalents of perilunate dislocations and fractures-dislocations G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx (PLDs-PLFDs) where there was no dislocation of the capitate from the lunate on the initial radiographs. We propose to include these injuries as a PLIND Group of perilunate injuries in a modified perilunate injuries classification. Methods A review of possible PLIND injuries was done in a single academic centre over a 5-year period. All cases presenting at the acute stage with displaced fractures of scaphoid, lunate, triquetrum or capitate along with perilunate gaps but no true dislocation of the capitate from the lunate in the sagittal or coronal planes were retrospectively analyzed. Results We identified 15 patients with PLIND injuries (13 acute and 2 chronic) within the index period. Four cases with clinical and radiological follow-up will be presented. Discussion Equivalents of PLDs-PLFDs presenting without dislocation of the capitate from the lunate do exist. There is currently no specific denomination for these injuries, which may be overlooked despite their severity. Indeed they may need a complex osseous and ligamentous injuries management. Including them into an existing perilunate injuries classification highlights their regognition and allows for a better understanding and treatment of both acute and chronic non-dislocated perilunate injuries. Disclosure of interest The authors declare that they have no conflicts of interest concerning this article. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.247 331 Éxpérience chirurgicale française à l’HMC de KaIA (Kaboul International Airport, Afghanistan) : place de la chirurgie orthopédique Olivier Barbier ∗ , Ollat Didier , Brice Malgras , François Pons , Sylvain Rigal , Gilbert Versier HIA Bégin, service de chirurgie orthopédique, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (O. Barbier) Introduction En 2009, la France a pris le commandement de l’hôpital médico-chirurgical (HMC) ou rôle 3 de KaIA (Kaboul International Airport) dans le cadre de son engagement dans l’opération Pamir en Afghanistan. Le but de ce travail était d’analyser l’activité chirurgicale des 4 dernières années et plus particulièrement celle d’orthopédie, afin d’en dégager les particularités et d’améliorer la formation des chirurgiens orthopédistes militaires. Hypothèse La chirurgie orthopédique représente la part la plus importante de l’activité en mission, durant lesquelles les chirurgiens doivent s’adapter à des situations et des lésions différentes de celles rencontrées en métropole. La formation des chirurgiens orthopédistes militaires doit répondre à ces spécificités. Matériel et méthode Tous les patients opérés entre juillet 2009 et juin 2013 ont été inclus prospectivement dans une base de données informatique. Celle-ci a été revue rétrospectivement afin d’analyser l’activité globale, et plus spécifiquement celle d’orthopédie, en fonction du nombre d’actes opératoires et de patients, du type des lésions et des interventions. Résultats Sur les 4318 interventions, 43 % (n = 1875) concernaient la chirurgie orthopédique. La moitié était réalisée dans un contexte d’urgence. Les militaires français représentaient 17 % des patients, les patients locaux 47 % et les enfants 17 %. Près de la moitié des lésions concernaient les parties molles. Les ostéosynthèses représentaient 20 % des interventions. Le taux d’amputation était de 6 %. La diversité des gestes réalisés était importante allant de la chirurgie d’urgence à la chirurgie réparatrice. La chirurgie de la main représentait 10 % des actes. 103 Discussion et conclusion L’activité de ce rôle 3 est comparable à celui des autres rôles 3 en Afghanistan, avec une part importante d’aide médicale à la population et de chirurgie réglée en plus de la prise en charge primaire et ou secondaire des blessés. La diversité des actes réalisés rend compte du défi que représente la formation des orthopédistes militaires, parallèlement à l’hyperspécialisation du milieu civil. Une formation spécifique est organisée en France par l’école du Val-de-Grâce comprenant un cours avancé de chirurgie en mission extérieure, 3 semestres de chirurgie générale et un stage d’immersion en opération extérieure. Une formation professionnelle continue spécifique serait aussi nécessaire. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.249 Jeudi 13 novembre 2014 14 h 00–16 h 30, amphithéâtre Passy Recherche modérateurs : Didier Mainard (Nancy) Marc Soubeyrand (Le Kremlin-Bicêtre) 333 Évaluation biomécanique des déséquilibres posturaux des scolioses idiopathiques en statique et à la marche – résultats préliminaires Vincent Pomero ∗ , Eva Polirsztok , Elke Viehweger , Sebastien Pesenti , Guillaume Auhtier , Elisabeth Castanier , Gérard Bollini , Jean-Luc Jouve Service de chirurgie orthopédique pédiatrique, CHU Timone–Enfants, AP–HM, 13005 Marseille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Pomero) Introduction Les corrections des déformations du rachis via la chirurgie peuvent conduire à des résultats cliniques insatisfaisants dans la vie quotidienne, alors que les paramètres de l’équilibre postural sont restaurés. L’équilibre rachidien est habituellement évalué à partir de radiographies, environnement contraint altérant l’équilibre naturel du sujet. Il est caractérisé par des descripteurs géométriques qui donnent une représentation parcellaire de l’équilibre postural en condition statique. De plus, les conditions dynamiques comme la marche ne sont pas évalués en clinique courante. Cette étude caractérise la dynamique rachidienne à la marche d’une population de scolioses idiopathiques comparée aux enfants sains, en exprimant les efforts au niveau de la charnière lombo-sacré. Matériel Quinze sujets atteints de scolioses idiopathiques non opérés ont participés à cette étude. L’âge des patients allait de 13 à 19 ans. Tous avaient une scoliose idiopathique (Classification de Lenke – 10 types 1, 5 type 2). Les patients sont enregistrés en préopératoire par un système d’analyse du mouvement équipé de plate-forme de forces. Méthode Un protocole d’analyse du mouvement permet de calculer les efforts externes mécaniques au niveau de L5–S1 (moments). Une acquisition statique puis la marche sont analysés. Les résultats du groupe scoliotique sont comparés à une population asymptomatique de 35 enfants. Résultats Statique – pas de différences entre les deux groupes pour les moments, alors que certains paramètres posturaux sont différents (p < 0,05). Marche – les moments en L5–S1 sont G Model 104 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx modifiés (p < 0,05) dans les trois plans anatomiques pour le groupe scoliotique. Ainsi, ils ont un pic de moment maximum pendant la marche est supérieure de 41 % (resp. 32 %) dans le plan axial (resp. sagittal). Discussion Les moments externes expriment le déséquilibre de la totalité du corps au-dessus de l’articulation considérée, ce qui en fait un descripteur global. Ils permettent d’appréhender les compensations musculaires et en conséquence les surcharges mécaniques au niveau intervertébral qui interviennent dans la condition pathologique. Conclusion Nous proposons de nouveaux descripteurs de l’équilibre sagittal, de nature mécanique, qui permettent d’étudier le sujet en situation de posture naturelle et dans des conditions dynamique comme la marche. Complémentaires aux paramètres posturaux classiques, ils permettent de caractériser des populations pathologiques par rapport aux sujets asymptomatiques dans un environnement non-contraint et sans irradiation. À terme, ils pourraient être utilisés dans le suivit des scolioses, par l’évaluation biomécanique de leur surveillance et des résultats de la chirurgie. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.250 p < 0,005) trouvés dans la BMC. Une réduction significative du taux de CD34 (–43 %), CD45 (–44 %) et de la viabilité cellulaire (87 % vs. 93 %) fut observée dans la BMC (en comparaison à la BMN, p < 0,005). Aucune contamination microbiologique ne fut établie. Une moyenne de 57 % et de 24 % de consolidations complètes et partielles fut obtenue (contre 19 % de non succès) après une moyenne de 17 mois post-implantation, respectivement. Discussion Une greffe de cellules souches médullaires concentrées et supplémentées de DBM démontre que c’est : (i) une procédure clinique compatible avec une procédure en salle blanche, (ii) une procédure qui doit être contrôlée au niveau du prélèvement et de la concentration médullaire, (iii) une procédure sécurisée et efficace avec (iv) une amélioration significative de la consolidation osseuse. