Accidents de l`Anesthésie locorégionAle en obstétrique

Accidents de l’anesthésie
locorégionale en obstétrique
C. Ecoffey, D. Milon
Service d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale 2, Hôpital Pontchaillou, 35033 Rennes
Cedex 9
E.mail : [email protected]
Introduction
Des troubles neurologiques très variés, mais heureusement rares, peuvent compliquer
les suites d’un accouchement [1]. C’est la complication la plus redoutée au décours d’une
anesthésie locorégionale. Leur identification après examen et avis neurologiques s’avère
le plus souvent aisé ; leur étiologie et la responsabilité du mode d’accouchement et/ou
de l’analgésie locorégionale sont souvent difficiles à identifier. La surveillance clinique
et paraclinique dans les semaines qui suivent l’incident permet de préciser le pronostic
souvent hypothétique dans le post-partum immédiat.
1. Déficits neurologiques en per et post-partum
1.1. Incidence
Suivant les séries obstétricales d’effectif variable (de 10 995 à 505 000 accouchements)
(tableau I), les déficits neurologiques transitoires imputables à l’anesthésie locorégionale
surviennent dans 1 cas pour 10 000 accouchements (0 à 5,6/10 000), et l'incidence des
déficits prolongés ou permanents toujours en rapport avec l’anesthésie locorégionale
varie de 0 à 0,77 cas pour 10 000 accouchements.
Tableau I
Déficits neurologiques imputables à une anesthésie locorégionale.
Déficit neurologique
Auteur
Année
Paech [2]
Auroy [3]
Holdcroft [4]
Scott [5]
Scott [6]
Ong [7]
Crawford [8]
1998
1997
1995
1995
1990
1987
1985
Nombre
de cas
10 995
103 730
13 007
122 989
505 000
23827
27000
Série
obstétricale
Oui
Non
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
transitoire/10 000
0,9
3,3
5,6
0,97
18,9
1,1
prolongé
permanent/10 000
0
0,1
0,77
0,08
0,1
0
0,37
120
MAPAR 2004
En l’absence d’anesthésie locorégionale, la fréquence des déficits neurologiques
transitoires (< 3 j) sur un collectif de 24 000 accouchements entre 1975 et 1983 s’élève
à 2,4 pour 10 000 accouchements [7]. Ainsi, l’origine obstétricale du déficit neurologique
notamment permanent (de 0 à 4,8 cas pour 10 000 accouchements suivant les séries) se
révèle plus fréquente que l’origine anesthésique (tableau II).
Tableau II
Déficits neurologiques obstétricaux.
Auteur
Holdcroft [4]
Ong [7]
Hill [9]
Cole [10]
Tillman [11]
Année
1995
1987
1962
1946
1935
Nombre de cas
48 066
12 725
13 093
45 000
18 800
Déficit neurologique
transitoire/10 000
permanent/10 000
4
2,4
0
3,8
1,6
4,8
Les traumatismes nerveux périphériques engendrés par l’accouchement sont rapportés
dans le tableau III [12]. La lésion nerveuse la plus fréquente en obstétrique est provoquée
par la compression du plexus lombo-sacré entre la tête fœtale et l’aileron du sacrum
(Figure 1). La compression à ce niveau est fréquemment unilatérale (75 % des cas) et
risque davantage de se produire en cas de bassin aplati transversalement où le plexus est
relativement mal protégé [10]. Le nerf fémoral ou le nerf fémoro-cutané peut être tordu
et comprimé au niveau du ligament inguinal si la position gynécologique est conservée
trop longtemps [13]. Un conflit disco-radiculaire pré-existant ou aggravé par les efforts
du travail peut provoquer une sciatique dans un contexte obstétrical.
Tableau III
Traumatismes nerveux périphériques en obstétrique (d’après référence 12).
Nerf
Tronc lombo-sacré
Racine
L4 5 S 1
Mécanisme du
traumatisme
Forceps
Tête fœtale
Symptomatologie clinique
Chute du pied
Quadriceps et adducteurs de hanche
déficients
Nerf fémoral
L2 L3 L4 Tête fœtale
Faiblesse quadriceps
Flexion hanche déficiente
Réflexe rotulien absent
Hyperalgie des cuisses et mollets
Nerf cutané latéral
L2 3
Étriers
Hyperalgie face antérieure de la jambe
Nerf péronier commun L4 S2
Étriers
Chute du pied
Hyperesthésie de la face externe du
mollet
Nerf obturateur
Tête fœtale
Faiblesse adduction des cuisses
Hyperesthésie de la face interne de
cuisse
L2 L4
Obstétrique
121
S1
10
1
2
3
S2
11
S3
4
5
S4
S5
6
9
7
8
1 nerf glutéal supérieur, 2 nerf obturateur, 3 tronc lombo-sacral, 4 nerf ischiatique
5 nerf de l'élévateur de l'anus, 6 nerf de l'obturateur interne, 7 nerf honteux, 8 nerf anal,
9 nerf sphinctérien accessoire, 10 sympathique pelvien, 11 rameaux communicants.
Figure 1 : Tronc nerveux du pelvis
1.2. Déficit neurologique isolé et anesthésie locorégionale
Une technique rigoureuse minimise le risque de traumatisme nerveux. Si l’introduction de l’aiguille péridurale ou rachidienne provoque des paresthésies ou un mouvement
involontaire du membre inférieur, l’aiguille doit être retirée immédiatement. L’introduction du cathéter péridural peut occasionner des paresthésies durant quelques secondes à
quelques minutes sans léser un nerf  [14]. Il faut aussi noter que le déficit neurologique
peut être généré par l’aiguille lors de l’anesthésie locale pour l’anesthésie péridurale
chez des sujets maigres [15]. Il a été rapporté une douleur radiculaire séquellaire après
un bris de cathéter péridural [16].
Le traumatisme médullaire est évité si l’on ponctionne en dessous de la terminaison
médullaire (L2 voire parfois L3). La crête iliaque correspond à L4 voire l’espace L4-L5
chez 79 % de la population. Dans 4 % des cas, il s’agit de l’espace L3-L4 [17].
Deux tiers des séquelles neurologiques sont associées à des paresthésies par traumatisme direct ou à une douleur pendant l’injection (intraneuronale) [18].
Dans une série prospective française non obstétricale [3], tous les déficits neurologiques surviennent dans les 48 heures postanesthésiques, 29 des 43 complications
neurologiques sont transitoires (48 h à 3 mois). La rachianesthésie comparativement à
l’anesthésie péridurale est impliquée plus souvent dans les traumatismes neurologiques
(5,9 versus 2 °/000) et dans les radiculopathies (4,7 versus 1,7 °/000).
D’autres déficits neurologiques plus rares peuvent se voir :
1.2.1. syndrome de Claude Bernard Horner
C’est une complication relativement fréquente de l’anesthésie péridurale lombaire
ou sacrée au cours du travail, même si le bloc sensitif ne dépasse pas T7 (19). Cette
anomalie bénigne reste sans explication satisfaisante actuellement, mais elle témoigne
d’une diffusion anesthésique particulièrement large qui caractérise le bloc péridural chez
la femme enceinte à terme.
1.2.2. paralysie d’un nerf crânien
Elle survient rarement (< 3,7 pour 100 000 anesthésies locorégionales). Après une
rachianesthésie avec une aiguille de gros calibre, la diplopie survient en moyenne dans
un délai de 10 j [20]. Le nerf oculomoteur externe est relativement fixé à proximité du
sommet de la portion pétreuse de l’os temporal. La baisse de pression intracrânienne met
122
MAPAR 2004
en tension ce nerf. Le blood patch améliore habituellement la diplopie. Dans le contexte
d’une fuite de LCR, d’autres nerfs crâniens peuvent être atteints : le nerf optique, le nerf
trijumeau, le nerf facial, le nerf cochléo-vestibulaire [21].