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.251 335 Imagerie in vivo de l’inflammation aux particules d’usure de polyéthylène dans un modèle d’ostéolyse murin Optimalisation d’une greffe de moelle osseuse autologue par concentration cellulaire et combinaison de poudre osseuse déminéralisée – procédure en environnement contrôlé Amine Zaoui ∗ , Jean Langlois , Christophe Nich , Morad Bensidhoum , Delphine Logeart-Avramouglou , Caroline Scemama , Hervé Petite , Moussa Hamadouche Laboratoire de bioingénierie et bioimagerie ostéo-articulaire (B2OA)a, UMR7052, 75010 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Zaoui) Introduction La pseudarthrose reste un problème majeur en reconstruction osseuse complexe. But Étude d’une greffe oconcentrée de moelle osseuse autologue et poudre d’os déminéralisée (DBM)O, produit en environnement contrôlé, en vue de promouvoir l’angiogenèse et l’ostéoinduction. Matériel et méthodes Une moyenne de 164A48 mL (72 patients, 20–88 ans) de moelle osseuse non concentrée (BMN) fut prélevée en salle d’opération (15A9 min) et directement transférée en salle blanche (6A4 min) pour y être filtrée concentrée par la SEPAXo (= BMC, 20A3 min). La BMC fut finalement mélangée à la DBM et retransferée vers la salle d’opération pour être implantée. La procédure en salle blanche se réalise en 55A12 min. L’impact de l’âge du donneur, du temps de collecte de la moelle, de préparation du greffon et de concentration médullaire sur les paramètres hématologiques de la moelle (Colony Forming Unit, CFU + taux de CD34 CD45 + viabilité cellulaire => avant après concentration) fut évalué. Soixante-trois patients (1 an post-implantation) furent étudiés radiologiquement (classés 0 = non-consolidation 1 = consolidation partielle 2 = consolidation complète). Résultats Une corrélation négative fut observée entre l’âge des donneurs et les concentrations de CD45 CD34 (R = –0,305, p = 0,012 + R = –0,353, p = 0,003, respectivement) dans la BMN (CD45 et CD34 étant corrélés, R = 0,592 + p < 0,005). Le taux de CD34 CFU (dans la BMC) fut significativement corrélé au temps de collecte de la moelle (R = 0,263, p = 0,03 + R = 0,374, p = 0,003, respectivement). Une corrélation significative fut établie entre la concentration en CD34 CD45 dans la BMC et le volume médullaire initialement collecté (R = 0,392, p = 0,001 et R = 0,372 + p = 0,002, respectivement). Le temps de concentration fut significativement corrélé aux taux de CD34 (R = 0,448, p < 0,005) et de CD45 (R = 0,571, Introduction Le macrophage joue un rôle central dans le processus d’ostéolyse péri-prothétique (OPP). En réponse aux débris d’usures, les macrophages produisent de grandes quantités de dérivés oxygénés et nitriques hyperactifs (reactive oxygen species ROS reactive nitrogen species RNS) qui amplifient la réaction inflammatoire locale et induisent une résorption osseuse qui aboutit à l’OPP. La sonde luminescente L-012 est une molécule dérivée du Luminol utilisée comme un détecteur spécifique de dérivés ROS RNS libérés aux cours des processus inflammatoires. Notre hypothèse principale était que la visualisation des ROS RNS in vivo produits au cours de l’inflammation aux particules d’usure du polyéthylène (PE) pourrait se faire par bioluminescence. Méthodes Le modèle d’ostéolyse de calvaria murin a été utilisé. Sous conditions d’aseptie stricte, 10 mg de PE ont été placés au contact du crâne de souris mâles âgés de 8 semaines de type C57BL6. Un groupe témoin (sham) a également été opéré, mais sans mise en place de particules. Au total, 64 souris ont été incluses. Après injection sous-cutanée de L-012, la bioluminescence était détectée in vivo et quantifiée à l’aide d’une caméra CCD à j3, j7, j14 et j21. Un sacrifice séquentielle aux mêmes délais (n = 8 souris à chaque délai) était réalisé avec évaluation de l’ostéolyse par microscanner et analyse histomorphométrique. Une quantification par RT-PCR des ARNm des cytokines pro-inflammatoires (TNF alpha et IL1-b) était faite après broyage des crânes. Des tests statistiques non paramétriques ont été utilisés. Résultats Après implantation de PE, on relevait une augmentation significative du signal luminescent émis dès j3 (p = 0,001) avec un maximum atteint à j7 (p = 0,001). Ensuite, ce signal diminuait progressivement pour se normaliser à partir de j21. Dans le groupe sham, aucune modification du signal luminescent n’a été observée. L’analyse microscanner a mis en évidence une perte osseuse significative à j7 (p = 0,01) et j14 (p = 0,01), avec réparation osseuse à j21. Le signal luminescent était fortement corrélé aux taux et à la cinétique des ARNm des cytokines proinflammatoires r = 0,98 (p < 0,0001) pour le TNF-alpha et r = 0,96 (p < 0,0001) pour l’IL-1b. Conclusion L’imagerie en bioluminescence par la sonde L-012 permet une visualisation en temps réel de l’inflammation 334 Stéphanie Cuppens ∗ , Najima Aouassar , André Wivine , Karim Tribak , Dan Putineanu , Jean-Émile Dubuc , Olivier Cornu , Denis Dufrane Avenue Hippocrate, 10 01200 Bruxelles, Belgique ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Cuppens) G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx induite par les débris d’usure. Ces résultats indiquent que la bioluminescence pourrait représenter un outil simple et non invasif d’évaluation de l’ostéolyse aux particules d’usures sur modèle animaux. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.252 336 Étude comparative du profil inflammatoire de différents types de polyéthylène dans un modèle murin Rodaix ∗ , Camille Amine Zaoui , Moussa Hamadouche , Jean Langlois , Christophe Nich , Morad Bensidhoum , Delphine Logeart , Hervé Petite 29, rue de Cotte, 75012 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Rodaix) Introduction La cause majeure des échecs à longs termes des arthroplasties totales de hanche utilisant un couple de frottement métal-polyéthylène (PE) est l’ostéolyse périprothétique liée à la réaction inflammatoire aux particules de PE. Il a été démontré que la réticulation du PE diminue significativement l’usure, mais également la taille des particules de PE. Par ailleurs, des PE hautement réticulés de seconde génération incluant de la vitamine E à titre d’antioxydant ont été récemment commercialisés. L’hypothèse principale était que la réponse inflammatoire pouvait être influencée par la nature du PE. Matériels Le modèle d’ostéolyse de calvaria murin a été utilisé. Trois types de polyéthylène issu de poudre GUR1020 ont été testésconventionnel (PE, irradié à 3 Mrads sous azote), hautement réticulé (XLPE, irradié à 10 Mrads, refondu), et hautement réticulé stabilisé vitamine E (PE-Vit E, irradié à 8 Mrads après mélange à 0,1 % de vitamine E). Deux mg de PE ont été implantés au contact du crâne de souris C57BL6 males âgées de 8 semaines. Un groupe témoin (sham) a également été opéré, mais sans mise en place de particules. Au total, 40 souris ont été incluses. La réaction inflammatoire en temps réel a été quantifiée par bioluminescence après injection de L-012 à j3, j6 et j10. L’analyse statistique a été réalisée par Anova puis tests post hoc de Fisher. Résultats La taille moyenne (microns) des particules était respectivement de 1,09A0,18, 0,73A0,19 et 0,40A0,06 pour les groupes PE, XLPE et PE-VitE. Le % de particules < 0,5 micron était respectivement de 33 %, 72 % et 80 %. Le signal inflammatoire était comparable entre les quatre groupes à j3 puis significativement augmenté pour toutes les souris implantées par rapport au groupe témoin aux délais suivants. Le signal était maximal à j6 pour les groupes PE et PE-Vit E et à j10 pour le groupe XLPE. À j6, le signal était comparable entre les groupes PE et PE-Vit E (p = 0,21) et significativement plus faible pour le groupe XLPE (p = 0,01). À j10, le signal était comparable entre les groupes PE et XLPE (p = 0,98) et significativement moindre pour les PE-Vit E (p = 0,01 et 0,001). Discussion et conclusion Les résultats de cette étude indiquent clairement que les particules de PE hautement réticulé (XLPE et PE-Vit E) bien que de taille inférieure non pas induit une plus forte réaction inflammatoire. La cinétique inflammatoire était significativement différente pour les particules XLPE. La diminution significative du signal dès j10 pour les particules PE-Vit E pourrait indiquer un effet protecteur vis-à-vis de l’inflammation liée à la présence de vitamine E. Des explorations complémentaires sont en cours pour préciser ces données. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.253 105 337 Validation d’une technique de mesure assistée par ordinateur pour la mesure radiographique de l’usure de cupules en polyéthylène cimentées Jean Langlois ∗ , Amine Zaoui , Caroline Scemama , Charles Bragdon , John Martell , Moussa Hamadouche Harris Orthopaedic Laboratory, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, 55, Fruit Street, 02114 Boston, États-Unis ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Langlois) Introduction Les cupules en polyéthylène cimentées demeurent le gold standard dans l’arthroplastie totale de hanche. Cependant, aucun outil assisté par ordinateur n’a été spécifiquement validé pour la mesure de l’ usure radiographique de ce type d’implant. Matériel À l’aide d’un modèle fantôme validé d’arthroplastie totale de hanche, des radiographies de face ont été réalisées selon huit positions d’usure simulée variant de 0 à 283 microns d’un cotyle en polyéthylène cimenté. Une version du logiciel Martell’s Hip Analysis Suite dédiée aux cupules en polyéthylène cimentées a été exploitée par trois différents examinateurs d’expérience variée (de novice à très expérimenté). Les biais (moyenne, écart-type et amplitude de l’intervalle de confiance à 95 %), répétabilité (écart-type et amplitude de l’intervalle de confiance à 95 %) et reproductibilité (écart-type et amplitude de l’intervalle de confiance à 95 %) ont été déterminés, suivant les dernières recommandations ASTM. Résultats Selon ce protocole, nous avons retrouvé pour ce logiciel dédié un biais de 0,161 A 0,208 mm (moyenne A écart-type) et une amplitude de l’intervalle de confiance à 95 % de 0,575 mm. L’écart-type et l’amplitude de l’intervalle de confiance à 95 % de la répétabilité (paramètre intra-examinateur) étaient respectivement de 0,192 mm et 0,533 mm. En ce qui concerne la reproductibilité (paramètre inter-examinateur), ces valeurs étaient respectivement de 0,200 mm et 0,554 mm. Discussion Une analyse comparative de ce logiciel vis-à-vis de ces concurrents n’a été permise qu’en calculant des normes correspondant à d’anciennes définitions, précision (0,183 mm) et reproductibilité (0,334 mm). Il apparaît ainsi que le logiciel Martell pour cupules cimentées est moins précis à la fois que la radiostéréométrie (0,065 mm), mais aussi que les logiciels avec détection automatique des contours pour cupules métalliques impactées (0,033 mm). Il reste, cependant, bien plus précis que les techniques manuelles (1,076 mm). Concernant la reproductibilité, celle-ci est équivalente à celle du logiciel ROMAN (0,325 mm) ou encore de celle basée sur scanner (0,39 mm). Comparé à la radiostéréométrie, le logiciel de Martell ne nécessitant pas l’insertion de marqueurs pendant l’intervention, la logistique et le coût global sont réduits. Il peut ainsi être appliqué à des études rétrospectives sans limitation du nombre de patients. Conclusion Le logiciel Martell’s Hip Analysis Suite dédié aux cupules en polyéthylène cimentées est un instrument fiable et à faible coût dans l’évaluation de l’usure. Il reste, toutefois, moins précis et moins reproductible que sa version dédiée aux cupules métalliques impactées.* Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.254 338 Corrosion et micro-mobilité du cône Morse (jonction tête tige) – quelle influence du couple de frottement et quelles conséquences cliniques ? G Model 106 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Philippe Hernigou ∗ , Jérôme Delambre , Chaib Younes , Charles Henri Flouzat Lachaniette , Alexandre Poignard , Isaac Guissou 51, avenue du-Marechal-de-Tassigny, 94 000 Créteil, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Hernigou) Introduction Le cône Morse, introduit en 1970, permet les têtes en céramique et plusieurs diamètres de tête mais aux dépens d’une mobilité micrométrique récemment mise en évidence pour les têtes de très grand diamètre. Elle existe théoriquement pour tous les cônes et peut être à l’ origine de dépôts métalliques dans les parties molles en l’absence d’un couple métal–métal. Cette étude analyse la corrosion et la micro-mobilité du cône Morse ainsi que les débris métalliques dans les parties molles. Matériel et méthode La série concerne 150 révisions effectuées sur divers couples de frottement (alumine alumine + alumine PE + zircone PE + métal PE + métal PE) avec différents diamètres de têtes (de 22 mm à 40 mm), de cônes et des tiges et cônes en titane ou chrome-cobalt. Un score de 1 à 4 a été utilisé pour la tête et la tige - 1 lésion du cône < 10 % de sa surface + 2 > 10 % surface + 3 > 30 % et 4 lésion > 50 % de la surface. En cumulant les scores de la tête et la tige les scores vont de 1 à 8 pour les lésions les plus graves. Résultats Avec une tête en alumine le score varie de 1 à 6 ne dépassant 4 que pour des têtes de plus de 32 mm de diamètre + . Il n’y a pas de corrosion mais un dépôt métallique, dont l’importance témoigne de la micro-mobilité + pour un même cône Morse, le score augmente avec le diamètre de la tête la longueur du col + il est plus élevé pour un couple AL–AL que pour le couple AL–PE, avec une tige chrome-cobalt qu’avec du titane. Avec une tête zircone, le score varie de 3 à 6. Avec une tête métallique, il varie de 4 à 8 et augmente très vite avec le diamètre de la tête. À partir d’un score de 6, le nombre de particules métalliques dans les parties molles est suffisant pour entraîner une réaction histologique immunologique, voire une ostéolyse indépendamment du couple de frottement. Pour les têtes en grand diamètre, seule la double mobilité diminue les phénomènes de micro-mobilité au niveau du cône morse. Discussion Dans la majorité des cas, la jonction tête cône morse ne pose pas de problème particulier + mais dans certaines circonstances, grand diamètre de la tête fémorale, nature de la tête (zircone), la jonction tête cône entraîne une libération anormalement importante de particules métalliques. Si dans tous les cas de figure, la tête en alumine est la gagnante, c’est le couple alumine PE sur une tige titane qui sollicite le moins le cône Morse et permet de réimplanter avec le moindre risque une nouvelle tête alumine sur l’ancien cône Morse. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.255 339 Stimulation des cellules stromales mésenchymateuses humaines vers une différenciation nucléopulpogénique in vitro Charlie Bouthors ∗ , Charles-Henri Flouzat-lachaniette , Béatrice Laurent , Jérôme Allain , Hélène Rouard , Nicolas Jullien EFS, 94000 Créteil, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Bouthors) Introduction Les lombalgies causées par discopathie dégénérative pourraient être traitées par régénération du nucleus pulposus (NP). L’utilisation des cellules stromales mésenchymateuses (CSM) en thérapie cellulaire, repose sur leur capacité de différenciation en cellule nucléopulpogénique. In vitro, la stimulation continue et prolongée des CSM par des facteurs de croissance (FC), entraîne l’expression de gènes spécifiques du NP. L’objectif de l’étude était d’identifier la durée de stimulation minimum des CSM nécessaire pour induire l’expression des gènes NP-like in vitro. Matériel et méthode Des CSM issues de la moelle osseuse de 6 patients, encapsulées dans un hydogel de structure (alginate), sont cultivées en hypoxie (2 % O2 ) en présence de quatre milieux différents – deux non différenciants, milieu de base (MB) ou enrichi (ME) et deux differenciants, contenant un FC ou une association de trois FC (FCx3). Après 4, 8 ou 12 jours dans ces conditions, les CSM sont remises en MB jusqu’à 21 jours. Les billes d’alginate sont ensuite lysées pour réaliser une RTqPCR sur les gènes NP-like Aggrecan (Agg), collagene 2 (Coll-2), Sox-9 et ostéoblastiques osteoclacine (OC), phosphatase alcaline (PAL) et collagene 1 (Coll-1). Les niveaux d’expression des gènes sont comparés entre les différentes conditions par le test de comparaisons multiples de Tukey (p < 0,05). Résultats Après 4 et 8 jours de culture, une expression supérieure d’Agg et Coll-2 apparaît en présence de FCx3 par rapport aux autres conditions. À j12 le niveau d’expression d’Agg et Coll-2 est significativement supérieur pour les cellules cultivées en FCx3 par rapport aux milieux MB et ME. L’expression de Sox-9 est la plus élevée à j12 en condition FCx3. Il n’y a pas d’induction d’expression significative des gènes ostéoblastiques pour les cellules cultivées en présence de FC par rapport aux autres milieux. L’expression d’ALP et de Coll-1 tend, toutefois, à augmenter à 12 jours de stimulation par les FC. Discussion La stimulation prolongée des CSM n’étant pas compatible avec leur utilisation clinique en thérapie cellulaire, il est primordial de définir une durée minimum conduisant à l’expression des gènes nucléopulpogéniques. Alors que 8 jours permettent uniquement l’expression des gènes nucléopulpogéniques, 12 jours semblent également mener à l’expression des gènes ostéoblastiques. Conclusion Dans un système de culture tridimensionnel et en hypoxie, une stimulation précoce par trois FC induit un phénotype NP-like qui perdure sans induire de phénotype ostéoblastique. Ces données mèneront à l’évaluation des CSM, ainsi pré-activées, sur un modèle de dégénérescence discale gros animal. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.256 340 Échographie très haute résolution (VHRUS) dans le cadre des traumatismes médullaires expérimentaux Anna Badner ∗ , Marc Soubeyrand , Reaz Vawda , Young Sun Chung , Michael Fehlings Fehlings Lab, Krembil Discovery Tower, Toronto Western Hospital, Toronto, Canada ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Badner) Introduction Après un traumatisme médullaire, il apparaît une hémorragie intra-parenchymateuse et une faillite progressive de la barrière hémato-spinale (BHS) conduisant à une aggravation des lésions et du pronostic neurologique. L’évaluation de ces phénomènes est essentielle dans le cadre de la recherche de stratégies neuroprotectrices mais les techniques de référence imposent le sacrifice de l’animal. L’objectif de cette étude était de déterminer si la VHRUS permet de réaliser cette évaluation sans sacrifier l’animal. Matériel et méthodes L’étude a été réalisée sur 68 rats Wistar. Dans les groupes d’animaux lésés, les traumatismes médullaires ont été réalisés par clip de 35 g appliqué au niveau Th11. Un protocole d’acquisition VHRUS 3D (B-mode et Doppler) ainsi qu’une méthode de quantification ont été mis au point et évalué dans la présente étude. Ils ont été comparés aux méthodes de référence (histologie en microscopie optique et fluorescence, G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx spectrophotométrie). Les rats ont été évalués aux phases aiguës (90 min post-trauma) et sub-aiguës (24 h post-trauma). Résultats Le protocole d’acquisition 3D VHRUS et de quantification que nous avons développé permet une quantification précise de l’hémorragie intra-parenchymateuse aux phases aiguës (Pearson-r = 0,88, p = 0,003) et subaiguës (Pearson-r = 0,91, p < 0,0001). Elle permet aussi une très bonne quantification de la faillite de la BHS à la phase sub-aiguë (Pearson-r = 0,94, p < 0,0001). Discussion et conclusion Ainsi, la technique VHRUS représente un outil très prometteur pour la recherche expérimentale de thérapeutiques pour les traumatismes médullaires. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.257 341 L’adiponectine et la leptine dans l’arthrose – 2 adipokines avec des profils de production différents Didier Mainard ∗ , Jean-Baptiste Gross , Cécile Guillaume , Nathalie Presle , Pascale Gégout-Pottie CHU Nancy, 54000 Nancy, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Mainard) Introduction Des études basées sur l’association entre l’obésité et l’arthrose, ont mis en évidence un rôle potentiel dans l’arthrose de protéines dérivées du tissu adipeux, les adipokines. Nos travaux ont notamment montré que parmi ces adipokines, la leptine et l’adiponectine sont présentes dans le liquide synovial de patients arthrosiques mais avec des profils de distribution différents entre les compartiments articulaire et circulant. D’autres travaux indiquent également qu’elles ont des effets opposés dans l’inflammation. Afin de mieux comprendre leur contribution dans l’arthrose, nous avons comparé leur production dans le cartilage de patients arthrosiques en fonction de la sévérité des atteintes cartilagineuses et de l’indice de masse corporelle (IMC) des patients. Matériel et méthodes Des échantillons de cartilage ont été prélevés chez des patients arthrosiques (n = 11) lors de la mise en place de prothèses totales de genoux. Les taux de leptine et d’adiponectine ont été mesurés par méthode Elisa dans les milieux de culture obtenus après 48 heures d’incubation. La sévérité des atteintes cartilagineuses a été évaluée après analyse histologique (score de Mankin). Résultats Les chondrocytes présents dans le cartilage arthrosique produisent de la leptine et de l’adiponectine selon un dimorphisme sexuel nettement en faveur des femmes. Les deux adipokines se distinguent, cependant, par leurs profils de sécrétion. Notre étude indique qu’il existe une relation positive entre la production et l’IMC des patients pour la leptine mais pas pour l’adiponectine. Par ailleurs, la production de leptine augmente directement avec la sévérité des atteintes cartilagineuses. L’adiponectine absente du cartilage sain est sécrétée par le cartilage arthrosique, mais sans lien étroit avec les modifications histologiques du tissu cartilagineux. Conclusion Notre étude montre que malgré leur appartenance à la famille des adipokines, la leptine et l’adiponectine ne semblent pas régulées par des mécanismes de production communs. Comme il a été montré au niveau sanguin, l’obésité est un facteur déterminant pour la sécrétion de leptine par le cartilage. En revanche, à l’inverse de ce qui est observé dans le compartiment circulant, l’IMC n’influence pas la production d’adiponectine par les chondrocytes arthrosiques. Nos données mettent également en évidence une relation étroite entre la sécrétion de leptine et la sévérité des atteintes cartilagineuses, association qui n’est pas aussi clairement définie avec l’adiponectine. L’ensemble de ces résultats suggère que la leptine pourrait jouer un rôle prépondérant dans la destruction du cartilage articulaire, sans pour autant exclure une participa- 107 tion de l’adiponectine qui est produite uniquement au cours de l’arthrose. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.258 342 Évaluation prospective de l’incidence des infections hématogènes de prothèses articulaires au décours d’une bactériémie Sophie Nguyen ∗ , Michel Valette , Alina Tone , Philippe Choisy , Pierre Patoz , Nicolas Blondiaux , Dominique Descamps , Henri Migaud , Éric Senneville Service de maladies infectieuses, CRIOAC, CH Tourcoing, 155, rue du Président-Coty, 59200 Tourcoing, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Nguyen) Objectifs En France, une prothèse articulaire (PA) est implantée chez 5 à 7 % des sujets de plus de 60 ans. Le taux global d’infection de ces PA (IPA) est estimé à 1–2 %, cependant l’incidence des IPA d’origine hématogène (IPA-H) n’est pas connue. Notre étude avait pour but d’évaluer l’incidence des IPA-H au décours d’une bactériémie. Matériel d’étude et méthodes Étude prospective observationnelle multicentrique dans 2 CHG du Nord de la France, de juin à novembre 2013. Les patients porteurs d’une PA, chez qui une bactériémie était identifiée, ont bénéficié d’un recueil de données cliniques et microbiologiques, puis d’un suivi téléphonique pendant 6 mois pour déterminer l’apparition d’une IPA-H. Résultats Parmi les 69 patients étudiés, l’âge moyen A DS était de 81,6 A 10,6 ans, avec un taux de néoplasie de 19 % et de diabète de 30 %. La majorité avaient une (n = 41 + 59 %) ou deux (n = 19 + 28 %) PA, avec une prédominance de prothèse de hanche (n = 52 + 75 %). Les germes principaux étaient E. coli (n = 25), S. aureus (n = 17) et S. pneumoniae (n = 5). Lors de la survenue de la bactériémie, 8 patients (12 %) avaient une IPA concomitante, ainsi 61 patients étaient retenus pour l’étude d’incidence d’IPA-H secondaire à la bactériémie. Parmi ces 61 patients, aucun épisode d’IPA-H n’était identifié, avec un suivi complet à 6 mois pour 32 patients (52 %) (groupe « indemnes »), 6 patients perdus de vue (10 %), et 19 patients décédés (groupe « décès ») (31 %). Les patients du groupe « indemnes » étaient plus jeunes que les patients du groupe « décès » (80,5 versus 85,6 ans + p = 0,043), avec un taux plus bas de néoplasie (12,5 % versus 37 % + p = 0,041). Conclusion Nos résultats préliminaires montrent que les patients avec PA, chez qui une bactériémie est identifiée, sont âgés, avec un taux élevé de mortalité à 6 mois (28 %). Une infection de PA était concomitante à la bactériémie chez 12 % cas, alors que le taux d’IPAH secondaires semble bas (aucun épisode détecté dans notre série) qui a pu être sous-estimé par le taux de mortalité élevé. Cette étude va être étendue à d’autres centres pour augmenter la population étudiée. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.259 343 Physiopathologie des infections ostéo-articulaires à Staphylococcus aureus – interactions ostéoclastes – S. aureus Sophie Trouillet-Assant ∗ , Marlène Gallet , Pauline Nauroy , Sacha Flammier , Sébastien Lustig , Jean-Philippe Rasigade , G Model 108 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Tristan Ferry , François Vandenesch , Pierre Jurdic , Frédéric Laurent 106, Grande Rue de la Croix Rousse, laboratoire de bactériologie, Bat O, CBN, 69004 Lyon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Trouillet-Assant) Les infections ostéo-articulaires (IOA), majoritairement causées par S. aureus (SA), sont associées à une destruction osseuse importante. Les interactions entre SA vivants et les ostéoclastes (OC) n’ont jamais été étudiées, pourtant seules cellules responsables de la résorption osseuse. Notre objectif a été d’étudier l’impact de l’internalisation de SA sur l’ostéoclastogenèse et l’ostéolyse induite par les ostéoclastes infectés. Les précurseurs (obtenus à partir de moelle osseuse de souris) et les OC matures (obtenus par différenciation des précurseurs en présence de RANK-L et M-CSF), ont été infectés pendant 2 h avec une souche de SA (8325-4) vivante (MOI – 10bactéries cellule) puis incubées en présence de gentamicine pour tuer les bactéries extracellulaires. L’effet de l’infection sur l’ostéoclastogenèse a été évalué à j5 par (i) dénombrement des OC matures, (ii) caractérisation des cytokines sécrétées (Luminex) et des marqueurs cellulaires membranaires par cytométrie. L’effet de l’infection sur des OC matures a, lui, été évalué en mesurant la capacité de résorption des OC matures infectés sur une matrice d’hydroxyapatite (calcul de surface résorbée par analyse d’image). Après infection des précurseurs et en l’absence démontrée de cytotoxicité, le nombre d’OC matures par puits obtenus à j5 était significativement abaissé par rapport aux cellules non infectés (25A28 vs. 713A184, p < 0,05). Les cellules mononuclées alors présentes dans les puits « infectés » présentaient un profil de marqueurs membranaires (F4 80+, CD11b+) et de cytokines pro-inflammatoires (MIP1, KC, RANTES, MCP-1) typique des macrophages. De leur coté, les OC matures après infection voyaient leurs capacités de résorption tripler par rapport aux OC non infectés (p = 0,02). Nos travaux permettent pour la première fois de mettre en évidence que l’infection des précurseurs par des SA vivants les rend incapables de se différencier en OC mais provoque leur différenciation en macrophage avec sécrétion massive de cytokines pro-inflammatoires. D’un autre côté, l’infection des OC matures induit une augmentation de leurs capacités de résorption. Ces travaux suggèrent que l’interaction OC–SA pourrait jouer un rôle pivot dans l’inflammation locale ainsi que dans les pertes et remaniements osseux observés au cours des IOA à SA. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.260 344 Est-il possible d’utiliser de façon fiable une technique de segmentation et de mesure automatique de l’angle de version ? Comparaison aux principales méthodes 2D et 3D Damien Cheval ∗ , Arnaud Clave , Eric Stindel , Jean Chaoui , Gilles Walch , Pascal Boileau , Dominique Le Nen Service de chirurgie orthopédique, traumatologique et SOS Main, CHRU de la Cavale Blanche, 29200 Brest, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Cheval) Introduction La rétroversion glénoïdienne joue un rôle important dans la biomécanique et la survie des prothèses d’épaule. L’angle de Friedman est la méthode la plus utilisée pour la mesurer. Mais il varie selon la position de la scapula lors de l’acquisition scannographique. Des méthodes 3D sont actuellement proposées, mais sont difficilement applicables en routine clinique à cause du temps important de préparation des données. Par cette étude, nous avons cherché à comparer ces méthodes à l’utilisation d’un logiciel de segmentation et de mesure automatique de la version (Glenosys). Matériel et méthode Les différents angles ont été mesurés sur 63 scanners d’épaules arthrosiques (puissance statistique de 80 % pour 55 cas minimum). L’angle de Friedman était mesuré sur les images axiales natives puis dans un logiciel de reconstruction multiplanaire (MPR). Les scanners étaient ensuite segmentés de façon semi-automatique pour obtenir un fantôme en 3D. Des points placés sur ce fantôme permettaient de définir les plans. L’angle de version selon Iannotti était mesuré entre le plan du corps de la scapula et celui représenté par trois points sur la glène. L’angle selon Armstrong était représenté par le vecteur issu de la sphère épousant au mieux la surface de la glène. Pour déterminer les coefficients de corrélation intra-classe, les mesures ont été reproduites par trois observateurs différents, le premier les faisant trois fois. Puis nous avons recherché une concordance entre ces méthodes et Glenosys. Résultats Le coefficient de corrélation intra- et interobservateur était compris entre 0,97 et 0,984 pour toutes les méthodes. Il était de 1 avec Glenosys. L’erreur moyenne de distance sur la glène entre les segmentations manuelles et automatiques était de 0,4–0,09 mm. La concordance de Glenosys était de 0,93 pour Friedman, 0,948 pour Friedman corrigé, 0,943 pour Iannotti et 0,952 pour Armstrong. Discussion Toutes ses méthodes donnent d’excellents résultats que ce soit pour la corrélation intra- ou interobservateur. Mais la méthode de Friedman peut être faussée par l’acquisition des images. Les autres techniques se basent sur une reconstruction 3D (plan MPR ou segmentation) chronophage, nécessitant la présence d’une personne formée, un logiciel dédié à la reconstruction 3D et au minimum une heure de traitement d’images sur des cas complexes. Glenosys permet d’automatiser ces mesures de façon fiable en réduisant le temps de traitement à moins de 2 minutes. Conclusion La mesure de la rétroversion est possible par une méthode 3D automatique. Les résultats sont concordants avec les techniques déjà décrites. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.261 345 Analyse EOS, en position debout et assise, de la hanche de sujets porteurs de PTH sans et avec gêne mécanique nécessitant une reprise Samy Bendaya ∗ , Carolyn Anglin , Jean-Yves Lazennec , Rachelle Allena , Philippe Thoumie , Wafa Skalli Hôpital Rothschild, 5, rue Santerre, 3 bis, rue Carnot, 95410 Gros Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Bendaya) Introduction L’objectif de l’étude est une analyse quantitative 3D, morphologique et positionnelle, de patients porteurs de Prothèse totale de hanche (PTH) sans et avec gène mécanique. Matériel et méthodes Au total, 42 sujets porteurs de PTH (âge moyen 67,73 ans, 35 à 83 ans) ont été considérés. Le recul postopératoire était supérieur à 2 ans. Vingt des 42 sujets ont un bon résultat fonctionnel (groupe BRF) et 22 ont une gêne mécanique entraînant une décision de reprise chirurgicale (groupe GM). Les patients du groupe BRF ont une moyenne d’âge de 69.3 ans + 12 femmes, 8 hommes avec 11 PTH droites, 7 gauches et 2 bilatérales. Ceux du groupe GM ont une moyenne d’âge de 66,3 ans dont 16 femmes, 6 hommes avec 12 PTH droites, 6 gauches et 4 bilatérales. Tous ont eu une acquisition EOS en position debout et 37 en position assise. La reconstruction 3D a permis le calcul des paramètres pelviens et acétabulaires. Une analyse statistique (vérification de G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx normalité puis test de Student) a été réalisée pour rechercher des différences entre les deux groupes. Résultats En position debout, l’inclinaison acétabulaire dans le plan de Lewinnek est significativement plus élevée (p = 0,03) dans le groupe GM, en moyenne de 42,8◦ (écart-type 10,5◦ ), versus 36,9◦ (écart-type 7,5◦ ) dans le groupe BRF. La comparaison debout assis met en évidence des variations de l’incidence pelvienne en moyenne de 5,7◦ avec, pour 5 patients, des valeurs supérieures à 10◦ dont un patient de 16◦ . Les variations d’inclinaison et d’antéversion acétabulaire entre les positions debout et assis présentent une très grande variabilité interindividuelle, et ceci dans les 2 populations. Discussion et conclusion Cette étude n’a pas mis en évidence de corrélation radio-clinique strictement liée aux paramètres acétabulaires, suggérant que les bons et mauvais résultats sont à interpréter en fonction de la posture globale du rachis et des membres inférieurs. La variation de l’incidence pelvienne entre les positions debout et assis non décrite dans la littérature suppose la présence d’une mobilité dans les sacro-iliaques qui peut être à l’origine de douleurs localisées chez certaines de ces personnes vieillissantes. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.262 346 Translation de la tête humérale des épaules normales – étude par IRM dynamique Sébastien Zilber ∗ , Dorothee Haouy 40, rue du Général-Brunet, 75019 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Zilber) Introduction Le diagnostic d’instabilité antérieure ou postérieure de l’épaule peut être difficile à établir. La connaissance de la mobilité de la tête humérale par rapport à la glène des épaules saines permettrait de dépister les mouvements anormaux vers l’avant ou l’arrière d’une épaule pathologique. Matériel Quinze volontaires sains de 20 a 40 ans, sans aucun antécédent sur leurs épaules, ont été examinés et étudiés par IRM. Méthodes Après recueil clinique des mobilités de leurs épaules, les volontaires ont eu une IRM d’une épaule en rotation interne, en rotation neutre et en rotation externe toujours coude au corps. L’analyse a été réalisée par une radiologue spécialisée en radiologie osteo-articulaire et un chirurgien de l’épaule sur des coupes axiales en T1. La translation antérieure ou postérieure du centre de la tête humérale par rapport à la ligne perpendiculaire au centre de la glène ainsi que la proportion de cartilage huméral découvert en avant et en arrière ont été étudiées. Résultats L’étude permet de connaître la translation normale de la tête humérale en rotation interne, neutre et externe ainsi que la proportion de cartilage huméral découvert en avant et en arrière par rapport à la glène dans les mêmes rotations. L’analyse statistique n’a pas montrée de variabilité inter observateur. Discussion Le diagnostic d’une instabilité antérieure ou postérieure est un dilemme récurent face à une épaule douloureuse sans luxation authentifiée et à coiffe normale. Des doutes peuvent persister malgré l’examen clinique et l’analyse anatomique par IRM ou arthroscanner. La connaissance de la translation antéro-postérieure et de la découverture de la tête humérale en avant et en arrière par rapport à la glène chez les épaule saines permet de définir les valeurs normales et d’en déduire les valeurs pathologiques. Une étude identique sur des épaules instables permettrait de confirmer ces valeurs. Conclusion Cette étude permet la connaissance des valeurs normales des mobilités de la tête humérale par rapport à la glène lors des rotations coude au corps par une IRM et des méthodes de mesures simples et reproductibles. 109 Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.263 347 Nouvelle technique d’IRM dynamique en 3 dimensions pour l’analyse de la cinématique de l’épaule Jérôme Pierrart ∗ , Marie-Martine Lefevre-Colau , Christine Tempelaere , Charles André Cuenod , Emmanuel Masmejean , Valerie Vuillemin , Wafa Skalli , Thomas Gregory Service d’orthopédie, HEGP 75015 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Pierrart) Introduction De meilleures connaissances de la cinématique normale et pathologique de l’épaule pourraient améliorer notre prise en charge diagnostique et thérapeutique de la pathologie de la coiffe des rotateurs. Il n’existe, à ce jour, aucune technique d’imagerie permettant l’analyse de la cinématique en 3 dimensions (3-D) durant un mouvement continu pour cette articulation. L’objectif de notre travail est de mettre au point une nouvelle technique d’imagerie dynamique par IRM en réalisant une acquisition volumétrique en temps réel. Matériel d’étude La série comporte 6 épaules saines issues de 4 sujets, 1 homme et 3 femmes, d’âge moyen de 34,2 ans. Méthodes Une acquisition standard statique était d’abord réalisée et servait de référence. Puis, une acquisition en 3D en temps réel durant la première phase d’abduction (FIESTA séquence) était réalisée. Les images obtenues étaient reconstruites en 3D. Le modèle obtenu était recalé sur le modèle 3D de référence. La position du centre de la tête humérale par rapport à la glène et la taille de l’espace sous-acromial étaient alors mesurées durant les différentes positions d’abduction. Une étude de reproductibilité intra-observateur a été réalisée. Résultats Pour les six épaules étudiées, il a été possible, dans tous les cas, de réaliser une acquisition en 3D durant un mouvement continu d’abduction de l’épaule et d’en étudier sa cinématique. L’abduction maximale était en moyenne de 43◦ (de 30◦ à 60◦ ) et la largeur de l’espace sous-acromial était en moyenne de 7,7 mm (SD ± 1,2). La tête humérale restait centrée sur le centre de la glène – la variation maximale du centre de la tête humérale par rapport à la glène était au maximum de 5,4 mm et la variation maximale de l’espace sous-acromial était de 3,3 mm au cours de cette première phase d’abduction. Conclusion Cette étude a permis de mettre au point, pour la première fois, une technique d’IRM en 3D, durant un mouvement continu de l’épaule et d’en valider sa faisabilité. Les résultats suggèrent que la position de la tête humérale par rapport à la glène reste stable lors de la première phase d’abduction chez un sujet sain. Une amélioration du protocole pourrait permettre une utilisation en pratique courante et peut être améliorer notre prise en charge diagnostique et thérapeutique. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.264 G Model 110 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx Jeudi 13 novembre 2014 16 h 00–17 h 30, salle 352 Main – Modérateurs : Emmanuel Masmejean (Paris), Grégoire Chick (Genève, Suisse) 357 Traitement des fractures de l’extrémité inférieure du radius distal. Plaque palmaire ou embrochage ? Étude prospective randomisée multicentrique sur 90 patients de plus de 60 ans Agnes Corvaisier ∗ , Stéphane Descamps , Stéphane Boisgard , Myriam Galvin , Marie Rousset , Roger Erivan , Guillaume Villatechu 63000 Clermont-Ferrand, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Corvaisier) Introduction La fracture de l’extrémité inférieure du radius à bascule dorsale est une fracture fréquente de la population âgée et ostéoporotique, posant un véritable problème de santé publique. L’objectif de notre étude est de démontrer la supériorité de l’ostéosynthèse par plaque palmaire verrouillée face à l’ostéosynthèse par broches, sur la stabilité radiologique, la récupération fonctionnelle précoce et la réhabilitation des patients âgés. Matériel et méthode Notre travail est une étude prospective, comparative, randomisée et multicentrique, analysant les résultats de 90 patients âgés de plus de 60 ans, présentant une fracture de l’extrémité inférieure du radius à bascule dorsale, inclus entre juin 2010 et février 2013. Ces patients étaient répartis en deux groupes égaux, l’un traité par plaque palmaire verrouillée, l’autre par embrochage selon Kapandji. Les patients ont été revus à j15, j45, 3 mois, 6 mois et 1 an. L’analyse portait sur les résultats radiologiques, tels que l’inclinaison radiale sagittale et frontale, l’index radio-ulnaire, la hauteur radiale et la pente bi-styloïdienne. Les amplitudes articulaires et la force étaient évaluées, ainsi que les scores fonctionnels de Gartland, Green O’brien, Castaing, DASH et Euroquol. Résultats Cliniquement, les patients traités par plaque ont une réhabilitation plus précoce, avec une meilleure récupération des amplitudes articulaires. Radiologiquement, le groupe o plaques O présente une hypo-correction moyenne de l’inclinaison radiale sagittale et frontale, alors que le groupe o broches O montre une tendance à l’hypercorrection. Le suivi montre que la perte de réduction est plus marquée dans le groupe o broches O. Les complications sont plus fréquentes dans le groupe o broches O. Conclusion Le traitement des fractures du radius distal à bascule postérieure par plaques antérieures verrouillées est une technique chirurgicale d’apprentissage rigoureux, mais simple et reproductible, qui améliore le pronostic fonctionnel d’une pathologie courante. Nous recommandons l’utilisation des plaques dans les fractures de l’extrémité inférieure du radius à bascule dorsale du patient âgé. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.265 358 Ostéosynthèse par voie antérieure mini-invasive des fractures du radius distal – à propos d’une série de 144 cas Sybille Facca ∗ , Frédéric Lebailly , Ahmed Zemirline , Stéphanie Gouzou , Guillaume Prunières , Philippe Liverneaux 10, avenue Baumann, 67400 Illkirch-Graffenstaden, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Facca) Introduction Le but de ce travail était d’évaluer la faisabilité d’une voie d’abord antérieure mini-invasive de 15 mm pour le traitement chirurgical des fractures du radius distal. Matériel Notre série comprenait 144 patients âgés en moyenne de 62 ans. On notait 83 fractures de type A, 2 types B, 59 types C. On notait 5 ruptures ligamentaires intra-carpiennes traitées par arthroscopie, 5 fractures associées vissées ou brochées en percutané, 2 contusions du nerf médian. Méthodes Toutes les fractures ont été opérées par plaques verrouillées par une voie d’abord antérieure de 15 mm par 5 opérateurs seniors en respectant le muscle carré pronateur. La taille de l’incision a été mesurée en début et en fin d’intervention, la durée du garrot et la dosimétrie ont été notées. Au dernier recul, la force selon l’EVA sur 10, la fonction (avec le quick DASH sur 100), les mobilités du poignet en degrés, la force au Jamar en kg, ont été mesurées + ainsi que les index radiologiques et les diverses complications. Résultats La taille de l’incision finale était en moyenne de 16,1 mm. La durée du garrot était en moyenne de 48 min. La douleur moyenne était de 1,9, la force globale moyenne de la main était de 66 %, le quick DASH moyen était de 25,3, la mobilité moyenne en flexion de 83,5 %, en extension de 85,6 %, en pronation de 96,2 %, en supination de 90,5 %. La dosimétrie moyenne était de 2,6mG, la pente radiale moyenne de 21,6◦ , l’antéversion moyenne de la glène radiale de 8,3◦ , l’index radio-ulnaire distal de –0,4 mm. On notait 9 SDRC de type 1, 2 déplacements secondaires, 9 ténosynovites, 1 vis radio-ulnaire distale, 1 dévissage d’une vis épiphysaire. Discussion À la lecture des résultats de notre série, l’ostéosynthèse par voie antérieure mini-invasive des fractures radius distal nous paraît fiable et reproductible. Conclusion Cette technique peut être associée à l’arthroscopie, à un vissage ou un brochage percutané pour un traitement miniinvasif complet des lésions traumatiques du poignet. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.266 359 Dimensions de l’os trapèze – étude anatomo-scanographique François Loisel ∗ , Pierre Bastien Rey , Sandrine Chapuis , Laurent Tatu , Daniel Lepage , Bernard Parratte , Laurent Obert 3, boulevard Alexandre-Fleming, service de chirurgie orthopédique, traumatologique, plastique et reconstructrice, SOS main, 25030 Besançon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : francois [email protected] (F. Loisel) Introduction L’objectif principal de ce travail était de définir les dimensions de l’os trapèze à l’aide de mesures réalisées sur pièces cadavériques et d’analyses scanographiques sur le sujet vivant. L’objectif secondaire était de rechercher s’il existait des corrélations entre les dimensions du trapèze et les paramètres anatomiques locaux. Matériel d’étude et méthodes Les mesures de longueur, largeur et hauteur de la surface métacarpienne du trapèze ont été réalisés par 2 observateurs indépendants sur 20 pièces cadavériques. Les G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx mêmes mesures ont été réalisées par 2 autres observateurs sur 56 scanners de patients anonymisés. La largeur de l’épiphyse radiale était également mesurée. Résultats Les corrélations interobservateurs étaient statistiquement significatives dans les deux séries. Les dimensions étaient statistiquement supérieures chez l’homme dans l’étude scanographique. Sur pièce cadavérique les moyennes de longueur, largeur et hauteur du trapèze étaient respectivement de 22,8 mm, 15,5 mm et 15,2 mm. Au niveau de l’étude scanographique, elles étaient respectivement de 17,8 mm, 10,2 mm et 11,5 mm. Il existait une corrélation significative entre la taille de l’avant bras et la hauteur du trapèze sur cadavre. Elle était significative pour tous les paramètres dans l’étude scanographique. Discussion Les différences retrouvées entre les études scanographiques et cadavériques peuvent être expliquées par un sous dimensionnement systématique au scanner associé à une non visualisation de l’épaisseur cartilagineuse. Dans la littérature, peu d’études s’intéressent aux dimensions brutes de l’os trapèze – nos résultats comparés à ceux publiés montrent des différences expliquées par des repères dissemblables utilisés pour les mesures et des populations d’étude différentes. Les implants trapéziens présent sur le marché sont sous dimensionnés quand on compare leurs caractéristiques aux résultats de cette étude – une adaptation de la taille des implants aux dimensions réelles du trapèze paraît nécessaire. Conclusions Cette étude permet de définir les dimensions de l’os trapèze. Il semble possible de pouvoir prédire la hauteur du trapèze en fonction de la taille de l’avant bras ou de la largeur de l’épiphyse radiale. Ces résultats permettront notamment d’adapter la taille des implants aux morphologies des patients* . Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.267 360 Fiabilité et reproductibilité des classifications radiologiques des SLAC et SNAC-wrist Thomas Waitzenegger ∗ , Pierre Viala , Hubert Lenoir , Cyril Lazerges , Bertrand Coulet , Catherine Cyteval , Michel Chammas 3, impasse Périé, 34000 Montpellier, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Waitzenegger) Introduction Les classifications radiologiques des SLAC et SNAC ont un but diagnostic et thérapeutique en conditionnant les indications chirurgicales. Le manque de précision dans l’interprétation radiographique peut être source d’erreur diagnostic préopératoire et nécessite l’adjonction systématique d’imagerie plus précise tel que l’arthro-scanner ou l’IRM. Le but de cette étude est d’étudier la fiabilité et la reproductibilité des classifications radiologiques dans les SLAC et SNAC-wrist. Matériels et méthode Au total, 110 arthroscanners du poignet pour arthrose SLAC et SNAC-wrist ont été revus par un chirurgien senior spécialisé en chirurgie de la main et par un radiologue senior osteo-articulaire. Le stade d’arthrose a été défini selon les classifications usuelles des SLAC et SNAC. Les radiographies de poignet face et profil correspondantes ont été analysées en aveugle par le même chirurgien et radiologue avec une relecture à 3 mois d’intervalle. Nous avons étudié la correspondance entre les stades radiologiques et arthro-tomodensitométriques des SLAC et SNAC (correspondance Rx TDM) ainsi que la variabilité inter individuelle de l’analyse radiographique. Le test Kappa de Cohen (K-test) a été utilisé pour l’analyse statistique des données. Résultats Pour les SLAC, la reproductibilité inter individuelle était forte (K-test 0,63) avec une correspondance Rx TDM faible pour 111 le chirurgien et le radiologue (K-test 0,36 et 0,38). Pour les SNAC, la reproductibilité inter individuelle était modérée (K-test 0,53) avec une correspondance Rx TDM faible pour le chirurgien et le radiologue (K-test 0,25 et 0,34). Discussion et conclusion Aucune étude n’a étudié la fiabilité des classifications radiographiques des SLAC et SNAC. Au travers de cette étude, on constate qu’il existe d’importantes différences entre les stades d’arthrose SLAC et SNAC définis par l’analyse radiographique et arthro-tomodensitométrique. De plus, l’interprétation radiographique présente une forte variabilité inter individuelle. L’arthroscanner est un examen permettant une analyse précise des surfaces articulaires arthrosiques. Ainsi, il ressort de cette étude que la radiographie n’est pas un examen adéquate et suffisant pour définir les stades d’arthrose du poignet. La classification des arthroses du poignet devrait être basée sur une analyse arthrotomodensitométrique. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.268 361 Évaluation dynamique par 4D-CT de 2 techniques de reconstructions chirurgicales du ligament scapho-lunaire dans l’instabilité scapho-lunaire. Étude expérimentale in vitro Cindy Mallet ∗ , Ryan Breighner , Aaron Babb , Wafa Skalli , Kainan An , Kristin Zhao 48, boulevard Serurier, 75019 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : mallet [email protected] (C. Mallet) Introduction Le traitement chirurgical de l’instabilité scapholunaire chronique statique reste controversé. Des techniques de reconstructions du ligament interosseux scapho-lunaire (SLIL) ont été décrites mais aucune n’a prouvé sa supériorité. Le but de ce travail était de comparer 2 techniques de reconstruction scapholunaire (la capsulodèse dorsale selon Berger et la tenodèse de Brunelli) par un nouveau système d’imagerie dynamique – le scanner 4-dimensions (3D + temps) (4D-CT), afin de déterminer quelle reconstruction permettait de recréer une anatomie scapho-lunaire et une cinématique proches de la normale. Matériel et méthode Il s’agissait d’une étude expérimentale in vitro. Dix poignets de cadavres étaient montés sur un simulateur de mouvement de flexion–extension et d’inclinaison radio-ulnaire, dans les conditions suivantes – (1) poignet intact, (2) modèle d’instabilité scapho-lunaire après section du SLIL et des stabilisateurs secondaires, (3) traitement de l’instabilité scapho-lunaire par capsulodèse dorsale (5 cas) ou ténodèse de Brunelli modifiée. Pour chacune des conditions suivantes, à intervalles réguliers au cours de chaque cycle de mouvement, des reconstructions dynamiques scannographiques 3D étaient réalisées (Volume Rendering Technique) permettant de reconstituer une animation 4D du mouvement des os du carpe. Grâce à un processeur d’imagerie (Analyze) et à Matlab, la surface de contact et la distance entre les 2 surfaces articulaires dscapho-lunaires étaient déterminées. Au total, pour chacune des conditions, durant chaque cycle de mouvement, le mouvement du scaphoïde et du semi-lunaire était analysé qualitativement puis la surface de contact et la distance minimale scapho-lunaires étaient statistiquement comparées. Résultats En cas d’instabilité, les mouvements du scaphoïde et semi-lunaire étaient dissociés avec extension du semi-lunaire et augmentation de la flexion du scaphoide et rotation de son pôle proximal. Les 2 reconstructions corrigeaient partiellement la dissociation scapho-lunaire. La principale différence était que la capsulodèse dorsale contrôlait mieux la rotation du pôle proximal G Model 112 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx du scaphoïde que la ténodèse même si ce contrôle n’était que partiel. Après capsulodèse dorsale, la surface de contact et la distance minimale scapho-lunaires restaient significativement différentes de celles du poignet normal. En revanche, celles-ci étaient corrigées par la ténodèse. Discussion Aucune des 2 reconstructions ne semblait suffisante pour contrôler toutes les anomalies dynamiques du carpe liées à l’instabilité scapho-lunaire. Ceci peut expliquer la récidive d’instabilité et le développement d’arthrose intra-carpienne décrites dans les études cliniques. Un des principaux problèmes était la persistance de la rotation du pôle proximal du scaphoïde. Conclusion Ce travail montre l’utilité du 4D CT dans l’analyse de la cinématique intra-carpienne. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.269 362 Luxations péri-lunaires et fractures luxations péri-lunaires du carpe – résultats de 31 patients à quinze ans de recul minimum Elie Krief ∗ , Chelli Mikael , Benjamin Appy , Catherine Maes-clavier , Vladimir Rotari , Patrice Mertl , David Emmanuel CHU d’Amiens, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Krief) Introduction Les luxations péri-lunaires du carpe (LPL) et les fractures luxations péri-lunaires du carpe (FLPL) favoriseraient l’arthrose radio et ou médio-carpienne au long terme. Aucune étude à notre connaissance n’a évalué les résultats à très long terme. L’objectif principal de ce travail était d’étudier l’évolution clinique, les résultats fonctionnels et l’apparition d’arthrose posttraumatique du poignet, à 15 ans de recul minimum. Matériel Nous rapportons une série rétrospective de 31 patients (29 hommes et 2 femmes) avec un recul moyen de 18,6 ans (15–24 ans). Il y avait 14 LPL et 17 FLPL dont 14 formes transscaphoïdiennes. L’âge moyen au moment du traumatisme était de 32,4 ans. Méthodes Les résultats cliniques ont été étudiés par la mesure des mobilités et de la force du poignet. Trois scores fonctionnels ont été utilisés (Quick-Disabilities of the Arm Shoulder and Hand (QuickDASH), Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE), et le score Mayo). Les anomalies radiologiques au moment de la révision étaient analysées avec la classification de Herzberg. Résultats L’arc de mobilité moyen en flexion–extension était de 126◦ (45–170◦ ), soit 79 % par rapport au côté sain. La force du poignet était de 36 kg soit 83 % par rapport au côté sain. Nous avons retrouvé un score Quick-DASH moyen de 20 (0–100), un score PRWE moyen de 21 (0–74) et un score Mayo moyen de 78 (55–100). Nous avons constaté 32,2 % de complications (6 syndromes douloureux régionaux complexes de type 1, 1 nécrose du lunatum et 3 pseudarthroses du scaphoïde). Ont été retrouvés selon la classification de Herzberg, 1 type A, 4 types A1, 7 types B, 16 types B1 et 3 types C. Conclusion Nous avons constaté de l’arthrose post-traumatique après LPL et FLPL dans 64,5 % (20 patients). Il n’a pas été mis en évidence de corrélation statistique entre les scores fonctionnels et l’arthrose à 15 ans de recul minimum. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.270 363 Prise en charge en un temps des atteintes combinées péritrapéziennes et du poignet dans la chondrocalcinose – à propos de 8 cas Florence Mallard ∗ , Bruno Cesari , Guy Raimbeau , Yann Saint Cast 11, rue Auguste-Michel, 49100 Angers, France ∗ Corresponding author. Adresse e-mail : fl[email protected] (F. Mallard) Introduction Chondrocalcinosis may reach simultaneously or successively several joints in the hand and the wrist. There is still no causal therapy to stop the development of this disease. When conservative treatment is no longer efficient, surgery must be considered and it may be useful to treat every symptomatic joint in the same procedure. But the surgical program should also be as conservative as possible without jeopardizing further procedure that may be needed when nearby joints are affected by the condition with time. Materials and methods Eight patients (three dominant and 5 nondominant sides, mean age 66.3A2.3 years) were operated on from 2010 to 2013 by the same surgeon and retrospectively reviewed by a neutral observer (range of follow-up – 6–36 months). Five patients (group 1, mean age 64.8A3.5 years) had a combined STT arthropathy (1 stage II, 4 stages III according to Crosby’s classification) and TM (4 stages II, 1 stage IV according to Dell’s classification), and three (group 2, mean age 68.7A1.4 years) had a combined arthropathy of the wrist (2 SCAC II, 1 SCAC III according to Romano’s classification) and TM (1 stage II, 1 stage III, 1 stage IV according to Dell). All patients had disabling pain in spite of medical treatment. The procedure consisted of: group 1 (STT + TM): an interposition arthroplasty with a pyrocarbon implant (Pyrocardan y) for STT joint and TM prosthesis (Maia y): group 2 (SCAC wrist + TM): a fourbone fusion using the Watson’s technique and TM prosthesis (Maia y). Objective clinical parameters and subjective (VAS, Quick-DASH, PRWE) were analyzed as well as X-rays. The nonparametric Wilcoxon test was used (alpha = 0.05). Results There was not any complication (especially no CRPS). In the two groups, ROM, grip and key-pinch strengths were preserved. The average Quick-DASH was respectively 18.18A2.3 100 in group 1 and 21.97A11.3 100 in group 2. The average PRWE was 19.75A3.8 100 in group 1 and 14 A 5.2 100 in group 2. The improvement for pain was significant. All implants were in place without any problem of integration and all fusions were achieved. All patients recommended the procedure. Discussion and conclusion Same time surgery avoids repeated procedures with several anaesthesias and several recoveries. Even trapeziectomy is still the gold standard for peritrapezial arthritis, its sustainability in uncertain as chondrocalcinosis may also affects the SL ligament and Watson’s four bone fusion would not be possible anymore. Our strategy is based on the preservation of the trapezium as the integrity of the second row of carpal bones to allow further surgical procedure in case of extension of this disease. Disclosure of interest The authors have not supplied their declaration of conflict of interest. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.271 364 Arthroplastie inter-phalangienne proximale avec implants Neuflex – intérêt de la voie d’abord palmaire Soufyane Bouacida ∗ , Bertrand Coulet , Cyril Lazerges , Michel Chammas 13, rue Lamartine, 34070 Montpellier, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Bouacida) G Model ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx 113 Introduction Le traitement des arthropathies interphalangiennes proximales (IPP) comprend entre-autre la dénervation articulaire, l’arthrodèse et les arthroplasties. Contrairement aux voies dorsale et latérale, la voie d’abord palmaire préserve l’appareil extenseur permettant une rééducation active précoce. Nous rapportons les résultats des arthroplasties IPP par voie d’abord palmaire à moyen terme, avec des implants en silicone. Méthodes Cette une étude prospective monocentrique, incluait tous les patients opérés entre janvier 2007 et octobre 2011, d’une arthroplastie IPP avec implant Neuflexy (Depuy, Warsaw, IN, États-Unis) par voie d’abord palmaire pour arthropathies non traumatiques. La population était composée de 14 patients soit 28 implants (12 polyarthrites rhumatoïdes et 16 arthroses dégénératives). L’âge moyen au moment de la chirurgie était 66 ans (57 à 83 ans). Le suivi moyen était de 39 mois (24 à 84 mois). La rééducation active en flexion–extension protégée par orthèse était débutée à j1 et poursuivi pendant 6 semaines en rééducation spécialisée. L’évaluation portait sur les mobilités actives, la distance pulpe–paume, les déviations dans le plan frontal, une évaluation subjective de la douleur par l’échelle visuelle analogique (EVA), un questionnaire de satisfaction, une évaluation objective par le score DASH et la recherche de complications radiographiques. Résultats L’EVA était significativement amélioré, passant de 6,5 10 (3 à 8) à 0,7 10 (0 à 3) (p = 0,0001). Le ROM (Range of Motion) était de 29◦ en moyenne (0◦ à 90◦ ) en préopératoire contre 58◦ en postopératoire (10◦ à 90◦ ) (p = 0,001). Le déficit d’extension moyen de l’IPP était de 14◦ en préopératoire (–50◦ à 0◦ ) et 5◦ en postopératoire (–30◦ à 0◦ ) (p = 0,001). La distance pulpe–paume moyenne passait de 3 cm à 0,5 cm en moyenne (p = 0,012). Dix-huit cas présentaient une clinodactylie ulnaire en préopératoire avec une moyenne de 13◦ (0◦ à 40◦ ). En postopératoire, 13 cas conservaient une clinodactylie résiduelle avec une moyenne de 7◦ (0◦ à 30◦ ) (p = 0,002). Le score DASH était de 35–100 au moment du suivi (0 à 88). Nous notions 3 cas de fracture d’implant (10 %) sur clinodactylie supérieure à 10◦ . Un cas de raideur était lié à une calcification péri-prothétique. Nous ne retrouvions aucune autre complication. Discussions et conclusion La voie d’abord palmaire permet un gain de mobilité supérieur aux autres voies sans perte d’extension et une récupération active plus rapide par rapport aux données de la littérature. La clinodactylie préopératoire reste un problème non résolu comme pour les autres types d’arthroplastie. position du bassin dans l’espace et corriger toute obliquité du pelvis pouvant perturber l’équilibre du patient en position assise. Depuis 2008, nous utilisons une technique originale de fixation du bassin au moyen de quatre vis pelviennes et d’une extension au montage rachidien au moyen de connecteurs permettant une correction sélective de l’obliquité du bassin. Nous avons souhaité améliorer la fixation primaire des deux vis sacrées par l’injection d’une résine bi-phasique de type BIS-GMA (Bisphenol-a-glycidyl dimethacrylate) dans le corps vertébral de S1 au travers de vis spécifiquement canulées et perforées pour cet usage. Les résultats préliminaires de l’utilisation de cette technique sont évalués au recul minimal d’un an. Matériel et méthode Les dix premiers patients ayant bénéficié de cette technique constituaient le matériel d’étude. Les données cliniques et radiologiques, préopératoires et postopératoires ont été revues et analysées. Le recul minimal était de une année. Résultats Cinq patients avaient une tétraplégie spastique dans le cadre d’une paralysie cérébrale. Quatre patients étaient porteurs d’une dystrophie musculaire de Duchenne. Un patient avait une paraplégie flasque post-traumatique de niveau lésionnel T5. Aucune complication peropératoire liée à l’utilisation des vis cannulées et de la résine bi-phasique n’ont été notées durant le geste chirurgical. L’obliquité pelvienne préopératoire était comprise entre 8◦ et 34◦ (en moyenne 19,16◦ ). L’obliquité pelvienne postopératoire était comprise entre 0◦ et 6,3◦ (en moyenne 1,6◦ ). Tous les patients ont repris une position assise stable et confortable entre le 5e et le 12e jour postopératoire. Aucun maintien postopératoire par corset orthopédique n’a été nécessaire. Aucune faillite mécanique de l’ostéosynthèse n’a été notée durant la période de suivi comprise entre 12 et 18 mois. Une infection tardive (7 mois) à Propionibacterium acnes a nécessité une reprise chirurgicale et l’ablation du matériel. Aucune difficulté n’a été notée lors de l’ablation des vis sacrées chez ce patient. L’évolution a été favorable par la suite avec une guérison de l’infection et le maintien d’une position stable et confortable du tronc. Conclusions L’utilisation de vis sacrées cimentées est possible chez le patient porteur d’une déformation du tronc d’origine neuromusculaire. Cette technique est fiable, reproductible et permet d’augmenter la stabilité primaire de la fixation sacrée. Dans notre expérience, elle augment encore la rigidité et les possibilités de correction par voie postérieure de l’obliquité pelvienne chez ces patients. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.272 http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.395 365bis Divers 62bis Utilisation de vis sacrées cimentées pour la correction de l’obliquité pelvienne des scolioses neuromusculaires : étude préliminaire Arnaud Dubory , Manon Bachy , Houssam Bouloussa , Aurélien Courvoisier , Baptiste Morel , Raphaël Vialle ∗ Service de chirurgie orthopédique et réparatrice de l’enfant, hôpital Armand-Trousseau, Université Pierre-et-Marie-Curie-Paris, 26, avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75571 Paris cedex 12, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Vialle) Introduction Le but essentiel de la correction d’une déformation du rachis d’origine neuro-musculaire est de permettre la restauration d’un équilibre global du tronc dans le plan frontal et dans le plan sagittal. Cette correction globale doit tenir compte de la Arthrodèse du poignet chez l’enfant paralysé cérébral : revue rétrospective de 20 patients Julia Donadio , Peter Upex , Frank Fitoussi ∗ Hôpital Trousseau, Université Paris 6, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : franck.fi[email protected] (F. Fitoussi) Introduction L’arthrodèse du poignet peut améliorer l’esthétique, l’hygiène et dans certains cas la fonction chez les patients atteints de paralysie cérébrale. Cette étude évalue les résultats après arthrodèse radio carpienne avec résection de la première rangée du carpe et plaque verrouillée dorsale. Méthodes Vingt patients adolescents atteints de paralysie cérébrale spastique sévère opérés entre 2009 et 2012 ont été inclus de façon rétrospective. Tous les patients ont été traités selon la même technique d’arthrodèse radio carpienne avec résection de la première range du carpe et encastrement du capitate dans une logette creusée dans le radius. L’évaluation s’est faite en utilisant le score fonctionnel de House (de 0 à 8), le score de Zancolli (I à III), la position du poignet pré et post opératoire, la G Model 114 ARTICLE IN PRESS Author's personal copy 89e réunion annuel de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique xxx (2014) xxx–xxx consolidation et la satisfaction du patient concernant l’esthétique et l’hygiène. Résultats Le recul moyen était de 20,8 ± 14,7 mois. L’âge moyen au moment de la chirurgie était de 16,8 ± 1,8 ans. Un allongement des fléchisseurs des doigts a été nécessaire chez 6 patients. Le score de House s’est amélioré de façon significative de 0,9 ± 1,0 à 2,8 ± 1,6 (p < 0,0001). La position de flexion du poignet est passée de 75◦ ± 13◦ à 10◦ ± 6 (p < 0,0001). La consolidation a été obtenue en 3 mois. Vingt pour cent des patients ont nécessité une ablation de la plaque jugée gênante. Tous les patients et soignants ont été satisfaits de l’évolution. Conclusion L’arthrodèse du poignet associant résection de la première rangée du carpe, encastrement du capitate dans le radius distal et plaque verrouillée dorsale est une technique fiable améliorant la fonction, l’esthétique et l’hygiène chez les patients sévèrement atteints de paralysie cérébrale spastique. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.09.396