1.2.3. troubles urinaires
Enfin des troubles urinaires en dehors d’un contexte neurologique peuvent être
faussement attribués à l’analgésie péridurale. Les facteurs fortement impliqués dans
le développement d’une incontinence urinaire sont l’accouchement par voie basse
spécialement de gros bébés, la parité, l’obésité, la durée du second stade du travail et
l’âge maternel lors du premier accouchement [22]. L’analgésie péridurale est faiblement
impliquée dans l’apparition d’une incontinence. L’incidence de la durée du second stade
du travail augmentée avec la péridurale pourrait avoir un faible effet dans la survenue
d’une incontinence. Il est plus vraisemblable que l’analgésie péridurale soit associée de
façon fortuite avec une incontinence du post-partum en raison d’une demande accrue de
péridurale chez les femmes obèses accouchant de gros bébés. Une étude a montré que le
volume vésical résiduel post-vidange 42 h après un accouchement par voie basse chez
des femmes ayant eu une analgésie péridurale et des femmes n’en ayant pas eu, n’était
pas différent [23]. Dans le cadre de l’incontinence urinaire du post-partum, il est conseillé
de pratiquer une électromyographie de référence en sachant que cet examen est difficile
et nécessite un électromyographiste entraîné. Une rééducation périnéale précoce s’avère
nécessaire, réalisée par un kinésithérapeute ou une sage-femme. Ainsi, l’anesthésie péridurale n’est pas un facteur déterminant dans la survenue d’une incontinence urinaire.
1.3. Paraplégie et anesthésie locorégionale
Deux complications graves curables chirurgicalement peuvent engendrer un déficit
neurologique qui dans les cas extrêmes aboutit à une paraplégie flasque : l’hématome
péridural et l’abcès péridural (Tableau IV)
Tableau IV
Diagnostic différentiel de l’abcès péridural et de l’hématome péridural
(d’après la référence 38)
Abcès péridural
Âge
Antécédents
Survenue
Symptômes
Sensitif
Moteur
Réflexes
Hématome péridural
Tout âge
Plus souvent âgé/jeune
Diabète, infection
Traitement anticoagulant
Trouble coagulation
Brutale
Progressive
Fièvre, douleur dorsale, sensibilité à la palpation, déficit moteur progressif bilatéral Déficit moteur progressif (heures)
(en heures ou en jours)
Aucun trouble ou paresthésie
Variable, tardif
Paralysie flasque puis spastique secon- Paralysie flasque
dairement
Abolis
Abolis
IRM/Scanner
Compression extradurale
Compression extradurale
LCR
‰ lignée blanche
Normal
1.3.1. hématome péridural
C’est une complication rare de l’anesthésie locorégionale (< 1/150 000) [24]. Les
femmes enceintes reçoivent parfois un traitement anticoagulant pour un accident thromboembolique récent ou ancien dans le cadre d’une thrombophilie associée à des difficultés
de grossesse. La majorité des hématomes périduraux provoqués par une anesthésie
Obstétrique
123
locorégionale survient chez des patientes traitées par anticoagulants ou présentant des
anomalies de la coagulation intrinsèque [25]. La thrombopénie légère ou sévère est dépistée assez fréquemment lors d’une grossesse et intervient dans la décision de réaliser une
anesthésie locorégionale. Le nombre de plaquettes jugé suffisant est inconnu et l’objet
de discussion dans la littérature anesthésique. Le temps de saignement n’est pas prédictif
du risque hémorragique [26]. De façon empirique, la majorité des médecins anesthésistes
considère qu’une numération plaquettaire de 80 à 100 giga/l est nécessaire à la réalisation
en toute sécurité d’une anesthésie locorégionale [27]. L’hématome péridural peut survenir
aussi bien à l’insertion qu’au retrait du cathéter péridural si la patiente est anticoagulée.
Le retrait du cathéter doit se faire avec une coagulation normalisée. Les héparines de bas
poids moléculaire sont reconnues responsables de 40 cas d’hématomes périduraux après
anesthésie locorégionale d’après une enquête de la Food and Drug Administration [28].
La raison invoquée est l’usage de doses d’enoxaparine plus élevées aux Etats-Unis comparativement à celles préconisées en Europe dans la prophylaxie thromboembolique de
chirurgie orthopédique. Le nombre d’hématomes périduraux imputable à une HBPM est
estimé à 1/3100 anesthésies péridurales et à 1/41000 rachianesthésies [29]. Ces cas sont
imputables à une utilisation précoce postopératoire d’HBPM associée à un antiagrégant
plaquettaire. Les bonnes pratiques cliniques suggèrent un délai de 24 h après injection
d’enoxaparine pour pratiquer une anesthésie régionale et d’ôter le cathéter au 4 h avant
une novelle injection d’HBPM [30].
L’hématome péridural provoque une incontinence urinaire et anale, une faiblesse
musculaire bilatérale au niveau des membres inférieurs et des réflexes rotuliens et
achilléens diminués [3]. Une douleur dorsale aiguë et également au niveau des membres
inférieurs précède les signes cliniques avec une aggravation en quelques heures. Le
niveau sensitif de l’anesthésie se maintient si l’hématome survient au cours de celle-ci.
L’intensité des blocs sensitif et moteur augmente avant les autres signes si l’hématome
survient lors du travail obstétrical sous analgésie péridurale. La paralysie prolongée des
membres inférieurs sans aucun signe régressif doit alerter. Scanner et IRM doivent être
réalisés en urgence, le pronostic fonctionnel dépendant de la rapidité de la décompression
chirurgicale (< 6 h après le début des signes) [32].
L’hématome péridural spontané en obstétrique existe et vient compliquer la compréhension du mécanisme de celui-ci. L’origine de l’hématome spontané reste inconnu.
C’est un accident rare (158 cas dont 4 cas chez des femmes enceintes [33], 3 cas en
obstétrique rapportés dans la littérature anglaise entre 1966 et 1998 [21]. Il représente un
«cauchemar» pour l’anesthésiste car aucune mesure préventive ne peut être prise. Seule
une vigilance de tous les instants permet de dépister ce type de complication.
1.3.2. abcès péridural
Sur une série de 500 000 péridurales obstétricales, 1 seul cas d’abcès péridural a été
identifié [6]. Cliniquement, l’abcès péridural provoque céphalées, fièvre, malaise et douleur dorsale, quelques jours ou semaines après l’accouchement [34]. L’examen clinique
retrouve une sensibilité à la pression au niveau du site infecté, une douleur à la mobilisation
notamment à la flexion. Une douleur radiculaire apparaît de 1 à 3 j après le début des
signes. Une bactériémie et une hyperleucocytose polynucléaire sont recherchées. Après le
développement de l’abcès, apparaissent une douleur dorsale basse croissante, une douleur
et une faiblesse des membres inférieurs, une dysfonction vésicale puis une paraplégie.
L’IRM est le meilleur examen pour dépister l’infection intra-rachidienne [35]. Le scanner
peut également se révéler utile. En cas de décompression rapide (6 à 12 h après le début
des symptômes), le tableau neurologique est habituellement réversible [36]. L’abcès
péridural spontané existe dans un contexte obstétrical. Dans la revue de Loo et al [21],
124
MAPAR 2004
cinq cas sont répertoriés. Les germes identifiés sont le plus souvent un staphylocoque
doré (4 cas), plus rarement un streptocoque du groupe B (1 cas). La diffusion de l’infection se fait le plus souvent par voie hématogène à partir du vagin pour le streptocoque et
d’un foyer cutané pour le staphylocoque. L’origine spontanée ou iatrogène d’un abcès
péridural est difficile à déterminer dans les suites d’une anesthésie péridurale. Par contre,
l’anesthésie est considérée comme responsable sauf preuve contraire.
1.3.3. causes exceptionnelles
• Le syndrome de l’artère spinale antérieure (artère d’Adamkiewicz) peut apparaître
quand une lésion, une compression ou une hypotension sévère survient au niveau de
celle-ci. Cliniquement, coexistent un déficit moteur, une douleur et une hyperthermie
en dessous du niveau lésionnel. Exceptionnellement, la vasoconstriction de l’artère
spinale antérieure provoquée par un corps étranger (par exemple un cathéter péridural)
ou par un médicament (adrénaline) peut également provoquer des troubles neurologiques cliniques.
La fréquence de ce syndrome est de 1/17700 anesthésies régionales en chirurgie
générale [37], mais n’a pas été décrit après analgésie péridurale en obstétrique.
• Une malformation artérioveineuse peut être traumatisée par une aiguille de Tuohy ou
une aiguille de rachianesthésie ou même par un cathéter péridural. 20 % des patientes
présentant une malformation artérioveineuse cutanée ont également une malformation
médullaire du même type au niveau du même dermatome [38].
2. Toxicité générale ou locale
2.1. Convulsions
Les convulsions généralisées surviennent après injection intravasculaire accidentelle
d’anesthésique local [39]. La dose-test par voie péridurale permet de dépister les signes
précurseurs d’injection intravasculaire : propos incohérents, logorrhée, goût métallique
dans la bouche. Le retrait immédiat du cathéter et la réalisation d’une nouvelle péridurale préviennent l’accident convulsif. Dans l’hypothèse de convulsions, un dosage
d’anesthésique local peut être utile et le traitement consiste à intuber la patiente après
crash induction à l’aide d’un barbiturique. Cet accident est devenu exceptionnel si l’on
respecte les bonnes pratiques cliniques.
2.2. Syndrome de la queue de cheval
Il résulte d’un dysfonctionnement nerveux caudal (rachis L2-S5) et se résume à la
symptomatologie suivante : dorsalgie basse, anesthésie en selle, paraplégie et dysfonction
sphinctérienne [40]. Dans l’enquête prospective d’Auroy et  [3] incluant 40 640 rachianesthésies et 30 413 anesthésies péridurales, cinq cas de syndrome de la queue de cheval
ont été répertoriés dans le seul groupe rachianesthésie (1,2 °/000). Aucun cas n’est rapporté
en obstétrique. La Food and Drug Administration a retiré du marché en 1992 les cathéters
de rachianesthésie continue (calibre 28 et 30). Ces cathéters de petit diamètre et de haute
résistance nécessitent des injections lentes d’anesthésique local qui inondent l’aire sacrée.
Quand les doses de lidocaïne dépassent les 100 mg, de fortes concentrations localisées
provoquent un syndrome de la queue de cheval par neurotoxicité.
2.3. Irritation radiculaire transitoire
C’est un syndrome associant douleur et dysesthésie dans les fesses, cuisses et mollets
après rachianesthésie, qui disparaît en 72 heures. L’incidence de ce syndrome est dépendante de la concentration de lidocaïne (16 % avec lidocaïne à 5 %, 5 % avec lidocaïne à
2 % et aucun avec la bupivacaine) [41]. La progestérone augmente la sensibilité du nerf
à l’anesthésique local et ses effets toxiques.
Obstétrique
125
Conclusion
En pratique, quelques recommandations sont à respecter :
• L’interrogatoire ciblé permet de dépister les éventuels antécédents neurologiques, ainsi
qu’un l’examen neurologique minimum avant une ALR se révèle indispensable.
• Pendant l’ALR, un contrôle précis et régulier des blocs moteur et sensitif de chaque
hémicorps doit être réalisé.
• Après l’ALR, si une anomalie neurologique est rapportée par la patiente, un examen
aussi précoce que possible réalisé par un neurologue est indispensable. Les explorations
neuroradiologiques (IRM et/ou scanner) sont à réaliser en urgence puisqu’un geste
chirurgical de décompression peut en résulter. L’exploration électrophysiologique doit
leur être rapidement associée et réalisée d’après le calendrier suivant : dans les trois
premiers jours après la complication puis 3 à 4 semaines après et éventuellement à
3 mois en l’absence de récupération complète. Elle comporte un électromyogramme
auquel seront associés les potentiels évoqués (somesthésiques et moteurs) en cas
d’atteinte médullaire ou radiculaire.
Dans les suites d’une anesthésie locorégionale, la surveillance neurologique méticuleuse est nécessaire tant que la restitution ad integrum n’est pas obtenue. Rester vigilant
s’avère une précaution indispensable. Statistiquement, les complications neurologiques
du post-partum surviennent beaucoup plus fréquemment du fait de causes obstétricales
ou naturelles (1/3000) que du fait de l’anesthésie locorégionale associée (< 1/10 000).
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